Kelas B - Kelompok 1 - Rasionalisasi Dokumentasi Kebidanan Kala I
Kelas B - Kelompok 1 - Rasionalisasi Dokumentasi Kebidanan Kala I
Kelas B - Kelompok 1 - Rasionalisasi Dokumentasi Kebidanan Kala I
Disusun oleh:
Kelompok 1
Tingkat 2B
PRODI D-III
A. Pengertian Kala 1
Kala 1 (kala pembukaan) adalah dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan
pembukaan servix hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). persalinan kala 1
berlangsung 18-24 jam dan terbagi menjadi dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.
1. Fase laten persalinan
a. Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
servix secara bertahap
b. Pembukaan servix kurang dari 4 cm.
c. Biasanya berlangsung di bawah hingga 8 jam.
2. Fase aktif persalinan
a. Fase akselerasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
b. Fase dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat dari 4 cm
menjadi 9 cm.
c. Fase deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lamban kembali dalam waktu 2 jam
pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
B. Batasan Kala 1
Pada kala 1 tugas bidan adalah mengawasi dan menanamkan semangat kepada ibu
bahwa proses persalinan adalah fisiologis. Pemberian obat atau tindakan hanya dilakukan
apabila perlu dan ada indikasi. Apabila ketuban belum pecah, wanita inpartu boleh duduk
atau berjalan-jalan. Jika berbaring, sebaiknya ke sisi terletaknya punggung janin. Jika
ketuban sudah pecah, wanita tersebut harus dilarang berjalan-jalan harus berbaring.
Periksa dalam pervaginam dilarang, kecuali ada indikasi karena setiap pemeriksaan akan
membawa infeksi apalagi jika dilakukan tanpa memperhatikan sterilitas. Pada kala
pembukaan dilarang mengedan karena belum waktunya dan hanya akan menghabiskan
tenaga ibu. Biasanya, kala 1 berakhir bila pembukaan sudah lengkap sampai 10 cm.
PENDOKUMENTASIAN MENGGUNAKAN SOAP
Subjektif
Anamnesa
A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. S/Tn. A
Umur : 28 tahun/ 32 tahun
Nikah : 7 tahun
Suku : sunda
Agama : islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/ karyawan swasta
Golongan darah: O/O
Alamat : Jl. Sederhana no. 2
Nomor HP : 088223221232
B. Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin bersalin, ibu merasakan mules pada perutnya menjalar ke pinggang
sejak pukul 20.00 WIB. 23.55 WIB saat ibu BAK ibu melihat lendir bercak darah di
celana dalamnya.
C. Riwayat obstetric
1. Pemeriksaan Fisik
b. Tanda Vital
TD : 100/80 mmHg
Pols : 78 x/i
RR : 24 x/i
Suhu : 36,50C
b. Palpasi :
1) Palpasi Leopold
- Leopold I : TFU pertengahan pusat dengan px, teraba bagian bulat, lunak, dan tidak
melenting yaitu bokong di fundus.
- Leopold II : Teraba 1 bagian yang keras dan memanjang di sebelah kanan perut ibu
yaitu punggung. Dan di sebelah kiri perut ibu terdapat bagian-bagian kecil janin.
- Leopold III : Teraba satu bagian keras dan bulat yaitu kepala diatas simfisis.
- Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul (Divergen)
TFU menurut Mac.Donald : 32 cm
TBBJ : (TFU – 11) X 155 = (32-11) x 155 = 3.255 gram.
2) Kontraksi : 2x/10‘/25''
3) Penurunan : 4/5
4) Pergerakan : Teraba dan terlihat
c. Auskultasi
1) DJJ : 138 x/i, reguler
2) Punctum maximum : Kuadran kanan bawah pusat
3) Pemeriksaan Dalam (Pukul 00.00)
a. Pembukaan serviks : 2 cm
b. Ketuban : Utuh
c. Molase : Tidak Ada
d. Denominator : UUK Ki-Dep
e. Penurunan Kepala : Hodge II
f. Konsistensi serviks : Elastis dan Lunak
Analisa
Diagnosa : G2P1A0 inpartu aterm 38 minggu, kala 1 fase laten janin tunggal hidup
Penatalaksanaan
1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu dan janin serta
mengobservasi keadaan pasien, janin, dan kemajuan persalinan (perkembangan TTV, His,
DJJ) menggunakan partograf setiap 30 menit.TD : 100/80 mmHg His : 2x/10‘/25‖
RR : 24x/i Pemb : 2 cm
Pols : 78x/i Suhu : 36,50C
3. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan dan jongkok agar kepala bayi semakin turun. Jika
merasa lelah ibu akan beristirahat sebentar lalu berjalan-jalan kembali.
