LEMBAR MONITORINGDAN EVALUASI

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN

RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI

RUANG :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di
rumah sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi
baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH

Cara penghitungan : Boyolali,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN SISA SAMPLE DARAH
RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI
 RUANG :.........................

N
URAIAN TGL YA TIDAK KETERANGAN
O

1. Memakai APD lengkap

2. Autoclave dalam kondisi siap pakai

3. Letakkan semua sample darah yang tidak

di pakai,kumpulkan sementara (box medis
)

4. Masukkan semua darah yang tidak

terpakai ke dalam plastik khusus yang
tertutup dan tidak bocor ( plastik tahan
bocor )

5. Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke

dalam autoclave untuk proses sterilisasi

6. Serahkan sisa sample darah yang sudah

di proses di autoclave kepada petugas
kebersihan untuk di bawa ke TPS limbah

7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk

proses pemusnahan

Boyolali, September 2018

IPCN

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

 PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN STOK DARAH YANG
KADALUARSA RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI

RUANG :.........................

N
URAIAN TANGGAL YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Dilakukan pengecekan stok darah
4. Masukkan semua darah yang kadaluarsa
ke dalam plastik khusus yang tertutup dan
tidak bocor ( plastik tahan bocor )
5. Masukkan darah tranfusi tersebut ke
dalam autoclave untuk proses mematikan
kuman
6. Serahkan darah yang sudah di proses di
autoclave kepada petugas kebersihan
untuk di bawa ke TPS dengan menulis
dokumen di buku ekspedisi
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk
proses pemusnahan
8 Autoclave di bersihkan setelah semua
kegiatan selesai

Boyolali,.......................... 2018

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH
RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI

N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

 O
1. Tersedia tempat sampah medis
2. Tersedia tempat sampah non medis
3. Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
4. Tersedia tempat linen infeksius
5. Tersedia tempat linen non infeksius
6. Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk
petugas antara lain:
● masker
● google
● sarung tangan panjang
● sepatu boot
●tutup kepala
●aproon (dari plastik)
7. Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah
8. Tersedia wastafeldengan sabun antiseptik,poster
handwash,dan tissu pengering
9. Tersedia cairan handrub dan poster handrub
10. Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah
11. Petugas kamar jenazah melakukan
pengelolaanyang sama antara jenazah pasien yang
menular dengan yang tidak menular
12 Petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan perawatan jenazah

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI

RUANG :.........................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
2. Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan di
lakukan
3. Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur
4. Apakah obat yang di berikan single dosis
5. Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau sesuai
rekomendasi pabrik
6. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan
tindakan
7. Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet penutup vial
sebelum menusuk vial
8. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
9. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
10. Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat
11. Apkah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan
12 Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam pencampuran
obat
13 Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam pada
sampah benda tajam
14 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan
pencampuran obat
15 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan
tindakan
JUMLAH
Cara penghitungan : Boyolali,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

IPCN

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RSUD WARAS WIRIS ANDONG BOYOLALI

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien
pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk
di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara
yang benar
3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor
sesuai dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke
 dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan
teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai
dengan sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik
di ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
sesuai jadwal
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen
infeksius dan non infeksius
JUMLAH

Cara penghitungan : Boyolali,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PEMBUANGAN SISA DARAH DI CSSD
RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANGAN
O K
1. Tersedia spoolhock
2. Spoolhock dalam kondisi baik,tidak ada sumbatan
3. Tersedia APD di unit CSSD
4. Petugas menggunakan APD dengan benar pada
saat mengelola sisa darah dari tindakan
pembedahan di ruangan
5. Air kran di spoolhock mengalir dengan lancar,tanpa
hambatan
6. Tersedia sampah medis
7. Tersedia sampah non medis
8. Dilakukan pembersihan setelah membuang darah
atau cairan tubuh di spoolhock
9. Petugas melepas APD dengan segera setelah
melakukan pengelolaan sisa darah di CSSD
10. Petugas melakukan hand hygiene setelah tindakan
selesai
JUMLAH

Cara penghitungan : Boyolali,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN
RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum
melakukan tindakan
2. Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan tindakan
3. Apakah petugas sudah mempersiapkan alat termasuk
bengkok sebelum melakukan tindakan
4. Apakah petugas melakukan pembuangan darah di
setelah tindakan di spoolhock
5. Apakah petugas melakukan penyiraman di spoolhock
dengan bersih
6. Apakah petugas membuang sampah yang
terkontaminasi dengan darah di sampah medis
7. Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan lancar
tanpa hambatan
8. Apakah petugas melakukan pembersihan dan
dekontaminasi terhadap alat yang di gunakan
9. Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin
setelah tindakan selesai
10. Apakah petugas membuang APD dispossible di sampah
medis
11. Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
tindakan selesai
JUMLAH

Cara penghitungan : Boyolali,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

(Petugas IPCN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (OK)
RSUD WARAS WIRIS ANDONG BOYOLALI

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Tersedia spoolhock di OK
2. Aliran spoolhock mengalir dengan lancar tanpa
hambatan
3. Petugas paham fungsi spoolhock
4. Petugas melakukan handwash/handrub setelah
membuang sisa darah di spoolhock
5. Kondisi spoolhock bersih
6. Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau
7. Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan saat
membuang sisa darah di spoolhock
8. Tersedia sampah medis
9. Petugas membuang sampah medis di tempat
sampah medis
JUMLAH

Cara penghitungan : Boyolali,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )
RSUD WARAS WIRIS ANDONG BOYOLALI

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit
2. Tersedia masker di ruang perawatan intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
3. Tersedia sarung tangan on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
4. Tersedia topi on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
5. Tersedia gaun di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
6. Tersedia aproon di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia pelindung kaki di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
8. Tersedia sarung tangan steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
9. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang
benar
JUMLAH

Cara penghitungan : Boyolali,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 (Petugas IPCN)

TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................

RUANG : ...................................

N PERTANYAAN BELUM DGN LANCAR

O BISA BANTUAN
1 Ada berapa macam kebersihan tangan
2 Ada berapa gerakan dalam hand rub
3 Ada berapa gerakan dalam hand wash
4 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan
hand rub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan
hand wash
6 Berapa kecepatan dalam melakukan
kebersihan tangan
7 Kapan saja kita harus melakukan
kebersihan tangan
8 Bagaimana langkah melakukan kebersihan
tangan
TOTAL SCORE

Penilai :
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil
limbah
2. Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong
plastik kuning
3. Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong
plastik hitam
4. Limbah sitotatika di masukkan ke dalam kantong
plastik ungu
5. Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di
buang
6. Limbah segera di bawa bawa ke tempat
pembuangan sementara Rumah Sakit
7. Tempat sampah dalam kondisi bersih
8. Plastik limbah di tulis ruangan
9. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
JUMLAH

Cara penghitungan : Boyolali,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI

RUANG :.........................
N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik
satu tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai
kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang
lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak
khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)
8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh
ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan
sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat )
JUMLAH

Cara penghitungan : Boyolali,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer: 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tang
Profesi :
Profesi : Profesi : Profesi :

Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Profesi : …………………………
AUDIT KEPATUHAN PEMAKAIAN APD

RUANGAN :

BULAN :

NO KEGIATAN TGL TGL TGL TGL

YA TDK YA TDK YA TD YA TDK
K
1. Memasang infus
2. Melepas infus
3. Mengganti balut
4. Memasang kateter ( HS Steril)
5. Melepas kateter
6. Membersihkan peralatan habis pakai
7. Melakukan penyuntikan intravena
8. Melakukan penyuntikan IM
9. Mengukur TTV tidak memakai sarung tangan
10. Mengambil darah vena
11. Penghisapan lendir/ suction
12. Menjahit luka
13. Transportasi pasien tidak memakai sarung
tangan
14. Melap meja monitor,syringe pump,ekg
15. Melakukan EKG
16. Vulva/Penis hygiene
17. Melakukan VT ( HS STERIL)
18. Menolong persalinan per vagina(HS STERIL )
19. Membersihkan darah/cairan tubuh
20. Menolong BAB /BAK

IPCN