Surabaya: Materai 10.000
Surabaya: Materai 10.000
Surabaya: Materai 10.000
2021
KEPADA
YTH BAPAK WALIKOTA SURABAYA
JL. TAMAN SURYA NO. 1
DI -
S U R A B A YA
Dengan Hormat,
Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja Guru di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya Tahun 2021, dengan
Jabatan...............................(diisi sesuai formasi yang dilamar).
Sebagai pertimbangan berikut saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
HORMAT SAYA,
Materai 10.000
NAMA TERANG
KETERANGAN :
Na :
Aga :
Alam :
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau lainnya antara lain pegawai Badan
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Surabaya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………..,…………………. 2021
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai 10.000
…………………………….
KETERANGAN :
Na :
Aga :
Alam :
Pemerintah Kota Surabaya dan tidak mengajukan pindah setelah diangkat sebagai
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Surabaya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………..,…………………. 2021
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai 10.000
…………………………….
KETERANGAN :