Ardiyanto H. Yusuf - Askep KMB Tn. S R
Ardiyanto H. Yusuf - Askep KMB Tn. S R
Ardiyanto H. Yusuf - Askep KMB Tn. S R
Mengetahui,
Mengetahui,
Penyakit Pernapasan
Bakteri, jamur, dan virus
Suplai O2
Berkeringat, nafsu makan & minum Kerja sel goblet Sputum Gangguan Pertukaran Gas
Hipertermia Produksi sputum Tertelan ke
lambung
Nyeri Akut
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Asam lambung Mual & muntah
Defisit
Nutrisi
Bagan 2.1 Phatway Pneumonian (Sumber: (Mansjoer & Suriadi dan rita Y, 2006) dan
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017
6. Klasifikasi
Klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan epidemilogi serta letak anatomi
(Nursalam, 2016) sebagai berikut:
a. Klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan epidemiologi
1) Pneumonia Komunitas (PK) adalah pneumonia infeksius pada
seseorang yang tidak menjalani rawat inap di rumah sakit.
2) Pneumonia Nosokomial (PN) adalah pneumonia yang diperoleh selama
perawatan di rumah sakit atau sesudahnya karena penyakit lain atau
prosedur.
3) Pneumonia aspirasi disebabkan oleh aspirasi oral atau bahan dari
lambung, baik ketika makan atau setelah muntah. Hasil inflamasi pada
paru bukan merupakan infeksi tetapi dapat menjadi infeksi karena bahan
teraspirasi mungkin mengandung bakteri aerobic atau penyebab lain
dari pneumonia.
4) Pneumonia pada penderita immunocompromised adalah pneumonia
yang terjadi pada penderita yang mempunyai daya tahan tubuh lemah.
b. Klasifikasi pneumonia berdasarkan letak anatomi
1) Pneumonia lobaris
Pneumonia lobaris melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari
satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal
sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.
2) Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
Bronkopneumonia terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang
tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak
konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya.
3) Pneumonia interstisial
Proses implamasi yang terjadi di dalam dinding alveolar
(interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular.
7. Faktor Resiko
Dengan mempunyai pengetahuan tentang faktor-faktor dan situasi yang
umumnya menjadi faktor predisposisi individu terhadap pneumonia akan
membantu untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang beresiko terhadap
pneumonia. Memberikan perawatan antisipatif dan preventif adalah tindakan
keperawatan yang penting (Brunner & Suddarth, 2013).
a. Setiap kondisi yang menghasilkan lendir atau obstruksi bronkial dan
mengganggu drainase normal paru (misalnya kanker, penyakit obstruksi
paru menahun) meningkatkan kerentanan pasien terhadap pneumonia.
b. Pasien imunosupresif dan mereka yang neutrofil rendah (neutropeni)
c. Individu yang merokok berisiko, karena asap rokok mengganggu baik
aktivitas mukosiliari dan makrofag.
d. Setiap individu yang mengalami depresi reflex batuk (karena medikasi,
keadaan yang melemahkan, atau otot-otot pernafasan yang lemah), telah
menginspirasi benda asing kedalam paru-paru selama priode tidak sadar
(cedera kepala, anesthesia) atau mempunyai mekanisme menelan
abnormal.
e. setiap orang yang menerima pengobatan dengan peralatan terapai
pernafasan dapat mengalami pneumonia jika alat tersebut tidak
dibersihkan dengan tepat.
8. Manifestasi Klinik
Gejala klinis dari pneumonia adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk
(baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen,
atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya
adalah pasien lebih suka berbaring pada yang sakit dengan lutut tertekuk karena
nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada
bagian bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau penurunan taktil fremitus,
perkusi redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan
pleura, dan ronki(Nursalam, 2016).
Sedangkan menurut (Nursalam, 2016) pneumonia menunjukan gejala
klinis sebagai berikut:
a. Batuk
b. Sputum produktif
c. Sesak nafas
d. Ronki
e. Demam tidak setabil
f. Leukositosis
g. Infiltrat
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan
pemeriksaan penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan diagnosis
pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi
dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan intertisial serta
gambaran kavitas.
b. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000/ul,
Leukosit polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula
ditemukan leukopenia.
c. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah
untuk mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi
antigen polisakarida pneumokokkus.
d. Analisa Gas Darah
Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan
parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut
menunjukkan asidosis respiratorik.
