1

BAB I
PENDAHULUAN

Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan Sistem Manajemen Mutu yang
diimplementasikan di UPTD Puskesmas Padaherang . Sistem Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Padaherang yang dijelaskan akan mencakup Kebijakan dan
Sasaran Mutu, Komitmen Manajemen, Organisasi Mutu dan Puskesmas serta
uraian singkat proses-proses bisnis yang dijalankan organisasi. Pada bagian akhir
disajikan tabel matriks yang menunjukkan kesesuaian antar bagian Manual Mutu ini
dengan dokumen yang terkait serta menunjukkan interaksi hubungan implementasi
peningkatan sistem manajemen mutu yang berkelanjutan dengan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas Padaherang.

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya
kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya
(Permenkes No. 75 Tahun 2014).

Operasionalisasi administratif dan payung hukum UPTD

Puskesmas Padaherang ini berdasarkan Peraturan Bupati Pangandaran
Nomor 2Tahun 2013 tentang organisasi dan tata kerja organisasi
perangkat daerah Kabupaten Pangandaran. Adapun izin operasional
Puskesmas Padaherang tercantum pada surat Keputusan Bupati nomor :
440/Kpts.411.A-Huk/2017 tanggal 19 Desember 2017 tentang pemberian
izin operasional unit pelaksana teknis Puskesmas Kabupaten
Pangandaran.

Kriteria Puskesmas Padaherang ini termasuk Puskesmas

Perkotaan, sebagaimana lokasi dan aksesibilitasnya dapat digambarkan
sebagai berikut: wilayah kerja UPTD Puskesmas Padaherang meliputi
seluruh wilayah Kecamatan Padaherang yang terdiri dari 9 desa dengan
kontur tanah pedesaan agraris yang termasuk dataran rendah dengan
suhu udara yang cukup panas. Lokasi gedung Puskesmas berada di Desa
Karangpawitan Jalan Babakan Pikiran Rakyat No.2 Kecamatan
 2

Padaherang, 50 km dari Kota Sumber, pusat Ibukota Kabupaten

Pangandara. Letaknya yang relatif strategis dengan jalan raya
memungkinkan aksesibilitas kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan.

Tabel 1.1
Jumlah RT dan RW serta Sekolah
di wilayah kerja Puskesmas Padaherang
Tahun 2018

Jumlah Sekolah
Jml Jml Jml Jml
No Desa SD / SMP / SLTA Pontr
RT RW Rumah KK TK
MI MTs /MA en
1. Padaherang 38 8 1673 2537 2 4 2 - 1

2. Karangpawitan 41 13 1755 2973 3 6 - - 2

3. Kedungwuluh 26 10 984 1608 2 3 - - -

4. Karangmulya 25 11 1099 1759 3 4 - 1 2

5. Cibogo 21 5 706 902 1 1 - - -

6. Pasirgeulis 24 6 925 1338 1 3 1 - -

7. Paledah 47 15 891 2473 2 5 1 - -

8. Maruyungsari 34 14 1300 2576 4 5 1 1 1

9. Panyutran 26 16 713 1114 - 3 - - -

1. Luas Wilayah dan Batas Wilayah

 3

a. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Padaherang sekitar 18.312 Km²

yang terdiri dari :
Tabel 1.2
Luas Wilayah
di wilayah kerja Puskesmas Padaherang
Tahun 2018

LUAS
N KUALIFIKA BATAS
DESA WILAYAH
O SI DESA WILAYAH
( km2 )
1 Padaherang 385.80 Swasembada Desa Karangsari
Karangpawit
2 729.68 Swasembada Desa Mangunjaya
an
Kedungwulu
3 1112.92 Swasembada Desa Karangsari
h
Karangmuly
4 418.87 Swakarya -
a
5 Cibogo 521.26 Swakarya Desa Mangunjaya
6 Pasirgeulis 261.06 Swakarya Desa Ciulu
Propinsi Jawa
7 Paledah 872.55 Swasembada
Tengah
Maruyungsa Propinsi Jawa
8 431,800 Swadaya
Tengah
ri
9 Panyutran 835,693 Swadaya Desa Bojongsari

b. Batas wilayah kerja Puskesmas Padaherang adalah sebagai

berikut :
1) Sebelah Utara berbatasan dengan Desa Ciulu
Kec. Banjarsari
2) Sebelah Selatan berbatasan dengan Wilayah
Kerja Puskesmas Sindangwangi
3) Sebelah Barat berbatasan dengan Desa
Bojongsari
4) Sebelah Timur berbatasan dengan Propinsi Jawa
Tengah

Wilayah Kerja Puskesmas Padaherang merupakan daerah perbatasan

dengan Propinsi Jawa Tengah, terdiri atas 9 desa yang kondisi wilayahnya
merupakan daerah yang terdiri atas pesawahan dan perbukitan, jarak terjauh ke
Puskesmas Padaherang adalah 10 km yaitu dari desa Panyutran yang bisa
dicapai dalam waktu 1,5 jam dengan kendaraan/disesuaikan dengan kondisi
jalan.
Tabel 1.3
Gambaran Wilayah Kerja Puskesmas Padaherang
Tahun 2018
 4

KONDISI
JARAK KETERJANGKAUAN RATA-
N KONDISI TERJA DESA RATA
DESA
O WILAYAH UH KE WAKTU
ROD ROD JALA
PKM TEMPUH
A2 A4 N
KE PKM
1 Padaherang Pedesaan 1 km + + Aspal 15 Menit
Karangpawit 3 km Semi
2 Pedesaan + + 15 menit
an Aspal
Kedungwulu 4 km
3 Pedesaan + + Batu 1 Jam
h
Karangmuly 2 km
4 Pedesaan + + Batu 30 menit
a
5 Cibogo Pedesaan 7 km + + Batu 1 Jam
6 Pasirgeulis Pedesaan 7 km + + Batu 15 menit
4 km Aspal
7 Paledah Pedesaan + + 20 menit
Rsk
Maruyungsa
8 Pedesaan 7 Km + + Aspal 15 Menit
ri
Pegunung Rusak
9 Panyutran 10 km + + 1,5 Jam
an berat

Puskesmas Padaherang merupakan salah satu wilayah di Kabupaten

Pangandaran yang berada paling utara serta berbatasan langsung dengan
Kabupaten Ciamis. Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Padaherang pada
Tahun 2018 adalah sebanyak 50.612 jiwa. Dengan komposisi penduduk sebagai
berikut:

Tabel 1.4.
Jumlah Penduduk menurut Jenis Kelamin dan Kelompok Umur
di Wilayah Kerja Puskesmas Padaherang
Tahun 2018
JUMLAH PENDUDUK
NO KELOMPOK UMUR (TAHUN)
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI+PEREMPUAN RASIO JENIS KELAMIN
1 2 3 4 5 6

1 0-4 1751 1540 3,291 113.70

2 5-9 1623 1985 3,608 81.76
3 10 - 14 1656 2037 3,693 81.30
4 15 - 19 1928 2141 4,069 90.05
5 20 - 24 1808 1459 3,267 123.92
6 25 - 29 1858 1990 3,848 93.37
7 30 - 34 1815 1707 3,522 106.33
8 35 - 39 2043 1885 3,928 108.38
9 40 - 44 1808 1916 3,724 94.36
10 45 - 49 2110 1981 4,091 106.51
11 50 - 54 1750 1682 3,432 104.04
12 55 - 59 1787 1462 3,249 122.23
13 60 - 64 1110 1233 2,343 90.02
14 65 - 69 1191 1095 2,286 108.77
15 70 - 74 849 788 1,637 107.74
16 75+ 500 599 1,099 83.47

JUMLAH 25,587 25,500 51,087 100.34

ANGKA BEBAN TANGGUNGAN (DEPENDENCY RATIO) 44

Sumber Data : Profil Kecamatan Padaherang Tahun 2018

Dari tabel 2.3. diatas dapat dilihat bahwa rasio jenis kelamin laki-laki lebih
banyak dari perempuan dengan angka rasio jenis kelamin 98.28 artinya terdapat
98 orang laki-laki diantara 100 perempuan. Selain itu tampak pula bahwa
 5

kelompok usia produktif (15 – 44 tahun) menempati jumlah tertinggi dari total
populasi yang ada yakni sebesar 22.944 (43,1%).

Tingkat pendidikan merupakan salah satu komponen yang menentukan indeks

pembangunan manusia selain tingkat kesehatan dan tingkat ekonomi masyarakat.
Prosentase penduduk berusia 10 tahun ke atas dirinci menurut tingkat
pendidikan tertinggi yang ditamatkan di Kecamatan Padaherang tahun 2018 dapat
dilihat dari tabel berikut ini :

Tabel 1.5.
Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin
di Wilayah Kerja Puskesmas Padaherang
Tahun 2018

JUMLAH PERSENTASE
NO VARIABEL LAKI-LAKI+ LAKI-LAKI+
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1 PENDUDUK BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS 13286 14,970 28,256

PENDUDUK BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS
2 23468 10,650 34,118 176.64 71.14 120.75
YANG MELEK HURUF
PERSENTASE PENDIDIKAN TERTINGGI YANG
3
DITAMATKAN:
a. TIDAK MEMILIKI IJAZAH SD 1555 3,080 4,635 52.84 20.57 16.40
b. SD/MI 7020 6,461 13,481 23.63 43.16 47.71
c. SMP/ MTs 3139 2,686 5,825 12.55 17.94 20.62
d. SMA/ MA 1668 1,388 3,056 1.32 9.27 10.82
e. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN 175 178 353 0.44 1.19 1.25
f. DIPLOMA I/DIPLOMA II 58 88 146 0.59 0.59 0.52
g. AKADEMI/DIPLOMA III 78 99 177 1.72 0.66 0.63
h. UNIVERSITAS/DIPLOMA IV 229 218 447 0.13 1.46 1.58
i. S2/S3 (MASTER/DOKTOR) 17 13 30 0.13 0.09 0.11

Sumber Data : Profil Kecamatan Padaherang Tahun 2018

Dari tabel 2.4. di atas dapat terlihat bahwa tingkat pendidikan SD/MI di wilayah
kerja Puskesmas Padaherang menempati peringkat tertinggi yaitu sebanyak 13.481
orang (47.71%). Jika dilihat dari perbedaan jenis kelamin terhadap tingkat
pendidikan terlihat bahwa prosentase perempuan lebih tinggi dari laki-laki untuk
tingkat SD/MI dan tingkat Akademi/Diploma, walaupun tidak menunjukkan
perbedaan yang bermakna.
Angka melek huruf (AMH) penduduk usia 10 tahun keatas, sebagai salah satu
indikator tingkat pendidikan di wilayah kerja Puskesmas Padaherang pada Tahun
2018 adalah 98.78 %.
Hal ini perlu diketahui karena mempengaruhi pola pikir, pola hidup, pengetahuan
masyarakat tentang kesehatan, dan keinginan masyarakat untuk memanfaatkan
fasilitas kesehatan. Rendahnya tingkat pendidikan juga merupakan kendala karena
tingkat pengetahuan masyarakat rendah, sehingga diperlukan pendekatan dan
penyuluhan tersendiri agar efektif dan bermanfaat bagi masyarakat.
 6

Pemberdayaan masyarakat dalam Program UKBM tentang Desa Siaga sudah

intensif dilakukan untuk 9 desa di Kecamatan Padaherang dan kegiatan Posyandu
dengan kader aktif sebanyak 272 kader yang terdistribusi pada 53 Posyandu,
dengan strata Posyandu Madya 31 (58,5%), Purnama 12 (22,6%), dan Mandiri 10
(18.7%). Dan keberadaan Posbindu ada 9 unit yang tersebar di 9 Desa wilayah
kerja Puskesmas Padaherang.
Sebagaimana diketahui bahwa penyelenggaraan upaya kesehatan tidak
hanya dilakukan pemerintah, tapi juga diselenggarakan oleh swasta. Oleh karena
itu gambaran situasi ketersediaan tenaga kesehatan baik yang disektor pemerintah
maupun swasta perlu diketahui. Data ketenagaan ini diperoleh dari hasil
pengumpulan data oleh Sub Bagian Program. Data yang dapat dikumpulkan
meliputi data jumlah dan jenis sumber daya manusia kesehatan yang ada pada 
Puskesmas, PUSTU dan Poskesdes   pada tahun 2018.
Jumlah dan jenis sumber daya kesehatan di Kecamatan Padaherang
berdasar pada pendidikan kesehatan sebesar 56 orang, yang tersebar di
Puskesmas Induk 44 orang, Pustu 4 Orang, di Poskesdes 8 orang. Distribusi
menurut Jenis dan fungsi ketenagaan pada tabel 2, sebagai berikut. :