Evaluasi : Suami mendampingi ibu untuk berjalan dan jongkok dan ibu mau untuk berjalan
dan jongkok.
4. Memberikan support fisik dan mental pada ibu dengan melibatkan suami dan keluarga untuk
membantu dalam memberikan dukungan pada saat persalinan.
Evaluasi: Suami dan keluarga telah memberikan dukungan pada ibu dan ibu merasa tenang.
5. Membimbing tehnik relaksasi saat ada HIS, dengan menarik napas panjang kemudian
dilepaskan dengan cara meniupkan napas sewaktu ada his.
Evaluasi: Ibu sudah mengerti dan akan melakukannya jika ada kontraksi.
6. Memberikan masase dan sentuhan untuk mengurangi rasa nyeri menghadapi proses
persalinan.
I. PENGUMPULAN DATA
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. S/Tn. A
Umur : 28 tahun/ 32 tahun
Nikah : 7 tahun
Suku : sunda
Agama : islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/ karyawan swasta
Golongan darah : O/O
Alamat : Jl. Sederhana no. 2
Nomor HP : 088223221232
3. Riwayat Obstetrik
No Tahun Usia Jenis Penolong Tempat JK Ket
Persalinan Kehamilan Persalinan Bersalin Bayi
1 2015 40 mg Normal Bidan RSUD L Hidup
Bandung
2 Sekarang 38 mg - - - - -
4. Rwayat kontrasepsi
Sebelumnya ibu menggunakan KB suntik 1 bulan
5. Riwayat Kesehatan
Tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, ginjal, jantung, asma, TBC,
Penyakit menurun dan penyakit menular lainnya
6. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada penderita penyakit hipertensi, DM, ginjal, jantung, asma, TBC, Penyakit
menurun dan penyakit menular lainnya
7. Data fungsional
Nutrisi
Ibu tidak ingin makan apapun, minum air putih 2 gelas
Eliminasi
BAK 1 kali dan tidak BAB
Istirahat
Tidak dapat tidur
Aktivitas
Berbaring di bed
8. Pola kebiasaan
Tidak mengkonsumsi alcohol, jamu, obat-obatan terlarang, tidak merokok, tidak
memliki binatang peliharaan
9. Riwayat psikososial dan budaya
Kehamilan ini adalah kehamilan ke dua yang telah direncanakan. Hubungan dengan
keluarga baik. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami. Tidak ada adat
budaya yang mempengaruhi kehamilan ibu.
Data dasar:
Ibu mengatakan ingin bersalin, ibu merasakan mules pada perutnya menjalar ke pinggang
sejak pukul 20.00 WIB. 23.55 WIB saat ibu BAK ibu melihat lendir bercak darah di celana
dalamnya.
Data Objektif:
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tanda Vital: TD : 100/80 mmHg Pols : 78 x
c. RR : 24 x/i Suhu : 36,50C
d. Abdomen : Bentuk asimetris (condong ke kanan), ada striae alba
Masalah :
Ibu merasa nyeri pada saat kontraksi datang
Kebutuhan :
Pemberian support (dukungan) dari suami dan keluarga.
V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal :20 April 2018 Pukul : 00.45 WIB
1. Memantau proses kemajuan persalinan serta memantau perkembangan TTV, His, DJJ
setiap ½ jam (pada lembar partograf).
2. Memberi dukungan kepada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan dan jongkok agar kepala bayi semakin turun
4. Melakukan observasi kepada ibu
VI. PENATALAKSANAAN
Hari/Tanggal : Jumat, 20 April 2018 Pukul : 00.45 WIB
1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu dan
janin serta memantau perkembangan TTV, His, DJJsetiap ½ jam (pada lembar
partograf).
TD : 100/80 mmHg His : 2x/10‘/25‖
RR : 24x/i Pemb : 2 cm
Pols : 78x/i Suhu : 36,50C
2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi persalinan dan
meminta suami/keluarga untuk selalu mendampingi ibu dan memberi makan/minum
kepada ibu. Suami mendampingi ibu dan sudah memberi makan dan minum.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan dan jongkok agar kepala bayi semakin
turun. Jika merasa lelah ibu akan beristirahat sebentar lalu berjalan-jalan kembali.
Suami mendampingi ibu untuk berjalan dan jongkok dan ibu mau untuk berjalan dan
jongkok.
4. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan.
VII. EVALUASI
Hari/Tanggal : Jumat, 20 April 2018 Pukul : 00.45 WIB
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan mengenai kondisi ibu dan janin serta kemajuan
persalinan saat ini.
2. Ibu mau makan dan minum yang diberikan suaminya.
3. Suami mendampingi ibu untuk berjalan dan jongkok dan ibu mau untuk berjalan dan
jongkok.
RASIONALISASI FORMAT RANCANGAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
MENGGUNAKAN SOAP
Jawaban Rasionalisasi
Nama Pengkaji Bidan R Untuk mengetahui dan
memastikan siapa penolong
persalinan dan siapa yang
melakukan asuhan
Hari / Tanggal Jumat, 20 April 2021 Sebagai bukti hari atau
tanggal asuhan yang telah di
berikan, untuk mengetahui
kapan pasien masuk, juga
sebagai tanda perkembangan
klien
Jam 00.00 WIB Untuk mengetahui secara
pasti waktu kejadian pasien
datang dan sebagai acuan
untuk perkembangan
selanjutnya
Tempat pengkajian PMB Bidan R Sebagai bukti tanda dimana
klien diberikan asuhan
Tanda tangan Untuk membuktikan
keabsahan dokumen
Analisis
Jawaban Rasionalisasi
Diagnosa G2P1A0 inpartu aterm 38 Untuk menjelaskan keadaan
minggu, kala 1 fase laten pasien saat ini, penyakit atau
janin tunggal hidup kelainan yang dialami pasien
juga menjadi dasar untuk
menentukan rencana asuhan
yang sesuai dan harus
dilakukan
Masalah Ibu merasa nyeri pada saat Untuk mengetahui masalah
kontraksi dating atau kelainan yang diderita
pasien untuk menentukan
asuhan yang harus di
berikan kepada pasien
Kebutuhan Pemberian support Untuk menentukan fokus
(dukungan) dari suami dan asuhan yang harus diberikan
keluarga kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan yang diperlukan
pasien
Diagnosa potensial - Untuk menentukan diagnosa
yang mungkin terjadi pada
pasien agar penolong atau
tenaga kesehatan dapat
bersiap untuk melakukan
penanganan atau asuhan
Masalah potensial - Untuk menentukan masalah
yang mungkin terjadi agar
tenaga kesehatan dapat
bersiap melakukan
penanganan atau asuhan
sesegera mungkin sesuai
dengan masalah yang
mungkin terjadi
Penatalaksanaan
No Jawaban Rasionalisasi
1. Menginformasikan proses kemajuan pemantauan dengan partograf merupakan
persalinan dan memberitahu kondisi standarisasi dalam pelaksanaan asuhan
ibu dan janin serta mengobservasi kebidanan dan membantu menilai kemajuan
keadaan pasien, janin, dan kemajuan persalinan dan pembukaan, keadaan ibu dan
persalinan (perkembangan TTV, His, janin, serta memudahkan dalam pengambilan
DJJ) menggunakan partograf setiap 30 keputusan klinis dan rencana tindakan
menit. selanjutnya.
2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa agar ibu dan keluarga tidak khawatir dengan
ibu mampu menghadapi persalinan keadaan ibu dan bayinya, serta agar ibu
dan meminta suami/keluarga untuk mengetahui bahwa bukan hanya keluarganya
selalu mendampingi ibu dan memberi yang mendukungnya.
makan/minum kepada ibu. Dengan pemberian makanan dan hidrasi akan
Evaluasi: Suami mendampingi ibu dan menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh
sudah memberi makan dan minum. sehingga tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan
Ibu mau makan dan minum yang serta pemakaian cadangan kalori berlebihan.
diberikan suaminya.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak Agar kepala bayi semakin turun dan
berjalan dan jongkok agar kepala bayi pembukaan segera lengkap.
semakin turun. Jika merasa lelah ibu
akan beristirahat sebentar lalu
berjalan-jalan kembali.
Evaluasi: Suami mendampingi ibu
untuk berjalan dan jongkok dan ibu
mau untuk berjalan dan jongkok.
4. Memberikan support fisik dan mental memberi dukungan kepada ibu dan keluarga
pada ibu dengan melibatkan suami dan agar semangat dan optimis menghadapi
keluarga untuk membantu dalam persalinan.
memberikan dukungan pada saat
persalinan.
Evaluasi: Suami dan keluarga telah
memberikan dukungan pada ibu dan
ibu merasa tenang.
5. Membimbing tehnik relaksasi saat ada pada saat kontraksi uterus terjadi ketegangan
HIS, dengan menarik napas panjang yang hebat, ketegangan ini akan berkurang
kemudian dilepaskan dengan cara dengan adanya pengaturan napas terutama
meniupkan napas sewaktu ada his. pada saat pengeluaran napas melalui mulut
Evaluasi: Ibu sudah mengerti dan akan bukan hidung.
melakukannya jika ada kontraksi.
