Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 48 tayangan

    Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu: Tanda Terima Berkas Pendaftaran

    Diunggah oleh

    meiryana
    Dokumen tersebut merupakan tanda terima berkas permohonan izin praktik dokter oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pringsewu. Berkas permohonan izin praktik dokter atas nama dr. Hilda Fitri telah diterima lengkap dengan persyaratan yang ditentukan seperti rekomendasi organisasi profesi, surat keterangan sehat, dan dokumen pendukung lainnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu: Tanda Terima Berkas Pendaftaran

    Diunggah oleh

    meiryana
    48 tayangan2 halaman
    Dokumen tersebut merupakan tanda terima berkas permohonan izin praktik dokter oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pringsewu. Berkas permohonan izin praktik dokter atas nama dr. Hilda Fitri telah diterima lengkap dengan persyaratan yang ditentukan seperti rekomendasi organisasi profesi, surat keterangan sehat, dan dokumen pendukung lainnya.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    20190617143806-67137 - 4085

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen tersebut merupakan tanda terima berkas permohonan izin praktik dokter oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pringsewu. Berkas permohonan izin praktik dokter atas nama dr. Hilda Fitri telah diterima lengkap dengan persyaratan yang ditentukan seperti rekomendasi organisasi profesi, surat keterangan sehat, dan dokumen pendukung lainnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    48 tayangan2 halaman

    Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu: Tanda Terima Berkas Pendaftaran

    Diunggah oleh

    meiryana
    Dokumen tersebut merupakan tanda terima berkas permohonan izin praktik dokter oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pringsewu. Berkas permohonan izin praktik dokter atas nama dr. Hilda Fitri telah diterima lengkap dengan persyaratan yang ditentukan seperti rekomendasi organisasi profesi, surat keterangan sehat, dan dokumen pendukung lainnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

    DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU


    Jl. Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pringsewu
    Kode Pos 35373, Telp. (0729) 7330896, Email : [email protected]
    PRINGSEWU - LAMPUNG

    TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

    Telah diterima berkas permohonan izin sebagai berikut :


    1. Nomor Pendaftaran : 0311/D.14/14/VI/2019
    2. Sifat izin : Baru
    3. Nama jenis Izin : Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
    4. Nama Lengkap : dr. Hilda Fitri
    5. NIK : 18171114112650001(KTP)
    6. NPWP : -
    7. Tempat, tanggal lahir : Rao Rao/1 Desember 1965
    8. Nomor telepon : 08127939443/08127939443
    9. Email : [email protected]
    10 Alamat tempat tinggal : Jl. Pagar Alam No. 19

    Adapun persyaratan yang telah dilampirkan adalah sebagai berikut :

    1. √ Rekomendasi dari Organisasi Profesi


    2. √ Surat Kuasa Pengurusan bermaterai 6000 (jika proses permohonan
    dikuasakan)
    3. √ Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
    4. √ Scan E-KTP
    5. √ Fotokopi NPWP
    6. √ Fotocopy Ijazah dilegalisir
    7. √ Pas Foto (4 x 6) 3 lembar
    8. √ Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan
    Kesehatan atau Tempat Praktik
    9. √ Foto Copy STR yang masih berlaku (dilegalisir)

    Pringsewu, 14 Juni 2019


    Penerima, Yang Menyerahkan,

    ( Rika Kartini, S.Sos. ) ( dr. Hilda Fitri )

    Catatan :
    Tanda terima berkas ini bukan merupakan pengganti dokumen perizinan.
    FORMULIR PERMOHONAN
    Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

    Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth.


    (SIP) Dokter Kepala Dinas Penanaman Modal
    dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
    Kabupaten Pringsewu
    di-
    Pringsewu

    Dengan hormat,
    Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

    Nama Lengkap : dr. Hilda Fitri


    NIK : 18171114112650001(KTP)
    NPWP : -
    Tempat, tanggal lahir : Rao Rao/1 Desember 1965
    Jenis kelamin : Perempuan
    Pekerjaan : dokter
    Alamat tempat tinggal : Jl. Pagar Alam No. 19
    Telepon : 08127939443/08127939443
    Email : [email protected]

    Dengan ini mengajukan permohonan surat izin sebagai berikut :


    Sifat izin : Baru
    Nama jenis izin : Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
    Tahun kelulusan : …………………………………………………………………..
    Nomor STR : …………………………………………………………………..
    Masa berlaku STR sampai : …………………………………………………………………..
    Nomor rekomendasi dari OP : …………………………………………………………………..
    SIP tempat praktik ke : Pertama / Kedua / Ketiga *)
    Nama sarana praktik : …………………………………………………………………..
    Alamat tempat praktik : …………………………………………………………………..
    Jadwal praktik
    a. Hari : …………………………………………………………………..
    b. Pukul : …………………………………………………………………..

    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :


    1. Foto copy KTP yang masih berlaku.
    2. Foto copy NPWP.
    3. Foto copy ijazah yang telah dilegalisir.
    4. Copy Asli STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
    5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
    pelayanan kesehatan tempat praktik.
    6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (OP), sesuai tempat praktik.
    7. Surat rekomendasi OPD terknis.
    8. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
    9. Surat Kuasa bermaterai (jika dikuasakan).

    Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

    Pringsewu, 14 Juni 2019


    Pemohon,

    Materai
    6.000

    ( dr. Hilda Fitri )

    Anda mungkin juga menyukai