FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK
DI RUMAH SAKIT SANJIWANI
TANGGAL 07 OKTOBER 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 60th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : WNI
Alamat : Gianyar
Tanggal Masuk : 07 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian
: 07 Oktober 2020
No. Register :-
Diagnosa Medis : PPOK

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. P
Umur : 35th
Hub. Dengan Pasien : Anak Kandung
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gianyar
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Batuk secara terus menerus selama lebih dari 4 minggu.

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat

ini
Karena pasian mengalami batuk secara terus menerus.

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Tidak terkaji

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada

2. Pernah dirawat
Tidak terkaji

3. Alergi
Tidak terkaji

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Tidak terkaji

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terkaji

4. Diagnosa Medis dan therapy

PPOK

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Pasien mengatakan penyakit yang diderita merupakan penyakit medis,bukan non
medis
 Manajemen kesehatan : Pasien mengatakan sebelum di rujuk kerumah sakit, pasien
berobat ke praktek swasta
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelumsakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien makan 3 x sehari dengan porsi sedikit
tetapi sering dan habis
 Saatsakit :
Pasien mengatakan saat sakit hanya makan ½ porsi dan makanan tidak habis

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari dan lancar
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit BAB lancar BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 3x sehari
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit BAK lancar
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0 : mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas seperti biasa, seperti latihan
menari.
 Saat sakit
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasa
e. Pola kognitif dan Persepsi
Kognitif : Pasien merasakan cemas
Persepsi : Pasien mengatakan bahwa penyakit yang diderita ini merupakan penyakit
medis bukan nonmedis
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit yang diderita merupakan penyakit
medis bukan non medis
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur nyenyak dan tidak ada gangguan tidur
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit, kwalitas tidurnya tidak nyenyak
h. Pola Peran-Hubungan
Hubungan dengan orang tua dan keluarga baik. Pasien mengatakan setiap keluhan
yang dirasakan pasti di ceritakan kepada keluarga dan pada perawat yang jaga
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :

Pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual

 Saat sakit :

Pasien mengatakan saat ini sudah menopause

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan tindakan yang dilakukan saat stress adalah berkomunikasi
dengan anaknya
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien beragama Hindu sebelum sakit, pasien selalu bersembahyang .Pada saat sakit
hanya bisa berdoa di tempat tidur
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 4 Psikomotor: 5 Mata :6
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 90x/menit , Suhu = 37℃ , TD = 130/90 mmHg,
RR= 28x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
-Rambut
I : Persebaran rambut merata, warna rambut hitam
P : Tidak teraba masa
- Mata
I : Mata simetris, konjungtiva anemis
P : Tidak teraba masa
- Telinga
I : Bentuk kedua telinga simetris, telinga bersih
P : Tidak teraba masa
- Mulut, Lidah, Gigi
I : Warna bibir pucat, bibir lembab, gigi lengkap
P : Tidak ada lesi
- Leher
I : Bentuk leher normal tidak terdapat benjolan
P : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidsk teraba masa
b. Dada :
1) Paru
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada bekas luka dan hiperpigmentasi
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
c) Perkusi : Terdengar suara sonoi
d) Auskultasi : Paru paru terdengar suara vesikuler

2) Jantung
a) Inspeksi : Tidak ditemukan kelainan
b) Palpasi : Tidak teraba massa
c) Perkusi : Terdengar pekak
d) Auskultasi : S1, S2 Tunggal, reguler
c. Payudara dan ketiak :

d. abdomen :
1) Inspeksi : Tidak ada bekas luka, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
terjadi distensi abdomen, tidak terjadi acites.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
3) Perkusi : Suara timpani
4) Auskultasi : Bising usus tidak terobservasi

e. Genetalia :
Tidak Terobservasi
f. Integumen :
1) Inspeksi : Tidak ada bekas luka, tidak ada hiperpigmentasi, warna kulit
sawomatang, ada luka lecet karena kecelakaan.
 2) Palpasi : Turgor kurang elastis, tidak ada benjolan, tidak ada edema

g. Ekstremitas :
1) Atas :
Edema tidak ada, ektal hangat, CRT kembali dalam 2 detik, tangan kanan
terpasang IVFD NaCl 0,9 % 20 tetes/menit.
2) Bawah :
Edema tidak ada, terdapat luka bekas kecelakaan, CRT kembali dalam 2 detik
h. Neurologis :
 Status mental da emosi : Tidak terkaji
 Pengkajian saraf kranial :Tidak terkaji
 Pemeriksaan refleks :Tidak terkaji

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Tidak terkaji
2. Pemeriksaan radiologi
Tidak terkaji
3. Hasil konsultasi
Tidak terkaji
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Tidak terkaji

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
No DATA PENYEBAB MASALAH
1 DS : Produksi sputum Bersihan jalan
Ny. A mengeluh batuk dahak yang produktif napas tidak efektif
susah keluar,sesak napas.
DO :
-TD : 130/90
-SUHU ; 37
-NADI : 90X/MNT
-RR : 28X/MNT

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

N TANGGAL / DIAGNOSA TANGGAL TTD
O JAM TERATASI
DITEMUKAN
1 07-10-2020 Bersihan jalan napas tidak
Pk. 10.00 wita efektif berhubungan
dengan produksi sputum
yang produktif
 C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/ No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional TTD

DX Hasil
Tgl
Rabu 1 Setelah dilakukan Latihan batuk 1.Mengetahui keadaan
07-10- pemeriksaan 3x24 jam efektif umum dan mengetahui
2020 diharapkan pasien dapat 1.Identifikasi adanya abnormal pada
batuk efektif meningkat kemampuan batuk pernapasan
dengan kriteria hasil : 2. Monitor input 2. Untuk mengetahui
1.Produksi sputum dan outputcairan jumlah dan karakteristik
berkurang 3. Atur posisi semi dahak
2. Suara mengi fowler atau fowler 3. Membuat pasien merasa
berkurang 4. Jelaskan tujuan nyaman
3. Wheezing berkurang dan prosedur batuk 4. Mengedukasi pasien
efektif dan keluarga pasien cara
5. Anjurkan melakukan batuk efektif
mengulangi tarik 5. Mengurangi pasien
napas dalam hingga dalam kesulitan bernapas
3 kali 6. Memberikan terapi obat
6. Kolaborasi pada pasien
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

1 1. Mengidentifikasi Ds :
kemampuan batuk - Pasien mengatakan masih
2. Memonitor input dan output mengalami batuk berdahak
cairan Do :

3. Atur posisi semi fowler atau -Pasien tampak terus mengalami

Rabu
fowler batuk
07-10-2020/
4. Menjelaskan tujuan dan -Pasien tampak
10.00
prosedur batuk efektif
5. Menganjurkan mengulangi
tarik napas dalam 3 kali
6. Mengkolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran
 1 1.Mengidentifikasi kemampuan S : - Pasien mengatakan dahak
batuk sudah dapat keluar dan
2.Memonitor input dan output cairan batuknya masih
3.Atur posisi semi fowler atau O : - Suhu : 36,8 oC
fowler
-TD : 130/60 mmHg
Jumat 4.Menjelaskan tujuan dan prosedur
08-10-2020/ batuk efektif - Nadi : 90 x / menit
10.00 5.Menganjurkan mengulangi tarik
- RR : 28 x / menit
napas dalam 3 kali
6.Mengkolaborasi pemberian A : Masalah teratasi sebagian
mukolitik atau ekspektoran
P : Lanjutkan intervensi

1 1. Mengidentifikasi kemampuan S : - Pasien mengatakan batuk

batuk mulai berkurang
2. Memonitor input dan output O : - Suhu : 36,5 oC
cairan -TD : 130/60 mmHg
3. Atur posisi semi fowler atau - Nadi : 90 x / menit
Sabtu
fowler - RR : 28 x / menit
09-10-2020/
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur A : Masalah teratasi
10.00
batuk efektif P : Pertahankan kondisi pasien
5. Menganjurkan mengulangi tarik
napas dalam 3 kali
6. Mengkolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran

E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

Rabu 1 S : - Pasien mengatakan dahak masih susah keluar

07-10-2020 O : - Suhu : 37 oC
1
11.00 -TD : 130/90 mmHg
-Nadi : 90 x /menit
-RR : 28 x / menit
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

2 Kamis 1. S : - Pasien mengatakan dahak sudah dapat keluar dan batuknya

08-10-2020 masih
11.00 O : - Suhu : 36,8 oC
-TD : 130/60 mmHg
- Nadi : 90 x / menit
- RR : 28 x / menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3 Jumat 1. S : - Pasien mengatakan batuk mulai berkurang

09-10-2020 O : - Suhu : 36,5 oC
11.00 -TD : 130/60 mmHg
- Nadi : 90 x / menit
- RR : 28 x / menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien