Surabaya: Materai 10.000

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

KOTA/KAB,.....................

2021
KEPADA
YTH BAPAK WALIKOTA SURABAYA
JL. TAMAN SURYA NO. 1
DI -
S U R A B A YA

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama Lengkap : L/P


Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja Guru di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya Tahun 2021, dengan
Jabatan...............................(diisi sesuai formasi yang dilamar).

Sebagai pertimbangan berikut saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:

1. Pas photo terbaru sesuai ketentuan;


2. Scan ijazah dan transkrip nilai;
3. Scan daftar riwayat hidup yang telah diisi lengkap;
4. Scan Surat Pernyataan I dan II;
5. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
6. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
7. Scan Surat Keterangan tidak menggunakan narkoba.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

HORMAT SAYA,

Materai 10.000

NAMA TERANG

KETERANGAN :

- Pengisian Surat Lamaran harus dapat terbaca dengan jelas.


- Tanda Tangan wajib di atas Materai.
SURAT

Yang bertanda tangan di bawah

Na :

Tempat Lahir dan Tanggal :

Aga :

Alam :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa


1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan

pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak

dengan hormat sebagai pegawai swasta atau lainnya antara lain pegawai Badan

Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah Kota Surabaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah

Kota Surabaya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………..,…………………. 2021
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000

…………………………….

KETERANGAN :

- Pengisian Surat Pernyataan harus dapat terbaca dengan jelas.


- Tanda Tangan wajib di atas Materai.
SURAT

Yang bertanda tangan di bawah

Na :

Tempat Lahir dan Tanggal :

Aga :

Alam :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa


6. Bersedia ditempatkan di seluruh Organisasi Perangkat Daerah di lingkungan

Pemerintah Kota Surabaya;

7. Bersedia mengabdi sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja

Pemerintah Kota Surabaya dan tidak mengajukan pindah setelah diangkat sebagai

Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah

Kota Surabaya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………..,…………………. 2021
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000

…………………………….

KETERANGAN :

- Pengisian Surat Pernyataan harus dapat terbaca dengan jelas.


- Tanda Tangan wajib di atas

Anda mungkin juga menyukai