NO NAMA JK UMUR RM ANALISA DATA DIGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

DS : Klien mengatakan lukanya

belum kering 1. Mengobservasi TTV

2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

DO : Tampak luka masih basah Resiko Infeksi b/d proses tindakan keperawatan
1 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
infasif kuman
4. · Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
5. Berikan terapi
antibiotik
6. · Tingkatkan intake nutrisi

DS : klien mengatakan sakit kepala

1. Berikan kompres dingin pada dahi

DO : Klien tampak meringis 2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi  yang
Nyeri akut berhubungan menyebabkan peningkatan sakit 
2 dengan peningkatan 3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase
vaskuler cerebral akut
4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di
ketahui

5. Kolaborasi pemberian analgetik

DS : Klien mengatakan dirinya lemas 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Intoleransi aktivitas
3 DO : Klien tampak tidak bertenaga berhubungan dengan 2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
ketidakseimbangan dari
kebutuhan
3. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,)
4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
DS : 1. Mengobservasi TTV

Hipertermi b.d proses

4 penyakit
 1. Mengobservasi TTV

-       Ps mengatakan badan panas

sejak 1 hari yang lalu

DO : 2. Memberikan kompres hangat

Hipertermi b.d proses
4 penyakit

3. menganjurkan memekai pakaian yang menyerap

TD       : 100/70 mmHg keringat dan tidak tebal
Nadi    : 128 x/ menit 4. Kolaborasi : memberikan obat antipiretik
Suhu    : 39,30 C 5.  Banyak minum
RR       : 24/menit 6. Intake output
-       Badan tampak berkeringat

Ds : pasien mengatakan sesak nafas. 1. Mengukur TTV

Do: 2. Mengajarkan teknik relaksasi
-      Membran musko kering 3. Memberikan obat analgetik
Pola nafas tidak efektif b.d
5 -      Terdapat cuping hidung 4. Mengatur posisi semi fowler
penurunan suplai O2
TD    : 100/60 mmhg 5. Memberikan therapy O2
Nadi : 84x/Menit
S      : 37,2 0C
RR    : 28x/menit

1.      Observasi tanda-tanda vital

2.      Monitor intake dan out put

DS: Ibu pasien mengatakan

pasien lemas, karena diare lebih
dari 6x/hari, konsistensi feses
cair, berlendir, berwarna kuning
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
6 berhubungan dengan
 banyaknya  cairan yang
hilang akibat diare.
3.      Pertahankan lingkungan yang tenang,
DO: -Turgor kulit turun bersih, berikan kewaspadaan keamanan
6 berhubungan dengan
 banyaknya  cairan yang
hilang akibat diare.

        -Mukosa bibir kering       dan 4.      Kolaborasi dengan dokter untuk

pecah-pecah pemberian terapi cairan IV dan anti emetik
5.      Berikan banyak cairan (misal : air putih,
        -Pasien tampak lemas susu, sirup, teh)

1.   Diskusikan dan jelaskan pentingnya

  menjaga tempat tidur  untukmencegah
DS : - Keluarga pasien mengatakan perkembang biakan kuman
pasiennya tidak sadar
DO : - Pasien tampak tidak sadar
dengan GCS 9
Resiko gangguan
7 integritas kulit
berhubungan tirah
baring yang lama 2.  Demontrasikan serta libatkan keluarga
dalam merawat perianaluntuk mencegah
terjadinya iritassi kulit.

3. Atur posisi tidur atau duduk dengan selang

waktu 2-3 jam untuk  mengurangi penekanan
yang lama sehingga tak terjadiirirtasi .

1.      Kaji tingkat kesadaran.

DS : Klien mengatakan pusing dan

sakit kepala
Perubahan perfusi
DO : Pasien tampak gelisah jaringan serebral 2.      Pantau status neurologis
8 berhubungan dengan secara teratur, catat adanya nyeri
peningkatan tekanan kepala, pusing.
intrakranial 3.      Tinggikan posisi kepala 15-30
derajat
4.      Pantau TTV, TD, suhu, nadi, input
dan output, lalu catat hasilnya.
5.      Kolaborasi pemberian oksigen.
1. Pertahankan imobilisasi bagian yang
DS : sakit dengan tirah baring.
Klien mengatakan nyeri pada 2. Tinggikan dan dukung eksremitas yang
…….. terkena
Gangguan rasa nyaman 3. Evaluasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi,
9 DO : nyeri b.d terputusnya karakteristik dan intensitas nyeri
kontinuitas jaringan pada
KLien tampak lemah 4. Kolaborasi pemberian obat analgetik
tulang / fraktur 
 Gangguan rasa nyaman
9 nyeri b.d terputusnya
kontinuitas jaringan pada
tulang / fraktur 

Skala nyeri 4
Tampak edema pada bagian
……….
 NAMA : FADHIL SABDA, AMK RUANGAN : ICU
NIP : 19890424 201101 1 000 JABATAN : PERAWAT PELAKSANA

N A M A
DIGNOSA
TGL UMUR JK ANALISA DATA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
RM
1 KOSONG

2 KOSONG

DS : Keluarga Klien 1.      Kaji tingkat kesadaran.

mengatakan pasien sering
pusing dan sakit kepala
2.      Pantau status neurologis
secara teratur, catat adanya nyeri
kepala, pusing.
CHF NYHA III
DO : - Pasien tampak gelisah Perubahan perfusi
Tn. Syarifuddin TD : 170/80 mmHg N : 82 jaringan serebral
3 2/2/1986 L 3.      Tinggikan posisi kepala 15-30
berhubungan dengan
059091
peningkatan tekanan derajat
S : 36 c P : 22 x/i
intrakranial
4.      Pantau TTV, TD, suhu, nadi,
input dan output, lalu catat
hasilnya.

5.      Kolaborasi pemberian oksigen.

DS : - Pasien mengatakan
sesak nafas. 1. Mengobserv TTV
DO: 2. Mengajarkan teknik relaksasi
-      Membran musko CHF NYHA III
Tn. Syarifuddin kering 3. Memberikan obat analgetik
Pola nafas tidak
4 2/2/1986 L efektif b.d penurunan
059091 -      Terdapat cuping suplai O2
hidung 4. Mengatur posisi semi fowler
 CHF NYHA III
Tn. Syarifuddin
Pola nafas tidak
4 2/2/1986 L efektif b.d penurunan
059091
suplai O2

TD : 170/80 mmHg N : 82 5. Memberikan therapy O2 Nasal 3-5 lpm

S : 36 c P : 28 x/i
1.   Diskusikan dan jelaskan pentingnya
DS : - Keluarga pasien   menjaga tempat tidur  untuk mencegah
mengatakan pasiennya tidak perkembang biakan kuman
sadar
DO : - Pasien tampak tidak
sadar dengan GCS 9
CHF NYHA III
Tn. Syarifuddin Resiko gangguan
5 2/2/1986 L integritas kulit 2.  Demontrasikan serta libatkan keluarga
059091 berhubungan tirah dalam merawat perianaluntuk mencegah
baring yang lama terjadinya iritassi kulit.

3. Atur posisi tidur atau duduk dengan

selang waktu 2-3 jam untuk  mengurangi
penekanan yang lama sehingga tak
terjadiirirtasi .
DS : - Pasien mengatakan
sesak nafas. 1. Mengobserv TTV
DO: 2. Mengajarkan teknik relaksasi
-      Membran musko
kering TB. PARU 3. Memberikan obat analgetik
Tn. Haeruddin Pola nafas tidak
6 10/9/1963 L -      Terdapat cuping efektif b.d penurunan
059160 hidung 4. Mengatur posisi semi fowler
suplai O2

TD : 170/80 mmHg N : 82
S : 36 c P : 28 x/i 5. Memberikan therapy O2 NRM 8-10 lpm

1. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit

DS : dengan tirah baring.
Klien mengatakan nyeri pada 2. Tinggikan dan dukung eksremitas yang
Ny. Reva Klarasia bekas operasi terkena
7 29/12/1955 P DO : Post Op SC + 3. Mengajarkan teknik relaksasi
053697 Hipertensi
Gangguan
Klien tampak lemah
rasa nyaman nyeri b.d 4. Kolaborasi pemberian obat analgetik
terputusnya
kontinuitas jaringan
pada tulang / fraktur 
 Ny. Reva Klarasia
7 29/12/1955 P Post Op SC +
053697 Hipertensi
Gangguan
rasa nyaman nyeri b.d
Skala nyeri 4 terputusnya
kontinuitas jaringan
DS Tampak
bekas SC
edema pada bagian
: Keluarga Klien pada tulang / fraktur 
mengatakan pasien sering
pusing dan sakit kepala 1.      Kaji tingkat kesadaran.
2.      Pantau status neurologis
secara teratur, catat adanya nyeri
Post Op SC + kepala, pusing.
DO : - Pasien tampak gelisah Hipertensi
Ny. Reva Klarasia Perubahan 3.      Tinggikan posisi kepala 15-30
8 29/12/1955 P TD : 170/80 mmHg N : 82 perfusi jaringan derajat
053697 serebral berhubungan 4.      Pantau TTV, TD, suhu, nadi,
dengan peningkatan input dan output, lalu catat
tekanan intrakranial hasilnya.
S : 36 c P : 22 x/i
5.      Kolaborasi pemberian oksigen.