PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : Jalan mayjen HR. Edi Sukma KM. 17 Kodepos 16730

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 593 / -Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa CaringinKecamatan Caringin Kabupaten
Bogor, menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam buku
C Desa Nomor.60/55.Persil.136Blok 010-0286.0seluas +42M2(Empat puluh dua Meter Persegi)
atas nama:MASITOH

Tanah tersebut merupakan tanah hak milik adat sebelum Tanggal24 September
1960,tanah tersebut atas nama, ARAS LASIUN adapun tanah tersebut terletak Kp.Babakan
selaawi Rt 001/006Desa Caringin Kecamatan CaringinKabupaten Bogor, dengan batas-batas
sebagai berikut:

Utara : Tanah Milik Deden

Timur Tanah Milik Momo
Selatan : Tanah Milik Nurhayati
Barat : Tanah Milik Deden

Dan menurut catatan dikantor Desa kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai
berikut
1. Sejak Sebelum Tahun 1960 tercatat atas nama ARAS LAISUN
2. Tahun 1970 tercatat atas nama,SUMIRAN Berdasarkan jual beliDi bawah tangan
3. Tahun 1999 tercatat atas nama MASITOH ,CS Berdasarkansurat kereangan waris
4. Tahun 2020 tercatat Nama ADE IRAWAN Berdasarkan surat pembagian waris

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN
SENGKETA baik kepemilikan maupun batas-batasnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Caringin,05 Januari 2020

KEPALA DESA CARINGIN

MULYADI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IR .BAMBANG CAHYO WINARTO

Tempat/Tgl.Lahir /Umur : Semarang. 30 Nopember 1952

No. Nik KTP : 3201273011520001
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kp.Caringin Rt 004/001 Desa caringin kecamatan caringin
Kabupaten Bogor

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik yang sah atas tanah hak milik adat yang terletak di

C,Desa : 148/ 160

Persil 62
Luas : 665 M2 (Enam ratus enam puluh enammeter persegi)
Sppt No : 005 -0042.0

Adapun batas-batas tersebut sebagai berikut:

Utara : Jalan Desa

Timur : Tanah Milik Budiyani
Selatan : Jalan setapak
Barat : Tanah Milik Perumahan

Selajutnya saya menyataankan bahwa :

1. Tanah tersebut sampai saat ini adalah milik saya

2. Tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA, tidak pernah diperjual belikan, tidak dalam
keadaan digadaikan atau dijadikan jaminan/boreg dan bukan tanah Negara
3. Saya benar-benar mempunyai Hak dan wewenang untuk menjual dan atau melepaskan Hak atas tanah
tersebut, menjamin bahwa tanah tersebut tidak dibebani Hak tanggungan apaun
4. Saya membebaskan pihak pembeli atau penerima Hak dari segala tuntutan dari yang berkenaan tanah
tersebut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani rohani tanpa
adanya paksaan atau dipaksa oleh pihak lain dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini
apabila dikemudian hari tidak benar

Dibuat di : Caringin
Tanggal : 18 Januari 2021

Mencatat: Yang membuat pernyataan

KEPALA DESA CARINGIN

Materai 6000,-

MULYADI IR H. BAMBANG CAHYO WINARTO

 KUTIPAN C DESA

NAMA PEMILIK OBJEK : ARAS LAISUN

C DESA NOMOR : 60/55
ALAMAT LENGKAP : Kp Babakan selaawi Rt 001/006 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

SAWAH TANAH KERING / DARAT

Menurut daftar Nomo Menurut daftar
Nomo
r
r Sebab Sebab
Persil
Persil dan dan
dan Kelas
dan Kelas tanggal tanggal
Luas milik Ipeda Huruf Desa Luas milik Ipeda
Huruf Desa perubaha perubah
bagia
bagia n an
n
n
persil
Persil
ha da R S ha da R S

136 D.I 42.M2

Disalin dari buku C Desa sesuai dengan aslinya

Tanggal : 05 januari 2021
Nomor : 593 / -Pem
Dicatat oleh,
KEPALA DESA CARINGIN

MULYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : Jalan Mayjen HR Edi Sukma KM 17 Kode Pos 16730

SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

Nomor : 593 / - Pem

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor
menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah darat yang terletak di Kp. Curug Deng-deng
Rt.005/005Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

Blok :001
Nomor Persil / Kelas :44 / D.I
C Desa Nomor / No SPPT : 1659/
Luas : 230M2 (Dua Ratus Tiga Puluhmeter persegi)
Atas nama : H.TATANG MUHTAR
Alamat : Kp. Caringin Rt.001/002 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Tanah Milik Ade

Timur : Tanah Masjid
Selatan : Jalan Kabupaten
Barat : Jalan Setapak

Bahwa tanah tersebut diatas TIDAK SENGKETA, tidak sedang dijaminkan kepada pihak laindan tidak
ada orang lain yang turut berhak atas tanah itu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan manjadi
maklum.

Caringin,13 Oktober 2014

KEPALA DESA CARINGIN

PAHRUDIN SUHARTIAWAN
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASITOH

Tempat/Tgl.Lahir /Umur : Bogor 16 Mai 1980

No. Nik KTP : 320127560580009

Pekerjaan : Ibu umah Tangga

Alamat : Kp.Selaawi Rt 001/006 Desa pasir muncang

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasi sebidang tanah yang terletak di :

Kampung : Kp.Babakan selaawi Rt 001/006

Desa : Caringin
Kecamatan : Caringin
Kabupaten : Bogor
Status tanah :Milik adat
Luas : 42 , M2
Dengan Batas-batas tanah sebagai berikut :

Utara : Tanah Milik Deden

Timur : Tanah Milik Momo
Selatan : Tanah Milik Nurhayati
Barat : Tanah Milik Deden

Dan sampai saat ini tanah tersebut saya kuasai secara terus menurus dengan keadaan :
1. Tidak dalam keadaan sengketa baik surat, fisik tanah maupun batas-batasnya
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang piutang kepada pihak lain dan BANK
3. Tidak sedang digadaikan atau diboregkan kepada pihak lain
4. Belum pernah disertifikatkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
saya bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan yang berwenang.