6. Memberikan masase dan sentuhan bidan melakukan pain relief agar ibu tenang,
untuk mengurangi rasa nyeri nyaman, dan untuk mengurangi rasa nyeri.
menghadapi proses persalinan.
Evaluasi: Bidan segera mengelus-
mengelus punggung ibu.
7. Menyiapkan partus set, persiapan ibu memudahkan bidan melakukan pimpinan
dan bayinya. persalinan apabila pembukaan sudah lengkap
Evaluasi: Persiapan persalinan sudah
siap
RASIONALISASI MANAJEMEN KEBIDANAN KALA 1
I. PENGUMPULAN DATA
Pengkajian Data Subjektif
V. RENCANA TINDAKAN
Rasionalisasi
Rencana Tindakan membuat dan menyusun langkah-langkah
penatalaksanaan secara spesifik dan jelas
untuk membantu pasien dalam mencapai
tujuan dan kriteria hasil.
VI. PELAKSANAAN
No Jawaban Rasionalisasi
1. Mengobservasi keadaan pasien, janin, pemantauan dengan partograf merupakan
dan kemajuan persalinan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan
menggunakan partograf setiap 30 kebidanan dan membantu menilai kemajuan
menit. persalinan dan pembukaan, keadaan ibu dan
Menginformasikan proses kemajuan janin, serta memudahkan dalam pengambilan
persalinan dan memberitahu kondisi keputusan klinis dan rencana tindakan
ibu dan janin serta mengobservasi selanjutnya.
keadaan pasien, janin, dan kemajuan
persalinan (perkembangan TTV, His,
DJJ) menggunakan partograf setiap 30
menit.
2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa agar ibu dan keluarga tidak khawatir dengan
ibu mampu menghadapi persalinan keadaan ibu dan bayinya, serta agar ibu
dan meminta suami/keluarga untuk mengetahui bahwa bukan hanya keluarganya
selalu mendampingi ibu dan memberi yang mendukungnya.
makan/minum kepada ibu. Dengan pemberian makanan dan hidrasi akan
Evaluasi: Suami mendampingi ibu dan menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh
sudah memberi makan dan minum. sehingga tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan
Ibu mau makan dan minum yang serta pemakaian cadangan kalori berlebihan.
diberikan suaminya.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak Agar kepala bayi semakin turun dan
berjalan dan jongkok agar kepala bayi pembukaan segera lengkap.
semakin turun. Jika merasa lelah ibu
akan beristirahat sebentar lalu
berjalan-jalan kembali.
Evaluasi: Suami mendampingi ibu
untuk berjalan dan jongkok dan ibu
mau untuk berjalan dan jongkok.
4. Memberikan support fisik dan mental memberi dukungan kepada ibu dan keluarga
pada ibu dengan melibatkan suami dan agar semangat dan optimis menghadapi
keluarga untuk membantu dalam persalinan.
memberikan dukungan pada saat
persalinan.
Evaluasi: Suami dan keluarga telah
memberikan dukungan pada ibu dan
ibu merasa tenang.
5. Membimbing tehnik relaksasi saat ada pada saat kontraksi uterus terjadi ketegangan
HIS, dengan menarik napas panjang yang hebat, ketegangan ini akan berkurang
kemudian dilepaskan dengan cara dengan adanya pengaturan napas terutama
meniupkan napas sewaktu ada his. pada saat pengeluaran napas melalui mulut
Evaluasi: Ibu sudah mengerti dan akan bukan hidung.
melakukannya jika ada kontraksi.
6. Memberikan masase dan sentuhan bidan melakukan pain relief agar ibu tenang,
untuk mengurangi rasa nyeri nyaman, dan untuk mengurangi rasa nyeri.
menghadapi proses persalinan.
Evaluasi: Bidan segera mengelus-
mengelus punggung ibu.
7. Menyiapkan partus set, persiapan ibu memudahkan bidan melakukan pimpinan
dan bayinya. Evaluasi: Persiapan persalinan apabila pembukaan sudah lengkap
persalinan sudah siap
VII. EVALUASI
Rasionalisasi
Evaluasi 1. Untuk melihat dan mengetahui proses
yang terjadi dalam proses
penatalaksanaan.
2. Untuk mengetahui seberapa baik
tingkat penguasaan seseorang terhadap
kompetensi yang telah dilakukan
3. Sebagai umpan balik dan informasi
penting bagi pelaksana evaluasi untuk
memperbaiki kekurangan yang ada
dimana hal tersebut dapat dijadikan
sebagai acuan dalam mengambil
keputusan di masa mendatang
DAFTAR PUSTAKA
K, Arum. 2016. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta Selatan : Badan
Pengembangan Dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan