Draft Persyaratan Penunjukan Dokter Pemeriksa Taufikyshll

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN K3

Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. No. 51 Jakarta Kotak Pos 4872 Jak. 12048 Telp.
5255733 Ps. 654 – Faks. (021) 5268045
PERSYARATAN PERMOHONAN DAN KETENTUAN PENUNJUKAN DOKTER

PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA (Permenaker No.02 tahun 1980)
I. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,-

Ditujukan kepada : Direktur Pengawasan Norma Keselamatan
dan Kesehatan Kerja, Ditjen Binwasnaker dan K3,
Kemnaker RI
Surat Permohonan dilengkapi syarat-syarat sbb :
1. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan atau kepala

unit/instansi
2. Surat Pernyataan di atas materai Rp. 10.000,-
3. Salinan Sertifikat Hyperkes bagi Dokter Perusahaan yang
dikeluarkan oleh Kementerian Tenaga Kerja atau Surat
Keterangan telah training Hiperkes.
4. Salinan Ijasah Dokter
5. Salinan Surat Tanda Registrasi Dokter
6. Salinan Surat Ijin Praktek
07. Pas foto berwarna ukuran 3X4 cm = 3 lembar
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja
Kepada Yth :
Dirjen. Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan & K3
u.p. Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Kementerian Ketenagakerjaan RI.
Di
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Taufik Budi Permana

Tempat/Tgl.lahir : Indramayu, 12 Januari 1993
Jenis Kelamin : Laki –laki
Alamat rumah : Blok 01 RT/RW 02/01 Kel. Karanganyar, Kec.
Kandanghaur, Kab. Indramayu
Alamat praktek : Raya Barat GG V Selatan Karangampel Indramayu
No. S.T.R : 321110012021733
No. S.I.P :
Bekerja di Perusahaan/Instansi : Laboratorium Klinik Diagnosa Karangampel
Indramayu
No Telpon/HP : 082126691533
Alamat Email : [email protected]
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga
Kerja, sesuai dengan Pasal 8 UU No 1 Tahun1970 jo. Permenaker No.02/1980 Tentang
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut:

1. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan/Instansi
2. Surat Pernyataan Sanggup Mematuhi Peraturan Perundangan.
3. Salinan Sertifikat Training Hiperkes/Kesehatan Kerja dari Kemenakertrans.
4. Salinan Ijasah Dokter.
5. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter.
6. Salinan Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter.
7. Pas foto ukuran 3x4 cm : 2 lembar.
8. Bukti keanggotaan dalam Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia
(IDKI) (bila ada/jika perpanjangan).
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Pemohon,
Tembusan Yth : Mat Rp. 10.000,-

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Provinsi Jawa Barat
2. Pertinggal. (dr. Taufik Budi Permana)
SURAT PENUNJUKAN DOKTER PEMERIKSA
KESEHATAN TENAGA KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami atas nama Pimpinan Laboratorium Klinik
Diagnosa dengan ini menunjuk :
Jenis Kelamin : Laki –laki/Perempuan
Alamat praktek : Jl.Raya Barat GG V Selatan KarangampeI
Indramayu
Bekerja di Perusahaan/Instansi : Laboratorium Klinik Diagnosa
No. STR Dokter : 321110012021733
No. SIP Dokter :
Nomor Keanggotaan IDKI Nomor : 199906
Untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja di :

Perusahaan/Instansi : Laboratorium Klinik Diagnosa
Bidang Usaha : Kesehatan
Alamat : Jl. Raya Barat GG. V Selatan Karangampel Indramayu
Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk digunakan dalam proses penunjukan sebagai
Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Karangampel, 15 April 2021

Laboratorium Klinik Diagnosa
Wella Dyah Yuliana

Pimpinan
SURAT - PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jenis Kelamin : Laki –laki
Alamat praktek : Jl. Raya Barat GG V Selatan Karangampel Indramayu
No. STR Dokter : 321110012021733
No. SIP Dokter :
Bekerja di Perusahaan : Laboratorium Klinik Diagnosa
Menyatakan dengan sebenarnya akan mematuhi semua Ketentuan Peraturan Perundang-

undangan bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta sanggup dan bersedia mengikuti
petunjuk lebih lanjut dari Direktur Jenderal Penbinaan Pengawasan Ketenagakerjaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Karangampel, 15 April 2021

Yang membuat pernyataan
Mat10000
(dr. Taufik Budi Permana)

Draft Persyaratan Penunjukan Dokter Pemeriksa Taufikyshll

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft Persyaratan Penunjukan Dokter Pemeriksa Taufikyshll

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft Persyaratan Penunjukan Dokter Pemeriksa Taufikyshll

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN K3

PERSYARATAN PERMOHONAN DAN KETENTUAN PENUNJUKAN DOKTER

I. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,-

1. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan atau kepala

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Taufik Budi Permana

Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut:

Tembusan Yth : Mat Rp. 10.000,-

Untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja di :

Karangampel, 15 April 2021

Wella Dyah Yuliana

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya akan mematuhi semua Ketentuan Peraturan Perundang-

Karangampel, 15 April 2021

(dr. Taufik Budi Permana)

Anda mungkin juga menyukai