Caringin, 05 januari 2021

Mencatat : Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Caringin

Matreai 6000

MULYADI MASITOH
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari Almarhum -----------------MISBAH------------

Berdasarkan surat keterangan ahli waris No. ................................ tanggal ..................................................

1. Nama : ROMLAH
2. Nama : ERNI YUNENGSIH
3. Nama : ARIS SUPRIADI
4. Nama : RENI NIRMALA SARI

Dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama : ROMLAH
Alamat : KP. Curug Dengdeng RT. 001/005 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor
Nomor KTP : 320127600270006

Untuk mengambil surat jaminan/Agunan yang pernah disimpan di BRI Unit Cijeruk oleh
almarhumMISBAH berupa (SHM / AJB / Letter C atau SK) no. .................... Tanggal. .....................dan KARIP
No. ........................ Tanggal dan sekaligus menadatangani formulir/buku pengambilan jaminan/agunan di BRI
Unit Cijeruk Cabang Bogor

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, segala akibat yang timbul dari
pemberian kuasa ini merupakan tanggung jawab kami

Bogor, 26 Juni 2014

Tanda tangan penerima kuasa Tanda tangan pemberi kuasa

ROMLAH ( .............................)

ERNI YUNENGSIH ( ............................)

ROMLAH ARIS SUPRIADI ( .............................)

RENI NIRMALASARI ( .............................)

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H,ANAS NASIHUDIN

Tempat/Tgl.Lahir /Umur : Bogor, 15, Agustus, 1980

No. Nik KTP : 320127

Pekerjaan : Guru ngaji

Alamat : Kp.Curug deng deng Rt 004/005 Desa Caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik yang sah atas tanah hak milik adat yang terletak di:
Blok : 004
Nomor Persil / Kelas : 114 / D.I
Nomor C : 135/306
Luas : +300, M2 ( Tiga Ratus Meter Persegi )
Atas Nama Pemilik : H,ANAS NASIHUDIN

Adapun batas-batas tersebut sebagai berikut:

Utara : Solokan
Timur : Solokan
Selatan : jalan setapak
Barat : solokan

Selajutnya saya menyataankan bahwa :

5. Tanah tersebut sampai saat ini adalah milik saya

6. Tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA, tidak pernah diperjual belikan, tidak dalam
keadaan digadaikan atau dijadikan jaminan/boreg dan bukan tanah Negara
7. Saya benar-benar mempunyai Hak dan wewenang untuk menjual dan atau melepaskan Hak atas tanah
tersebut, menjamin bahwa tanah tersebut tidak dibebani Hak tanggungan apaun
8. Saya membebaskan pihak pembeli atau penerima Hak dari segala tuntutan dari yang berkenaan tanah
tersebut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani rohani tanpa
adanya paksaan atau dipaksa oleh pihak lain dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini
apabila dikemudian hari tidak benar

Dibuat di : Caringin
Tanggal : 1 April 2021

Mencatat: Yang membuat pernyataan

KEPALA DESA CARINGIN

Matrai 6000,-

MULYADI H,ANAS NASIHUDIN

 KUTIPAN C DESA
NAMA PEMILIK OBJEK : ACEP HATA
C DESA NOMOR : 931
ALAMAT LENGKAP : Kp.Cikereteg Rt.003/001 Desa Ciderum

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

SAWAH TANAH KERING / DARAT

Menurut daftar Nomo Menurut daftar
Nomo
r
r Sebab Sebab
Persil
Persil dan dan
dan Kelas
dan Kelas tanggal tanggal
Luas milik Ipeda Huruf Desa Luas milik Ipeda
Huruf Desa perubaha perubah
bagia
bagia n an
n
n
persil
persil
ha da R S ha da R S
82 S.I 1.655 M2

Disalin dari buku C Desa sesuai dengan aslinya

Tanggal : 17 Desember 2014
Nomor : 593 / -Pem
Dicatat oleh,
KEPALA DESA CIMANDE HILIR

ALIMUDIN
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN
ATAS TANAH MILIK ADAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HAMIM
Tempat/Tgl.Lahir : Bogor, 05-11-1951
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Kp. Babakan Rt.001/006 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Menyatakan dengan sungguh-sungguh dan sanggup diangkat sumpah bahwa tanah milik adat
tersebut dalam buku C/SPPT Nomor 175/130. Persil nomor 130 berupa tanah darat kelas S. I seluas ....
M2 ( Delapan Puluh Tiga meter persegi) yang terlatak di blok 010 Kp. Babakan selaawi Rt.001/006
Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, adalah benar-benar tanah milik adat atas
nama-----------------------------------------------------------HAMIM-----------------------------
1. Adapun batas-batas tanah tersebut.
2. Utara tanah milik yusup
3. Timur tanah milik pahrudin
4. Selatan tanah milik hamim
5. Barat tanah milik tholib
Yang saya peroleh atas dasar jual beli (Segel) pada tanggal 20 april 1983, diuraikan dalam riwayat
tanah (terlampir) bahwa tanah tersebut diatas adalah bukan tanah Negara, garapan dan lembaga
lainnya

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan kami bersedia dituntut
secara hukum dihadapan pengadilan, apa bila ternyata isi pernyataan ini tidak benar serta kami
bertanggung jawab sepenuhnya agar para saksi untuk terlepas dari segala tuntutan.

Dibuat di : caringin
Tanggal : 30 Maret 2021

SAKSI SAKSI Yang membuat pernyataan

Omat hartono (.......................)

Yanto /ketua Rt. 01(......................)

Acep sipriadi /Rw. 06 (........................) HAMIM

 Mencatat
Kepala desa caringin

MULYADI

KUTIPAN C DESA
NAMA PEMILIK OBJEK : IHAT BIN ENDUY
C DESA NOMOR : 155/769
ALAMAT LENGKAP : Kp.CI Kalang Rt 004/006 Desa Caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

SAWAH TANAH KERING / DARAT

Menurut daftar Nomo Menurut daftar
Nomo
r
r Sebab Sebab
Persil
Persil dan dan
dan Kelas
dan Kelas tanggal tanggal
Luas milik Ipeda Huruf Desa Luas milik Ipeda
Huruf Desa perubaha perubah
bagia
bagia n an
n
n
persil
persil
ha da R S ha da R S
136 DI 86 ,m2
 Disalin dari buku C Desa sesuai dengan aslinya
Tanggal : 07 september 2020
Nomor : 593 / -Pem
Dicatat oleh,
KEPALA DESA CARINGIN

MULYADI

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : Jalan Raya Mayjend HR. Edi Sukma KM. 17 Kode Pos 16730

SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

Nomor : 592 / - Pem

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor
dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah darat yang terletak di KpCIkalang RT. 004/006Desa
Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

Nomor SPPT : 0260.0

Nomor Persil / Kelas :137 D.III
Luas : 80 M2
 Atas nama : JAJANG ROHENDI
Alamat : Kp. Cikalang RT. 004/006 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Tanah Milik KINASIH

Timur : Tanah Milik MAJA
Selatan : Solokan jalan Raya
Barat : Tanah milik ALI

Bahwa tanah tersebut diatas TIDAK SENGKETA, tidak sedang dijaminkan kepada pihak laindan tidak
ada orang lain yang turut berhak atas tanah itu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan manjadi
maklum.

Caringin, 27 Juni 2014

KEPALA DESA CARINGIN

PAHRUDIN SUHARTIAWAN
 SURAT PERNYATAAM JUAL BELI
SEBELUM DI BUATKAN AKTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama. H,ANAS NASIHUDIN, Umur 41 tahun, Pekerjaan Guru ngaji, Alamat kp,Curug deng deng Rt
004/005,Desa caringin kecamatan caringin kabupaten Bogor selaku penjual, untuk selajutnya
disebut,-------------------------------------------------------------PIHAK PERTAMA------------------------------

2. Nama .H.MUCHTAR Umur 58 tahun, Pekerjaan Wiraswasta ,Alamat kp,Curug deng deng Rt 002/005
Desa caringin kecamatan caringin kabupaten abaogor selaku pembeli untuk selajutnya
disebut,---------------------------------------------------------------PIHAK
KEDUA------------------------------------------------------------

Pada hari ini,kamis Tanggal 1 April Tahun 2021 ketika saya pihak pertama sehat jasmani dan rohani
serta tanpa adanya unsur paksaan atau bujukan dari pihak lain, dengan ini saya menyataakan dengan
sebenarnya bahwa tanah saya yang terletak di Kp,Curug deng deng Rt 002/005 Desa Caringin Kecamatan
Caringin Kabupaten Bogor C Desa Nomor ,135/306.Persil Nomor ,114, luas 300..M2 ( Tiga ratus Meter Persegi )
Dengan Harga ,Rp, 85.000 000 .dengan batas-batas sebagai berkut :

Sebelah Utara : Solokan

Sebelah Timur : solokan
Sebelah Selatan : jalan setapak
Sebelah barat : solokan

Demikian surat pernyataan Jual Beli ini saya buat dengan sebenarnya dan disaksikan oleh para Saksi
yang lain yang turut menanda tangani surat pernyataan ini

Caringin,1 April 2021

Penjual Pembeli
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H,ANAS NASIHUDIN H.MUCHTAR

Tanda Tangan Saksi Saksi Mencatat :

Kepala Desa Caringin
1. Sukardi Rahmat ( )

2. A, Kosasih / Ket Rt 002 ( )

3. Eman Sulaeman / ket Rw 005 ( ) MULYADI

 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN DAN PENGUSAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MISDI
Tempat/Tgl.Lahir : Bogor, 11 Januari 1935
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3201271101350001
Alamat : Kp. Caringin RT. 001/002 Desa Caringin
Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik sampai saat ini benar-benar memiliki/menguasi
sebidang tanah yang tertelak di :
Jalan/Gang : Kampung Caringin RT. 001 RW. 002
Desa / Kelurahan : Caringin Kecamatan Caringin
Kabupaten : Bogor
Status tanah : Milik adat C Desa nomor 458 /SPPT Nomor 0044.0
Persil/Blok : 44 /001 Kelas S.I Luas 600 M2 (Enam ratus meter persegi)

Bahwa pemilikan dan penguasaan tanah tersebut diatas :

1.a Pada saat ini dikuasi oleh : H. MISDI sejak tahun 1988 berdasarkan segel jual beli Tanggal 23 Januari
1988 yang diperoleh dari PUPUD SAEPUDIN

b. Sebelumnya dikuasi oleh PUPUD SAEPUDIN sejak tahun 1982 berdasrkan fakta waris
2. Tanah yang didaftarkan benar-benar milik saya yang berasal dari surat diatas, tidak mengambil hak
orang lain dan semua bukti pemilikan tanah telah saya serahkan kepada kantor pertanahan Kabupaten
Bogor
3. Dengan pemilikan tanah tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak ats tanah melebihi ketentuan
maksimum atau absentee (Guntai) menurut kententuan perundang undangan yang berlaku dan bila
pernyataan ini tidak benar, maka tanah kelebihan atau absentee dengan sendirinya menjadi objek
Landreform
4. Atas bidang tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak dijaminkan kepada pihak lain, bukan
merupakan harta warisan yang belum terbagi, belum bersertifikat dan belum diajukan permohonan
sertifikat kepada kantor pertanahan Kabupate Bogor

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIHADAPAN PIHAK-PIHAK YANG BERWENANG

Saksi-Saksi Yang membuat pernyataan,

1. Nama : ....................... Caringin, 10 Juli 2013
Umur : .......................
Pekerjaan :........................
.................................................... matrai 6000
Tanda tangan :.........................

2. Nama : ....................... H. MISDI

Umur : .......................
Pekerjaan :........................
....................................................
Tanda tangan :.........................

Mencatat :
 KEPALA DESA CARINGIN

FAHRUDIN SUHARTIAWAN

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor : 593 / - Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ahli waris dari almarhum Dr. Hallen, N.S

Nama : Frida Susani

Tempat.Tgl. Lahir : Cimahi, 07 Juli 1970

Alamat : Komp. Griya Caringin Permai Rt.004/001 Desa Caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Menerangkan bahwa saya benar – benar istri dari :

Nama : Dr. Hallen, N.S
Tempat.Tgl. Lahir : Cililin, 03 Oktober 1958
Alamat : Komp. Griya Caringin Permai Rt.004/001 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan manjadi
maklum.

