TUGAS 1 REKAM MEDIS

Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :

1. Assembling

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai
peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-
dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit
Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi
Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus
Harian setiap hari.

Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit
pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan
dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis
yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali
(KK). Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit
formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

 Assembling dan Filing

Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :

1. Assembling

o Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir

didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan.
o Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.
o Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.
o Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi
dalam penggunaan nomor rekam medis.
o Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam
medis.
o Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit
pelayanan rekam medis.
o Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.
o Meneliti kelengkapan isi dokumen.

2. Filing

o Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan buku
ekspedisi.
 o Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan.
o Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan
tracer dan mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis.
o Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang
diperoleh informasinya dari TPPRJ dan TPPRI.
o Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.
o Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan
dokumen aktif dan non aktif.
o Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medi

3 Koding dan Indexing

Fungsi pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan
operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada
ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk pengindeksan yang diperlukan
dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari
analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting). Diskripsi kegiatan
pokoknya adalah :

 Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku ekspedisi.
 Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan
kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.
 Memisahkan dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan menyerahkan dokumen
rekam medis ke filing menggunakan buku ekspedisi, sementara kartu kendali
digunakan untuk indeks.
 Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks
masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab kematian.
 Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak penyimpanan
indeks secara alfabetis.
 Melaksanakan analising dan reporting.Indexing adalah membuat tabulasi sesuai
dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu
indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :

Pemberian kode pada rekam medis pasien memiliki tujuan tertentu, coba Anda jelaskan
Fungsi pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit,
dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah
ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk pengindeksan
yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut
sebagai awal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting)

Kegunaan Indeks
 Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi
angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding
juga digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.

Indeks Dokter
Penggunaan ideks dokter merupakan suatu kegiatan yang sangat penting diunit rekam
medis, dengan pembuatan indek dokters pihak rumah sakit dapat memperoleh informasi
mengenai kinerja dokte dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

Keakuratan koding dari suatu diagnosis sangat diperlukan untuk itu sangat tergantung
kepada petugas yang melakukannya. Siapakah yang menangani hal ini? seorang
pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah
ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap,sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada Dokter
yang membuat diagnosis tersebut.setiapa pasien yang telah mendapatkan pelayanan
baik rawat jalan,maupun rawat inap, maka Dokter yang memberikan pelayanan harus
segera membuat diagnosis akhir.
Nama pasien : Leni No. Dok. Medik : 000303
Tanggal Lahir : 17 Oktober 2020
Pendidikan : S2 Agama :islam
Pekerjaan :PNS Sex : 1. Lk 2. Pr
Alamat :Jl. Subairi jonaldo lr. Kemorng palembang

Nama Lengkap :Leni Marlina Cara Masuk dikirim :

1. Dokter
Status Perkawinan 2. Puskesmas
1. Kawin 4. Janda 3. RS. Lain
2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur 4. Instansi Lain
3. Duda √ 5. Kasus Polisi
6 Datang Sendiri
Nama Penanggung Jawab Tanggal Masuk :
Pembayaran Tanggal : 11
Arianto Bulan :Oktober
Tahun :2020
Jam :08.00 WIB
Nama Alamat :Plaju Palembang
Tanggal Keluar :
Keluarga Terdekat : Cucu
Tanggal :…17……………………
Bag/Spes Ruangan Kelas Bulan :……10………………..
Tahun :…2020…………………..
Jam :…10.00 wib…………………..

Diagnosa Masuk : pemasangan cicin(ring) 5 titik Lama Dirawat :6 Hari

Diagnosa Utama : Jangtung
Akhir dan Kode Komplikasi :………………….

Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma

Nama Operasi - Tindakan Gol. O Jenis Anesti Tanggal :……………

No. Kode :…………..
Infeksi Nosokomial: Penyebab Infeksi :
…………………………………………. ………………………………………….
Keadaan Keluar Cara Keluar
Sembuh Diizinkan Pulang √
Membaik √ Pulang Paksa
Belum Sembuh Lari
Mati < 48 Jam Pindah Rumah Sakit
Mati > 48 Jam Dirujuk Ke :………………….

Keadaan Keluar Cara Keluar

Sembuh Diizinkan Pulang √
Membaik √ Pulang Paksa
Belum Sembuh Lari
Mati < 48 Jam Pindah Rumah Sakit
Mati > 48 Jam Dirujuk Ke :………………….
Dokter yang merawat Tanda Tangan
Imunisasi yang pernah BCG TFI Pengobatan Radioterapi/
didapat DPT Campak Kedokteran Nuklir
Polio
Imunisasi yang diperoleh BCG
TFI Transfusi Darah : cc
selama dirawat DPT
Campak
Polio