18 Des 2020 Lampiran I Administrasi Proses Pelaksanaan Barjas Di Desa Ta 2020 (Koreksi)
18 Des 2020 Lampiran I Administrasi Proses Pelaksanaan Barjas Di Desa Ta 2020 (Koreksi)
18 Des 2020 Lampiran I Administrasi Proses Pelaksanaan Barjas Di Desa Ta 2020 (Koreksi)
PAKTA INTEGRITAS
Kasi/Kaur …,
(……………….. ……………..)
2. PAKTA INTEGRITAS BAGI TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
PAKTA INTEGRITAS
(………………..……………..)
B. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN
TPK/TTK.
TENTANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) pada
Desa……… Kecamatan…… Kabupaten Purworejo
Tahun Anggaran ..... dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) sebagaimana
Diktum Kesatu mempunyai tugas dan kewenangan:
a. melaksanakan Swakelola;
b. menyusun dokumen Lelang;
c. mengumumkan dan melaksanakan Lelang
untuk pengadaan melalui Penyedia;
d. memilih dan menetapkan Penyedia;
e. memeriksa dan melaporkan hasil pengadaan
kepada Kepala Desa melalui Pelaksana
Kegiatan Anggaran (Kasi/Kaur); dan
f. mengumumkan hasil kegiatan dari pengadaan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat
ditetapkannya surat Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ……..
Tahun Anggaran ……...
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ……….
pada tanggal ..........
…………....…………........
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA......
NOMOR:
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
PADA DESA .......... KECAMATAN …….
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ANGGARAN ......
KEDUDUKAN
NO. NAMA JABATAN KETERANGAN
DALAM TIM
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
................................
2. KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN TIM TEKNIS
KEGIATAN (TTK)
TENTANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Teknis Kegiatan (TTK) pada
Kegiatan .......... di Desa ……… Kecamatan……
Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran ...... dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim Teknis Kegiatan (TTK) sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KESATU mempunyai tugas dan
kewenangan:
a. bersama TPK Barang/Jasa menyusun RAB
Pengadaan;
b. melaksanakan, mengawasi dan mengendalikan
pelaksanaan teknis kegiatan dilapangan;
c. melaporkan kemajuan progres perkembangan
pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa
melalui Pelaksana Kegiatan Anggaran
(Kasi/Kaur); dan
d. membantu menyusun dokumen hasil
pelaksanaan kegiatan
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat
ditetapkannya surat keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ……..
Tahun Anggaran ……...
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ……….
pada tanggal ..........
KEPALA DESA ……………,
…………....………….
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA......
NOMOR:
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM TEKNIS KEGIATAN PADA
KEGIATAN......... DESA.......... KECAMATAN …….
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ANGGARAN……
KEDUDUKAN
NO. NAMA JABATAN KETERANGAN
DALAM TIM
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
................................
C. FORMAT KERANGKA ACUAN KERJA
BIDANG : ………………………………………..
KEGIATAN : ………………………………………..
PEKERJAAN : ………………………………………..
I. Latar Belakang
Gambaran umum singkat tentang pekerjaan yang akan dilaksanakan,
lokasi pekerjaan, permasalahan terkait dengan kebutuhan
barang/jasa yang akan diadakan
III. Target/Sasaran
Target/sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan barang/jasa
yaitu ……………...
VII.Keluaran/Output
Keluaran/output yang diharapkan dari kegiatan ini adalah ……….
X. Spesifikasi Teknis
Spesifikasi teknis pekerjaan kosntruksi meliputi:
1. Ketentuan penggunaan bahan/material yang diperlukan;
2. Ketentuan penggunaan peralatan yang diperlukan;
3. Ketentuan penggunaan tenaga kerja;
4. Metode kerja/prosedur pelaksanaan pekerjaan;
5. Ketentuan gambar kerja;
6. Ketentuan perhitungan prestasi pekerjaan untuk pembayaran;
7. Ketentuan pembuatan laporan dan dokumentasi;
8. Ketentuan mengenai penerapan manajemen keselamatan dan
kesehatan kerja (K3) konstruksi;
9. ........(sesuai kebutuhan yang diperlukan)
XI. Penutup
Hal-hal yang berkaitan dengan syarat-syarat teknis konstruksi dan
bahan bangunan yang belum diatur dalam Kerangka Acuan Kerja ini
akan diatur lebih lanjut dalam Rencana Kerja dan Syarat-Syarat
(RKS).
Mengetahui: P
Kepala Desa…....... Kasi/Kaur ....................selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran,
(………………………………) (………………………………)
D. FORMAT RAB PENGADAAN PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN (PKA
KAUR/KASI) UNTUK PENDUKUNG SWAKELOLA
Harga Jumlah
Spesifikasi Jadwal
No Uraian Volume Sat. Sat. Harga
Teknis Pengadaan
(Rp) (Rp)
4 Dst……
Mengetahui ……………….Tanggal……………
Kepala Desa...., Kasi/Kaur.........
Selaku PKA,
(………………………….) (………………………….)
4 Sirtu 1 M3 Minggu Ke
II Bulan
Juli
5 Dst….
Mengetahui ……………….Tanggal……………
Kepala Desa ..., Kasi/Kaur..........
Selaku PKA,
(………………………….) (………………………….)
5 Dst….
(………………………….) (………………………….)
1 1 Unit Minggu Ke
Mobilisasii/De II Bulan
mobilisasi Juli
5 Dst….
(………………………….) (………………………….)
BIDANG :
SUB. BIDANG :
KEGIATAN :
LOKASI :
TAHUN ANGGARAN :
Harga Jumlah
No Uraian Pekerjaaan Volume Satuan
Satuan (Rp) Harga (Rp)
I Pekerjaan Persiapan
1. Pembersihan Lokasi
2. Pengukuran dan
Pemasangan
Bowplank
3. Pas.Papan Proyek
4. Dst.
Sub Jumlah
II Pekerjaan Tanah dan
Pasir
1. Galian Tanah
2. Urugan Tanah
3. Dst...
Sub Jumlah
III Pekerjaan Pasangan,
Dinding, Plesterandan
Lantai
1. Pas.Batu Kosong
2. Pas. Batu 1:4
Sub Jumlah
Jumlah (I+II+III)
Real Cos
PPN 10%
Jumlah Total
Dibulatkan
Terbilang “
.................,...................
Kasi/Kaur ........
Selaku PKA,
(..........................)
KOP DESA
……………, ……..………………..
…………………………. ………………………….
Lampiran
Surat Permintaan Penawaran
Nomor : ………………
Tanggal : ....................
Spesifikas Satua
No URAIAN Volume Jadwal Pengadaan
i Teknis n
BAHAN LOKAL
I
1 Balok 4/6 x 4 (Kls. II) m3 Minggu Ke II Bulan Juli
Minggu ke II
2 Balok 5/10 x 4 (Kls. II) m3
BulanJuli
3 Balok 5/7 x 4 (Kls. II) m3 Minggu ke II Bulan Juli
4 Balok 5/7 x 4 (Kls. III) m3 Minggu ke II Bulan Juli
Dolken kayu Ø 8-10cm –
5 m3 Minggu ke II Bulan Juli
panjang 4 m
Kerikil Sungai Pilihan/Koral
6 m3 Minggu ke II Bulan Juli
Beton
Kayu Papan Kls III
7 m3 Minggu ke II Bulan Juli
8 Papan 3/20 x 4 (Kls. II) m3 Minggu ke II Bulan Juli
……….., Tanggal…….…….…
Mengetahui:
Kasi/Kaur............... Ketua TPK,
Selaku PKA,
…………………………. ……………………..
N Spesifikas Volum
URAIAN Satuan Jadwal Pengadaan
o i Teknis e
I BAHAN TOKO
Semen 50 Kg Minggu Ke II Bulan
1 m3
Juli
Besi Beton Dia 12 mm Minggu Ke II Bulan
2 m3
Juli
dst…..
3
……….., Tanggal…….,…….,…
Mengetahui :
Kasi/Kaur................. Ketua TPK
Selaku PKA
……………………….. ……………………..
N Spesifikas Volum
URAIAN Satuan Jadwal Pengadaan
o i Teknis e
I SEWA ALAT
Mobilisasii/Demobilisasi Minggu Ke II Bulan
1 Unit
Juli
Excavator Minggu Ke II Bulan
2 Jam
Juli
Motor Greder
3 Jam Minggu Ke II Bulan Juli
Dst
4
………..,Tanggal…….,…….,…
Mengetahui :
Kasi/Kaur............... Ketua TPK,
Selaku PKA
……………………… ………………………
……………, ……..……………
Nomor : Kepada
Lampiran : .......... berkas Yth Ketua TPK Desa .............
.
Perihal : Penawaran Harga Alamat ..........................
Pekerjaaan/Pengadaan di
........ (nama paket) di ........................
Desa......Tahun .....
Direktur/Pimpinan/Pemilik
(PT/CV/UD) ……………….,
…………………….
Catatan:
1. Surat Penawaran dibuat rangkat 3 (tiga), asli 1 (satu) bermeterai
Rp6.000,00 (enam ribu rupiah);
2. Lampiran Surat Penawaran adalah Daftar kuantitas dan Harga serta
Jadwal Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
Lampiran I
Surat Penawaran
Nomor:
Tanggal
Harga Total
Uraian Satuan/
No kuantitas Satuan Harga
Barang/Pekerjaan ukuran
(Rp.) (Rp.)
1 Pekerjaan 1
2 Pekerjaan 2
3 Dst....
Jumlah
Pajak
Jumlah Harga Penawaran
Terbilang .....................................................................
HARGA
NO. KOMPONEN SATUAN VOLUME JUMLAH
SATUAN (RP.)
1. Tenaga Kerja
Tenaga Kerja 1
Tenaga Kerja 2
Tenaga Kerja
2 Bahan
Bahan 1
Bahan 2
Bahan …
3 Peralatan
Peralatan 1
Peralatan 2
Peralatan ….
JUMLAH
Catatan:
1. Analisa harga satuan pekerjaan konstruksi dibuat untuk setiap jenis
Pekerjaan;
2. Satuan dapat berdasarkan atas jam operasi untuk tenaga kerja dan
peralatan, volume dan/atau ukuran berat untuk bahan-bahan;
3. Volume/Kuantitas satuan adalah kuantitas setiap komponen untuk
menyelesaikan satu satuan pekerjaan dari nomor mata pembayaran;
4. Biaya satuan untuk peralatan sudah termasuk bahan bakar, bahan
habis, pakai operator;
5. Biaya satuan sudah termasuk pengeluaran untuk seluruh pajak yang
berkaitan dan biaya-biaya lainnya.
Spesifikasi/Kebutuhan
No Jumlah Satuan Keterangan
Material
1 Semen /PC 40 kg 756,00 zak
2 PasirBeton 59,00 M3
5 Sirtu 115,00 M3
7 Plastikcor 903,00 M2
Catatan:
1. tuliskan spesifikasi teknis pekerjaan;
2. spesifikasi teknis dibuat untuk setiap jenis pekerjaan.
.......................,....................
Direktur/Pimpinan/Pemilik
(Nama Perusahaan),
.......................
Lampiran II
Surat Penawaran
Nomor:
Tanggal
Harga Jumlah
N Spesifikasi Jadwal
Uraian Volume Sat. Sat. Harga
o Teknis Pengadaan
(Rp) (Rp)
4 Dst……
Tanggal……………
PT/CV/UD/Toko/Perorangan,
(………………………….)
Harga Jumlah
Spesifikasi Jadwal
No Uraian Volume Sat. Sat. Harga
Teknis Pengadaan
(Rp) (Rp)
2 Pasir 1 M3 Minggu Ke II
Pasangan Bulan Juli
/Betonan /Beton
3 Pasir urug 1 M3 Minggu Ke II
Bulan Juli
4 Sirtu 1 M3 Minggu Ke II
Bulan Juli
5 Dst….
Tanggal……………
PT/CV/UD/Toko/Perorangan,
(………………………….)
5 Dst….
Tanggal……………
PT/CV/UD/Toko/Perorangan,
(………………………….)
Jumlah
Spesifikasi Harga Jadwal
No Uraian Volume Sat. Harga
Teknis Sat. (Rp) Pengadaan
(Rp)
1 1 Unit Minggu Ke II
Mobilisasii/Demo Bulan Juli
bilisasi
2 Excavator 1 Jam Minggu Ke II
Bulan Juli
Tanggal……………
PT/CV/UD/Toko/Perorangan,
(………………………….)
H. FORMAT EVALUASI PENAWARAN
EVALUASI PENAWARAN
KEGIATAN................
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
NILAI PAKET :
Surat
Memenuhi Harga
Surat Jadwal Keteranga
Nama Fotokop Ijin Daftar Dafar Kesesuaia Syarat/Tidak Penawara
No Penawara Pekerjaa n NPWP Ranking
Penyedia i KTP Usaha Personil* Peralatan* n Teknis** Memenuhi n
n n Kebenaran
Syarat (Rp.)
usaha
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Penyedia 1
2 Penyedia 2
3 Penyedia 3
4 Dst
Keterangan:
V Ada/memenuhi Syarat
* Apabila diperlukan
** Spesifikasi/Kelayakan Teknis
3
I. FORMAT UNDANGAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
KOP DESA
……………, ……..………...
…………………………. ………………………….
J. FORMAT BERITA ACARA NEGOSIASI
Kegiatan :………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Pada hari ini …………. tanggal ………… bulan ………. tahun ………
pada pukul …………. dengan mengambil tempat di ……………, kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah melakukan negosiasi harga atas
pekerjaan/pengadaan………………………………………
Harga Jumlah
Spesifikasi Volum Jadwal
No Uraian Sat. Sat. Harga
Teknis e Pengadaan
(Rp) (Rp)
5 Dst….
…………………………. ……........………
Mengetahui:
Kasi/Kaur Desa ……………
Selaku PKA,
……………….......
K. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENETAPAN CALON PENYEDIA
KOP DESA
……………, ……..………………..
…………………………. ………………………….
L. FORMAT SURAT PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN DARI PENYEDIA
KEPADA TPK
…………, ……..................
Direktur/Pimpinan/Pemilik
(PT/CV/TOKO/UD) ……………….,
…………………….
Lampiran
Surat Penyerahan
Nomor: .............................
Tanggal .............................
Ds
t
Jumlah
Direktur/Pimpinan/Pemilik
(PT/CV/TOKO/UD) ……………….,
…………………….
M. FORMAT BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Pada hari ini …………. tanggal ………… bulan ………. tahun ………
yang bertandata tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Rekanan :
Tanggal/Nomor Pesanan :
Jumlah
Nomor Nama Barang Satuan Keterangan
/Volume
……………,……………………
…………………………. …………………..
N. FORMAT SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA ALAT
SURAT PERJANJIAN
SEWA ALAT
Pada hari ini ……, tanggal ……… bulan .... tahun ……………, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : …………………………………………
Alamat : .………………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa ……………………
Kecamatan ………………….
Berdasarkan Keputusan/Musyawarah Desa tentang....... selanjutnya
disebut Pihak Pertama,
Pasal 1
Jangka Waktu
Pasal 2
Biaya Sewa
(1) Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah
pihak adalah sebesar Rp.…………………. (dengan huruf ………………)
(1) Pihak Pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik /layak
jalan, dan berkewajiban memenuhi pembayaran yang telah
disepakati.
(2) Pihak Kedua berhak menerima pembayaran sesuai ketentuan dalam
Pasal 2 atau yang telah disepakati dan berkewajiban menjaga serta
merawat barang /alat selama dalam penyewaan, sehingga tidak
merugikan Pihak Pertama.
Pasal 4
Tanggung Jawab
(1) Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang
disewakan dalam keadaan baik, serta bertanggung jawab atas
kelancaran pekerjaan.
(2) Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka
Pihak Kedua akan memperbaiki kerusakan barang dengan biaya dari
Pihak Kedua.
(3) Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh
kelalaian pihak pertama, dan bilamana ada perbaikan kerusakan,
maka pihak pertama akan mengeluarkan biaya perbaikan maksimal
sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah).
Pasal 5
Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional
Pasal 6
Pengukuran Pekerjaan
Pasal 7
Perbedaan Pendapat
(1) Bilamana dalam waktu sewa-menyewa terjadi perbedaan pendapat
atau ketidak sepakatan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua,
maka akan ditempuh cara musyawarah untuk menyelesaikannya
yang dihadiri oleh pihak Kecamatan.
(2) Bila penyelesaian secara musyawarah pertama tidak dapat
menyelesaikan perbedaan pendapat antara pihak pertama dan pihak
kedua, maka dapat meminta Fasilitasi Kabupaten/OPD/Pihak terkait
sebagai penengah untuk memutuskan jalan keluarnya, selanjutnya
keputusan tersebut mengikat.
…………………………. ………………………….
Mengetahui:
Kepala Desa ……………
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa,
………………………….
O. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PENYELESAIAN KEGIATAN
PENGADAAN/PEKERJAAN DARI TPK/TTK
KOP DESA
……………, ……..………………..
Nomor : Kepada:
Lampiran : .....berkas Yth Kasi/Kaur...................
.
Hal : Laporan Perkembangan ...................................
Pelaksanaan di-
Pengadaan/Pekerjaan ......
............ ..................................
Di ...............
Ketua TPK/TTK
Desa ………………….,
………………………….
Lampiran
Surat Ketua TPK/TTK
Nomor: ...................
Tanggal ...................
Ketua TPK
Desa ………………….,
………………………….
BUPATI PURWOREJO,
AGUS BASTIAN