Caringin, 18Nopember 2014

Mencatat : Ahli Waris
KEPALA DESA CARINGIN

PAHRUDIN SUHARTIAWAN FRIDA SUSANI

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : Jln Raya Sukabumi Km 17 caringin Bogor 1670

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 593 / -Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa CaringinKecamatan Caringin Kabupaten
Bogor, menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam buku
C Desa Nomor Persil 115 Blok. 004 - Kelas D,I.seluas +70M2 ( Tujuh puluh meter persegi ) atas
nama:
------------------------------------NENTI---------------------------------
Tanah tersebut merupakan tanah hak milik adat sebelum 24 September 1960, tanah
tersebut atas nama UDINadapun tanah tersebut terletak Kp. Curug deng deng Rt 003/004
Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Tanh Milik H,Parid

Timur : Tanah Milik Tatang sapto
Selatan : Tanah Milik Ade
Barat : Tanah Milik Makam

Dan menurut catatan dikantor Desa kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai
berikut
1. Sejak Sebelum Tahun 1960 tercatat atas nama .UDIN
2. Tahun 2014 tercatat atas nama UJANG SOLIHINBerdasarkan Hibah di bawah tangan
3. Tahun balik nama Kepada Berdasarkan Jual beli
4. Tahun ............ Balik Nama Kepada ....................... Berdasarkan ..........................
Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN
SENGKETA baik kepemilikan maupun batas-batasnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Caringin 07 september 2020

KEPALA DESA CARINGIN
 MULYADI

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOPA TRISNO SASTROREJO

Tempat/Tgl.Lahir : Bandung ,24 September 1984

No. Nik KTP : 3201272409840003

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp, Cikalang Rt 004/006 Desa caringin Kecamatan caringin

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasi sebidang tanah yang terletak di :

Kampung : Kp. Ci kalang

Desa : Caringin
Kecamatan : Caringin
Kabupaten : Bogor
Status tanah :Milik adat
Luas : 86 M2
Dengan Batas-batas tanah sebagai berikut :

Utara : Tanah Milik Sarnud

Timur : jalan setapak
Selatan : kali Ci Kalang
Barat : Tanah Milik Bubun

Dan sampai saat ini tanah tersebut saya kuasai secara terus menurus dengan keadaan :
1. Tidak dalam keadaan sengketa baik surat, fisik tanah maupun batas-batasnya
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang piutang kepada pihak lain dan BANK
3. Tidak sedang digadaikan atau diboregkan kepada pihak lain
4. Belum pernah disertifikatkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
saya bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan yang berwenang.

Caringin , 07 September 2020

Mencatat : Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Caringin

Matreai 6000

MULYADI TOPAN TRISNO SASTROREJO

 KUTIPAN C DESA
NAMA PEMILIK OBJEK : ATI
C DESA NOMOR : 336/360
ALAMAT LENGKAP :Kp. Caringin RT. 004/001 Desa caringin Kecamatan Caringin

SAWAH TANAH KERING / DARAT

Menurut daftar Nomo Menurut daftar Seba
r b
Nomor Sebab
Persil dan
Persil dan
dan Kelas tang
dan Kelas tanggal
Luas milik Ipeda Huruf Desa Luas milik Ipeda gal
Huruf Desa perubaha
bagia peru
bagian n
n baha
persil
persil n
ha da R S ha da R S
45 D. I 0,083

Disalin dari buku C Desa sesuai dengan aslinya

Tanggal : 28 Januari 2015
Nomor : 593 / -Pem
Dicatat oleh,
A/n:KEPALA DESA CARINGIN

PAHRUDIN SUHARTIAWAN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAEPULOH
Tempat/Tgl.Lahir : Bogor,12 Mei 1965

No. Nik KTP : 3201271202550004

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Kp. Curug deng deng Rt.002/005 Desa Caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik yang sah atas tanah hak milik adat yang terletak di

Blok : 004
Nomor C : 412/435
SPPT : 0270.0
Persil/Kelas : 114 / D.I
Luas : + 1.150 . M2

Adapun batas-batas tersebut sebagai berikut:

Utara : Tanah Milik H.Ojo

Timur : Tanah Milik Ma. A,I
Selatan : kali caringin
Barat : Tanah Milik Jimin

Selajutnya saya menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut sampai saat ini adalah milik saya

2. Tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA, tidak pernah diperjual belikan, tidak dalam
keadaan digadaikan atau dijadikan jaminan/boreg dan bukan tanah Negara
3. Saya benar-benar mempunyai Hak dan wewenang untuk menjual dan atau melepaskan Hak atas tanah
tersebut, menjamin bahwa tanah tersebut tidak dibebani Hak tanggungan apapun
4. Saya membebaskan pihak pembeli atau penerima Hak dari segala tuntutan dari yang berkenaan tanah
tersebut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani rohani tanpa
adanya paksaan atau dipaksa oleh pihak lain dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini
apabila dikemudian hari tidak benar

Dibuat di : Caringin
Tanggal : 1 April 2021

Mencatat: Yang membuat pernyataan

KEPALA DESA CARINGIN

MULYADI SAEPULOH

,-
BERITA ACARA
Nomor: 13 / PPS-DS.CRN/VII/2013

DATA PEMILIH TAMBAHAN RAPAT PLENO TERBUKA

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) D PPS
PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOGOR TAHUN 2013

Pada hari ini Jum`at Tanggal 19 Bulan Juli tahun 2013, panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Caringin
Kecamatan caringin , telah melaksanakan Rapat Pleno Terbuka Penetapan Rekapitulasi Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Bogor Tahun 2013, terdapat pengajuan data
pemilih sebagi berikut :

DATA PEMILIH TAMBAHAN

TPS TOTAL USULAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1        
2        
3        
4        
5        
6        
7        
8        
9        
10        
11        
12        
13        
14        
15        
16        
17        
JUMLAH        

Rincian data pemilih terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya

Ditetapkan : CARINGIN
Pada Tanggal : 19 Juli 2013

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA CARINGIN

1. ASEP SAEPULLAH, S.Ag. KETUA (...................................)

 2. BUDI PARIDI ANGGOTA (...................................)

3. SRI RAHAYU ANGGOTA (...................................)

SURAT
PERNYATAA
N
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum / almarhumah JUJUN
yang meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 02 Desember 2014 di rumah berdasarkan Surat Keterangan
Kematian Penduduk Nomor 474.3/52-Pem tanggal 03 Desember 2014.

Dengan ini menyatakan dengan benarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum / almarhumah adalah
sebagai berikut

1. N a m a : SRI RAHAYU ( Anak )

Sesuai dengan akta Kelahirann No. 88/74/90 tanggal 18 – 09 - 1990
Alamat : Kp. Curug Deng-deng Rt.001/003 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mencairkan Simpanan.

1. Simpedes, Nomor rekening 0807-01-021552-53-3

Caringin, 22 Desember 2014

Yang Menyatakan

1. SRI RAHAYU (..............................)

Mencatat :

CAMAT CARINGIN KEPALA DESA CARINGIN

____________________ PAHRUDIN SUHARTIAWAN

 SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhum/ Almarhumah -----------JUJUN---------

1. Nama : SRI RAHAYU

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

1. Nama : SRI RAHAYU

Alamat : Kp. Curug Deng-deng Rt.001/003 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

Nomor KTP : 3201274904720001

Untuk mengambil uang tabungan almarhum/ almarhumah JUJUN dengan nomor rekening 0807-01-
021552-53-3 sebesar Rp. 1.939.539,- ( Satu juta tiga ratus tiga puluh sembilan ribu lima ratus tiga puluh
sembilan rupiah ).

Sekaligus menandatangani slip pengambilan di BRI Unit Cijeruk Cabang Bogor,

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, segala akibat yang di timbul dari pemberian
kuasa ini merupakan tanggung jawab kami.

Caringin, 22 Desember 2014

Tanda tangan yang Tanda tngan Pemberi kuasa

Di beri kuasa

SRI RAHAYU SRI RAHAYU

SURAT PERNYATAAN OVER ALIH KIOS

 PASAR DESA CARINGIN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

1. N a m a : M. NOOR ( Bapaki )
Alamat : Kp. Caringijn Rt 004/001 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor
2. N a m a : ERNI YUNENGSIH ( Anak )
Alamat : Kp. Curug Dengdeng RT. 001/005 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

3. N a m a : ARIS SUPRIADI ( Anak)

Alamat : Kp. Curug Dengdeng RT. 001/005 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

4. N a m a : RENI NIRMALA SARI ( Anak )

Alamat : Kp. Curug Dengdeng RT. 001/005 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk mengambil jaminan/Agunan yang pernah disimpan di BRI Unit
Cijeruk oleh almarhum MISBAH berupa (SHM / AJB / Letter C atau SK) no. .................... Tanggal.
.....................dan KARIP No. ........................ Tanggal dan sekaligus menadatangani formulir / buku pengambilan
jaminan/agunan di BRI Unit Cijeruk Cabang Bogor

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, segala akibat yang timbul dari
pemberian kuasa ini merupakan tanggung jawab kami

Bogor, 26 Juni 2014

Yang Menyatakan
1. ROMLAH (..............................)

2. ERNI YUNENGSIH (..............................)

3. ARIS SUPRIADI (..............................)

4. RENI NIRMALASARI (..............................)

Mencatat

KEPALA DESA CARINGIN CAMAT CARINGIN

PAHRUDIN SUHARTIAWAN ________________

 SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari Almarhum -----------------MISBAH------------

Berdasarkan surat keterangan ahli waris No. ................................ tanggal ..................................................

1. Nama : ROMLAH
2. Nama : ERNI YUNENGSIH
3. Nama : ARIS SUPRIADI
4. Nama : RENI NIRMALA SARI

Dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama : ROMLAH
Alamat : KP. Curug Dengdeng RT. 001/005 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor
Nomor KTP : 3201276002700006

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk klaim asuransi Jiwa Kreditan..........................No
peserta.....................................

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, segala akibat yang timbul dari pemberian kuasa
ini merupakan tanggung jawab kami

Bogor, 26 Juni 2014

Tanda tangan penerima kuasa Tanda tangan pemberi kuasa

ROMLAH ( .............................)

ERNI YUNENGSIH ( ............................)

ROMLAH ARIS SUPRIADI ( .............................)

RENI NIRMALASARI ( .............................)

Ket: -Lampirkan photo kopi KTP pemberi & yang diberi

KTP asli pemberi & yang diberi kuasa dibawa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : ZAENAL ABIDIN
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 12 februari 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Curug Deng-deng Rt.004/004 Desa Caringin
Kecamatan Caringin kabupaten Bogor

Dengan ini memberikan kuasa sepenuh nya kepada Adik kandung kami :

Nama : NURDIN NURHENDI

Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 27 Januari 1988
Pekerjaan : --
Alamat : Kp. Curug deng deng Rt.004/004 Desa Caringin
Kecamatan Caringin kabupaten Bogor

Untuk pengurusan pengambilan dana BLSM di kantor pos Cigombong.

Demikian Surat Kuasa ini di buat dengan sebenar benarnya, agar yang berkepentingan menjadi
maklum.

Caringin, 09 Desember 2014

Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

NURDIN NURHENDI ZAENAL ABIDIN

Mengetahui :
KEPALA DESA CARINGIN
Sekretaris Desa

RAHMAT
Nip. 197304042009061003
 SURAT KUASA MENGHADAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MASITOH

Tempat/Tgl , Lahir : Bogor n16 Mai 1980

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat :Kp.Selaawi Rt 001/006 Desa caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

Pihak Pertama selanjutnya di sebut Pemberi

2. Nama : ADE IRAWAN

Tempat/Tgl , Lahir : Bogor ,05 Maret 1982

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :Kp, Tonjong Rt 007/004 Desa sukaragam

Kecamatan Serang Baru ,kab Bekasi

Pihak Kedua Selanjutnya di sebut Penerima

Dengan ini Kedua belah pihak diatas memberi kuasa penuh kepada :

Nama : SUKARDI RAHMAT

Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 10 Oktober 1974

Pekerjaan : Stap Desa

Alamat : Kp. Curug deng deng Rt. 003/005 Desa Caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Khusus untuk menghadap PPATS Sementara Camat Caringin dalam pengurusan administrasi
pembuatan akta : Jual beli /Hibah/Pembagian Hak bersama.

Demikian surat kuasa ini di buat untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Caringin, 05 januari 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MASITOH(....................................)
SUKARDI RAHMAT ADE IRAWAN( .................................. )

SURAT PERNYATAAN OVER ALIH KIOS

PASAR DESA CARINGIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. NOOR

Tempat/Tgl.Lahir : Bogor, 21 Aprl 1974

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Caringin Rt 004/001 Desa caringin kecamatan caringin kab Bogor

Sebagai mana pihak Pertama ( I )

1. Pada Hari ini kamis tanggal 09 juli Tahun 2020 Dalam keadaan sehat akal Dan pikiran Bahwa saya
Pemilik kios yang terletak di pasar Desa caringin yang bersetatus HAK GUNA PAKAI,Dengan ukuran ,
2,5 .M, ,3,KIOS .Dan kios tersebut Sampai saat ini Di pergunakan untuk berjualan ,Dan saya Hibahkan
kepada anak saya

Nama : RAMA WALUYA

Tempat/Tgl.Lahir : Bogor, 27 Mai 1986

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Caringin Rt 004/001 Desa caringin kecamatan caringin kab Bogor

Sebagai mana pihak ke dua ( II )

2. Segala hak dan kewajiban terhadap kios tersebut diatas adalah telah menjadi hak dan kewajiban pihak
ke dua ( Penerima hibah )

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan tidak ada tekanan dari pihak lain dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar , maka kami bersedia di tuntut di muka hukum sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Caringin, 09 juli 2020

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )

Yang menerima hibah Yang menghibahkan

RAMA WALUYA M.NOOR

Saksi – Saksi

1. JALAL Ketua Paguyuba pasar ( ........................... )

2. Suardi Setaf Desa carigin ( ........................... )

Mencatat :

KEPALA DESA CARINGIN

MULYADI

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : Jalan Mayjen HR Edi Sukma KM 17 Kode Pos 16730

SURAT KETERANGAN
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK TIDAK SENGKETA
Nomor : 593 / - Pem

Dengan ini Kepala Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa tanah :

Berupa : Tanah Darat

Tanah ini Asal dari : Tanah Adat
Girik/C. Desa Nomor : 62/50
Persil : 119
Kelas Desa : D III
Dengan Ukuran :
Panjang : 28.5 M2
Lebar : 25 M2
Luas : 705 M2
Terletak di :
Desa : Caringin
Kecamatan : Caringin
Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Telah di laporkan oleh :
Nama : ASEP SAEPULOH
Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 12 April 1968
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Alamat : Kp. Curug deng deng Rt. 003/003 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

Adalah benar – benar tanah wakaf dan tanah tersebut tidak dalam sengketa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan manjadi maklum
adanya.

Caringin, 17 Oktober 2014

Mencatat : KEPALA DESA CARINGIN
Camat Kecamatan Caringin
 PAHRUDIN SUHARTIAWAN
.....................................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CIMANDE HILIR

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 593 / -Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cimande HilirKecamatan Caringin
Kabupaten Bogor, menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat yang tercantum
dalam buku C Desa Nomor931 Persil 82 Blok. 006 Kelas S.I seluas + 1.655 M2 ( Seribu Enam
Ratus Lima Puluh Lima Meter persegi) atas nama:
---------------------------------------------------ACEP HATA -------------------------------------------
Tanah tersebut merupakan tanah hak milik adat sebelum Tanggal24 September 1960,
tanah tersebut atas nama R.A Chalik adapun tanah tersebut terletak Kp. Lembur Situ Rt.
Desa Cimande Hilir Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : solokan
Timur : Solokan
Selatan : Jalan Setapak
Barat : Jalan Setapak

Dan menurut catatan dikantor Desa kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai
berikut
1. Sejak Sebelum Tahun 1960 tercatat atas nama R.A.CHALIK
2. Tanggal 26 Juli 1974 tercatat atas nama ACEP HATA Berdasarkan Pernyataan Jual Beli
3. Tahun ................... tercatat atas nama ......................... berdasarkan ..........................
Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN
SENGKETA baik kepemilikan maupun batas-batasnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Caringin , 17Desember 2014

KEPALA DESA CIMANDE HILIR
 ALIMUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : Jalan Mayjen HR Edi Sukma KM 17 Kode Pos 16730

SURAT KETERANGAN TENTANG PERWAKAPAN TANAH MILIK

Nomor :

Dengan ini Kepala Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten bogor, menerangkan bahwa tanah
darat :

Persil : 119
Kelas : D III
Ukuran Panjang : 28.5 M2
Lebar : 25 M2
Luas : 705 M2
Terletak di :
Desa : Caringin
Kematan Caringin : Caringin
Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Dengan Batas – Batas :
Utara : Solokan Cigintung
Timur : Tanah Milik Jajang
Selatan : Jalan Setapak
Barat : Solokan Cigintung

Adalah benar – benar tanah wakaf.

Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan .

Caringin, 17 Oktober 2014

Kepala Desa Caringin

PAHRUDIN SUHARTIAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : Jalan Mayjen HR Edi Sukma KM 17 Kode Pos 16730

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Kepala Desa Caringin Kecamatan Caringin kabupaten Bogor, dengan ini menerangkan dengan
sebenar benarnya Bahwa

1. Nama : NAHRUDDIN ISMAIL

Tempat/Tgl/Lahir : Bogor,12 JULI 1963
Pekerjaan : Wiraswasta
Nik : 3271031207630005
Alamat : Jln Brawijaya No 34,Rt 005/006.kelurahan Babakan
Kecamatan Kota Bogor Tengah
Menerangkan
Bahwa yang tercantum dalam

1, KTP dengan Nik 3271031207630005 .An .NAHRUDIN ISMAIL

2, Kartu Nikah No 195,16.VII,1993. An .NAHRUDIN ISMAIL

3, Sertipikat No, 496/2002 .An ,NAHRUDIN ISMAIL

Menerangkan Bahwa Nama yang di jelaskan dan tercantum di atas adalah .SATU ORANG
SAMA

Demikianlah surat keterangan ini kami buat Dan di berikan kepada yang bersangkutan di
pergunakan sebagai mana mestinya

Caringin 8 April 2021

An. Kepala Desa caringin
Sekdes

FAISAL AKMALI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Nazir tanah wakaf yang terletak di Kampung Curug deng

deng Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten bogor Provinsi Jawa Barat, dengan ukuran luas

705 M2 ( Tujuh Ratus Lima MeterPersegi ) untuk keperluan Pembuatan Akta Wakaf dan bahwa diatas

tanah tersebut di samping di gunakan sebagai Lembaga Pendidikan juga di gunakan untuk kegiatan –

kegiatan Sosial.

Demikian surat pernyataan ini di buat agar menjadi maklum dan dapat di gunakan seperlunya.

Caringin, 17 Oktober 2014

Yang Menyatakan

SITI ENAN NURHASANAH

Mencatat :

Kepala Desa Caringin Kepala KUA Kecamatan Caringin

PAHRUDIN SUHARTIAWAN .................................................

NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : Jalan Mayjen HR Edi Sukma KM 17 Kode Pos 16730

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 593 / -Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Caringin Kecamatan Caringin
Kabupaten Bogor, menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat yang tercantum
dalam buku C Desa Nomor 117/1733 Persil 43 Blok. 001 Kelas D. III seluas + 50 M2 (Lima
Puluh Meter persegi) atas nama:
-------------------------------------------------------H. SUMARDI-------------------------------------------
Tanah tersebut merupakan tanah hak milik adat sebelum Tanggal24 September 1960,
tanah tersebut atas namaH. DARMAJIadapun tanah tersebut terletak Kp. Caringin Rt. 001/002
Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Tanah Perumahan

Timur : Tanah Milik Kartinah
Selatan : Tanah milik H. Mawi
Barat : Jalan Provinsi

Dan menurut catatan dikantor Desa kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai
berikut
1. Sejak Sebelum Tahun 1960 tercatat atas nama H. DARMAJI
2. Tahun 2014 tercatat atas nama H. SUMARDI Berdasarkan Pernyataan Waris
Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN
SENGKETA baik kepemilikan maupun batas-batasnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Caringin , Oktober 2014

KEPALA DESA CARINGIN
 PAHRUDIN SUHARTIAWAN

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUJUD

Tempat/Tgl.Lahir : Ngawi 30 jubi 1965

No. Nik KTP : 32012730066300004

Pekerjaan : karyawan swasta

Alamat : Kp. Curug Deng Deng Rt 002/005 Desa Caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasi sebidang tanah yang terletak di :

Kampung : Kp. Curug Deng Deng Rt 003/005

Desa : Caringin
Kecamatan : Caringin
Kabupaten : Bogor
Status tanah :Milik adat
Luas : 80, M2
Dengan Batas-batas tanah sebagai berikut :

Utara : Tanah Milik Iwan Ridwan

Timur : Tanah Milik H.Ojo
Selatan : Jalan setapak
Barat : Jalan Milik Abduloh

Dan sampai saat ini tanah tersebut saya kuasai secara terus menurus dengan keadaan :
1. Tidak dalam keadaan sengketa baik surat, fisik tanah maupun batas-batasnya
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang piutang kepada pihak lain dan BANK
3. Tidak sedang digadaikan atau diboregkan kepada pihak lain
4. Belum pernah disertifikatkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
saya bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan yang berwenang.

Caringin , 25 juni 2020

Mencatat : Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Caringin

Matreai 6000

MULYADI SUJUD
 KUTIPAN C DESA

NAMA PEMILIK OBJEK : HJ ,IJOH BIN BALIONG

C DESA NOMOR : 238/27
ALAMAT LENGKAP :Kp. Curug Deng Deng Rt 002/004

Desa/Kec. Caringin Kab. Bogor

SAWAH TANAH KERING / DARAT

Nomo Sebab
Nomo
r dan
r Sebab
Menurut daftar Persil Menurut daftar tanggal
Persil dan
dan Kelas perubah
dan Kelas tanggal
Huruf Desa an
Huruf Desa perubaha
bagia
bagia n
Luas milik Ipeda n Luas milik Ipeda
n
persil
persil
ha da R S ha da R S
114 D. I 360 M2

Disalin dari buku C Desa sesuai dengan aslinya

Tanggal : 25 juni 2020
Nomor : 593 / -Pem
Dicatat oleh,
KEPALA DESA CARINGIN

MULYADI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. SUMARDI

Tempat/Tgl.Lahir : Bogor, 17 Juni 1984

No. Nik KTP : 3201271706840006

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Caringin Rt. 001/002 Desa Caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik yang sah atas tanah hak milik adat yang terletak di

Blok : 001
Nomor C : 117/1733
Persil/Kelas : 43 / D.III
Luas : +50 M2

Adapun batas-batas tersebut sebagai berikut:

Utara : Tanah Perumahan

Timur : Tanah Milik Kartinah
Selatan : Tanh Milik H. Mawi
Barat : Jalan Provinsi

Selajutnya saya menyataankan bahwa :

1. Tanah tersebut sampai saat ini adalah milik saya

2. Tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA, tidak pernah diperjual belikan, tidak dalam
keadaan digadaikan atau dijadikan jaminan/boreg dan bukan tanah Negara
3. Saya benar-benar mempunyai Hak dan wewenang untuk menjual dan atau melepaskan Hak atas tanah
tersebut, menjamin bahwa tanah tersebut tidak dibebani Hak tanggungan apaun
4. Saya membebaskan pihak pembeli atau penerima Hak dari segala tuntutan dari yang berkenaan tanah
tersebut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani rohani tanpa
adanya paksaan atau dipaksa oleh pihak lain dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini
apabila dikemudian hari tidak benar

Dibuat di : CARINGIN
Tanggal : Oktober 2014

Mencatat: Yang membuat pernyataan

KEPALA DESA CARINGIN

Matrai 6000,-

PAHRUDIN SUHARTIAWAN H. SUMARDI

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : Jalan Mayjen HR Edi Sukma KM 17 Kode Pos 16730

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 593 / -Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Caringin Kecamatan Caringin
Kabupaten Bogor, menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat yang tercantum
dalam buku C Desa Nomor1801.7 Persil 42 Kls D. INomor SPPT. 0004.0 seluas +140 M2
( Seratus Empat Puluh meter persegi) atas nama:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------MUNASIR
ICSHAN ------------------------------------------------
Tanah tersebut merupakan tanah hak milik adat sebelum Tanggal24 September 1960,
tanah tersebut atas nama ASEPadapun tanah tersebut terletak Kp. Caringin Rt.001/002 Desa
Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Tanah Milik Kasmo

Timur : Tanah Milik Juju
Selatan : Jalan
Barat : Tanah Milik Yusro Arifin

Dan menurut catatan dikantor Desa kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai
berikut
1. Sejak Sebelum Tahun 1960 tercatat atas nama ASEP
2. Tanggal 21 Januari 2000 tercatat atas nama MOCH. IKSAN Berdasarkan Jual Beli dibawah
tangan
3. Tanggal 30 Juni 2003 Balik Nama atas nama YANIE. M Berdasarkan Akta Jual Beli No
137/2003
4. Tanggal 12 Oktober 2012 balik Nama atas nama Munasir Ichsan berdasarkan Surat
Pernyataan Waris
Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN
SENGKETA baik kepemilikan maupun batas-batasnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Caringin , 04Nopember 2014

KEPALA DESA CARINGIN

PAHRUDIN SUHARTIAWAN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNASIR ICHSAN

Tempat/Tgl.Lahir /Umur : Jakarta, 01 Maret 1954

No. Nik KTP : --

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Caringin Rt.001/002 Desa Caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik yang sah atas tanah hak milik adat yang terletak di

Blok : 06
Nomor Persil / Kelas : 42/ D I
C Desa Nomor/ No SPPT: 1801.7/ 0004.0
Luas : 140 M2 ( Seratus Empat Puluh meter persegi)
Atas nama : MUNASIR ICHSAN
Alamat : Kp. Caringin Rt.001/002 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Adapun batas-batas tersebut sebagai berikut:

Utara : Tanah Milik Kasmo

Timur : Tanah Milik Juju
Selatan : Jalan
Barat : Tanah Milik Yusro Arifin

Selajutnya saya menyataankan bahwa :

1. Tanah tersebut sampai saat ini adalah milik saya

2. Tanah tersebut TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA, tidak pernah diperjual belikan, tidak dalam
keadaan digadaikan atau dijadikan jaminan/boreg dan bukan tanah Negara
3. Saya benar-benar mempunyai Hak dan wewenang untuk menjual dan atau melepaskan Hak atas tanah
tersebut, menjamin bahwa tanah tersebut tidak dibebani Hak tanggungan apaun
4. Saya membebaskan pihak pembeli atau penerima Hak dari segala tuntutan dari yang berkenaan tanah
tersebut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani rohani tanpa
adanya paksaan atau dipaksa oleh pihak lain dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini
apabila dikemudian hari tidak benar

Dibuat di : CARINGIN
Tanggal : 04Nopember2014

Mencatat: Yang membuat pernyataan

KEPALA DESA CARINGIN

Matrai 6000,-
 PAHRUDIN SUHARTIAWAN MUNASIR ICHSAN

KUTIPAN C DESA
NAMA PEMILIK OBJEK : MUNASIR ICHSAN
C DESA NOMOR : 1801.7
ALAMAT LENGKAP : Kp. Caringin Rt.001/002 Desa Caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.

SAWAH TANAH KERING / DARAT

Menurut daftar Nomo Menurut daftar
Nomo
r
r Sebab Sebab
Persil
Persil dan dan
dan Kelas
dan Kelas tanggal tanggal
Luas milik Ipeda Huruf Desa Luas milik Ipeda
Huruf Desa perubaha perubah
bagia
bagia n an
n
n
persil
persil
ha da R S ha da R S
42 D. I 140 m2

Disalin dari buku C Desa sesuai dengan aslinya

Tanggal : 04 NOPEMBER 2014
Nomor : 593 / -Pem
Dicatat oleh,
KEPALA DESA CARINGIN

PAHRUDIN SUHARTIAWAN
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOGI PRAYOGA WIBAWA UTAMA

Tempat/Tgl/Lahir : Garut, 01 Mei 1972
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Project Manager Caringin Riverside ( PT. Panorama Graha Asri )
Alamat : Jln. Kebon Gedang No. 87 Desa / Kel. Maleer
Kecamatan Batu Nunggal Kota Bandung.

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pemberi KUASA.

Dalam pemberian kuasa penuh kepada : ---------------------------------------------------------------------------------

Nama : PAHRUDIN SUHARTIAWAN

Tempat/Tgl/Lahir : Bogor, 04 Mei 1975
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : SiteManager Caringin Riverside ( PT. Panorama Graha Asri )
Alamat : Kp. Caringin Rt.004/001 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak penerima KUASA.
------------------------------------------------------------------------ KHUSUS
---------------------------------------------------Guna mewakili serta bertindak untuk dan atas nama pemberi
kuasa, penerima kuasa dapat melakukan segala tindakan tanpa pengecualian, diantaranya :
1. Bernegosiasi dengan pihak terkait, mengurus serta mengupayakan langkah langkah
penyelesaian proses legalisasi/ legalitas tanah dan bangunan serta tanaman sampai dengan
selesai pada perumahan Caringin Riverside, yang berlokasi di kampung caringin Rt.001/002
desa Caringin kecamatan Caringin Kabupaten Bogor.
2. Menghadap kepada Pejabat – pejabat yang berwenang, Notaris/ Pejabat Pembuat Akta tanah
atau Pejabat – pejabat pada Intansi terkait lainnya yang bersangkutan untuk memberikan dan
meminta keterangan lainnya.
3. Menanda tangani surat – surat dan menerima pembayaran hasil dari penjualan tanah,
tanaman dan bangunan ( Jalan, Solokan, Pondasi dll ) yang berada di lokasi perumahan
Caringin Riverside.
4. Surat kuasa ini dibuat dengan dibebani Hak Substitusi serta tidak dapat dicabut tanpa
persetujuan kedua belah pihak.
Demikian Surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
dan kepada yang berkepentingan dapat maklum adanya serta dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Caringin, 24 September 2009
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PAHRUDIN SUHARTIAWAN YOGI PRAYOGA WIBAWA UTAMA