10. Penatalaksanaan
Karena penyebab pneumonia bervariasi membuat penanganannya pun akan
disesuaikan dengan penyebab tersebut. Selain itu, penanganan dan pengobatan
pada penderita pneumonia tergantung dari tinggkat keparahan gejala yang timbul
dari infeksi pneumonia itu sendiri (shaleh, 2013).
a. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh bakteri
Maka pemberian antibiotik adalah yang paling tepat. Pengobatan
haruslah benar-benar komplit sampai benar-benar tidak lagi adanya gejala
pada penderita. Selain itu, hasil pemeriksaan X-Ray dan sputum harus tidak
lagi menampakkan adanya bakteri pneumonia. Jika pengobatan ini tidak
dilakukan secara komplit maka suatu saat pneumonia akan kembali mendera
si penderita (shaleh, 2013).
1) Untuk bakteri Streptococus Pneumoniae
Bisa diatasi dengan pemberian vaksin dan antibiotik. Ada dua
vaksin tersedia, yaitu pneumococcal conjugate vaccine dan
pneumococcal polysacharide vaccine. Pneumococcal conjugate vaccine
adalah vaksin yang menjadi bagian dari imunisasi bayi dan
direkomendasikan untuk semua anak dibawah usia 2 tahun dan anak-
anak yang berumur 2-4 tahun. Sementara itu pneumococcal
polysacharide vaccine direkomendasikan bagi orang dewasa.
Sedangkan antibiotik yang sering digunakan dalam perawatan tipe
pneumonia ini termasuk penicillin, amoxcillin, dan clavulanic acid,
serta macrolide antibiotics, termasuk erythromycin (shaleh, 2013).
2) Untuk bakteri Hemophilus Influenzae.
Antibiotik yang bermanfaat dalam kasus ini adalah generasi
cephalosporins kedua dan ketiga, amoxillin dan clavulanic acid,
fluoroquinolones (lefofloxacin), maxifloxacin oral, gatifloxacin oral,
serta sulfamethoxazole dan trimethoprim (shaleh, 2013).
3) Untuk bakteri Mycoplasma
Dengan cara memberikan antibiotik macrolides (erythromycin,
clarithomycin, azithromicin dan fluoroquinolones), antibiotik ini umum
diresepkan untuk merawat mycoplasma pneumonia (shaleh, 2013).
b. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh virus.
Pengobatannya hampir sama dengan pengobatan pada penderita flu.
Namun, yang lebih ditekankandalam menangani penyakit pneumonia ini
adalah banyak beristirahat dan pemberian nutrisi yang baik untuk membantu
pemulihan daya tahan tubuh. Sebab bagaimana pun juga virus akan
dikalahkan jika daya tahan tubuh sangat baik (shaleh, 2013).
c. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh jamur.
Cara pengobatannya akan sama dengan cara mengobati panyakit jamur
lainnya. Hal yang paling penting adalah pemberian obat anti jamur agar bisa
mengatasi pneumonia (shaleh, 2013).
11. Komplikasi
Komplikasi Pneumonia umumnya bisa diterapi dengan baik tanpa
menimbulkan komplikasi. Akan tetapi, beberapa pasien, khususnya kelompok
pasien risiko tinggi, mungkin mengalami beberapa komplikasi seperti
bakteremia (sepsis), abses paru, efusi pleura, dan kesulitan bernapas. Bakteremia
dapat terjadi pada pasien jika bakteri yang menginfeksi paru masuk ke dalam
aliran darah dan menyebarkan infeksi ke organ lain, yang berpotensi
menyebabkan kegagalan organ.
Pada 10% pneumonia dengan bakteremia dijumpai terdapat komplikasi
ektrapulmoner berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis,
dan empiema. Pneumonia juga dapat menyebabkan akumulasi cairan pada
rongga pleura atau biasa disebut dengan efusi pleura. Efusi pleura pada
pneumonia umumnya bersifat eksudatif. Efusi pleura eksudatif yang
mengandung mikroorganisme dalam jumlah banyak beserta dengan nanah
disebut empiema. Jika sudah terjadi empiema maka cairan perlu di drainage
menggunakan chest tube atau dengan pembedahan (Ryusuke, 2017).
B. Konsep Diagnosis Keperawatan
1. Pengertian
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang di alaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan
untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap
situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
2. Jenis Diagnosis Keperawatan
a. Diagnosis Aktual
Diagnosis ini menggambarkan respon pasien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupannya yang menyebabkan pasien mengalami masalah
kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi
pada pasien.
b. Diagnosis Risiko
Diagnosis ini menggambarkan respons pasien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan pasien
berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala
mayor dan minor pada pasien, namun pasien memiliki faktor risiko
mengalami masalah kesehatan.
c. Diagnosis Promosi Kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi pasien
untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ketingkat yang lebih baik atau
optimal.
3. Komponen Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah
(Problem) atau label diagnosis dan indikator diagnosis. Dua komponen tersebut
diuraikan sebagai berikut:
a. Masalah (Problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang
menggambarkan inti dari respons pasien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupannya. Masalah (Problem) atau lebel diagnosis terdiri atas
deskriptor atau penjelasan dan fokus diagnostik. Contohnya diagnosis
keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif, untuk deskriptornya yaitu
tidak efektif sedangkan untuk fokus diagnostiknya bersihan jalan nafas (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
b. Indikator Diagnostik
Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala, dan faktor
risiko dengan uraian sebagai berikut:
1) Penyebab (Etiologi)
Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status
kesehatan. Etiologi dapat mencakup empat katagori yaitu
a) Fisiologis, Biologis atau Psikologis
b) Efek terapi/tindakan
c) Situasional (lingkungan atau personal)
d) Maturasional
2) Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)
Tanda merupakan data objektif yang diperoleh darihasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik,
sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil
anamnesis. Tanda/gejala dikelompokan menjadi dua katagori yaitu
a) Mayor: Tanda/gejala ditemukan sekitar 80% - 100% untuk validasi
diagnosis.
b) Minor: Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan
dapat mendukung penegakan diagnosis.
3) Faktor Risiko
Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan
kerentanan pasien mengalami masalah kesehatan.
4. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan
Proses penegakan diagnosis atau mendiagnosis merupakan suatu proses
yang sistematis terdiri atas tiga tahap yaitu analisis data, identifikasi masalah,
dan penemuan diagnosis. Proses penegakan diagnostis diuraikan sebagai berikut:
a. Analisa Data
Analisa data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :
1) Badingkan data dengan nilai normal
Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan
nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna.
2) Kelompokan Data
Tanda/gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan
pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi/cairan,
eliminasi, aktivitas/istirahat, neurosensori, reproduksi/seksualitas, nyeri/
kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan/perkembangan, kebersihan
diri, penyuluhan/pembelajaran,interaksi sosial,dan keamanan/proteksi.
Proses pengelompokan data dapat dilakukan baik secara induktif
maupun deduktif. secara induktif dengan memilah data sehingga
membentuk sebuah pola, sedangkan secara deduktif dengan
menggunakan kategori pola kemudian mengelompokan data sesuai
kategorinya.
b. Identifikasi Masalah
Setelah data di analisis, perawat dan pasien bersama-sama
mengidentifikasi masalah aktual, risiko dan/atau promosi kesehatan.
Pernyataan masalah kesehatan merujuk kelebel diagnosis keperawatan.
c. Perumusan Diagnosis Keperawatan
Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan diagnosis
keperawatan. terdapat dua metode perumusan diagnosis yaitu
1) Penulisan Tiga Bagian
Metode penulisan ini terdiri dari masalah, penyebab dan
tanda/gejala. Metode ini dilakukan pada diagnosis aktual, dengan
formulasi sebagai berikut:
Masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan dengan
anda/gejala.
2) Penulisan Dua Bagian
Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan
diagnosis promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut:
a) Diagnosis Risiko
Masalah dibuktikan dengan faktor risiko
b) Diagnosis Promosi Kesehatan
Masalah dibuktikan dengan tanda/gejala
Diagnosa keperawatan pada kasus pneumonia berdasarkan phatway, diagnosa
yang mungkin muncul yaitu
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
D.0001
1) Definisi
Ketidak mampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas
untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
2) Tanda mayor dan minor
a) Tanda mayor
Tanda mayor objektif:
(a) Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk
(b) Sputum berlebih / obstruksi dijalan nafas
(c) Mengi, wheezing dan / atau ronkhi kering.
b) Tanda minor
Tanda minor subjektif:
(a) Dispnea
(b) Sulit bicara
(c) Ortopnea
Tanda minor objektif:
(a) Gelisah
(b) Sianosis
(c) Bunyi nafas menurun
(d) Frekuensi nafas berubah
(e) Pola nafas berubah
3) Kondisi klinis terkait
a) Infeksi saluran nafas
b. Gangguan pertukaran gasberhubungan dengan perubahan membrane
alveolus-kapiler D.0003
1) Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus – kapiler
2) Tanda mayor dan minor
a) Tanda mayor
Tanda mayor subjektif
(a) Dispnea
Tanda mayor objektif
(a) PCO2 meningkat / menurun
(b) PO2 menurun
(c) Takikardi
(d) PH arteri meningkat / menurun
(e) Bunyi nafas tambahan
b) Tanda minor
Tanda minor subjektif
(a) Pusing
(b) Penglihatan kabur
Tanda minor objektif
(a) Sianosis
(b) Diaforesis
(c) Gelisah
(d) Nafas cuping hidung
(e) Pola nafasa bnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal)
(f) Warna kulit abnormal
(g) Kesadaran menurun
3) Kondisi klinis terkait
a) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
b) Pneumonia
c) Infeksi saluran nafas
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas. D.0005
1) Definisi
Inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat.
2) Tanda mayor dan minor
a) Tanda mayor
Tanda mayor subjekti
(a) dispnea
anda mayor ojektif
(a) Penggunaan otot bantu pernafasan
(b) fase ekspirasi memanjang
(c) Pola nafas abnormal (missal takipnea, bradipnea,
hiperventilasi)
b) Tanda minor
Tanda minor subjektif
(a) ortopnea
Tanda minor objektif
(a) Pernafasan pursed-lip
(b) Pernafasaan cuping hidung
(c) Diameter thoraks anterior–posterior meningkat
(d) Kapasitas vital menurun
(e) Tekanan ekspirasi menurun
(f) Tekanan inspirasi menurun
(g) Ekskursi dada berubah
3) Kondisi klinis terkait
a) Depresi system saraf pusat
b) Cedera kepala
c) Trauma thoraks
d) Gullian barre syndrome
e) Sklerosis multipel
f) Strok
g) Intoksidasi alcohol
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis D.0077
1) Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
2) Tanda mayor dan minor
a) Tanda mayor
Tanda mayor subjektif
(a) Mengeluh nyeri
Tanda mayor objektif
(a) Tampak meringis
(b) Bersikap proktektif (misalkan waspadaposisi menghindari
nyeri)
(c) Gelisah
(d) Frekuensi nadi meningkat
(e) Sulit tidur
b) Tanda minor
Tanda minor objektif
(a) Tekanan darah meningkat
(b) Pola nafas berubah
(c) Nafsu makan berubah
(d) Proses berfikir terganggu
(e) Menarik diri
(f) Berfokus pada diri sendiri
(g) Diaforesis
3) Kondisi klinis terkait
a) Infeksi
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna makanan
D.0019
1) Definisi
Asupannutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
2) Tanda mayor dan minor
a) Tanda mayor
Tanda mayor objektif
(a) Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
b) Tanda minor
Tanda minor subjektif
(a) Cepat kenyang setelah makan
(b) Kram / nyeri abdomen
(c) Nafsu makan menurun
Tanda minor objektif
(a) Bising usus hiperaktif
(b) Otot pengunyah lemah
(c) Otot menelan lemah
(d) Membran mukosa pucat
(e) Sariawan
(f) Serum albumin turun
(g) Rambut rontok berlebihan
(h) Diare
3) Kondisi klinis terkait
a) Infeksi
f. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit D.0130
1) Definisi
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh
2) Tanda mayor dan minor
a) Tanda mayor
Tanda mayor Objektif:
(a) Suhu tubuh di atas nilai normal
b) Tanda minor
Tanda minor objektif:
(a) Kulit merah
(b) Kejang
(c) Takikardi
(d) Takipnea
(e) Kulit terasa hangat
3) Kondisi klinis yang terkait
a) Proses infeksi
g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen D.0056
1) Definisi
Ketidak cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari- hari.
2) Tanda mayor dan minor
a) Tanda mayor
Tanda mayor subjektif
(a) Mengeluh lelah (2).
Tanda mayor objektif
(a) Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi istirahat
b) Tanda minor
Tanda minor subjektif
(a) Dispnea saat / setelah aktivitas
(b) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
(c) Merasa lemah
Tanda minor objektif
(a) Tekanan darah berubah > 20% dari kondisi istirahat
(b) Gambaran EKG menunjukan aritmia saat atau setelah
aktivitas
(c) Gambaran EKG menunjukan iskemia
(d) Sianosis
3) Kondisi klinis terkait
a) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
h. Resiko hipovolemia ditandai dengan kehilangan cairan secara aktif D.0034
1) Definisi
Beresiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler,
interstisiel, dan/atau intraseluler.