Tabel 2
Jenis dan Jumlah Ketenagaan di UPTD Puskesmas Padaherang
Tahun 2018
No Jenis Ketenangan Jumlah Keterangan
1 S1 Kesmas : 2 PNS 1, Honorer 1
2 Dokter Umum : 2 Honorer
3 Dokter Gigi : 0 -
4 Perawat : 20 PNS 15, TKD 3, sukwan 2
5 Perawat Gigi : 1 PNS
6 Bidan : 31 PNS 11, PTT 10, sukwan 10
7 Analis Lab : 1 Sukwan
8 Apoteker : 1 TKD
9 Farmasi : 3 PNS 1, honorer 2
10 Nutrisionis : 1 PNS
11 Sanitarian : 1 PNS
12 Admin dan : 1 PNS
keuangan
13 Tenaga Umum : 2 sukwan
JUMLAH : 64

Sarana dan Prasarana gedung Puskesmas Padaherang ini berdiri diatas

luas tanah 960 meter2 adalah milik pemerintahan desa Karangpawitan,
dengan luas bangunan sekitar 512,6 meter2. Gedung Puskesmas memiliki
dua lantai dimana bagian lantai atas digunakan untuk Administrasi
perkantoran,program dan aula. Bagian bawah dimanfaatkan untuk
pelayanan kesehatan klinis, konseling maupun promosi kesehatan, dan
 7

bagian belakang dimanfaatkan untuk ruang perawatan. Sedangkan

halaman belakang gedung dimanfaatkan sebagai “percontohan” Taman
Herbal dan Taman Gizi serta arena jalankaki refleksi yang digunakan
secara rutin oleh para pengunjung, dan khususnya bagi peserta senam
Prolanis. Adapun gambaran denah pelayanan dalam gedung Puskesmas
Padaherang .

Sarana Kendaraan : Sarana untuk menunjang kegiatan Puskesmas

Padaherang ini dilengkapi 2 unit mobil Pusling yang digunakan untuk
kegiatan rujukan, kegiatan 6 Poskesdes, 2 Pustu, kegiatan 9 titik
Puskesmas Keliling juga untuk kegiatan luar gedung lainnya seperti UKS,
Posyandu, Posbindu, penyuluhan kesehatan, kegiatan survey dan UKBM
lainnya.

Sarana Sistem Informasi : Sarana penunjang kegiatan manajemen

Administrasi dan sistem informatik Puskesmas memiliki 19 Komputer (9
Laptop dan 10 PC) dengan sistim jaringan modem 6 unit, 7 kabel, dan 2
WiFi. Software sistem informasi puskesmas (SIMPUS) yang tersedia saat
ini ada 3, yaitu P-Care khusus kegiatan kepesertaan BPJS dan
ePuskesmas yang meliputi sistem online data pelayanan dalam gedung
dan sistem SP3 maupun laporan program lainnya ke tingkat Kabupaten,
saat ini sistem informatik yang digunakan adalah pengembangan dari
kedua sistem tersebut, yaitu bridging antara P-Care dan ePuskesmas
dengan status on progress dan sedangkan dengan SIKDA Generik
Nasional belum digunakan, karena Puskesmas Padaherang sudah
menggunakan sejak awal sistem informatik dengan aplikasi ePuskesmas.

Tugas pokok UPTD Puskesmas Padaherang sebagai unsur

pelaksana teknis operasional, yaitu: Melaksanakan kebijakan operasional
sebagian tugas dinas di bidang pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dan pembinaan pengembangan upaya kesehatan masyarakat secara
paripurna di wilayah kerjanya.
Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya, UPTD Puskesmas
Padaherang mempunyai fungsi.
1.1 Penyusunan rencana kegiatan UPTD Puskesmas;
1.2 Penyusunan dan evaluasi data upaya kesehatan kesejahteraan
kesehatan ibu dan anak keluarga berencana, perbaikan gizi,
perawatan kesehatan masyarakat, pencegahan dan pemberantasan
penyakit, imunisasi, pengobatan dan penyuluhan kesehatan;
 8

1.3 Penyiapan bahan penyusunan petunjuk teknis pelayanan kesehatan

dan pembinaan pengembangan upaya kesehatan masyarakat secara
paripurna di wilayah kerjanya;
1.4 Pelaksanaan operasional pelayanan kesehatan kepada masyarakat
di wilayah kerjanya;
1.5 Pelaksanaan operasional pembinaan pengembangan upaya
kesehatan masyarakat secara paripurna di wilayah kerjanya;
1.6 Pelaksanaan Administrasi umum dalam bidang tugasnya;
1.7 Penyeliaan bawahan dalam lingkup bidang tugasnya;
1.8 Pengendalian dan pengevaluasian pelaksanaan tugas UPTD Pusat
Kesehatan Masyarakat;
1.9 Pelaporan pelaksanaan tugas UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat;
1.10 Pelaksanaan tugas kedinasan lainnya berdasarkan arahan atasan
dalam lingkup bidang tugasnya.

b. Visi Organisasi
Puskesmas Padaherang mempunyai visi yang berkesesuaian dengan visi
Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran, yaitu :
“Puskesmas yang bermutu dalam pelayanan, adil dan merata tahun
2021”.

c. Misi Organisasi
Untuk mencapai Visi organisasi tersebut, disusun misi dalam5 (lima) point
di Puskesmas Padaherang sebagai berikut :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas dan
menyeluruh.

2. Meningkatkan profesionalisme dalam pelayanan kesehatan, untuk

kepuasan pelanggan.

3. Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan.

d. Tujuan Puskesmas
1. Mengoptimalkan mutu pelayanan kesehatan dasar dan rujukan
2. Meningkatkan koordinasi lintas sektor dalam menggerakkan
pembangunan kesehatan
3. Meningkatkan PHBS
4. Mengoptimalkan upaya kesehatan berbasis masyarakat
5. Menurunkan kesakitan, kecacatan dan kematian akibat PD3I
6. Menurunkan kesakitan dan kematian akibat penyakit menular
7. Menurunkan akibat PTM
 9

e. Struktur Organisasi

Struktur organisasi UPTD Puskesmas Padaherang didasarkan kepada

Keputusan Bupati Pangandaran Nomor 61 Tahun 2016, tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Pangandaran ada
pada lampiran pertama manual mutu ini.

f. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
UPTD Puskesmas Padaherang adalah “Semoga senyum kami
mengurangi rasa sakit anda “

g. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya, UPTD Puskesmas Padaherang
berkomitmen untuk menerapkan tata nilai SEHATI, sebagai berikut :
Sopan : Baik dalam perilaku dan tutur kata
Empati : Melayani dengan sepenuh hati
Handal : Memberikan pelayanan sesuai SPO
Adil : Pelayanan yang merata dan tidak membeda-bedakan
Teladan : Menjadi panutan masyarakat dalam berperilaku sehat
Inovatif : Memiliki ide kreatif dan memberi terobosan guna
peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

2. Kebijakan Mutu
Pimpinan Manajemen UPTD Puskesmas Padaherang telah menetapkan
suatu Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan dimengerti
oleh seluruh jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas. Kebijakan
Mutu tersebut adalah :
1. Berorientasi kepada kepuasan
pelanggan
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas
dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan
peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang
berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan
mengevaluasi hasil pencapaian
Selain kebijakan mutu UPTD Puskesmas Padaherang juga menerapkan Budaya
Mutu, meliputi:

1. MALU tidak cuci tangan.

 10

2. MALU tidak menggunakan atribut lengkap.

3. MALU tidak berprilaku 5S.
4. MALU tidak menggunakan APD.

3. Proses Pelayanan
Sistem Manajemen Mutu dalam Dokumen Manual Mutu ini diuraikan dengan
menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh UPTD
Puskesmas Padaherang. Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas
Padaherang ini sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 terdiri dari upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama serta menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan dalam menyelenggarakan
upaya kesehatan diatas dilaksanakan pelayanan penunjang. Adapun uraian
pelayanan di UPTD Puskesmas Padaherang dalam implementasi manual
mutu ini, sebagai berikut :
a. Upaya pelayanan Puskesmas
a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
esensial :
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan Gizi; dan
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
b) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Klinis/Perseorangan (UKP)
:
1. Pelayanan Klinik Umum rawat jalan
2. Pelayanan KIA/KB dan Imunisasi
3. Pelayanan Klinik Lansia
4. Pelayanan Klinik Gigi
5. Pelayanan Klinik MTBS
6. Pelayanan Fisioterapi
7. Pelayanan klinik di Pustu (2 unit)
c) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan :
1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Kerja
3. Kesehatan Olah Raga
4. Kesehatan Indera
5. Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Kesehatan Jiwa
 11

7. Kesehatan Usia Lanjut

8. Pengobatan Tradisional
d) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang :
1. Pelayanan Laboratorium sederhana
2. Pelayanan kefarmasian
3. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

b. Indikator mutu dan kinerja puskesmas Padaherang

Berdasarkan hasil pembahasan tim mutu, maka puskesmas Padaherang
menetapkan indikator mutu dan kinerja sebagai berikut :
I. INDIKATOR KINERJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

No JENIS KEGIATAN TARGET

Manajemen Puskesmas
1 Adanya rencana Lima Tahunan Ada
2 Ada RUK Ada
3 Ada RPK Ada
4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan 9-12 kali/tahun
5 Melaksanakan Mini Lokakarya Triwulanan 4 kali/ tahun
6 Membuat PKP di tahun sebelumnya dan Membuat dan
mengirimkan ke Dinas Kesehatan kab/kota mengirimkan ke Dinkes
kab/kota
7 Kelengkapan pengisian jabatan sesuai ≥90%
persyaratan kompetensi dalam struktur
organisasi Puskesmas
8 Adanya peraturan internal Puskesmas Ada
9 Adanya peraturan karyawan Puskesmas Ada
10 Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan Ada
11 Adanya perencanaan Puskesmas Ada
12 Adanya perencanaan pengembangan SDM Ada
13 Tindak lanjut penyelesaian hasil lokakarya mini 100%
14 Ketetapan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
15 Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100%
16 Pelaksanaan rencana pengembangan SDM ≥90%
17 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
18 Kelengkapan pelaporan 100%

II. INDIKATOR KINERJA UKM

No JENIS KEGIATAN TARGET

UPAYA KESEHATAN WAJIB ( ESENSIAL)
A KIA DAN KB
Kesehatan Ibu
 12

1 Cakupan kunjungan ibu hamil k4 97%

2 Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga 97%
kesehatan
3 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 80%
4 Cakupan pelayanan nifas 94%
5 Cakupan pertolongan persalinan di faskes 89%
Kesehatan Anak
1 Cakupan kunjungan neonatus (KN1) 100%
2 Cakupan kunjungan neonatus lengkap (KN 91%
Lengkap)
3 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang 45%
ditangani
4 Cakupan kunjungan bayi 97%
5 Cakupan pelayanan anak balita 93%
Keluarga Berencana
Cakupan Peserta KB Aktif 70%
B GIZI
1 Presentasi bayi baru lahir mendapatkan IMD 80%
2 Presentase balita ditimbang (D) 80%
3 Presentase balita naik timbangan (N) 72%
4 Presentase balita mempunyai KMS / buku KIA 90%
5 Presentase balita 6-59 bulan mendapatkan kapsul 100%
vitamin A dosis tinggi
6 Presentase remaja putri di sekolah usia 12 – 18 30%
tahun mendapatkan TTD
7 Presentase ibu hamil mendapat Tablet Fe 90 tablet 100%
8 Pemberian PMT Bumil KEK 100%
9 Presentase balita kurus mendapat makanan 100%
tambahan
10 presentase bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI 60%
ekslusif
C PROMOSI KESEHATAN
Promosi kesehatan Dalam Gedung
1 Cakupan komunikasi interpesonal dan konseling 5% pengunjung
pkm/tahun
2 Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas di 96 kali/tahun
dalam gedung puskesmas
3 Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS 100%
Promosi Kesehatan Luar Gedung
4 Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS di 70% rumah tangga
tatanan rumah tangga per PHBS
5 Cakupan pemberdaya masyarakat melalui 100% dari jmlh
penyuluhan kelompok oleh petugas di masyarakat kegiatan posyandu
6 Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui 50% posyandu
presentase (%) posyandu purnama dan Mandiri strata purnama
mandiri
7 Cakupan pembinaan pemberdaya masyarakat Minimal 50% desa
dilihat melalui presentase (%) Desa siaga aktif siaga aktif strata
(untuk kabupaten) / RW siaga aktif purnama mandiri
8 Cakupan pemberdayaan individu/ keluarga melalui 100%
 13

kunjungan rumah
D KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Penduduk terhadap akses sanitasi yang 75%
layak (jamban sehat)
2 Cakupan penduduk terhadap akses air minum yang 80%
berkualitas (memenuhi syarat)
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran 100%
3
jasmani
4 Persentase desa yang melaksanakan STBM 100%

E PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

Penyakit Menular

1 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta 100%

Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PSF) pada 100%

2
penderita kusta
3 Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100%

4 Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100%

Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua 100%

5
kasus
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi 100%
6
HIV
7 Persentase layanan 100%

Penyakit Tidak Menular

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia 100%
1
Produktif
Cakupan Desa/ Kelurahan yang melaksanakan Pos 100%
2
Pembinaan Terpadu (Posbindu)PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi 100%

Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa 100%

4
Berat
Cakupan Pelayanan pada ODGJ Berat yang di 100%
5
Pasung
Cakupan Puskesmas yang menyelenggarakan upaya 100%
6
kesehatan jiwa
F SURVEILANS DAN IMUNISASI

Pelayanan Imunisasi Dasar

1 Cakupan BCG 95%

2 Cakupan DPT HB H1b1 95%

3 Cakupan DPT-HB-Hib3 95%

4 Cakupan Polio 4 95%

5 Cakupan Campak-Rubela (MR) 95%

6 Cakupan BIAS DT 98%

7 Cakupan BIAS Td 98%

 14

8 Cakupan BIAS MR 98%

9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 80%

Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child 80%

10
Immunization (UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon 100%
11
(SKDR)
12 Cakupan Surveilans terpadu penyakit 100%

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 100%

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A KESEHATAN TRADISIONAL

1 Pembinaan TOGA di keluarga 100%

2 Pembinaan kepada Penyehat Tradisional 13%

3 Pelayanan kestrad dalam gedung Puskesmas 100%

B KESEHATAN OLAHRAGA

1 Cakupan pembinaan kelompok olah raga 100%

Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan 100%

2
olahraga
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran 100%
3
jasmani
C KESEHATAN JIWA

1 Kasus ODGJ yang mendapat perawatan 100%

D KESEHATAN LANSIA
Perssentase warga negara usia 60 tahun keatas yang 100%
1
mendapatkan skriining kesehatan sesuai standar
2 Jumlah Posbindu aktif melayani lansia 100%

3 Jumlah lansia mendapatkan buku kesehatan lansia 100%

4 Jumlah lansia membawa buku lansia 100%

E UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1 Cakupan Sekolah (SD/MI/sedersjat) yang 100%
melaksanakan penjaringan kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/sedersjat) yang 100%
2
melaksanakan penjaringan kesehatan (kelas 7)
F KESEHATAN GIGI

1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 60%

Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di 80%

2
SD/MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 100%
3
Siswa SD
Cakupan penanganan siswa SD yang membutuhkan 100%
4 perawatan kesehatan gigi
 15

G KESEHATAN KERJA
Jumlah Poa Upaya Kesehatan Kerja (UUK) yang 2 pos UKK
1 terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas

III. INDIKATOR KERJA UKP

No JENIS KEGIATAN TARGET

A PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
1 Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang
bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) 100%
yang masih berlaku
2 Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 Tim
3 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
4 Ketepatan pelaksana triase ≥ 90%
5 Ketersediaan peralatan bedah minor 100%
6 Tidak adanya kejadian salah tindakan 100%
7 Kepuasan pelanggan ≥80%
B PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes no.
100%
75/2014
2 Peresepan obat sesuai formularium 100%
3 Kepuasan pasien ≥80%
C PELAYANAN RAWAT INAP
1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuai perhitungan pola
ketenagaan
2 Tempat tidur dengan pengaman 100%
3 Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan 100%
4 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100%
D PERSALINAN
1 Ketersediaan tenaga dokter dan bidan untuk
100%
pertolongan persalinan normal
2 Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan APN
3 Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih 100%
4 Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan 100%
5 Kepuasan Pasien
≥80%

E PELAYANAN LABORATORIUM
1 Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan
100%
permenkes No 75/2014
2 Tidak adanya kejadian tukar specimen
100%
pemeriksaan
3 Kemampuan melakukan pentapisan (screening) 100%
HIV-AIDS Sesuai standar VCT
4 Kemampuan mikroskopis TB paru 100%
Tersedia tenaga, peralatan
dan reagen untuk
pemeriksaan mikroskopis
tuberculosis
5 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%
 16

pemeriksaan laboratorium
6 Kepuasan pelanggan ≥80%
F PELAYANAN FARMASI
1 Penanggung jawab Pelayanan Kefarmasian Sesuai persyaratan
permenkes Nomor 74
Tahun 2016
2 Ketersediaan Formularium Tersedia dan update
paling lama 3 tahun
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
4 Kepuasan pelanggan ≥80%
G PENGELOLAAN LIMBAH
1 Adanya penanggung jawab pengelola limbah
100%
puskesmas
2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan Sesuai peraturan
limbah padat, cair perundangan
3 Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
4 Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan
perundangan
H PEMELIHARAAN FASILITAS DAN UTILITAS
PUSKESMAS
1 Adanya Penanggung jawab fasilitas dan utilitas
100%
puskesmas
2 Ketetapan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal
100%
pemeliharaan
3 Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%
4 Alat pemeriksaan medis dan laboratorium yang
digunakan mempunyai bukti kalibrasi yang masih 100%
berlaku
I PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1 Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis ≥ 60%
2 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%

B. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, Pelayanan Klinis
Perseorangan, dan Upaya Kesehatan Pengembangan dan Penunjang
sebagaimana yang diuraikan pada proses bisnis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan
sasaran/Pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
 17

Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Padaherang
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (LJKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4Tahun 2019 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 906);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah : standar
akreditasi puskesmas.
E. Istilah dan Definisi
1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah.
 18

2. Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target

(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
presentase target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai
tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi
yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi
tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point
dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan
persyaratan dan meningkatkan keefektifan secara terus menerus dari suatu
sistem manajemen mutu dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi
secara keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul
setelah membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang
telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
7. Pedoman/Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau Pasien yang datang ke Puskesmas dengan
maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan
yang mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara
sarana dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena keduanya saling
berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk membedakannya, sarana lebih
ditujukan kepada bendabenda yang bergerak, sedangkan prasarana lebih
ditujukan untuk bendabenda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika
ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang
diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
 19

pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada Pasien dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud/tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
14. Sasaran Mutu adalah target dari masing masing layanan/program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penring yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi
pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya,
dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
16. Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang
dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan
dalam segi pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi
masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan
pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen
 20

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Padaherang menetapkan, mendokumentasian, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan Puskesmas baik
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM) maupun upaya pelayanan
Klinis (UKP), yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Uraian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Padaherang dalam pengendalian
dokumen dijelaskan dalam dokumentasi yang disusun dengan struktur sebagai
berikut :
 Dokumen level 1 : menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem
manajemen mutu UPTD Puskesmas Padaherang (terdiri atas SK);
 21

 Dokumen level 2 : menjelaskan rincian metode dan cara kerja

pelaksanaan proses/ sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Padaherang
berupa Pedoman/Manual;
 Dokumen level 3 : sebagai penunjang pelaksanaan prosedur
pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Padaherang yang terdiri dari berupa
formulir-formulir dan Standar prosedur operasional (SPO);
 Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, dan proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
maupun formulir-formulir, catatan-catatan hasil kegiatan serta dokumen
lainnya.

Pengendalian dokumen Puskesmas ini merupakan sistem pengendalian

dokumen yang meliputi penyetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum terbit
kemudian menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan
memberlakukan ulang dokumen, memastikan bahwa perubahan dan status revisi
terkini dari dokumen teridentifikasi, memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang diterapkan tersedia di tempat pengguna, memastikan bahwa
dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi, memastikan
bahwa dokumen yang berasal dari luar dokumentasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional system manajemen
mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, mencegah penggunaan tidak
sengaja dokumen kedaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
kepada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.

1. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab atas pengendalian Dokumen Mutu yang
meliputi Penyusunan, Penerbitan, Distribusi dan Perubahan. Persetujuan
atas penerbitan Dokumen Mutu dilakukan oleh Kepala Puskesmas.

Perubahan isi Dokumen Mutu dilakukan dengan mengganti halaman atau

bagian yang terjadi perubahan dan kemudian diterbitkan Dokumen Mutu yang
baru dengan status revisi yang baru. Setiap perubahan yang dilakukan harus
dicatatkan pada Daftar Perubahan/Revisi Pedoman/Manual Mutu.

2. Distribusi Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memegang Master copy
(dokumen induk) dari Dokumen Mutu. Salinan Dokumen Mutu akan
 22

didistribusikan kepada pihak-pihak yang ditentukan oleh Manajemen

Puskesmas Padaherang.

Setiap salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan tanda/cap

status pengendalian salinan tersebut. Manajemen Mutu bertanggungjawab
untuk mencatatkan pemegang salinan Dokumen Mutu ini, baik untuk salinan
yang terkendali maupun tidak terkendali, dalam Daftar Dokumen Internal.

3. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu

a. Dokumen Induk (Master Dokumen) merupakan dokumen sah dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas Padaherang dan tidak dilakukan
pemberian stempel Puskesmas.
b. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini diberi tanda/stempel
“TERKENDALI” dan Puskesmas Padaherang.
c. Dokumen tidak terkendali merupakan Dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Padaherang meliputi
dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncanakan. Penyimpanan rekam implementasi program
diarsipkan oleh masing-masing pelaksana program untuk dilakukan evaluasi
dalam lokakarya bulanan, dan hasil implementasi mutu disimpan sekretariat
manajemen mutu untuk kemudian dilakukan tinjauan manajemen mutu.
 23

BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan
Klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.

C. Kebijakan mutu
Pimpinan Manajemen UPTD Puskesmas Padaherang telah menetapkan suatu
Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan dimengerti oleh
seluruh jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas. Kebijakan Mutu
tersebut adalah :
1. Berorientasi kepada kepuasan pelanggan
 24

2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional

3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara
kontinyu dan berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.

UPTD Puskesmas Padaherang mempunyai Budaya Mutu yang diterapkan pada

wilayah kerja Puskesmas, yaitu Budaya Malu meliputi:
1. MALU tidak cuci tangan.
2. MALU tidak menggunakan atribut lengkap.
3. MALU tidak berprilaku 5S.
4. MALU tidak menggunakan APD.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan Pasien berisi program-program

kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan Pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan Pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihAngkaryawan tentang mutu dan keselamatan Pasien

E. Tanggung jawab dan Wewenang Personal Organisasi

Tanggung jawab dan wewenang dari personal yang melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu dijelaskan dalam Uraian Tugas masing-masing dan fungsi
yang ada dan didukung dalam dokumentasi yang ada.
 25

Hubungan antar personal dan fungsi yang ada pada Puskesmas Padaherang
ditunjukkan dalam suatu Diagram Struktur Organisasi Mutu yang terdapat pada
Lampiran dari Manual Mutu ini.

F. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas, dan dibantu
oleh Pokja, tim audit internal dan sekretariat yang dituangkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Padaherang dengan bagan struktur organisasi
manajemen mutu ditunjukkan pada lampiran dokumen ini, adapun tugas dan
fungsi Wakil Manajemen Mutu di Puskesmas Padaherang ini sebagai berikut :
1. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Padaherang
ditetapkan, diimplementasikan/dijalankan dan dipelihara sesuai dengan
kebijakan dan tujuannya serta sesuai dengan persyaratan Standar.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan mutu kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan yang diterapkan tersebut kepada Pimpinan Manajemen
Puskesmas untuk dilakukan peninjauan dan penyempnaan.
3. Memastikan kepedulian dan kesadaran atas persyaratan kebutuhan dan
harapan pelanggan kepada seluruh karyawan.
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya
dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.

Wewenang wakil manajemen mutu, sebagai berikut;

1. Menyusun program kerja tahunan
2. Melaksanakan pembinaan dan koordinasi pelaksanaan sistem manajemen
mutu
3. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen sistem manajemen mutu
4. Mengkoordinasi pemeliharaan dokumen / rekaman
5. Melaksanakan dan mengkoordinasikan administrasi sistem manajemen mutu
6. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal / eksternal
7. Melaporkan hasil pelaksanaan audit
8. Mengkoordinir kegiatan tinjauan manajemen
9. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada
karyawan terkait, baik lintas program maupun lintas sektoral
10. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh kepala puskesmas yang
berkaitan dengan penjaminan mutu pelayanan puskesmas.

G. Komunikasi Internal
 26

Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Padaherang telah

ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang
dijelaskan dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani
komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem
manajemen mutu.

Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop

(minilokakarya/lokakarya bulanan), pertemuan mingguan,
pembinaan/pengarahan/pengumuman di apel pagi, diskusi, email, sms hp
pribadi, hotline telepon (0265) 7509295,memo, papan informasi
puskesmas/ruang sekretariat manajemen mutu dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional
kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan manajemen di Puskesmas Padaherang
ditetapkan untuk dilakukan minimal dua kali dalam setahun.

Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :

1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan
tingkat kepentingan
2. Direncanakan dengan baik tentang kejelasan tujuan, agenda dan
penjadwalan
3. Didokumentasikan dengan baik
4. Mengevaluasi keefektifan penerapan sistem manajemen mutu da dampaknya
pada mutu dan kinerja
 27

5. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,

tindakan preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan
6. Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya
7. Pihak manajemen dan pelaksana terkait diundang dalam pertemuan
8. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya.

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil Audit internal/eksternal
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan.

C. Luaran Tinjauan:
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan, termasuk antara lain; sumber daya tenaga, sarana alat
kesehatan dan sarana pendukung pelayanan, pengembangan mapun perbaikan
prasarana dan tata letak tempat pelayanan yang berkaitan dengan aksesibiltas,
kenyamanan, harapan dan keselamatan pelanggan.
 28

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi baik untuk penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan UKM
maupun pelayanan klinis, prosedur penyediaan sumber daya diatur dalam
dokumen sistem manajemen mutu ini (terlampir);

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Padaherang terlatih dan
kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan
dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu;

C. Infrastruktur
 29

Pengelolaan Infrastruktur di Puskesmas Padaherang dijelaskan dalam uraian

dokumen terlampir sistem manajemen mutu, baik penataan aksesibilitas tempat
pelayanan dan bangunan serta ditopang dengan fasilitas yang cukup memadai.

D. Lingkungan Kerja Puskesmas

Lingkungan Kerja di Puskesmas Padaherang berperan terhadap terciptanya
pekerjaan yang bermutu dengan memadainya fasilitas kesehatan maupun
sarana IT komputer pendukung pekerjaan, dan situasi cukup aman dengan
dekatnya kantor polisi. Keadaan tanah dengan tersedianya air sangat subur yang
dimanfaatkan untuk percontohan taman herbal/tanaman obat keluarga
memberikan kenyamanan tertentu pada pegawai maupun pengunjung yang
dikelola dengan baik oleh penjaga kebersihan lingkungan kerja Puskesmas.
Kebersihan internal gedung dikerjakan oleh petugas kebersihan pegawai
Puskesmas Padaherang dan sistempembuangan sampah maupun limbah medis
dan bahan berbahaya (Lab) dilakukan kerja sama (MOU) dengan pihak ketiga
yang secara berkala dilakukan pengangkutan ke tempat pembuangan akhir.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat :

Penyelenggaraan UKM diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu yang
meliputi sebagai berikut :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang
sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan
kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan masyarakat
adalah menyusun RUK dengan tahapan sebagai berikut :
a. Tahap persiapan
Mempersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat
puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan dalam
proses perencanaan.
 30

b. Tahap analisa situasi

Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan dan
permasalahan operasional puskesmas yang perlu ditanggulangi berupa
identifikasi masalah, penamaan, dan penetapan prioritas masalah dengan
melihat data situasi umum dan data khusus serta data pencapaian target
program, kemudian dilakukan analisa.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan perumusan
masalah, pencapaian kegiatan program, perumusan penyebab terjadinya
masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke dinas
kesehatan kabupaten yang udah dirumuskan ke dalam format RUK yang
mengandung jenis kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut Plan of Action (POA).
Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini lokakarya
pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA Kabupaten
Pangandaran. RPK disusun setelah diterimanya alokasi danan yang diberikan
oleh pemerintah daerah ke kabupaten. Puskesmas menelaah ulang tentang
usulan kegiatannya dalam rangka memantapkan, pengecekan, pelaksanaan
kegiatan dalam tahun sedang berjalan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran UKM

a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh
sasaran. Ini merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu. Tim mutu
mengidentifikasi persyarata sasaran dari hasil survey mawas diri manajamen
mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil SMD untuk menentukan
persyaratan sesuai dengan prioritas dan kemampuan puskesmas. Kemudian
ditindaklanjuti dan diserhkan kepada kepala puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana
tindakan lanjut tersebut kemudia direspon ke unit pelayanan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran, langkah awal TU membuat surat
undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, adalah proses
pertemuan dengan masyarakat saat dilakukan monitoring dan evaluasi
tentang penyelenggaraan program kegiatan puskesmas, masyarakat
memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM :
 31

a. Pengendalian proses penyelenggaraan UKM

Merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat, dalm keadaan terkendali dan mencakup :
1) Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
2) Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3) Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
4) Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau
hasil upaya kesehatan masyarakat.
5) Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
b. Validasi proses penyelenggaraan UKM
1) Puskesmas menetapkan beberapa indikator yang diverifikasi baik melalui
pengukuran atau pemantauan
2) Untuk indikator tersebut, maka puskesmas akan melakukan validasi
dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Seluruh layanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu telusuri
2) Umumnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, bintek P2P, kohort
ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort balita gizi
buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan Kewajiban sasaran
1) Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan, dan kesehatan dalam
memperoleh layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai pelayanan
c) Hak didengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang
didapatkan
d) Hak untuk mendapatkan pembinaan dalam penyelenggaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, serta tidak
diskriminatif
2) Kewajiban sasaran
 32

a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan

pelayanan UKM demi keamanan dan keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM
(Undang-undang konsumen No. 8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU No. 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban
sasaran adalah :
i. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
ii. Mematuhi nasihat dan petunjuk
iii. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
iv. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:

a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan
yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
 33

a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak
lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan program
harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
 34

Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program

4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran program puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
rencana monitoring pelayanan/program.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruhprogram yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada
di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring program.
b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
program Puskesmas yang tidak sesuai, dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa
cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
 35

Dokumen Terkait :Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak

Sesuai
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh WMM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1) Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
 36

4) Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi

5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat

g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program
Prosedur tindakan korektif dan preventif

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Padaherangmenetapkan dan merencanakan agar realisasi
pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen
mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-
metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a) Sasaran mutu untuk pelayanan,
b) Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c) Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d) Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1. Penetapan Persyaratan pelanggan
 37

Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan

pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan
untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan
menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratanpelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan
pelayanan, meliputi :
a. Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
b. Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan pelanggan mengenai ;
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

1. Proses pembeliaan
Puskesmas Padaherang menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
1) Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
2) Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan
yang diperlukanKoordinator Unit Pelayanan Terkait
3) Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing.
Puskesmas Padaherang dapat memenuhi kebutuhan barang
yangdiperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
 38

a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :

 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan
produk harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,
maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.

2. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Padaherang menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai
dengan persyaratannya.

3. Kontrak dengan pihak ketiga

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau
lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya
perbedaan. Hal ini merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan
sebuah kegiatan selama biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi
dengan negatif dan tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa
menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-
pihakyang terlibat dalam pelaksanaan bisnis.Perjanjian kerjasama dalam
sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal maupun informal.Hal ini
disesuaikan dengan jenis.

4. Tujuan perjanjian Kerjasama

 39

Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk

menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain
yang menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai
macamaktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau
lebih pada sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya
adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua
pihak yang terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada
ketentuan yang sudah diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan semua
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat
perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang
sudah disepakati dalam proses kerjasama.
Puskesmas Padaherang melakukan kontrak dengan pihak ketiga yaitu
dengan PT JASA MEDIVEST.

d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Padaherangmenentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi :
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
 40

3. Identifikasi dan ketelusuran

a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya

4. Hak dan kewajiban pasien

a. Hak
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan pperaturan
yang berlaku di Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar operasional profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
7) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya kepada
dokter
8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
10) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medi, tujuan tindakan medis, alternate tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
12) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menganggu pengguna/pasien
lainnya.
13) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas
14) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya
 41

15) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai

dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
16) Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas apabila
puskesmas itu di duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata dan pidana
17) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik

b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan
petugas Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4) Pasien member imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)

a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas
atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan
ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri),
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.

6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

a. Manajemen risiko
a) Definisi
adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada
manusia, sarana prasarana pfasilitas dan keuangan Puskesmas
melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
b) Tujuan
 42

- Mengurangi mortality dan morbility

- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi
dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif

c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan
yang diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan
prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait properti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana kebakaran,
banjir dll
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas
dari kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
 43

- Resiko terkait hukum dan peraturan

b. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai
luaran klinis yang optimum.(The Canadian Patient Safety Dictionary,
Oktober 2003).Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk
membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien
di Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab)
Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya KTD
(kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program-
program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
(kejadian tidak diharapkan).
 Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko 
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien 
 Pelaporan dan analisa insiden 
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya 
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) 

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (ommission) ketimbang daripada “underlying disease” atau
kondisi pasien (KPP-RS).KTD yang tidak dapat dicegah
(unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat komplikasi yang
tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir. 

 Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera) 

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi cedera serius
 44

tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau

karena peringanan***).
Misal :
*)   Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk
timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***)Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini
dan diberikan antidotum-nya

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinanKTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga:
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:
Puskesmas menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:
Puskesmas harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh
langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan
 45

mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja

Puskesmas dan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas. Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien:
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
informasi.

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi kegiatan
perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan dalam bentuk
kuantitas untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan keperawatan /
kebidanan.Variabel untuk mengukur suatu perubahan baik langsung
maupun tidak langsung (WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana kontinum
antara input –output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk melakukan
kegiatan antara lain :personel, alat/fasilitas, informasi, dana,
peraturan/kebijakan
b) Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan yang
dilaksanakan.
c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan,
sikap, keterampilan/perubahan perilaku yang dihasilkan dari tindakan
(jangka Pendek)
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau dampak suatu
program dalam jangka panjang contoh perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien :
a) Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang.
 46

b) Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi :

ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah
pelayanan, dan menunggu proses pelayanan.
c) Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam hal
institusi unit pelayanan , dalam keadaan bencana ataupun tidak.
d) Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan ketepatan
pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan obat.
e) Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat baik dan
sangat teliti dari unit pelayanan
f) Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan
teratur
3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien
a) Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran. Sistem pelaporan insiden dilakukan secara internal di
Puskesmas . mengacu kepada Pasal 17 permenkes no 1691 tahun
2011 ayat (1) menyatakan “Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit /
yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan tugas sepanjang Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum terbentuk”
b) Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara
tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa
pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
Puskesamas. Laporan insiden keselamatan pasien eksternal KKP-
Puskesmas. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-Puskesmas
setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang
terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
c) Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien
dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden
harus dilaporkan secara internal kepada TKP Puskesmas secara
berjenjang dalam waktu paling lambat 2×24 jam sesuai format laporan.
d) TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan rekomendasi
serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada kepala Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus
melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai
format laporan
 47

4. Analisis dan tindak lanjut

a. Analisa
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
b. Tindak lanjut
1) Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2) Membuat alur pelayanan pasien
3) Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan
tersedianya tempat sanitasi pelanggan
4) Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
5) Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan
6) Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan dan
menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
7) Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing-
masing
8) Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan
ketepatan obat sesuai dengan SOP
9) Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data

c. Penerapan manajemen risiko

 48

a) Resiko terkait pelayanan

1) Membuat alur pelayanan,
2) Memberikan nomer antrian pelanggan
3) Membuat identifiakasi pasien dalam medical record pasien
4) Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas
pelanggan
5) Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6) Menuliskan aturan minum obat
7) Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di setiap unit
pelayanan
b) Resiko terkait staff medis
1) Mengetahui alur pelayanan
2) Membuat aturan kepegawaian
3) Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4) Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta
tempat pembuangan limbah medis
5) Menjalankan SOP yang telah dibuat
c) Resiko terhadap karyawan
1) Mengetahui alur pelayanan
2) Membuat aturan kepegawaian
3) Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan lingkungan
4) Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
d) Resiko terhadap Properti
1) Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2) Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik zat
korusif maupun bukan
3) Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4) Adanya perlindungan keamanan

e) Resiko terhadap hukum dan peraturan

1) Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan yang
terkait
2) Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan
yang berlaku
3) Menjalankan SOP

d. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a) Umum
 49

Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan

pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala.
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
 Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit
yang akan diaudit.
 terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas
dan independensi.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
 50

 Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan

hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
 Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
 Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
 Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Wakil
Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
 Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan harus dipastikan keabsahannya.
 Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Pelayanan
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayananterpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan yang dibuat oleh
Wakil Manajemen
 51

 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan

Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Hasil seluruhpelayanan yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan.
 Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur.
 Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap pelayanan Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas
dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
 Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus
dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang
mewakili.
 Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka
harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu
atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
 Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana pelayananPuskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil
langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi
akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan
Tidak Sesuai
d) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
 52

3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan,

kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f) Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif
 53

1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah

terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat

BAB VII
PENUTUP

Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten

tentang sistem manajemen mutu.Sehingga Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan
sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPTD Puskesmas Padaherang yang
mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen Puskesmas. Oleh
karena itu dalam penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Padaherangkegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses, peningkatan
mutu dan regionalisasi rujukan.Sehingga untuk meningkatan mutu pelayanan
puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar pencapaian mutu yaitu
dengan akreditasi Puskesmas (FKTP).Akreditasi ini merupakan pengakuan terhadap
Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh
lembaga independen yang ditetapkan oleh menteri.
 54

Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaitu

proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai
perencanaan yang berdasar terhadap kebutuhan masyarakat / pelanggan secara
berkesinambungan. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara
Upaya Pelayanan Klinis harus melalui suatu Perencanaan anggaran maupun
Perencanaan Program kegiatan.