Pengkajian dilakukan pada tanggal : 18 maret 2021

Jam : 15.06
Nama mahasiswa : Dika dayanti
A. PENGKAJIAN
Inisial klien : Ny. S
Usia : 43 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sebengkok,jln penogoro
Masuk rumah sakit : 18.maret.2021
No. Register : 013390
Diagnosa medis/klins :

Inisial suami : Tn.

Usia :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada perut bawah bagian bawah setelah oprasi SC

2. Riwayat kesehatan sekarang :

Saat mengkaji (18 maret 20021) klien mengatakan nyeri bagian perut bekas post op
sc‚ Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk tusuk ‚ klien mengatakan nyerinya hilang
timbul ,klien mengatakan nyeri klien timbul pada saat klien bergerak,dan berkurang
pada saat posisi setengah duduk dan berbaring ,klien mengatakan lama nyeri 2-3
menit ,klien mengatakan skala nyeri 5.

3. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan ada penyakit keturunan seperti hipertensi dari ibu klien, tidak ada
penyakit keturunan yang lain lagi
4. Genogram keluarga :

Keterangan :
Laki-laki :

Perumpuan :

Meninggal : X

Tinggal bersama : ......

Klien :

5. Riwayat perkawinan :
Klien mengakatan menikah 1× lama pernikahan 23 tahun

6. Riwayat kehamilan ini

a. Berapa kali periksa selama hamil :
Klien mengatakan pada saat hamil klien melakukan pemeriksaan kehamilan
setiap sebulan satu kali pemeriksaan di puskesmas dan USG 3× pada bulan ke
7‚ 8 dan 9 bulan.
 b. Masalah/keluhan kehamilan :
Klien mengatakan selama hamil suka mual dan kadang ingin muntah tetapi
tidak berat

7. Riwayat persalinan ini

a. Jenis persalinan : Tindakan SC
Pada tanggal 18 maret 2021
b. Jenis kelamin bayi : Laki-laki BB: 2,600 gr PB : 44cm
c. Perdarahan : ±250cc
d. Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah dalam persalinan

8. Riwayat persalinan

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

persalinan kelamin lahir waktu post
lahir partum
1 1999 Normal Bidan P 2,8 Baik -

2 2000 Normal Bidan L 3,00 Baik -

3 2003 Normal Bidan P 3,3 Baik -

4 2005 Normal Bidan P 3,4 Baik -

5 2008 Normal Bidan P 3,5 Baik -

6 2009 Normal Bidan L 3,6 Baik -

7 2012 Normal Bidan P 3,7 Baik -

8 2015 Normal Bidan L 3,850 Baik -

9 2016 Normal Bidan L 3,8 Baik -

10 2021 Sc Dokter P 2,600 Baik -

 9. Pengalaman menyusui : Ya
Berapa lama : Klien mengatakan anak-anaknya semua diberikan ASI dari bayi sampai
umur 2 tahun

10. Riwayat Ginekologi : Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit menular
dan belum pernah mengalami penyakit seperti tumor‚ kanker dan kista

11. Riwayat menstruasi : Klien mengatakan ia menstruasi mulai dari kelas 3 SMA dengan
waktu 5-7 hari dan ganti pembalut 3x dalam sehari. Klien mengatakan menstruasi
setiap bulan. Siklus menstruasi 28 hari

12. Riwayat keluarga berencana : Klien mengatakan tidak ingin menggunakan alat
kontrasepsi apapun

13. Riwayat ginekologi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular dan
belum pernah menderita penyakit seperti tumor‚ kanker‚ kista maupun gangguan
menstruasi

C. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi (makan-minum) :
a. Dirumah : Klien mengatakan selama hamil nafsu makan klien baik
makan 3 kali dalam sehari-hari dan minum air 7-8 gelas perhari.
b. Dirumah sakit : Klien mengatan nafsu makan meningkat setelah
melahirkan‚ klien makan 3 kali dalam sehari dan minum air 8 gelas dalam
sehari

2. Eliminasi
a. Dirumah :
Klien mengatakan selama hamil klien BAB lancar ‚ konsistensi padat dan
berwarna fases normal (Kuning pekat) ‚ BAK klien lancar berwarna kuning pada
umunya. Dan berbau khas
b. Dirumah sakit :
Klien mengatakan belum pernah Bab selma di rumah sakit‚ klien baru bisa buang
angin saja selama di rumah sakit. BAK klien lancar dan berwarnan kuning pada
umunya

3. Istirahat dan tidur

a. Dirumah :
Klien mengatakan selama hamil tidur klien bagus(tidur 8 jam sehari) siang satu
jam dan malam 7 jam
b. Dirumah sakit :
Klien mengatakan selama dirumah sakit klien tidur 7-8 jam sehari.

4. Aktivitas dan Gerak

a. Dirumah :
 Klien mengatakan selama hamil klien sering olahraga seperti senam pada ibu
hamil dan yoga.
b. Dirumah sakit :
Klien mengatakan merasa takut untuk melakukan gerakan atau bergerak karena
luka post op sc

5. Personal Hygiene
a. Dirumah :
Klien mengatakan selama hamil mandi 2x sehari. Mandi menggunkan sabun dan
shampo. Klien juga rajin menggosok giginya
b. Dirumah sakit :
Klien mengatakan belum ada mandi selama di rumah sakit‚ klien hanya
melakukan seka seka badan atau membersihkan badan menggunakan handuk
yang dibasahi

D. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Status Obstetrik : G : 3 P: 3 A: 0 Nifas hari Ke : 2 (Dua)
2) Bayi Rawat Gabungan : Tidak
3) Keadaan umum : Baik Kesadaran Composmentis
4) BB/TB : 75 kg/ 155 cm
5) Tanda-tanda vital :
- TD : 110/70 Mmhg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 36‚5 C
- SPO2 : 99%

6) Kepala :
a. Rambut : inspeksi (rambut berwarna hitam‚ bersih panjang dan lurus)
b. Kulit kepala : Kulit kepala nampak bersih dan tidak ada ketome
c. Wajah : Berbentuk bulat dan pipi simetris antara kiri dan kanan
d. Mata : Tidak ada edema‚ sclera tidak ikterik‚ konjugtiva anemiis‚ kelopak mata
simetris.
e. Mulut : Mukosa bibir lembab‚ berwarna merah muda dan lidah bersih
f. Hidung : Simetris kiri dan kanan‚ tidak ada polip dan tidak ada secret. Tidak ada
peradangan pada hidung‚ tidak ada pernafasan cuping hidung

7) Leher :
I : Simetris kiri dan kanan‚ tidak tampak pembesaran vena jugularis dan pembesaran
kelenjar tiroid
P : Tidak teraba pembesaran vena jugularis (3-5 cm) tidak ada nyeri tekan pada leher‚
tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid‚ tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

8) Dada :
a. Jantung :
 I : Simetris kiri dan kanan‚ ictus cordis tidak tampak
P : Iktus cordis teraba di mid klavikula ICS V
b. Paru-paru : Tidak terdapat suara nafas tambahan
c. Mammae : Puting menonjol keluar‚ terdapat aerola disekitar puting susu

9) Abdomen : Tampak luka jahitan yang masih basah pada bagian perut pasca
oprasi section caesar dan terdapat parises‚ TFU 3 jari dibawah pusat/umbilikus

10) Ekstremitas atas dan bawah : Tidak terdapat edema dan farises‚ klien dapat
menggerakkan kakinya
11) Genetalia dan Rectum :
12) Punggung :
13) Kulit : Lembab‚ warna kulit sawo matang

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratarium :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hb (HBG) 8.3 g/dl L=14-18P=12-16
Lekosit (WBC) 21.800 Ribu/cc 4.000-11.00
Eritrosit (RBC) 4.21 Juta/cc L=4.5-6.5P3.0-6.0
Trombosit (PLT) 252.000 Ribu/cc 150.000-450.000
Hit. Jenis : Neotrofil 85.5 % 50-70
Hit. Jenis : Limfosit 8.2 % 20-40
Hit. Jenis : Monosit 6.3 % 2-8
Hematokrit (HCT) 25.5 % L=40-48P=37-43
MCV 60.6 fL 82.9- 92.9
MCH 19.7 Pg 27.0-33.0
MCHC 32.5 g/dl 30.1-38.1

F. PENATA LAKSANAAN/THERAPY/DIET
o Obat oral
- Asam mefenamat
- Cefadroxil
o Obat injeksi
- IUFD RL drip oxy 20 IU+
- Katerolac 38 mg/8jam
- Ondaansensron 4mg
- Ceftriaxone 1 gr/12jam
- Ranitidine 50 mg/12jam
o Diet RCSP KIE ASI ekskutif

G. DATA FOKUS
 1. Data subyektif
o Klien mengatakan nyeri pada bagian post oprasi (skala nyeri 6)
o Klien mengatakan lukanya nyeri saat merubah posisi
o Klien mengatakan nyeri hilang timbul
o Klien mengatakan nyeri seperti di tindih barang berat
o Klien mengatakan luka post oprasi masih ditutup dengan verban
o Klien mengatakan lukanya masih basah
o Klien mengatakan belum kuat untuk mobilitas secara mandiri

2. Data obyektif
o Tampak luka post oprasi sepanjang ±12 cm pada abdomen
o Klien tampak memegang perutnya saat merubah posisi
o Klien tampak meringgis saat merubah posisi
o Luka tampak sedikit basah terdapat cairan berwarna bening pada luka
o Luka masih ditutup dengan verban
o Klien nampak lemas

H. ANALISA DATA

No PENGELOMPOKAN DATA MASALAH PENYEBAB

1 Ds : Agen pencedera Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada fisik (Prosedur
post oprasi (skala nyeri 6) oprasi)
- Klien mengatakan Nyerinya
hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri
seperti ditindih barang berat
Do :
- Tampak luka post oprasi
sepanjangan ±12 cm pada
abdomen
- Klien tampak memegang
perutnya pada saat merubah
posisi
- Klien tampak meringgis saat
merubah posisi
2 Ds : Faktor mekanis Gangguan integritas
- Klien mengatakan luka post (Pembedahan) kulit/jaringan
oprasi masih ditutup dengan
verban
- Klien mengatakan lukanya
masih basah
Do :
- Luka tampak sedikit basah
 terdapat cairn berwarna
bening pada luka
- Luka masih ditutup dengan
verban
3 Ds : Nyeri Gangguan mobilitas
- Klien mengatakan belum kuat fisik
untuk mobilitas secara
mandiri
- Klien mengatakan nyeri pada
saat merubah posisi
Do :
- Klien nampak memegang
perutnya saat merubah posisi
- Klien nampak lemes

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Prosedur oprasi)
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis
(Pembedahan)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

J. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan
dengan agen pencedera keperawatan selama 1x24 jam pengkajian
fisisk (prosedur oprasi) diharapkan : secara
1. Klien dapat melakukan komprehensip
terapi relaksasi nafas meliputi
dalam lokasi‚ karakter
2. Keluhan nyeri/Menurun istik dan
3. Meringgis/menurun frekuensi
2. Atur posisi
klien senyaman
mungkin
3. Ajarkan
relaksasi nafas
dalam
4. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik
2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Edukasi
kulit/jaringan asuhan keperawatan selama perawatan kulit
 berhubungan dengan 1x24 jam diharapkan : 2. Edukasi
faktor mekanis 1. Nyeri/menurun prilaku upaya
(pembedahan 2. Kemerahan/menurun kesehatan
3. Manajemen
nyeri
3 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen
fisisk berhubungan keperawatan selama 1x24 jam nyeri
dengan nyeri diharapkan : 2. Pengaturan
1. Nyeri/menurun posisi
2. Gerakan 3. Pencegahan
terbatas/menurun jatuh

K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 1. Mengkaji karakteristik nyeri S : Klien
2. Anjurkan klien RND mengatakan nyeri
3. Kolaborasi pemberian obat berkurang menjadi
skala 4
O : Klien tampak
tenang saat
melakukan RND
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
2 1.
3