DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS NY.S

DI PMB Hj. SITI SUMIATI
DESA PEMATANG PANJANG

PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Senin, 21 Juni 2021
Jam : 02.00 WITA

IDENTITAS
Istri Suami
Nama Ny.S Tn. A
Umur 18 tahun 25 tahun
Agama Islam Islam
Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Pendidikan SMA SMP
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Swasta
Alamat Jl.Pematang Panjang RT 1 Kec.Sungai Tabuk Kab.
Banjar

PROLOG
Ibu P1A0 telah melahirkan anak pertama di PMB di tolong oleh bidan pada tanggal
20 Juni 2021 pukul 23.27 WITA. Bayi lahir spontan belakang kepala, Kala II 27
menit, Kala III berlangsung selama 5 menit, plasenta lahir lengkap, jenis kelamin
laki-laki (hidup) dengan berat 2800 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33
cm, lingkar dada 32 cm, plasenta lahir lengkap dengan selaputnya, terdapat
laserasi perenium derajat 2 dan sudah dilakukan penjahitan. Pemantauan 2 jam
post partum tidak ada pendarahan, TTV normal, TFU 3 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, ibu sudah dapat melakukan
mobilisasi dini dengan miring kiri – kanan. IMD sudah dilakukan

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan perutnya terasa mules serta ASI belum
keluar.

2. Status perkawinan
 a. Kawin : kawin
b. Usia kawin : 17 tahun
c. Lamanya : 1 tahun
d. Berapa kali : 1 kali
e. Istri keberapa dari suami sekarang : pertama

3. Riwayat kehamilan
Ibu tidak ada perdarhan, pre eklamsi, penyakit kelamin dan lain-lain

4. Riwayat persalinan
a. Hari/Tanggal : Minggu, 20 Juni 2021
b. Jenis kelamin : Laki-Laki
c. PB/BB : 48 cm / 2800 gr
d. Jenis persalinan : spontan belakang kepala
e. Di tolong oleh : Bidan
f. Lamanya persalinan
Kala I : 5 jam
Kala II : 27 menit
Kala III : 5 menit
g. Ketuban pecah : Jernih
h. Komplikasi persalinan
Ibu : Tidak ada
Bayi : Tidak ada

5. Riwayat kesehatan
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes
mellitus, kanker dan riwayat alergi.

6. Data biologis
a. Pola nutrisi
Kebiasaan makan : 3 kali sehari
Jenis makanan : nasi, lauk-pauk, sayuran, buah-buahan
 Selera makan : Baik
Masalah : Tidak ada
b. Pola eliminasi
1) BAB
Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Agak keras/padat
2) BAK
Frekuensi : 3-4 kali sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Amoniak
Masalah : Tidak ada
c. Pola personal hygine
Frekuensi mandi : 2 kali sehari
Frekuensi gosok gigi: 2 kali sehari
Kebersihan vulva : ibu selalu mengganti pembalutnya setiap habis
mandi dan jika sudah penuh.
d. Pola aktivitas
Beberapa jam sesudah melahirkan ini, ibu belum bisa melakukan
aktivitas-aktivitas lain selain duduk dan berbaring
e. Pola istirahat dan tidur
Siang hari : ±1 jam
Malam hari : ±7-8 jam

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Menthis
c. Tinggi badan : 159 cm
d. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
 R : 24 x/menit
T : 36,3 ͦ C
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala/Rambut : rambut tampak bersih dan tidak rontok
Muka : tidak tampak odema dan closma gravidarum
Mata : konjungtiva tidak tampak puca, sklera tidak
ikterik
Hidung : tidak tampak adanya polip
Telinga : tampak bersih dan tidak ada sekret
Mulut/Gigi : bibir tidak tampak pucat, bibir tidak pecah-pecah
dan tidak ada caries
Leher : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
dan vena jugularis
Dada/Payudara : bentuk tampak simetris, puting susu menonjol
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : tidak tampak odem dan varises
b. Palpasi
Leher : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
dan vena jugularis
Dada/Payudara : tidak teraba benjolan dan colostrum
Abdomen : fundus uteri teraba 2 jari dibawah pusat
Tungkai : tidak teraba odema

C. ANALISA
P1A0 post partum 2 jam

D. PENATALAKSANAAN
 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik
dan ibu sudah masuk dalam masa nifas. Ibu mengerti.
2. Memberitahukan ibu jika rasa mules yang ibu rasakan normal,
dikarenakan kontraksi rahim ibu untuk memulihkan bentuknya ke
keadaan semula.
3. Memberitahukan ibu untuk memberikan ASI secara on demand atau
sesuai kemauan bayi dan membangunkan bayi tiap 2 jam sekali untuk
disusui jika bayi tidur terus.
4. Memberitahukan ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi, seperti sayur-
sayuran hijau, ikan, telur, dan tidak berpantang makanan untuk
mempercepat pemulihan ibu dalam masa nifas.
5. Memberitahukan ibu agar istirahat yang cukup untuk memulihkan
kondisi tubuh ibu.
6. Memberitahukan ibu untuk menjaga kebersihan diri dengan sering
mengganti pembalut minimal 2 kali sehari terutama pada daerah luka
jahitan.
7. Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas :
a. Perdarahan yang banyak
b. Demam
c. Cairan vagina yang berbau busuk
d. Pandangan kabur
e. Payudara bengkak
8. Bila ibu mengalami salah satu tanda diatas, segera hubungi tenaga
kesehatan atau datang ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.
9. Menganjurkan ada ibu untuk kontrol ulang 6 jam, 6 hari, 2 minggu dan 6
minggu setelah melahirkan atau bila ada keluhan. Ibu mengerti

FOLLOW UP
Hari/Tanggal
Catatan Perkembangan
dan Jam
Senin, 21 Juni S : Ibu mengeluh perutnya terkadang masih terasa mules
2021, Jam O:- Keadaan umum : Baik
06.00 WITA - Tanda-tanda vital
 TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
R : 24 x/menit
T : 36,3 ͦ C
- Kontraksi uterus : Baik
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Warna lochea : Merah
- Jenis : Lochea Rubra
- Banyaknya : 3-4 buah pembalut
A : P1A0 post partum 6 jam
P : - memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan
ibu baik
- Menjelaskan kepada ibu tentang keluhan yang dirasakan
adalah merupakan suatu hal yang wajar dirasakan oleh ibu
nifas 2-4 hari sehabis melahirkan
- Menganjurkan kepada ibu makan-makanan yang bergizi
- Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup
- Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genetalia

Jum’at, 25 S : Ibu tidak ada keluhan

Juni 2021 Jam O : - keadaan umum : Baik
08.30 WITA - Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/menit
R : 24 x/menit
T : 36 ͦ C
- Kontraksi uterus : Baik
- TFU : 3 jari dibawah pusat
- Lochea : Merah kekuningan
- Jenis : Lochea sanguinolenta
- Banyaknya : 1 buah pembalut
A : P1A0 post partum 6 hari
P : - memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan
 ibu baik
- Menganjurkan kepada ibu untuk makan-makanan yang
bergizi
- Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup
- Menganjurkan kepada ibu agar memberikan ASI kepada
anaknya tiap 2 jam sekali
- Menganjurkan ibu untuk melakukan imunisasi dasar untuk
bayinya.