Form KONSELING

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS CIKUYA
Jln.Taman Adiyasa No.1 Desa Cikuya Kec.Solear Telp. (021) 59750928
E_mail : [email protected]

DOKUMENTASI KONSELING OBAT

Nama Pasien :

Jenis kelamin :

Tanggal lahir :

Alamat :

Tanggal konseling :

Nama Dokter :

Diagnosa :

Nama obat, dosis dan cara :


pemakaian

Riwayat alergi :

Keluhan :

Pasien pernah datang : Ya/tidak


konseling sebelumnya:
Tindak lanjut

Pasien Apoteker

.................... .................
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS CIKUYA
Jln.Taman Adiyasa No.1 Desa Cikuya Kec.Solear Telp. (021) 59750928
E_mail : [email protected]

Anda mungkin juga menyukai