AASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.

A
DENGAN POST PARTUS SPONTAN

Disusun oleh :
Zulfa Salsabila
20902000083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
LAPORAN KASUS
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.A
DENGAN POST PARTUS SPONTAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 07 Juni 2021 jam 09.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama klien : Ny. A
Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Demak
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Tanggal masuk : 06 Juni 2020
Diagnosa : Post Partus spontan
Status obstetri : P2A0

No Tipe Persalinan BB Lahir Keadaan Bayi Komplikasi Umur

Waktu Lahir Nifas
1 Normal spontan 3100 gram Hidup Hipertensi 1 hari

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Umur : 36 tahun
Alamat : Demak
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hub-dengan klien : Suami
Lama menikah : 8 Tahun
 3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sakit kepala, asi belum keluar, bayi rewel dan
menangis.
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengatakan asi belum keluar, bayi rewel dan menangis, kaki
bengkak sudah sejak sebulan terakhir. Pasien mengeluh pusing, cemas
dan tampak bingung.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, asma dan DM
d. Riwayat Kehamilan
Pasien mengatakan selama hamil periksa di bidan sebanyak 5 kali dan
sudah menerima imunisasi TT. Pada HTM I, II, III tidak ada keluhan
HPHT : 20 September 2020
HPL : 27 Juni 2021
Status Persalinan : P2A0
Riwayat Menstruasi Menarche: 13 tahun
Siklus Menstrusi : 28 hari
Lama menstruasi : 5-7 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut/hari Tidak ada gangguan
saat menstruasi
e. Riwayat KB
Pasien mengatakan menggunakan KB susuk
f. Riwayat kehamilan, persalinan
AnaKekehamilan Pepersalinan Kokomplikasi Anak
k ke
N T Um Peny Je Penol Peny Laser Infe Pendara Jenis B P
h ur ulit ni ong ulit asi ksi han B j
s
1 0 1 - Spont Dokte - - - 500 cc Peremp 31 4
har an r uan 00 1
i obgyn gr c
 m

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Vital sign :
TD = 145/90 mmHg
RR = 20x/menit
N= 84x/mnt
S = 36,4° C
TB = 161
BB = 65 kg
d. Kulit dan Kuku : Turgor kulit: turgor baik (elastis) kecuali bagian
ekstermitas bawah, warna kulit: bersih tak kering, tidak ikterik, tidak
terdapat sianosis, capillary refill time (CRT): < 2 detik.
e. Kepala : Bentuk: simetris, tidak ada iritasi/bekas trauma,
wajah tidak oedem, rambut :bersih, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kulit kepala: bersih, tidak ada ketombe
f. Mata : Kelopak mata : tidak bengkak, tidak ada iritasi
exsophtalmus pada kedua kelopak mata. Konjunctiva: kemerahan/tidak
anemis. Sklera : putih, tidak ikterus. Fungsi penglihatan : normal.
g. Hidung : bersih, tidak ada penyumbatan,tidak ada infeksi
atau peradangan fungsi penciuman : baik.
h. Mulut dan : Mukosa mulut: bersih, tidak ada stomatitis, gigi:
Tenggorokan tidak berlubang, tidak ada karies gigi, lidah:bersih, tidak
ada iritasi, tidak terdapat jamur, tonsil: tidak ada pembesaran dan tanda
peradangan, fungsi menelan: tidak ada keluhan kesulitan menelan.
i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j. Mammae : membesar, areola mammae: hiperpigmentasi,
papilla mammae: menonjol, colostrum : belum keluar.
k. Thorax :
I : Dada membesar, tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas
P :Tidak ada sumbatan jalan nafas, pengembangan dada simetris
 P : Sonor, jantung redup dan berdebar-debar
A : Tidak terdapat suara nafas tambahan, seperti wheezing dan
ronki
l. Paru :
I :Simetris ka/ki
P :Taktil fremitus lesi
P : Sonor
A :Vesikuler
m. Abdomen : Inspeksi.
Membesar : membesar, TFU cm.
Linea & Striae : terdapat striae gravidarum pada perut bawah dan
linea nigra. Luka bekas operasi : terdapat bekas operasi sedikit
membesar, tampak striae gravidarum samar-samar
n. Genitourinary : Vulva dan perineum : bersih, tidak bengkak,
tidak ada iritasi, tidak ada varises. Discharge : terdapat lendir dan darah.
o. Lokhea :
 Jumlah : sedikit
 Jenis : rubra
 Warna : merah
 Konsistensi : cair
 Bau : amis
p. Anus : Bersih, tidak bengkak, tidak terdapat hemoroid
q. Extremitas : Muskuloskeletal: sikap tubuh : lordosis.
Kesulitan dalam pergerakan: tidak ada kesulitan dalam pergerakan.
Tangan kiri : baik, kekuatan otot baik, terpasang infuse. Tangan kanan :
baik, kekuatan otot baik.
5. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola nutrisi
Frekunsi makan 3x/hari, nafsu makan baik dan tidak ada pantangan. Jenis
makanan : nasi, lauk pauk, sayur kadang buah dan susu
b. Pola eliminasi
BAK frekuensinya 6-9x/hari sedangkan saat pengkajian output urine 40
 cc/jam, warnanya jernih dan tidak ada keluhan BAB biasanya 1-2x/hari
dan tidak ada keluhan
c. Personal hygiene
Mandi biasanya 2x/hari menggunakan sabun, oral hygiene dilakukan
setiap habis makan dan mau tidur, cuci rambut dilakukan 2x/minggu
dengan shampo
d. Pola Istirahat dan Tidur
Lamanya tidur biasanya 5-6 jam/hari dan ibu tidak begitu merasa
terganggu karena menganggap kondisinya merupakan hal yang wajar
bagi orang hamil
e. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan rutinnya dirumah adalah sebagai ibu rumah tangga di rumah,
dan kesehariannya hanya aktivitas di rumah seperti memsak, mencuci dll.
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhu kesehatan
Ibu tidak biasa minum jamu, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
obat-obat yang terlarang
6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 26-06-2020 :
Hb : 9,6 g/dl
Leukosit : 8 ribu
Trombosit : 146 ribu
SGOT : 18 ui/L
SGPT : 23 ui/L
Ureum : 10 mg/dl
Kreatin serum : 0,73 mg/dl
TSH : 0,27
FT4 : 1,68

B. Analisa Data
N Hari/tanggal Data Fokus Etiologi Problem
o
1. 07 Juni 2021 DS : pasien mengatakan asi Menyusui Ketidakadekuatan
belum keluar tidak efektif suplai ASI
 DO : D.0029
 Bayi rewel dan menangis
 Pasien tampak bingung
 Pasien tampak cemas
 Pasien tampak kelelahan
2. 07 Juni 2021 DS : pasien mengatakan Risiko Persalinan
masih terasa nyeri perdarahan spontan
DO : D.0012
 KU : baik
 TD = 145/90 mmHg
S = 36,4° C
 Hb : 9,6 g/dl
3. 07 Juni 2021 DS : Risiko infeksi Trauma jalan lahir
Pasien mengatakan masih
takut untuk berjalan
Pasien mengatakan mengganti
pembalut 2x/hari
DO :
 Kesadaran : composmentis
 Tidak ada kemerahan
 Tidak terdapat jahitan
 Lochea rubra

