LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ABLASIO RETINA

RUANG RAWAT INAP RS DR.YAP YOGYAKARTA

Di susun untuk memenuhi

Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi

Di Susun Oleh:

JOHAN BRIKANA
PN. 200891

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ABLASIO RETINA RUANG RAWAT INAP
RUMAH SAKIT DR.YAP YOGYAKARTA

Laporan Asuhan keperawatan ini telah dibaca, diperiksa pada

Hari/tanggal :

Pembimbing Klinik Mahasiswa Parktikan

( ) ( Johan Brikana )

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(Nuryeti Syarifah, S.Kep.,Ns., M.Med.,Ed)

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama Pasien :Tn A
No RM : 00-58-51-61-71
Tempat tanggal lahir : 16-06-1974
Umur : 46 tahun
Agama : kristen
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SMP
Alamat : Kadipaten Wetan Kp 1/131 Rt/Rw 028/008,Kraton
Pekerjaan : buruh harian lepas
Jenis kelamin : Laki- laki
Suku : jawa
Diagnosa Medis : OS Ablasio Retina
Tanggal Masuk RS :06 juni 2021
Tanggal pengkajian :07 juni 2021
Sumber informasi : Pasien Dan Rekam Medik

Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Tempat tanggal lahir :13-04-1976
Umur : 45 tahun
Agama : Kristen
Alamat : Kadipaten Wetan Kp 1/131 Rt/Rw 028/008,Kraton
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien: Istri
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
pasien mengatakan tiba –tiba menglitannnya kabur dan tampak buram dan
tidak ada riwayat jatuh
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan mengalami penyakit os ablasio retina

3. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan bahwa ada riwayat penyakit penyakit dahulu seperti
hypertensi.

4. Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
riawayat penyakit seperti DM, Hipertensi dan jantug.

5. Genogram

Keterangan :

Laki-Laki

Perempuan

Pasien

C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia menurut Gordon (11 pola)

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan ia selalu menjaga kesehatan dengan baik
 2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari yaitu pagi siang dan
malam, makanan yang di konsumsi seperti (nasi putih ,sayur,
ikan ,daging dan buah dan tidak ada makanan tantangan.

Selama Sakit : Pasien mengatakan ia mengkonsumsi yang sudah di sediakan oleh

rumah sakit

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari dengan
konsisten padat, kuning dan bau khas bua feses . BAK pasien
lancar tidak ada gangguan,

Selama Sakit : Pasien mengatakan belum BAB, BAK lancar tidak ada gangguan

4. Aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan aktivitas dan latihannya dalam sehari – hari
mandiri

Selama Sakit : Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh perawat dan

keluragnya.
Tidur dan istirahat : Pasien mengatakan tidurnya tidak ada gangguanlama tidurnya
6- 7 jam, jika ada kesempatan untuk beristirahat pasien
beristirahat dan bersantai.

5. Sensori, persepsi, dan kognitif

Pasien mengatakan bahwa ada gangguan presepsi sensorik yaitu nyeripada bagian
mata.
6. Konsep diri
a. Identitas diri : pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang kepala rumah tangga
dan seorang bapak dari anak- anaknya dan suami bagi istrinya.

b. Gambaran diri : pasien mengatakan bahwa ia menerima dirinya yang mengalami

penglihatannya.
c. Ideal diri : pasien mengatakan ada keinginan untuk cepat sembuh dan dapat
beraktivitas seperti biasa
d. Harga diri : pasien mengatakan sangat di hargai sebagai seorang suami dan sangat
senang karena mendapat perawatan yang baik dari keluarga dan pihak Rumah Sakit.
e. Peran diri : pasien adalah seorang kepala rumah tangga dalam keluarga. Pasien
mengatakan selama sakit tidak dapat menjalankan peran dan aktivitasnya dengan baik.

7. Seksual dan reproduksi

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa tidak ada gangguan
Selama Sakit : pasien mengatakan bahwa tidakada gangguan

8. Pola peran hubungan

Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluargabaik adanya seperti
biasa
Selama Sakit : pasien mengatakan selama sakit hubungan dengan keluarganya
baik sperti biasaManajemen koping stress
Sebelum sakit : pasien dan keluarga mengatakan jika ada masalah dalam keluarga
selalu diselesaikan secara baik dan bersama- sama
Selama Sakit : pasien mengatakan jkia ada masalah dalam keluargan selalu di
rundingkan dengan keluarganya. Sistem nilai dan keyakinan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit ia selalu menjalankan ibadahnya
dengan baik
Selama Sakit :pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadahnya secara
maksimal

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat kesadaran : Compas Mnetis
0
2. TTV : S : 36 C, N: 80 x/mnt, RR 20 x/mnt,
TD : 150/90 mmhg
3. Kepala : Bentuk kepala bulat,kulit kepala tampak bersih tidak ada benjolan tidak
luka
4. Mata, telinga, hidung :Mata sebelah kanan telinga tampak bersih, tidak luka tidak
ada benjolan hidung tampak bersih, tidak ada luka indra
penciuman tidak ada gangguan hidung tampak simetris

5. Mulut : Mulut tampak bersih tidak ada sariawan tidakada tanda- tanda iritasi,
pasien tidak memakai gigi palsu tidak ada gigi berlubang

6. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan pergerakan leher tidak ada gangguan tidak ada luka

7. Dada / thoraks: dada tampak simetris, tidak ada kelainan di dada tidak ada nyeri
tekan retraksi ekspirasi tidak tampak iktus cordis
Inspeksi : tidak ada sura napas tambahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di dada, tidak ada iritasi di dada,tidak ada
benjolan didada iktus cordis dapat teraba pada intra kosta kiri ke V agak
medial (2cm),dari mitla vikula kiri vacal vemitus tidak teraba jelas
Perkusi :suara terdengar sonor
Auskultasi : terdengan suara vesikuler suara jantung 1/S2 (lup dup) dan bunyi
jantung II S2 (dup) tidakada bunyi jantung tambahan (S3 dan
S4Abdomen
Inspeksi: abdoemn tampak simetris tidak ada benjolan tidakada luka
Auskultasi :sura bising usus dalam batas normal, dengan frekuensi kuat dan
teratur 18/menit
Palpasi :tidak ada pembesaran hati limpa, tidak ada tandaadnya tumor/ benjolan,
tidak ada nyeri tekan di perut
perkusi: suara perut terdengar timpani, kuadrat kanan atas pekak
8. Genitalia : tampak bersih dan tidak ada tanda-tanda pembesaran kelenjar prostat
9. Ekstremitas :
Atas :tiadak ada gangguan, tangan kanan terpasang infus RL 20xmenit
Bawah : ekstermitas bawah tidak ada hambatan, tidak adaudem pada tungkai kaki
Kulit : kulitbpasien sawo matang tidak lesi kulit tampakbersih dan simetris turgot
kulit lembab
E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan lab
No Ha Jenis Px Hasil NN Interpretasi Indikasi
ri/t
gl
1 min Glaukoma darah 149 mg/dl <200
ggu sewaktu/GDS
06- cholesterol
06- 200 mg/dl 82-192
202 SGOT
1 SGPT 26 U/1 <40
jam 32 U/1 >34
12: ELEKTROLIK
57 NATRIUM 145.65 mg/dl 135.37-145
KALIUM 3.65 mg/dl 0.48-55
CLORIDA 103.85 mg/dl 06-106

HEMATOLOG
I
Darah Rutin 10.1 10*/mm* 3.5-10
WCB 6.09 10*/mm* 4.5-5.9
RBC 17.0 g/dl 14-17.5
HB 325 10*/mm* 40-52
PIL 78.7 gm* 150-390
MCV 27.9 0g 80-97
MCH 35.5 g/dl 26.5-33.5
MDHC 12.7 % 31.5-35
RDW 17.3 % 10-15
LIM 2.2 % 17-48
MAD 80.5 % 4-10
NEU 4.65 43-76
NRL 14.0 detik
PPT 37.3 detik 12-19
APTT 26-43

IMUNOLOGI Non Non Reactive

HEMAG Reactive

F. Terapi

No Hari/TGL Therapi Dosis Rute Indikasi

1 senin,07-
06-2021 Infus RL 20 tpm IV Untuk memenuhi cairan
 pasien

Amlodipin 1 mg IV untuk mengurangi nyeri

Ketorolac 1 mg IV

OndansetraL 1mg IV

Obat Tetes untuk mencegah terjadinya

Mata antibiotik infeksi pada mata

G. Analisa Data
 Data Masalah Penyebab
DS :Pasie mengatakan nyeripada Nyeri akut Agens cidera fisik
bagian pada post operasi nyeri
(Prosedur Infasif )
yang dirasakn seperti di tusuk-
tusuk skala yang di rasakan 4

DO: keadaan pasien compas

mentis, pasien tampak meringis
kesakitan

P: post operasi ablasio retina

Q: seperti ditusuk- tusuk
R:bagian mata kanan
S: skala nyeri yang di rasakan 5
T: hilang timbul setiap 2 menit
sekali
Tekana darah: 152/90 mmhg
Nadi:86 x/m
Respirasi :20x/m
Suhu :36.10C
SPO2 :98

DS : Pasien mengatakan mata Resiko infeksi Prosedur invasif

kanan yang post operasi terasa
Luka operasi
gataldan perih

DO: pasien kondisi baik,

kesadarana compas mentis, mata
pasien yang di opersi tampak
kemerah, tidak ada kotoran di
sekitar mata mata di tutup dengan
penutup mata
Tekana darah: 152/90 mmhg
Nadi:86 x/m
Respirasi :20x/m
Suhu :36.10C
SPO2 :98

H. Diagnosa Keperawatan ( sesuai prioritas )

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik
2. Resiko infeksi berbungaan dengan Prosedur invasif Luka operas
I. PERENCANAAN
Nama :Tn A Ruang : sadewa
RM : 16-06-1974 Mahasiswa :Johan
No Hari/tgl Diagnosa Perencanaan
keperawatan
Tujuan Intervensi
1 Senin, 07 Nyeri Akut Setelah dilakaukan tindakan keperwatan selaam1x24  Manajemen nyeri
juni 2021 Berhubungan jam di harapkan nyeriaynag dirasakna berkurang 1. Lakukan pengkajian nyeri
Agens Cidera  Tingkat nyeri 2. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
Fisik 3. Memberikan informasi mengenai nyeri
No Indikator Awal Target yang dirasakn
1 Keluhan nyeri 2 4 4. Kolaborasi pemberian analgesik, jika di

2 Meringis 2 4 perlukan
3 Kesulitan tidur 2 4
 PERENCANAAN
Nama :Tn A Ruang : Sadewa
RM : 16-06-1974 Mahasiswa :Johan
No Hari/tgl Diagnosa Perencanaan
keperawatan Tujuan Intervensi
2 Senin, 07 Resiko Infeksi Setelah dilakaukan tindakan keperwatan  Pencegahan infeksi
juni 2021 berhubungan selaam1x24 jam di harapkan nyeriaynag
dengan Prosedur dirasakna berkurang 1. Identifikasi menurunkan resiko infeksi
invasif Luka 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
operasi  Tingkat Nyeri 3. Berikan perawatan luka
No Indikator Awal Target 4. Anjurkan meningkatkan nutrisi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
1 Kemerahan 2 4

2 Nyeri 2 4

J. CATATAN PERKEMBAGAN I
 Nama :Tn A Ruang : Sadewa
RM : 16-06-1974 Mahasiswa :Johan
No Hari/Tgl Implementasi Evalusi Paraf
1 senin, 07-06- S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di bagian post
2021 operasi ablasio retina skala 4
07:30 1. Memonitoring tanda-tanda vital O : pasien tampak menahan rasa nyeri
07:35 pasien mata tampak kemerahan
08:00 2. Menganjurkan pasien untuk tetap TD 152/90 N:86 R:20 S:36.10C SPO2 :98
istirahat P : Post operasi ablasio retina
3. mengakaji nyeri yang di rasakan Q : Rasa seperti ditusuk tusuk johan
08:10 pasien R : Bagian mata kanan post operasi ablasio retina
08:15 4. menganjurkan pasien untuk riles S : Skala yang dirasakan 4
dan T : Nyeriyang dirasakan hilang timbul
5. mengajarkan pasien teknik non A :Tujuan tercapai sebagian
farmakologi yaitu riles napas dalam N Indikato Awa Targe capaia
guna untuk mengurangi nyeri yang o r l t n
di rasakan 1 Keluha 2 3 3
n nyeri
2 meringi 2 3 3
s
3 kesulita 2 3 3
n tidur
1. P: lanjutkan intervensi
2. Lakukan pengkajian nyeri
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
4. Memberikan informasi mebgenai nyeri yang
dirasakn
5. Kolaborasi pemberian analgesik, jika di perlukan

CATATAN PERKEMBAGAN II
Nama :Tn A Ruang : Sadewa
RM : 16-06-1974 Mahasiswa :Johan dirasakn
4. Kolaborasi pemberian analgesik, jika di perlukan
CATATAN PERKEMBAGAN I
Nama :Tn A Ruang : Sadewa
RM : 16-06-1974 Mahasiswa :Johan
No Hari/Tgl Implementasi Evalusi Paraf
1 senin, 07-06- S : pasien mengatakan mata yang di operai terasa gatal di
2021 bagian post operasi ablasio retina
07:30 1. Memonitoring keadaan pasien O : pasien tampak menahan rasa gatal di matanya,
07:35 2. Melakukan ttv mata tampak kemerahan,
08:00 3. Mengidentifikasi menurunkan mata tampak kemerahan
resiko infeksi dengan TD 152/90 N:86 R:20 S:36.10C SPO2 :98
08:14 menganjurkan pasien untuk
menjaga kersihan dari luka oprasi A :Tujuan tercapai
4. Memberikan obat oral N Indikator Awa Targe capaia
08:10 dexsametason 3x0,5mg o l t n
08:15 5. Menganjurkan pasien untuk makan 1 Kemeraha 2 4 3
makanan yang mengandung protein n Johan
seperti dagin ,telur, sayur, dan 2 Nyeri 2 4 3
buah agar proses penyembuhan
P: lanjutkan intervensi
luka cepat pulih
1. Identifikasi menurunkan resiko infeksi
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
3. Berikan perawatan luka
4. Anjurkan meningkatkan nutrisi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
CATATAN PERKEMBAGAN II
Nama :Tn A Ruang : Sadewa
RM : 16-06-1974 Mahasiswa :Johan
No Hari/Tgl Implementasi Evalusi Paraf
2 selasa, 08-06- S : pasien mengatakan mata yang di operai terasa gatal di
2021 bagian post operasi ablasio retina
07:15 1. Memonitoring keadaan pasien O : pasien tampak menahan rasa gatal di matanya,
Melakukan ttv mata tampak kemerahan,
08:00 2. Mengidentifikasi menurunkan TD 140/80 N:90 R:20 S:36.30C
resiko infeksi dengan
08:14 menganjurkan pasien untuk A :Tujuan tercapai
3. menjaga kersihan dari luka oprasi N Indikator Awa Targe capaia
08:10 Memberikan obat oral o l t n
dexsametason 3x0,5mg 1 Kemeraha 2 4 4
08:15 4. Menganjurkan pasien untuk makan n
makanan yang mengandung protein 2 Nyeri 2 4 4 Johan
seperti dagin ,telur, sayur, dan
P: Hentikan intervensi dengan observasi pasien
buah agar proses penyembuhan
1. Identifikasi menurunkan resiko infeksi
luka cepat pulih
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
3. Berikan perawatan luka
4. Anjurkan meningkatkan nutrisi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi