LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI PURWOREJO

NOMOR
TENTANG
PEDOMAN TATA CARA PENGADAAN BARANG/JASA
DI DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

FORMAT DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN BARANG/JASA

YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

A. FORMAT PAKTA INTEGRITAS KAUR/KASI DAN ANGGOTA TPK

1. PAKTA INTEGRITAS KAUS/KASI SELAKU PELAKSANA KEGIATAN

ANGGARAN (PKA)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………….
Alamat : …………………
Jabatan : Kasi/Kaur …….………………
Bertindak untuk dan atas nama Pribadi dan Pemerintah
Desa............ Kecamatan ......................

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan/Pekerjaan/pengadaan

barang/jasa yang bersumber dari Anggran Pendapatan dan Belanja
Desa (APBDesa) Desa ....... Tahun Anggaran .............., dengan ini
saya menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);
2. Akan melaksanakan Kegiatan/pekerjaan/pengadaan ... dengan
cermat, efektif, efisien, akan melaksanakan kegiatan tersebut
dengan transparan dan akuntabel serta sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam
Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang Membuat Pernyataan,

Kasi/Kaur …,

(……………….. ……………..)
2. PAKTA INTEGRITAS BAGI TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………….
Alamat : …………………
Jabatan : Ketua/Sekretaris/Anggota TPK ………
Bertindak untuk dan atas nama Pribadi dan anggota TPK Pengadaan
Barang/Jasa Desa ............ Kecamatan ......................

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan/Pekerjaan/pengadaan

barang/jasa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa (APBDesa) Desa.......Tahun Anggaran.............., dengan ini saya
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);
2. Akan melaksanakan Kegiatan/pekerjaan/pengadaan .............
dengan cermat, efektif, efisien, akan melaksanakan kegiatan
tersebut dengan transparan dan akuntabel serta sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam
Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang Membuat Pernyataan,

Ketua/Sekretaris/Anggota TPK …….

(………………..……………..)
B. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN
TPK/TTK.

1. KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN TIM

PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

KEPALA DESA ....

KABUPATEN PURWOREJO

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………

NOMOR: …………

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PADA DESA ……

KECAMATAN …………. KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN ANGGARAN …………..

KEPALA DESA ……………,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal ….

Peraturan Bupati Purworejo Nomor ……… Tahun
……… tentang Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, bahwa
pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/jasa
Di Desa yang bersumber dari APBDesa,
dilaksanakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) yang ditetapkan oleh Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) pada Desa
………….. Kecamatan ……. Kabupaten Purworejo
Tahun Anggaran …………;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20
Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 611);
3. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019
tentang Pedoman Penyusunan Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Negara
 Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1455);
4. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 86 Tahun
2018 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Desa (Berita Daerah Kabupaten Purwrejo Tahun
2018 Nomor 86);
5. Peraturan Bupati Purworejo Nomor …….. Tahun
…….. tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa
di Desa (Berita Daerah Kabupaten Purworejo
Tahun …. Nomor…….);
6. Peraturan Desa ……… Nomor …….. Tahun …….
tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa Tahun
Anggaran ….. (Lembaran Desa …… Tahun ……
Nomor …….);
7. Peraturan Desa ……… Nomor …….. Tahun …….
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
... Tahun Anggaran ….. (Lembaran Desa ……
Tahun …… Nomor …….);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) pada
Desa……… Kecamatan…… Kabupaten Purworejo
Tahun Anggaran ..... dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) sebagaimana
Diktum Kesatu mempunyai tugas dan kewenangan:
a. melaksanakan Swakelola;
b. menyusun dokumen Lelang;
c. mengumumkan dan melaksanakan Lelang
untuk pengadaan melalui Penyedia;
d. memilih dan menetapkan Penyedia;
e. memeriksa dan melaporkan hasil pengadaan
kepada Kepala Desa melalui Pelaksana
Kegiatan Anggaran (Kasi/Kaur); dan
f. mengumumkan hasil kegiatan dari pengadaan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat
ditetapkannya surat Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ……..
Tahun Anggaran ……...
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……….
pada tanggal ..........

KEPALA DESA ……………,

…………....…………........
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA......
NOMOR:
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
PADA DESA .......... KECAMATAN …….
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ANGGARAN ......

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

DESA.................. KECAMATAN .......................KABUPATEN..............
TAHUN ANGGARAN............

KEDUDUKAN
NO. NAMA JABATAN KETERANGAN
DALAM TIM
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota

KEPALA DESA .................,

................................
2. KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN TIM TEKNIS
KEGIATAN (TTK)

KEPALA DESA ...

KABUPATEN PURWOREJO

KEPUTUSAN KEPALA DESA………………..

NOMOR: …………

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM TEKNIS KEGIATAN .......................

DI DESA …………. KECAMATAN …………. KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN ANGGARAN …………..

KEPALA DESA ……………,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal …..

Peraturan Bupati Purworejo Nomor ……… Tahun
……… tentang Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, bahwa
Pelaksana Kegiatan Anggaran (Kaur/Kasi) dalam
melaksanakan kegiatan mulai tahapan
perencanaan, pelaksanaan, pertanggungjawaban
dan pelaporan, dapat dibantu oleh Tim Teknis
Kegiatan (TTK) yang ditetapkan oleh Kepala
Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan
Tim Teknis Kegiatan (TTK) pada Kegiatan ........
di Desa………….. Kecamatan……. Kabupaten
Purworejo Tahun Anggaran …………;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
3. Peraturan Kepala Lembaga
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
 Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pedoman
Penyusunan Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa
di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1455);
4. Peraturan Bupati Purworejo
Nomor 86 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Purwrejo Tahun 2018 Nomor 86);
5. Peraturan Bupati Purworejo
Nomor …….. Tahun …….. tentang Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah
Kabupaten Purworejo Tahun …. Nomor…….);
6. Peraturan Desa ……… Nomor
…….. Tahun ……. tentang Rencana Kerja
Pemerintah Desa Tahun Anggaran ….. (Lembaran
Desa …… Tahun …… Nomor …….);
7. Peraturan Desa ……… Nomor
…….. Tahun ……. tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa ... Tahun Anggaran …..
(Lembaran Desa ……Tahun …… Nomor …….);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Teknis Kegiatan (TTK) pada
Kegiatan .......... di Desa ……… Kecamatan……
Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran ...... dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim Teknis Kegiatan (TTK) sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KESATU mempunyai tugas dan
kewenangan:
a. bersama TPK Barang/Jasa menyusun RAB
Pengadaan;
b. melaksanakan, mengawasi dan mengendalikan
pelaksanaan teknis kegiatan dilapangan;
c. melaporkan kemajuan progres perkembangan
pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa
melalui Pelaksana Kegiatan Anggaran
(Kasi/Kaur); dan
d. membantu menyusun dokumen hasil
pelaksanaan kegiatan
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat
ditetapkannya surat keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ……..
Tahun Anggaran ……...
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……….
pada tanggal ..........
 KEPALA DESA ……………,

…………....………….
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA......
NOMOR:
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM TEKNIS KEGIATAN PADA
KEGIATAN......... DESA.......... KECAMATAN …….
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ANGGARAN……

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM TEKNIS KEGIATAN (TTK)

DESA.................. KECAMATAN..................... KABUPATEN..............
TAHUN ANGGARAN ............

KEDUDUKAN
NO. NAMA JABATAN KETERANGAN
DALAM TIM
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota

KEPALA DESA .................,

................................
C. FORMAT KERANGKA ACUAN KERJA

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN: ……………… (KASI/KAUR)

DESA : PEMERINTAH DESA ……………..

BIDANG : ………………………………………..

SUB BIDANG : ………………………………………..

KEGIATAN : ………………………………………..

PEKERJAAN : ………………………………………..

SUMBER DANA : ………………………………………..

TAHUN ANGGARAN : .................................................

 KOP DESA

KERANGKA ACUAN KERJA

KEGIATAN ......................................
TAHUN ANGGARAN..............

I. Latar Belakang
Gambaran umum singkat tentang pekerjaan yang akan dilaksanakan,
lokasi pekerjaan, permasalahan terkait dengan kebutuhan
barang/jasa yang akan diadakan

II. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud pekerjaan/pengadaan barang/jasa ……………………..
b. Tujuan
Tujuan pekerjaan/pengadaan barang/jasa…………………………..

III. Target/Sasaran
Target/sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan barang/jasa
yaitu ……………...

IV. Nama Organisasi

1. Nama : Pemerintah Desa ……………..
2. Nama PKPKD : ……………………. (Kades)
3. Nama PKA : ……………………. (Kaur/Kasi)

V. Sumber Dana dan Perkiraan Biaya

Sumber dana pekerjaan ini adalah DANA DESA/ADD/BH-
PDRD/PADesa sebagaimana telah tertuang dalam Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA) Desa………Kecamatan……….Kabupaten
Purworejo Tahun Anggaran .......
Besaran biaya yang diperlukan untuk pekerjaan ini adalah sebesar
Rp….....,00 (.... Rupiah).

VI. Ruang Lingkup Pekerjaan

Adapun ruang lingkup pekerjaannya meliputi:
1. Pekerjaan Persiapan, meliputi pekerjaan …………………;
2. Pekerjaan ……………..................., meliputi ………………
3. Dst.....(sesuai kebutuhan)

VII.Keluaran/Output
Keluaran/output yang diharapkan dari kegiatan ini adalah ……….

VIII. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan/pengadaan
barang/jasa..................(diisi kapan barang yang dimaksud harus
sudah ada dilokasi/diserahterimakan): ……..……… hari/bulan,
terhitung sejak (SPK/Kontrak /Perjanjian/Pesanan)
IX. Tenaga Ahli/Terampil
Tenaga ahli/terampil yang diperlukan untuk
pemasangan/penggunaan/pengoperasian barang/jasa yang
diadakan ……… (apabila diperlukan)

X. Spesifikasi Teknis
Spesifikasi teknis pekerjaan kosntruksi meliputi:
1. Ketentuan penggunaan bahan/material yang diperlukan;
2. Ketentuan penggunaan peralatan yang diperlukan;
3. Ketentuan penggunaan tenaga kerja;
4. Metode kerja/prosedur pelaksanaan pekerjaan;
5. Ketentuan gambar kerja;
6. Ketentuan perhitungan prestasi pekerjaan untuk pembayaran;
7. Ketentuan pembuatan laporan dan dokumentasi;
8. Ketentuan mengenai penerapan manajemen keselamatan dan
kesehatan kerja (K3) konstruksi;
9. ........(sesuai kebutuhan yang diperlukan)

XI. Penutup
Hal-hal yang berkaitan dengan syarat-syarat teknis konstruksi dan
bahan bangunan yang belum diatur dalam Kerangka Acuan Kerja ini
akan diatur lebih lanjut dalam Rencana Kerja dan Syarat-Syarat
(RKS).

Mengetahui: P
Kepala Desa…....... Kasi/Kaur ....................selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran,

(………………………………) (………………………………)
D. FORMAT RAB PENGADAAN PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN (PKA
KAUR/KASI) UNTUK PENDUKUNG SWAKELOLA

RAB PENGADAAN MATERIAL LOKAL OLEH SATU PENYEDIA

Desa :………………….. Bidang :……………

Kecamatan :………………….. Kegiatan :……………
Kabupaten :………………….. Lokasi :……………
Provinsi :…………………..

Harga Jumlah
Spesifikasi Jadwal
No Uraian Volume Sat. Sat. Harga
Teknis Pengadaan
(Rp) (Rp)

1 Balok 4/6 -4 m Mutu Kayu Kls II 1 M3 Minggu Ke

(Kls II) II Bulan Juli

2 Balok 4/6 -4 m Mutu Kayu Kls II 1 M3 Minggu Ke

(Kls II) II Bulan Juli

3 Balok 4/6 -4 m Mutu Kayu Kls II 1 M3 Minggu Ke

(Kls II) II Bulan Juli

4 Dst……

Mengetahui ……………….Tanggal……………
Kepala Desa...., Kasi/Kaur.........
Selaku PKA,

(………………………….) (………………………….)

RAB PENGADAAN MATERIAL LOKAL OLEH SATU PENYEDIA

Desa :…………………... Bidang :……………

Kecamatan :………………….. Kegiatan :……………
Kabupaten :………………….. Lokasi :……………
Provinsi :…………………..

Harga Jumlah Jadwal

Spesifikasi
No Uraian Volume Sat. Sat. Harga Pengadaa
Teknis
(Rp) (Rp) n

1 Batu Gunung /Kali 1 M3 Minggu Ke

II Bulan
Juli

2 Pasir Pasangan 1 M3 Minggu Ke

/Betonan /Beton II Bulan
Juli

3 Pasir urug 1 M3 Minggu Ke

II Bulan
Juli

4 Sirtu 1 M3 Minggu Ke
II Bulan
 Juli

5 Dst….

Mengetahui ……………….Tanggal……………
Kepala Desa ..., Kasi/Kaur..........
Selaku PKA,

(………………………….) (………………………….)

RAB PENGADAAN MATERIAL TOKO OLEH SATU PENYEDIA

Desa :………………….. Bidang :…............

Kecamatan :………………….. Kegiatan :……………
Kabupaten :………………….. Lokasi :……………
Provinsi :…………………..

Spesifikasi Harga Jumlah Jadwal

No Uraian Volume Sat.
Teknis Sat. (Rp) Harga (Rp) Pengadaan

1 Semen 50 Kg 1 Sak Minggu Ke

II Bulan
Juli

2 Besi Beton Dia 1 Btg Minggu Ke

12 mm II Bulan
Juli

3 Atap Seng 1 Lmbr Minggu Ke

Gelombang II Bulan
Juli

4 Keramik 40 cm 1 Dos Minggu Ke

x 40 cm II Bulan
Juli

5 Dst….

Mengetahui …………, tanggal……………

Kepala Desa ..., Kasi/Kaur...........
Selaku PKA ...,

(………………………….) (………………………….)

RAB PENGADAAN SEWA ALAT OLEH SATU PENYEDIA

Desa :………………….. Bidang :……………

Kecamatan :………………….. Kegiatan :……………
Kabupaten :………………….. Lokasi :……………
 Provinsi :…………………..

Spesifikasi Harga Jumlah Jadwal

No Uraian Volume Sat.
Teknis Sat. (Rp) Harga (Rp) Pengadaan

1 1 Unit Minggu Ke
Mobilisasii/De II Bulan
mobilisasi Juli

2 Excavator 1 Jam Minggu Ke

II Bulan
Juli

3 Motor Greder 1 Jam Minggu Ke

II Bulan
Juli

4 Vibrator Roller 1 Jam Minggu Ke

II Bulan
Juli

5 Dst….

Mengetahui ………………., tanggal……………

Kepala Desa...., Kasi/Kaur.........
Selaku PKA,

(………………………….) (………………………….)

E. FORMAT RAB PENGADAAN DARI PKA (KASI/KAUR) BERDASARKAN

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

BIDANG :
SUB. BIDANG :
KEGIATAN :
LOKASI :
TAHUN ANGGARAN :

Harga Jumlah
No Uraian Pekerjaaan Volume Satuan
Satuan (Rp) Harga (Rp)
I Pekerjaan Persiapan
1. Pembersihan Lokasi
2. Pengukuran dan
Pemasangan
Bowplank
3. Pas.Papan Proyek
4. Dst.

Sub Jumlah
II Pekerjaan Tanah dan
Pasir
1. Galian Tanah
2. Urugan Tanah
3. Dst...
Sub Jumlah
III Pekerjaan Pasangan,
 Dinding, Plesterandan
Lantai
1. Pas.Batu Kosong
2. Pas. Batu 1:4
Sub Jumlah
Jumlah (I+II+III)
Real Cos
PPN 10%
Jumlah Total
Dibulatkan
Terbilang “

.................,...................

Kasi/Kaur ........
Selaku PKA,

(..........................)

F. FORMAT SURAT PERMINTAAN PENAWARAN (BELANJA 10-200 Juta)

KOP DESA

……………, ……..………………..

Nomor : ……………………. Kepada :

Yth. Direktur/PenyediaToko/PT/CV
Lamp. : 1 (satu) Berkas
Hal : Permintaan Penawaran di –
……………………..

Dengan ini perusahaan Saudara kami undang untuk

mengikuti proses pelaksanaan kegiatan paket
Pekerjaan/Pengadaan ............... pada Desa ....... sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
a. Nama paket pekerjaan : Pekerjaan....[...nama paket...]
b. Lingkup pekerjaan : Pengadaan ........ [...nama paket...]
pada Desa ..................
c. Nilai total HPS : Rp. [...nilai HPS dalam angka dan
huruf...]
d. Sumber pendanaan : APBDesa, yang bersumber dari
DANA DESA/ADD/PDRD/PAD
Tahun Anggaran.............
 2. Pelaksanaan Pengadaan
a. Tempat dan alamat : [...nama desa.....] [...Alamat desa...]
desa
b. Telepon/Fax : ........................................
Apabila saudara berminat dan bersedia melaksanakan paket
pengadaan/pekerjaan …………….. tersebut, dimohon segera
mengajukan surat penawaran secara langsung sesuai rencana
spesifikasi barang/jasa dan jadwal pelaksanaan sebagaimana
terlampir.
Surat Penawaran dialamatkan kepada Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan Desa ............ Kecamatan ......... dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Surat Penawaran dibuat rangkap 3 (tiga), asli 1 (satu)
bermeterai Rp6.000 (enam ribu rupiah);
2. Surat Penawaran paling lambat kami terima tanggal ………;
3. Surat Penawaran dilampiri:
a. Daftar penawaran harga sudah memperhitungkan pajak
dan ongkor kirim/angkut/langsir sampai di Desa;
b. waktu pelaksanaan pekerjaan;
c. Surat pernyataan kebenaran usaha
d. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
e. Foto copy KTP Pemilik Usaha; dan
f. izin usaha(apabila diperlukan)*.

Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan

atas perhatian saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Ketua TPK

Kasi/Kaur …………… Desa ………………….,
Selaku PKA,

…………………………. ………………………….
Lampiran
Surat Permintaan Penawaran
Nomor : ………………
Tanggal : ....................

  RENCANA DAN JADWAL PENGADAAN

 
  Desa : ……… Bidang : ……………
  Kecamatan : ……… Kegiatan : ……………
  Kabupaten : ……… Lokasi : ……………
  Provinsi : ………
             

Spesifikas Satua
No URAIAN Volume Jadwal Pengadaan
i Teknis n

BAHAN LOKAL
I      
 
1 Balok 4/6 x 4 (Kls. II)     m3 Minggu Ke II Bulan Juli
Minggu ke II
2 Balok 5/10 x 4 (Kls. II)     m3
BulanJuli
3 Balok 5/7 x 4 (Kls. II)     m3 Minggu ke II Bulan Juli
4 Balok 5/7 x 4 (Kls. III)     m3 Minggu ke II Bulan Juli
Dolken kayu Ø 8-10cm –
5     m3 Minggu ke II Bulan Juli
panjang 4 m
 Kerikil Sungai Pilihan/Koral
6     m3 Minggu ke II Bulan Juli
Beton
Kayu Papan Kls III
7     m3 Minggu ke II Bulan Juli
 
8 Papan 3/20 x 4 (Kls. II)     m3 Minggu ke II Bulan Juli

……….., Tanggal…….…….…
Mengetahui:
Kasi/Kaur............... Ketua TPK,
Selaku PKA,

…………………………. ……………………..

  RENCANA DAN JADWAL PENGADAAN

 
  Desa :……… Bidang :……………
Kegiata
  Kecamatan :……… :……………
n
  Kabupaten :……… Lokasi :……………
  Provinsi :………
             

N Spesifikas Volum
URAIAN Satuan Jadwal Pengadaan
o i Teknis e

I BAHAN TOKO        
Semen 50 Kg Minggu Ke II Bulan
1     m3
Juli
Besi Beton Dia 12 mm Minggu Ke II Bulan
2     m3
Juli
dst…..
3    

……….., Tanggal…….,…….,…
Mengetahui :
Kasi/Kaur................. Ketua TPK
Selaku PKA
 ……………………….. ……………………..

  RENCANA DAN JADWAL PENGADAAN

 
:
  Desa Bidang :……………
…………………..
: Kegiata
  Kecamatan :……………
………………….. n
:
  Kabupaten :……………
………………….. Lokasi
:
  Provinsi
…………………..
             

N Spesifikas Volum
URAIAN Satuan Jadwal Pengadaan
o i Teknis e

I SEWA ALAT        
Mobilisasii/Demobilisasi Minggu Ke II Bulan
1     Unit
Juli
Excavator Minggu Ke II Bulan
2     Jam
Juli
Motor Greder
3     Jam Minggu Ke II Bulan Juli
Dst
4

………..,Tanggal…….,…….,…
Mengetahui :
Kasi/Kaur............... Ketua TPK,
Selaku PKA

……………………… ………………………

G. FORMAT SURAT PENAWARAN HARGA

KOP PENYEDIA BARANG/JASA

……………, ……..……………

Nomor : Kepada
Lampiran : .......... berkas Yth Ketua TPK Desa .............
.
Perihal : Penawaran Harga Alamat ..........................
Pekerjaaan/Pengadaan di
........ (nama paket) di ........................
Desa......Tahun .....

Menindaklanjuti surat permintaan penawaran dari

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa …………. Nomor ….
Tanggal ………., Perihal…………. dan setelah kami pelajari
dengan saksama, dengan ini kami mengajukan penawaran
 untuk pekerjaan/Pengadaan [...nama paket...] pada
Desa ..................

Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah

sebesar Rp.……………… (………………………) dengan rincian
sebagaimana terlampir.

Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini

kami sampaikan:
1. Daftar penawaran harga sudah memperhitungkan pajak
dan ongkos kirim/angkut/langsir sampai di Desa;
2. waktu pelaksanaan pekerjaan;
3. Surat pernyataan kebenaran usaha
4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Fotokopi KTP Pemilik Usaha; dan
6. izin usaha (apabila diperlukan)*.

Demikian surat penawaran harga ini kami buat untuk

diperiksa dan dapat dipertimbangkan.

Direktur/Pimpinan/Pemilik
(PT/CV/UD) ……………….,

…………………….

Catatan:
1. Surat Penawaran dibuat rangkat 3 (tiga), asli 1 (satu) bermeterai
Rp6.000,00 (enam ribu rupiah);
2. Lampiran Surat Penawaran adalah Daftar kuantitas dan Harga serta
Jadwal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
 Lampiran I
Surat Penawaran
Nomor:
Tanggal

A. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

REKAPITULASI RINCIAN HARGA SATUAN

PEKERJAAN/KONSTRUKSI

Harga Total
Uraian Satuan/
No kuantitas Satuan Harga
Barang/Pekerjaan ukuran
(Rp.) (Rp.)
1 Pekerjaan 1
2 Pekerjaan 2
3 Dst....
Jumlah
Pajak
Jumlah Harga Penawaran
Terbilang .....................................................................

B. ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

Jenis Pekerjaan : [jenis pekerjaan, misalnya pekerjaan tanah,

pekerjaandll…]
Satuan Pembayaran: […nama satuan pembayaran, misalnya m3, m2, dll)

HARGA
NO. KOMPONEN SATUAN VOLUME JUMLAH
SATUAN (RP.)
1. Tenaga Kerja
Tenaga Kerja 1
Tenaga Kerja 2
Tenaga Kerja
2 Bahan
Bahan 1
Bahan 2
Bahan …
3 Peralatan
Peralatan 1
Peralatan 2
Peralatan ….
JUMLAH

Catatan:
1. Analisa harga satuan pekerjaan konstruksi dibuat untuk setiap jenis
Pekerjaan;
2. Satuan dapat berdasarkan atas jam operasi untuk tenaga kerja dan
peralatan, volume dan/atau ukuran berat untuk bahan-bahan;
3. Volume/Kuantitas satuan adalah kuantitas setiap komponen untuk
menyelesaikan satu satuan pekerjaan dari nomor mata pembayaran;
 4. Biaya satuan untuk peralatan sudah termasuk bahan bakar, bahan
habis, pakai operator;
5. Biaya satuan sudah termasuk pengeluaran untuk seluruh pajak yang
berkaitan dan biaya-biaya lainnya.

C. SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

Spesifikasi/Kebutuhan
No Jumlah Satuan Keterangan
Material
1 Semen /PC 40 kg 756,00 zak

2 PasirBeton 59,00 M3

3 Batukerikil 2/3mesin 77,00 M3

4 Kayuglugu 8/12 panjang 4 m 24,00 batang

5 Sirtu 115,00 M3

6 PapanAlbasia 2/20-300 160,00 lbr

7 Plastikcor 903,00 M2

Catatan:
1. tuliskan spesifikasi teknis pekerjaan;
2. spesifikasi teknis dibuat untuk setiap jenis pekerjaan.

.......................,....................

Direktur/Pimpinan/Pemilik
(Nama Perusahaan),

.......................

Lampiran II
Surat Penawaran
Nomor:
 Tanggal

DAFTAR PENAWARAN HARGA

Desa : ………………….. Bidang : ……………
Kecamatan : ………………….. Kegiatan : ……………
Kabupaten : ………………….. Lokasi : ……………
Provinsi : …………………..

Harga Jumlah
N Spesifikasi Jadwal
Uraian Volume Sat. Sat. Harga
o Teknis Pengadaan
(Rp) (Rp)

1 Balok 4/6 -4 m Mutu Kayu 1 M3 Minggu Ke II

(Kls II) Kls II Bulan Juli

2 Balok 4/6 -4 m Mutu Kayu 1 M3 Minggu Ke II

(Kls II) Kls II Bulan Juli

3 Balok 4/6 -4 m Mutu Kayu 1 M3 Minggu Ke II

(Kls II) Kls II Bulan Juli

4 Dst……

Tanggal……………
PT/CV/UD/Toko/Perorangan,

(………………………….)

DAFTAR PENAWARAN HARGA

Desa : ………………….. Bidang : ……………

Kecamatan : ………………….. Kegiatan : ……………
Kabupaten : ………………….. Lokasi : ……………
Provinsi : …………………..

Harga Jumlah
Spesifikasi Jadwal
No Uraian Volume Sat. Sat. Harga
Teknis Pengadaan
(Rp) (Rp)

1 Batu Gunung 1 M3 Minggu Ke II

/Kali Bulan Juli

2 Pasir 1 M3 Minggu Ke II
Pasangan Bulan Juli
/Betonan /Beton
3 Pasir urug 1 M3 Minggu Ke II
Bulan Juli

4 Sirtu 1 M3 Minggu Ke II
Bulan Juli

5 Dst….

Tanggal……………
PT/CV/UD/Toko/Perorangan,
 (………………………….)

DAFTAR PENAWARAN HARGA

Desa : ………………….. Bidang : ……………

Kecamatan : ………………….. Kegiatan : ……………
Kabupaten : ………………….. Lokasi : ……………
Provinsi : …………………..

N Uraian Spesifikasi Volume Sat. Harga Jumlah Jadwal

o Teknis Sat. Harga Pengadaan
(Rp) (Rp)

1 Semen 50 Kg 1 Sak Minggu Ke II

Bulan Juli

2 Besi Beton Dia 1 Btg Minggu Ke II

12 mm Bulan Juli

3 Atap Seng 1 Lmbr Minggu Ke II

Gelombang Bulan Juli

4 Keramik 40 cm x 1 Dos Minggu Ke II

40 cm Bulan Juli

5 Dst….

Tanggal……………
PT/CV/UD/Toko/Perorangan,

(………………………….)

DAFTAR PENAWARAN HARGA

Desa : ………………….. Bidang : ……………

Kecamatan : ………………….. Kegiatan : ……………
Kabupaten : ………………….. Lokasi : ……………
Provinsi : …………………..

Jumlah
Spesifikasi Harga Jadwal
No Uraian Volume Sat. Harga
Teknis Sat. (Rp) Pengadaan
(Rp)

1 1 Unit Minggu Ke II
Mobilisasii/Demo Bulan Juli
bilisasi
2 Excavator 1 Jam Minggu Ke II
Bulan Juli

3 Motor Greder 1 Jam Minggu Ke II

Bulan Juli

4 Vibrator Roller 1 Jam Minggu Ke II

Bulan Juli
5 Dst….

Tanggal……………
PT/CV/UD/Toko/Perorangan,

(………………………….)
H. FORMAT EVALUASI PENAWARAN

EVALUASI PENAWARAN
KEGIATAN................
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
NILAI PAKET :
Surat
Memenuhi Harga
Surat Jadwal Keteranga
Nama Fotokop Ijin Daftar Dafar Kesesuaia Syarat/Tidak Penawara
No Penawara Pekerjaa n NPWP Ranking
Penyedia i KTP Usaha Personil* Peralatan* n Teknis** Memenuhi n
n n Kebenaran
Syarat (Rp.)
usaha

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 Penyedia 1

2 Penyedia 2
3 Penyedia 3
4 Dst

Keterangan:
V Ada/memenuhi Syarat

- Ada/Tidak memenuhi Syarat

X Apabila tidak sesuai /Tidak ada

* Apabila diperlukan

** Spesifikasi/Kelayakan Teknis

13 Diisi dengan jumlah penawaran

TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

No Nama Jabatan Tanda Tangan

3
I. FORMAT UNDANGAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

KOP DESA
……………, ……..………...

Nomor : 005/ / Kepada

Lamp. : Yth. (Penyedia Toko/UD /CV/PT)
Periha : Undangan Negosiasi di –
l .......................

Menindaklanjuti surat penawaran harga saudara

Nomor…… tanggal ………… perihal Penawaran Harga,
bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Setelah kami pelajari dengan seksama penawaran harga
Saudara, pada prinsipnya kami tidak berkeberatan, tetapi
berdasarkan harga penawaran yang saudara ajukan kami
perlu melakukan negosiasi harga terhadap penawaran
saudara tersebut;
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran
Saudara besok pada:
Hari : ………………….
Tanggal : ………………….
Jam : ………………….
Tempat : ………………….
Acara : Negosiasi Teknis dan Harga

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Mengetahui, Ketua TPK

Kasi/Kaur ..... …………… Desa ………………….,
Selaku PKA,

…………………………. ………………………….
J. FORMAT BERITA ACARA NEGOSIASI

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

Nomor: …………………..

Kegiatan :………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………

Pada hari ini …………. tanggal ………… bulan ………. tahun ………
pada pukul …………. dengan mengambil tempat di ……………, kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah melakukan negosiasi harga atas
pekerjaan/pengadaan………………………………………

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa

……………. dengan pihak Penyedia Barang/Jasa dari
PT/CV//UD/Toko/Perorangan ………………………..

Pada saat negosiasi harga pihak penyedia barang/jasa yang

dihadiri oleh Direktur/Pimpinan/Kuasa PT/CV//UD/Toko/Perorangan
menyatakan bahwa pihak penyedia barang/jasa dari
PT/CV//UD/Toko/Perorangan………………. menyatakan telah menerima
semua persyaratan yang berkaitan dengan proses pekerjaan/pengadaan
………………………………… dengan hasil negosiasi sebagai berikut:
a. besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh penyedia
barang/jasa dari PT/CV/UD/Toko/Perorangan……………… adalah
sebesar Rp. ………………. (………….);
b. adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat
dilihat secara rinci dalam lampiran surat penawaran harga;
c. hasil kesepakatan dengan rincian sebagai berikut:

Harga Jumlah
Spesifikasi Volum Jadwal
No Uraian Sat. Sat. Harga
Teknis e Pengadaan
(Rp) (Rp)

1 Semen 50 1 Sak Minggu Ke

Kg II Bulan Juli

2 Besi Beton 1 Btg Minggu Ke

Dia 12 mm II Bulan Juli

3 Atap Seng 1 Lmb Minggu Ke

Gelombang r II Bulan Juli

4 Keramik 40 1 Dos Minggu Ke

cm x 40 cm II Bulan Juli

5 Dst….

d. Penetapan calon Penyedia pekerjaan/pengadaan ………………………

sebagaimana tersebut di atas akan dituangkan lebih lanjut dalam
Surat pemberitahuan secara tertulis.
 Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Direktur/Pimpinan/Pemilik, Ketua TPK

(PT/CV/TOKO/UD) ………………., Desa ………………….,

…………………………. ……........………

Mengetahui:
Kasi/Kaur Desa ……………
Selaku PKA,

……………….......
K. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENETAPAN CALON PENYEDIA

KOP DESA

……………, ……..………………..

Nomor : ....................... Kepada

Lamp : 1 (satu) berkas. Yth. Direktur/pimpinan
(Penyedia Toko/UD
Hal : Pemberitahuan penetapan
/CV/PT)
calon penyedia atas
di –
pekerjaan/pengadaan......
di Desa ...... Tahun ........ .......................

Berdasarkan Berita Acara Hasil Negoisasi Harga

Penawaran nomor: ………………, tanggal,……… atas
pekerjaan/pengadaan ……………… di Desa …………………
Kecamatan ………… Kabupaten Purworejo, maka disampaikan
hal-hal sebagai berikut:
1. Penyedia Toko/UD/CV/PT ………………. dinyatakan
sebagai pemenang dan ditetapkan sebagai Penyedia atas
atas pekerjaan /pengadaan ..............;
2. Sebagai tindaklanjut, maka kami mengundang saudara
Direktur/Pimpinan/Kuasa Toko/UD /CV/PT ……………
untuk menghadiri penandatanganan SPK/Surat Perjanjian
yang dijadwalkan pada:
Hari : ………………….
Tanggal : ………………….
Jam : ………………….
Tempat : Kantor Desa................
Acara : Penandatanganan SPK/surat perjanjian
(hanya bagi pemenang)

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Mengetahui, Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Kasi/Kaur …………… Desa ………………….,
Selaku PKA,

…………………………. ………………………….
L. FORMAT SURAT PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN DARI PENYEDIA
KEPADA TPK

KOP PENYEDIA BARANG/JASA

…………, ……..................

Nomor: ....................... Kepada

Lamp.: ............ berkas Yth. Ketua TPK Desa............
……………………….
Perihal: Penyerahan Hasil
Pekerjaan/Pengadaan..... di –
Desa ........... Tahun.... .......................

Berdasarkan SPK/Surat Perjanjian Nomor : ………..,

tanggal ………., maka perlu kami sampaikan bahwa
pekerjaan/pengadaan..............telah selesai (100%) dan
dengan ini kami serahkan hasil
pekerjaan/pengadaan......................... untuk dapat
dilakukan pemeriksaan dan penelitian apakah sudah sesuai
dengan spesifikasi teknis atau belum sebagaiman daftar
terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Direktur/Pimpinan/Pemilik
(PT/CV/TOKO/UD) ……………….,

…………………….
 Lampiran
Surat Penyerahan
Nomor: .............................
Tanggal .............................

DAFTAR HASIL PEKERJAAN/PENGADAAN BARANG/JASA

Jenis Harga Jumlah

No. Volume Satuan Kondisi
Barang/Jasa Satuan Harga
1

Ds
t

Jumlah

Terbilang ................................................................................ rupiah

Direktur/Pimpinan/Pemilik
(PT/CV/TOKO/UD) ……………….,

…………………….
M. FORMAT BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : …………………..

Pada hari ini …………. tanggal ………… bulan ………. tahun ………
yang bertandata tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa ……. Nomor …….. Tentang

Penetapan PPKD selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA)
kegiatan/pekerjaan/Pengadaan................. telah menerima barang
hasil pengadaan/pekerjaan berupa ……………………………………. yang
diserahkan oleh :

Rekanan :
Tanggal/Nomor Pesanan :

Dengan perincian sebagai berikut:

Jumlah
Nomor Nama Barang Satuan Keterangan
/Volume

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

……………,……………………

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Direktur/Pimpinan/Pemilik, Kasi/Kaur .......selaku PKA,
(PT/CV/TOKO/UD) ……………….,

…………………………. …………………..
N. FORMAT SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA ALAT

SURAT PERJANJIAN
SEWA ALAT

Pada hari ini ……, tanggal ……… bulan .... tahun ……………, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : …………………………………………
Alamat : .………………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa ……………………
Kecamatan ………………….
Berdasarkan Keputusan/Musyawarah Desa tentang....... selanjutnya
disebut Pihak Pertama,

II. Nama : …………………………………………

Jabatan : ………………………………………..
Alamat : …………………………………………
selanjutnya disebut Pihak Kedua,

Pihak pertama telah sepakat mengikat perjanjian sewa-menyewa dengan

pihak kedua, dimana pihak pertama menyewa kepada pihak kedua.

Uraian rincian alat/peralatan yang disewa adalah sebagai berikut:

Nomor Nama Alat Jangka waktu Keterangan

penyewaan

Hasil kesepakatan Perjanjian sewa menyewa sebagai berikut:

Pasal 1
Jangka Waktu

(1) Jangka waktu sewa-menyewa adalah selama yang tercantum diatas

berlaku sejak ditanda tanganinya perjanjian ini.
(2) Bila dikemudian hari ternyata terjadi perubahan jangka waktu
penyewaan, maka pihak pertama dan pihak kedua akan
mengadakan kesepakatan untuk merubah jangka waktu sewa-
menyewa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

Pasal 2
Biaya Sewa
(1) Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah
pihak adalah sebesar Rp.…………………. (dengan huruf ………………)

(2) Biaya sewa-menyewa mengikat, kecuali bila terjadi penambahan

atau pengurangan jangka waktu sewa-menyewa.
Pasal 3
Hak dan Kewajiban

(1) Pihak Pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik /layak
jalan, dan berkewajiban memenuhi pembayaran yang telah
disepakati.
(2) Pihak Kedua berhak menerima pembayaran sesuai ketentuan dalam
Pasal 2 atau yang telah disepakati dan berkewajiban menjaga serta
merawat barang /alat selama dalam penyewaan, sehingga tidak
merugikan Pihak Pertama.

Pasal 4
Tanggung Jawab

(1) Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang
disewakan dalam keadaan baik, serta bertanggung jawab atas
kelancaran pekerjaan.
(2) Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka
Pihak Kedua akan memperbaiki kerusakan barang dengan biaya dari
Pihak Kedua.
(3) Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh
kelalaian pihak pertama, dan bilamana ada perbaikan kerusakan,
maka pihak pertama akan mengeluarkan biaya perbaikan maksimal
sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah).

Pasal 5
Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional

(1) Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat, pembayaran dilakukan

dimuka dengan perincian sebagai berikut:
a. ……………………………………………………………………………;
b. ……………………………………………………………………………; dan
c. .......................................................................................,
dengan jumlah besaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

(2) Pihak Pertama akan menanggung biaya opersional dari barang/alat

yang disewa, misalnya biaya bahan bakar.

Pasal 6
Pengukuran Pekerjaan

Hasil pekerjaan dapat diterima oleh Pihak Pertama setelah dilakukan

pengukuran dengan cara yang telah disepakati oleh kedua belah Pihak.

Pasal 7
Perbedaan Pendapat
(1) Bilamana dalam waktu sewa-menyewa terjadi perbedaan pendapat
atau ketidak sepakatan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua,
maka akan ditempuh cara musyawarah untuk menyelesaikannya
yang dihadiri oleh pihak Kecamatan.
(2) Bila penyelesaian secara musyawarah pertama tidak dapat
menyelesaikan perbedaan pendapat antara pihak pertama dan pihak
kedua, maka dapat meminta Fasilitasi Kabupaten/OPD/Pihak terkait
sebagai penengah untuk memutuskan jalan keluarnya, selanjutnya
keputusan tersebut mengikat.

Dengan ditanda tangannya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah

pihak setuju untuk mematuhi pasal-pasal tersebut diatas. Surat
perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Meterai (1 Rangkap meterai (1 Rangkap)

Untuk Pihak Pertama) Untuk Pihak Kedua (1
Rangkap)
Untuk Pihak Kedua)

…………………………. ………………………….

Mengetahui:
Kepala Desa ……………
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa,

………………………….
O. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PENYELESAIAN KEGIATAN
PENGADAAN/PEKERJAAN DARI TPK/TTK

KOP DESA

……………, ……..………………..

Nomor : Kepada:
Lampiran : .....berkas Yth Kasi/Kaur...................
.
Hal : Laporan Perkembangan ...................................
Pelaksanaan di-
Pengadaan/Pekerjaan ......
............ ..................................
Di ...............

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa ... Nomor : …...

…. tentang Pembentukan Tim Pelaksanaa Kegiatan
(TPK) /TTK Desa........................ dan surat perjanjian Surat
Perjanjian/SPK Nomor...... atas pekerjaan......,maka maka
dengan ini kami laporkan bahwa kegiatan
pengadaan/pekerjaan .........................................................
penyelesaian telah mencapai .... [...50%/80%/100%...].
Guna mendukung laporan ini, kami lampirkan
dokumentasi kegiatan tersebut sesuai dengan
perkembangan penyelesaiannya.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Ketua TPK/TTK
Desa ………………….,

………………………….
 Lampiran
Surat Ketua TPK/TTK
Nomor: ...................
Tanggal ...................

DATA LAPORAN PERKEMBANGAN PENYELESAIAN KEGIATAN

PENGADAAN/PEKERJAAN..............................................DI............
TAHUN ANGGARAN ........

NO Jenis Pekerjaan Waktu Capaian (%) Kendala

1. Pekerjaan ......
2. Pekerjaan ......
3. Dst.....

Ketua TPK
Desa ………………….,

………………………….

BUPATI PURWOREJO,

AGUS BASTIAN