C. Diagnosa Keperawatan
1. Menyusui tidak efektif b.d Ketidakadekuatan suplai ASI
2. Risiko perdarahan b.d Persalinan spontan
3. Risiko infeksi b.d Trauma jalan lahir
 D. Intervensi Keperawatan
Tgl/ja Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
m
07 Juni Menyusui tidak Setelah dilakukan I.12393 Edukasi Menyusui Salsa
2021 efektif b.d tindakan keperawatan Observasi
Ketidakadekuatan selama 3x24 jam  Identifikasi tujuan atau
suplai ASI diharapkan L.03029 keinginan menyusui
Status Menyusui Terapeutik
membaik dengan  Berikan kesempatan
kriteria hasil : untuk bertanya
 Perlekatan bayi pada  Dukung ibu
payudara ibu meningkatkan
meningkat kepercayaan diri dalam
 Suplai ASI adekuat menyusui
meningkat Edukasi
 Kelelahan maternal  Berikan konseling
menurun menyusui
 Kecemasan maternal  Ajarkan 4 posisi
menurun menyusui dan
perlekatan (lacth on)
dengan benar
 Ajarkan perawatan
payudara postpartum
(mis. memerah ASI,
pijat payudara, pijat
oksitosin)
07 Juni Risiko Setelah dilakukan I.02067 Pencegahan Salsa
2021 perdarahan b.d tindakan 3x24 jam Perdarahan
persalinan diharapkan L.02017 Observasi
spontan Tingkat Perdarahan  Monitor tandan dan
menurun dengan kriteria gejala perdarahan
hasil :  Monitor nilai ht/hb
  Perdarahan vagina sebelum dan setelah
menurun kehilangan darah
 Hemoglobin Terapeutik
membaik  Pertahankan bed rest
 Hematokrit membaik selama perdarahan
 Tekanan darah Edukasi
membaik  Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
obat pengontrol darah,
jika perlu
07 Juni Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan I.14539 Pencegahan Salsa
2021 trauma jalan lahir tindakan 3x24 jam Infeksi
diharapkan L.14137 Observasi
Tingkat Infeksi  Monitor tanda dan
menurun dengan kriteria gejala infeksi lokal dan
hasil : sistemik
 Kebersihan tangan Terapeutik
meningkat  Batasi jumlah
 Nafsu makan pengunjung
meningkat  Cuci tangan sebelum
 Nyeri menurun dan sesduah kontak
 Bengkak menurun dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi
  Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

E. Implementasi Keperawatan
Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Ttd
Kep
07 Juni Menyusui  Mengidentifikasi S: Salsa
2021 tidak efektif tujuan atau  Pasien mengatakan
b.d keinginan menyusui paham dan mampu
Ketidakadeku  Memberikan memerah ASI dan
atan suplai kesempatan untuk melakukan pijat payudara
ASI bertanya secara mandiri
 Mendukung ibu
meningkatkan O:
kepercayaan diri  Klien tampak paham
dalam menyusui  Klien tampak lebih rileks
 Memberikan  Klien belum mampu
konseling menyusui melakukan pijat payudara
 Mengajarkan 4 secara mandiri
posisi menyusui
dan perlekatan
(lacth on) dengan
benar
 Mengajarkan
perawatan payudara
 postpartum (mis.
memerah ASI, pijat
payudara, pijat
oksitosin
Risiko  Memonitor tanda S : Salsa
perdarahan dan gejala  Pasien mengatakan
b.d persalinan perdarahan paham tanda dan gejala
spontan  Memonitor nilai perdarahan
ht/hb sebelum dan  Pasien mengatakan akan
setelah kehilangan meningkatkan asupan
darah cairan
 Mempertahankan
bed rest selama O :
perdarahan  Pasien mampu
 Menjelaskan tanda menyebutkan tanda
dan gejala gejala perdarahan
perdarahan  Pasien tampak paham
 Menganjurkan
meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari
konstipasi
 Menganjurkan
meningkatkan
asupan makanan
dan vitamin K
Risiko infeksi  Memonitor tanda S : Salsa
b.d trauma dan gejala infeksi  Pasien mengatakan
jalan lahir lokal dan sistemik paham tanda dan gejala
 Membatasi jumlah infeksi
pengunjung
 Mencuci tangan O :
 Pasien tampak paham
 sebelum dan  Pasien belum mampu
sesudah kontak menyebutkan kembali
dengan pasien dan tanda gejala infeksi
lingkungan pasien  Pasien belum mampu
 Menjelaskan tanda mencuci tangan dengan
dan gejala infeksi benar
 Mengajarkan cara
mencuci tangan
yang benar
 Menganjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 Menganjurkan
meningkatkan
asupan cairan
08 Juni Menyusui  Mendukung ibu S : Salsa
2021 tidak efektif meningkatkan  Pasien mengatakan
b.d kepercayaan diri paham dan mampu
Ketidakadeku dalam menyusui memerah ASI dan
atan suplai  Mengajarkan 4 melakukan pijat payudara
ASI posisi menyusui secara mandiri
dan perlekatan
(lacth on) dengan O :
benar  Klien tampak paham
 Mengajarkan  Klien tampak lebih rileks
perawatan payudara  Klien mampu melakukan
postpartum (mis. perlekatan bayi di
memerah ASI, pijat payudara ibus
payudara, pijat  ASI keluar
oksitosin)
Risiko  Memonitor tanda S : Salsa
perdarahan dan gejala  Pasien mengatakan
b.d persalinan perdarahan paham tanda dan gejala
 spontan  Mempertahankan perdarahan
bed rest selama  Pasien mengatakan akan
perdarahan meningkatkan asupan
 Menganjurkan cairan, makanan dan
meningkatkan vitamin K
asupan cairan untuk O :
menghindari Tidak ada tanda-tanda
konstipasi perdarahan
 Menganjurkan
meningkatkan
asupan makanan
dan vitamin K
Risiko infeksi  Memonitor tanda S : Salsa
b.d trauma dan gejala infeksi  Pasien mengatakan
jalan lahir lokal dan sistemik paham tanda dan gejala
 Mengajarkan cara infeksi
mencuci tangan
yang benar O:
 Pasien tampak paham
 Pasien mampu
menyebutkan kembali
tanda gejala infeksi
 Pasien mampu mencuci
tangan dengan benar

