Contoh-Surat-Lamaran-Dan-Surat-Pernyataan (1) 167

SOLOK SELATAN,................................................
2021
PERIHAL : LAMARAN MENJADI CPNS DI KEPADA:
LINGKUNGAN PEMERINTAH YTH. BUPATI SOLOK SELATAN
KABUPATEN SOLOK SELATAN DI-
TAHUN 2021 PADANG ARO
DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI
: NAMA : LILI SRIYANI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : AMPALU / 22 SEPTEMBER 1990
PENDIDIKAN : S1 AKUNTANSI
ALAMAT : AMPALU RAYA
DUCATI NOMOR TELP/HANDPHONE082387929292
EMAIL : [email protected]
DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN TAHUN 2021. ADAPUN FORMASI
JABATAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG INGIN SAYA LAMARADALAH:
a. FORMASI / NAMA JABATAN : UMUM/ ANALIS PERBENDAHARAAN

b. KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S1 AKUNTANSI
c. UNIT KERJA PENEMPATAN : BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH (BPKD)
d. INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, SAYA LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAI BERIKUT:
1. FOTOCOPY KTP DAN KARTU KELUARGA;

2. FOTOCOPY IJAZAH YANG DILEGALISIR;
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR;
4. PAS FOTO UKURAN 4X6 CM LATAR BELAKANG MERAH SEBANYAK 1 LEMBAR DAN
MENULISKAN NAMA DI BELAKANG FOTO.
5. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA, BERUPA:
a. BAGI CALON PELAMAR DENGAN KATEGORI KHUSUS DARI PENYANDANG DISABILITAS
WAJIB MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN
JENIS/TINGKAT DISABILITASNYA DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH;
b. BAGI CALON PELAMAR FORMASI KESEHATAN WAJIB MELAMPIRKAN STR (SURAT
TANDA REGISTRASI) YANG MASIH BERLAKU BUKAN INTERNSHIP;
c. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI 10000 (SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 1-d
KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002);
d. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
SELATAN DAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN PRIBADI
SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA MINIMAL 15 (LIMA BELAS) TAHUN SEJAK DIANGKAT
MENJADI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
SOLOK SELATAN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI 10000 OLEH CALON
PELAMAR DIKETAHUI OLEH ORANG TUA/ SUAMI/ ISTERI;
e. MELAMPIRKAN BUKTI PENDAFTARAN ONLINE;
f. FOTOCOPY BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA. ATAS PERHATIAN

BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
MATERAI 10000
(.………………….)
Catatan:
1. Lamaran di kertas double folio
2. Dibuat dengan tulis tangan sendiri, tinta hitam dan menggunakan huruf kapital kecuali e-mail
3. Semoga berhasil
SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
TELPON / HP :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA
KEJAHATAN;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA ANGGOTA
TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI

DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN
SOLOK SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN
SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN
SOLOK SELATAN.
SOLOK SELATAN, 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
MATERAI 10000
(.………………………….)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Adalah benar Anak/Suami/Istri dari :
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah selama 15 (lima belas) tahun dari Kabuaten Solok Selatan
semenjak diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN) dengan alasan apapun,
2. Jika saya mengajukan pindah sebelum 15 (lima belas) tahun berarti saya menyatakan
mengundurkan diri dari Aparatur Sipil Negara (ASN).
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
….………………., 2021
Mengetahui dan disetujui oleh: Yang membuat persetujuan,
Orang tua/ Suami/ Istri,
MATERAI 10000
( ) (.……………………………….)
Catatan:
1. Bagi yang belum berkeluatga ditandatangani Orang Tua
2. Bagi yang telah berkeluarga ditandatangani Suami/Istri

Contoh-Surat-Lamaran-Dan-Surat-Pernyataan (1) 167

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh-Surat-Lamaran-Dan-Surat-Pernyataan (1) 167

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh-Surat-Lamaran-Dan-Surat-Pernyataan (1) 167

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOLOK SELATAN,................................................

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

: NAMA : LILI SRIYANI

a. FORMASI / NAMA JABATAN : UMUM/ ANALIS PERBENDAHARAAN

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, SAYA LAMPIRKAN DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAI BERIKUT:

1. FOTOCOPY KTP DAN KARTU KELUARGA;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA. ATAS PERHATIAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI

SOLOK SELATAN, 2021

Adalah benar Anak/Suami/Istri dari :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Anda mungkin juga menyukai