PENDOKUMENTASIAN PADA IBU NIFAS

Dosen Pembimbing :

Dr. Rosni Lubis, SST. MKeb., PhD

Disusun Oleh :

Cantika Prameswari P3.73.24.1.22.006

Gita Ameliana P3.73.24.1.22.012
Hauri Fakhrunnisa P3.73.24.1.22.013
Nusaibah Asshoimah P3.73.24.1.22.027
Oktha Ramadani Putri P3.73.24.1.22.028
Rahma Azzahra P3.73.24.1.22.033
Sagita Rishtia Wiritanaya P3.73.24.1.22.035
Salsabilla Atmanegara P3.73.24.1.22.037

PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

PROGRAM SARJANA TERAPAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III
2023
 KASUS
Seorang perempuan, umur 22 tahun, P1A0, nifas 4 hari, datang ke BPM mengeluh nyeri puting
susu saat menyusui. Hasil anamnesis: ASI cukup. Hasil pemeriksaan: TD 100/70 mmHg, N 80
x/menit,P 22 x/menit, S 36,50 C, kedua payudara keras dan puting susu lecet, TFU 1/2 pusat
simfisis, kontraksi uterus baik, lochea rubra.

LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS
A. PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Tanggal Pengkajian : 25 Agustus 2022
Jam Pengkajian : 10.00 WIB
1. Subyektif
a. Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny. F Tn. M
Umur : 22 Tahun 25 Tahun
Suku/ Bangsa : Jawa Jawa
Agama : Islam Islam
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
Alamat : Jl. Melati 57
b. Keluhan Utama : Nyeri puting susu saat menyusui
c. . Riwayat Menstruasi
-Menarche umur : 12 tahun
-Siklus : 28 – 30 hari
-Teratur/tidak : Teratur d. Lamanya : 6 hari
-Banyaknya : 4 kali ganti pembalut / hari
-Dismenorhoe : Tidak
d. Riwayat Persalianan
-Kawin : Ya
-Jika kawin : Perkawinan Yang Ke : 1 Lamanya: 1 tahun
-Umur : 22 Tahun
e. Riwayat Obstetri
P1A0
f. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Tidak ada
g. Riwayat Kesehatan yang Lalu
-Riwayat kesehatan ibu : Ibu mengatakan tidak ada mempunyai riwayat penyakit kronis
seperti jantung, penyakit hipertensi, DM, serta penyakit menular seperti hepatitis,
HIV/AIDS.
-Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan dalam pihak keluarga ibu ataupun suami
tidak mempunyai riwayat penyakit kronis seperti jantung, penyakit hipertensi, DM,
serta penyakit menular seperti hepatitis, HIV/AIDS.
h. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1) Pola Nutrisi Setelah Melahirkan
Makan: Setelah melahirkan nafsu makan ibu meningkat (3–4 kali, banyaknya
2 porsi setiap makan). Jenis makanan: nasi, sayur, lauk, susu. Tidak
ada pantangan makanan yang dijalani ibu.
Minum: 14 gelas/hari
2) Pola Eliminasi Setelah Melahirkan
BAK: 5-7x sehari
BAB: 1x sehari
Keluhan: Tidak ada
3) Personal Hygiene Setelah Melahirkan
Mandi & Gosok Gigi: 2x/hari
Ganti Pakaian: mengganti setiap sehabis mandi
Ganti Pembalut: mengganti setiap sehabis BAK dan BAB
4) Istirahat Setelah Melahirkan
Tidur: 6-7 Jam
Keluhan: Tidak ada
5) Aktivitas: ibu melakukan aktivitas di rumah dibantu keluarga
6) Hubungan Seksual
Setelah melahirkan sampai dengan saat ini ibu belum melakukan hubungan seksual
karena masih keluar darah.
Keluhan : Tidak ada
7) Pemberian Asi
 - Kapan mulai memberikan ASI : 2 jam setelah bayi lahir
- Frekuensi menyusui : sejak putting susu lecet ibu jarang memberikan ASI
- Masalah : putting susu lecet dan bendungan ASI
d. Data Psikologis
- Ibu dan keluarga merasa senang dengan kelahiran bayinya
- Ibu merasa gelisah karena merasakan nyeri pada bekas luka jalan lahir
- Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang tua, keluarga baik
- Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
- Orang yang membantu ibu merawat bayi adalah keluarga
- Tidak ada adat/kebiasaan/kepercayaan ibu yang berkaitan dengan kelahiran dan
perawatan bayi

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmetis
c. Status Emosional : Stabil
2. Tanda Vital
Suhu : 36,50°C Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 22 x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Messochepal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, kulit kepala
bersih
Muka : Tidak odema, tidak pucat
Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada gusi berdarah, tidak ada caries gigi
Mata : Simetris, tidak juling. Tidak ada tanda infeksi. Sclera putih,
konjungtiva merah muda
Telinga : Simetris, lubang telinga bersih, pendengaran baik
Hidung : Tidak ada polip, bersih, tidak ada tanda infeksi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, parotitis, limfe dan fena
jugularis
Ketiak : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : Kedua payudara keras dan puting susu lecet
 4. Pemeriksaan Obstetri
a. Abdomen
1) Tinggi fundus uteri : 1/2 pusat simfisis
2) Kontraksi uterus : Baik
b. Pengeluaran pervaginam
1) Warna lokhea : Merah segar bercampur sel-sel desidua, lanugo,
vernik/lochea rubra
2) Banyaknya : ± 80cc
3) Bau : Anyir/Bau khas pada perineum
c. Perineum dan anus
1) Luka episiotomi/jahitan : Tidak ada, bersih
2) Keadaan luka :-
3) Tanda radang : Tidak ada
4) Keadaan vulva : Baik
5) Anus : Baik
d. Ekstremitas
1) Atas : Baik
2) Bawah : Baik
5. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

ANALISA
Dx : Ny F umur 22 tahun P1A0 postpartum hari ke 4 dengan puting susu lecet dan payudara
keras
Ds : Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertama dengan jenis kelamin tanggal Ibu
menagatakan nyeri puting susu saat menyusui
Do :
KU : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 100/70 S: 36,50 C
N : 80 x/menit RR: 22x/meit
TFU ½ pusat simfisis, kontraksi uterus baik dan lochea rubra
Masalah: ketidaknyamanan menyusui sehubungan dengan puting susu yang lecet
PENATALAKSANAAN
Tanggal: 25 Agustus 202 Pukul: 10.20 WIB
1) Memberitahu pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Hasil: ibu mengerti dan mau bekerja sama dengan bidan tentang tindakan yang akan
dilakukan
2) Jelaskan pada ibu penyebab dari puting lecet yang dialaminya
3) Mengajarkan Ibu cara menyusui yang benar yaitu:
a. kepala dan badan bayi berada pada satu garis lurus
b. perut bayi menempel di badan ibu
c. dagu bayi menempel di payudara ibu
d. tunggu sampai mulut bayi terbuka lebar
e. masukan areola sebagian besar masuk ke mulut bayi
f. bibir bayi terputar keluar
g. selesai menyusui sendawakan bayi dengan menepuk-nepuk bagian belakang
bayi
4) Mengajarkan pada Ibu tentang perawatan payudara yang tepat
5) Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya pada payudara yang tidak sakit terlebih dahulu
6) Anjurkan ibu untuk mengistirahatkan payudaranya selama 24 jam jika puting susu
terasa nyeri
7) Memberikan KIE kepada Ibu untuk tetap mengonsumsi makanan bergizi

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal : Sabtu / 27 Agustus 2022
Jam : pukul 13.00 WIB
S : Ibu nifas 4 hari, mengeluh nyeri puting susu saat menyusui
O : Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu TD 100/70 mmHg, N: 80x/ menit, P:
22x/menit, S: 36,5°c
A : Ny F usia 22 tahun P1A0 postpartum hari ke 4, dengan puting susu lecet dan
payudara keras
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami, ibu dan suami
menerima hasil pemeriksaan.
2. Melakukan tindakan dan membimbing ibu dalam melakukan perawatan sehari-
hari seputar personal hygiene terutama perawatan pada payudara
3. Membimbing ibu dan memberikan KIE tentang cara menyusui yang benar dari
posisi duduk, dan berbaring, ibu dapat melakukannya dan memilih untuk
menyusui dengan posisi duduk
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir seperti bayi
tidak mau menyusui, suhu tubuh bayi menurun, ibu memahami penjelasan yang
sudah diberikan