A:
Masalah risiko infeksi
teratasi

P:
Hentikan intervensi
F. Evaluasi Keperawatan
Tgl/jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
07 Juni Menyusui tidak S : Salsa
2021 efektif b.d  Pasien mengatakan paham dan mampu
Ketidakadekuat memerah ASI dan melakukan pijat payudara
an suplai ASI secara mandiri

O:
 Klien tampak paham
 Klien tampak lebih rileks
 Klien belum mampu melakukan pijat
payudara secara mandiri
 ASI belum keluar

A:
Masalah menyusui tidak efektif belum terpenuhi

P:
Lanjutkan intervensi. Pantau keluaran ASI
Risiko S: Salsa
perdarahan b.d  Pasien mengatakan paham tanda dan gejala
persalinan perdarahan
spontan  Pasien mengatakan akan meningkatkan
asupan cairan

O:
 Pasien mampu menyebutkan tanda gejala
perdarahan
 Pasien tampak paham

A:
Masalah resiko perdarahan belum teratasi

P:
 Pantau perdarahan
Risiko infeksi S : Salsa
b.d trauma jalan  Pasien mengatakan paham tanda dan gejala
lahir infeksi

O:
 Pasien tampak paham
 Pasien belum mampu menyebutkan kembali
tanda gejala infeksi
 Pasien belum mampu mencuci tangan dengan
benar

A:
Masalah risiko infeksi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
08 Juni Menyusui tidak S : Salss
2021 efektif b.d  Pasien mengatakan paham dan mampu a
Ketidakadekuat memerah ASI dan melakukan pijat payudara
an suplai ASI secara mandiri

O:
 Klien tampak paham
 Klien tampak lebih rileks
 Klien mampu melakukan perlekatan bayi di
payudara ibu
 ASI sudah keluar

A:
Masalah menyusui tidak efektif teratasi
 P:
Hentikan intervensi
Risiko S: Salsa
perdarahan b.d  Pasien mengatakan paham tanda dan gejala
persalinan perdarahan
spontan  Pasien mengatakan akan meningkatkan
asupan cairan, makanan dan vitamin K
O:
Tidak ada tanda-tanda perdarahan

A:
Masalah resiko perdarahan teratasi

P:
Hentikan intervensi
Risiko infeksi S : Salsa
b.d trauma jalan  Pasien mengatakan paham tanda dan gejala
lahir infeksi

O:
 Pasien tampak paham
 Pasien mampu menyebutkan kembali tanda
gejala infeksi
 Pasien mampu mencuci tangan dengan benar

A:
Masalah risiko infeksi teratasi

P:
Hentikan intervensi