2) Faktor resiko
a) Kehilangan cairan secara aktif
b) Gangguan absorbs cairan
c) Usia lanjut
d) Kelebihan berat badan
e) Status hipermetabolik
f) Kegagalan mekanisme regulasi
g) Evaporasi
h) Kekurangan intake cairan
i) Efek agen farmakologis
3) Kondisi klinis terkait
a) Muntah
C. Konsep Asuhan Keperawatan pada Pneumonia
1. Pengkajian
Pengkajian yang cermat oleh perawat merupakan hal penting untuk
mendeteksi masalah ini. Melakukan pengkajian pada pernafasan lebih jauh
dengan mengidentifikasi manifestasi klinis pneumonia: nyeri, takipnea,
penggunaan otot pernafasan untuk bernafas, nadi cepat, bradikardi, batuk, dan
sputum purulen. Keparahan dan penyebab nyeri dada harus diidentifikasi juga.
Segala perubahan dalam suhu dan nadi, jumlah sekresi, bau sekresi, dan warna
sekresi, frekuensi dan keparahan batuk, serta takipnea atau sesak nafas harus di
pantau. Konsolidasi pada paru-paru dapat di kaji dengan mengevaluasi bunyi
nafas (pernafasan bronkial, ronki, atau krekles) dan hasil perkusi (pekak pada
bagian dada yang sakit) (Brunner & Suddarth, 2013).
Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi, dan dokumentasi
data (informasi) yang sistematis dan berkesinambungan. Sebenarnya,
pengkajian tersebut ialah proses berkesinambungan yang dilakukan pada semua
fase proses keperawatan. Misalnya, pada fase evaluasi, pengkajian dilakukan
untuk menentukan hasil strategi keperawatan dan mengevaluasi pencapaian
tujuan. Semua fase proses keperawatan bergantung pada pengumpulan data
yang lengkap dan akurat (Muttaqin, 2008).
Pengkajian meliputi:
a. Identitas pasien
Meliputi nama, nomor RM, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, asuransi kesehatan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor registrasi, serta diagnose medis (Muttaqin, 2008).
b. Keluhan utama
Keluhan utama pada gangguan sistem pernapasan, penting untuk
mengenal tanda serta gejala umum sistem pernapasan.Termasuk dalam
keluhan utama pada sistem pernapasan, yaitu batuk, batuk darah, produksi
sputum berlebih, sesak napas, dan nyeri dada. Keluhan utama pada
bersihan jalan napas tidak efektif adalah batuk tidak efektif, mengi,
wheezing, atau ronkhi kering, sputum berlebih (Muttaqin, 2008).
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien
sebelumnya, yang dapat mendukung dengan masalah sistem
pernapasan. Misalnya apakah klien pernah dirawat sebelumnya,
dengan sakit apa, apakah pernah mengalamisakit yang berat,
pengobatan yang pernah dijalanidan riwayat alergi (Muttaqin, 2008).
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian riwayat kesehatan sekarang pada sistem pernapasan
seperti menanyakan riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan hingga
klien meminta pertolongan.Misalnya sejak kapan keluhan bersihan
jalan napas tidak efektifdirasakan, berapa lama dan berapa kali
keluhan tersebut terjadi. Setiap keluhan utama harus ditanyakan
kepada klien dengan sedetail-detailnya dan semua diterangkan pada
riwayat kesehatan sekarang (Muttaqin, 2008).
3) Riwayat kesehatan keluarga
Pengkajian riwayat kesehatan keluarga pada sistem pernapasan
adalah hal yang mendukung keluhan penderita, perlu dicari riwayat
keluarga yang dapat memberikan presdiposisi keluhan seperti adanya
riwayat sesak napas, batuk dalam jangka waktu lama, sputum berlebih
dari generasi terdahulu (Muttaqin, 2008).
d. Aktivitas / istirahat
Akan timbul gejala seperti kelemahan, kelelahan, dan insomnia yang
ditandai dengan penurunan intoleransi terhadap aktivitas.
e. Sirkulasi
Memiliki riwayat gagal jantung serta ditandai dengan takikardi,
tampak pucat.
f. Makanan / cairan
Akan timbul gejala seperti kehilangan nafsu makan, mual / muntah
serta ditandai dengan distensi abdomen, hiperaktif bunyi bisingusus, kulit
kering dan tugor kulit buruk serta penampilan malnutrisi.
g. Kenyamanan
Akan timbul gejala seperti sakit kepala, nyeri dada meningkat
disertai batuk, myalgia, dan atralgia.
h. Keamanan
Memiliki riwayat gangguan system imun, mengalami demam yang
ditandai dengan berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan.
i. Pemeriksaan fisik
Pada penderita pneumonia hasil pemeriksaan fisik yang biasanya
muncul yaitu dikeadaan umum pasien tampak lemah dan sesak nafas,
untuk kesadaran tergantung tingkat keparahan penyakit. Pada pemeriksaan
tanda-tanda vital diperoleh tekanan darah hipertensi, nadi takikardi,
respirasi takipnea atau dispnea serta nafas dangkal, dan suhu tubuh
hipertermi.
Pemeriksaan di bagian kepala tidak ada kelainan, pemeriksaan mata
terdapat konjungtiva tampak anemis, pemeriksaan hidung jika pasien
mengalami sesak akan terdengar nafas cuping hidung. Pemeriksaan pada
paru-paru saat infeksi terlihat ada penggunaan otot bantu nafas.
Palpasi di dapatkan adanya nyeri tekan, paningkatan vocal fremitus
pada daerah yang terkena. Perkusi terdengar suara pekak karena terjadi
penumpukan cairan di alveoli. Dan saat dilakukan auskultasi
terdengarronki. Pada pemeriksaan Jantung jika tidak ada kelainan
jantung, maka pemeriksaan jantung tidak ada kelemahan. Pemeriksaan
ekstremitas tampak sianosis.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang di
alaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Diagnosa keperawatan pada kasus pneumonia berdasarkan phatway,
diagnosa yang mungkin muncul yaitu
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahanD.0001
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus-kapiler D.0003
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
D.0005
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis D.0077
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna
makanan D.0019
f. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit D.0130
g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen D.0056
h. Resiko hipovolemia ditandai dengan kehilangan cairan secara aktif
D.0034
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian kelinis untuk
mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018). Intervensi keperawatan pada kasus pneumonia berdasarkan buku
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia sebagai berikut:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tertahan
D.0001
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan
jalan nafas meningkat L.01001
Kriteria hasil : L.01001
1) Batuk efektif meningkat
2) Produksi sputum menurun
3) Mengi menurun
4) Wheezing menurun
5) Dispnea menurun
6) Sianosis menurun
7) frekuensi nafas membaik
8) pola nafas membaik Intervensi keperawatan:
Latihan batuk efektif 1.01006
1) Observasi
a) Identifikasi kemampuan batuk
b) Monitor adanya retensi sputum
c) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
d) Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan
karakteristik)
2) Terapeutik
a) Atur posisi semi-fowler atau fowler
b) Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
c) Buang sekret pada tempat sputum
3) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
b) Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mecucu (dibulatkan) selam 8 detik
c) Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
d) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke-3
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus-kapiler D.0003
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertukaran
gas meningkat L.01003
Kriteria hasil: L.01003
1) Dispnea menurun
2) Bunyi nafas tambahan menurun
3) Pusing menurun
4) Penglihatan kabur menurun
5) Nafas cuping hidung menurun
6) PCO2 dan PO2 membaik
7) Takikardi membaik
8) Sianosis membaik
9) Pola nafas membaik
Intervensi keperawatan:
Pemantauan respirasi 1.01014
1) Observasi
a) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
b) Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi)
c) Monitor kemampuan batuk efektif
d) Monitor adanya produksi sputum
e) Monitor adanya sumbatan jalan nafas
f) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g) Auskultasi bunyi nafas
h) Monitor saturasi oksigen
i) Monitor AGD
j) Monitor hasil x-ray toraks
2) Terapeutik
a) Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien
b) Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauaan
b) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
D.0005
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas
membaik L.010004
Kriteria hasil: L.010004
1) Kapasitas vital meningkat
2) Tekanan ekspirasi meningkat
3) Tekanan inspirasi meningkat
4) Dispnea menurun
5) Penggunaan otot bantu nafas menurun
6) Pernafasan cuping hidung menurun
7) Frekuensi nafas membaik
8) Kedalaman nafas membaik
9) Ekskursi dada membaik
Intervensi keperawatan:
Manajemen jalan nafas 1.01011
1. Observasi
a) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
b) Monitor bunyi nafas tambahan (misalnya gurgling, mengi,
wheezing, ronki)
c) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
a. Posisikan semi-fowler atau fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
d. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
e. Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik.
jika perlu
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis D.0077
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat
nyeri menurun L.08066
Kriteria hasil: L.08066
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
2. Keluhan nyeri menurun
3. Meringis menurun
4. Sikap protektif menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Frekuensi nadi membaik
7. Pola nafas membaik
8. Tekanan darah membaik
9. Nafsu makan membaik
Pola tidur membaik Intervensi keperawatan:
Manajemen nyeri 1.08238
1) Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
b) Identifikasi sekala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
h) Monitor efek samping penggunaan analgetik
2) Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
b) Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
(misalkan suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e) Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi dalam pemberian analgetik
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan
makanan D.0019
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan di harapkan status
nutrisi membaik L.03030
Kriteria hasil: L.03030
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
2. Perasaan cepat kenyang menurun
3. Frekuensi makan membaik
4. Nafsu makan membaik
5. Membran mukosa membaik
Intervensi keperawatan:
Manajemen nutrisi 1.03119
1) Observa
a) Identifikasi status nutrisi
b) Identifikasi alergi dari intoleransi makanan
c) Identifikasi makanan yang disukai
d) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
e) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastik
f) Monitor asupan makanan
g) Monitor berat badan
h) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2) Terapeutik
a) Lakukan oral hygene sebelum makan, jika perlu
b) Fasilitasi menentukan pedoman diet
c) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
d) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
e) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
f) Berikan suplemen makanan, jika perlu
3) Edukasi
a) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
b) Ajarkan diet yang diprogramkan
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misalkan
pereda nyeri, antlemetik), jika perlu
b) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
d. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit D.0130
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
termoregulasi membaik L.14134
Kriteria hasil: L.14134
1. Menggigil menurun
2. kulit merah menurun
3. suhu tubuh membaik
4. tekanan darah membaik
Intervensi keperawatan:
Manajemen hipertermia 1.15506
1) Observasi
a) Identifikasi penyebab hipertermia
b) Monitor suhu tubuh
c) Monitor kadar elektrolit
d) Monitor haluaran urine
e) Monitor komplikasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
a) Sediakan lingkungan yang dingin
b) longgarkan atau lepaskan pakaian
c) Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d) Berikan cairan oral
e) Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
f) Lakukan pendinginan eksternal (mis. kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, dan aksilia)
g) Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen D.0056
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan toleransi
aktivitas meningkat L.05047
Kriteria hasil: L.05047
1. Saturasi oksigen meningkat
2. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
3. Keluhan lelah menurun
4. Dispnea saat aktivitas menurun
5. Dispnea setelah aktivitas menurun
6. Sianosis menurun
7. Tekanan darah membaik
8. Frekuensi nafas membaik
Intervensi keperawatan:
Manajemen energi 1.05178
1) Observasi
a) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
b) Monitor kelelahan fisik dan emosional
c) Monitor pola dan jam tidur
d) Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama aktivitas
2) Terapeutik
a) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
b) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan / atau aktif
c) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
d) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
3) Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
d) Ajarkan koping untuk mengurangi kelelahan
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
f. Resiko hipovolemia ditandai dengan kehilangan cairan secara aktif
D.0034
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status cairan
membaik L.03028
Kriteria hasil: L.03028
1. Tugor kulit meningkat
2. Dispnea menurun
3. Frekuensi nadi membaik
4. Tekanan darah membaik
5. Tekanan nadi membaik
6. Membrane mukosa membaik
7. Suhu tubuh membaik
Intervensi keperawatan:
Manajemen hipovolemia 1.03116
1) Observasi
a) Periksa tanda dan gejala hipovolemia (misalnya nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tugor kulit menurun, membrane
mukosa kering, dan lemah)
b) Monitor intake dan output cairan
2) Terapeutik
a) Hitung kebutuhan cairan
b) Berikan asupan cairan oral
3) Edukasi
a) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
b) Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
c) Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap proses keperawatan di mana perawat
memberikan intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap
klien (Perry, 2009).
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan
dimana rencana keperawatan dilaksanakan melaksanakan
intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap
untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam
rencana perawatan klien.
Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif
terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan
klien, kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan
mencatat respons pasien terhadap setiap intervensi dan
mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan
lainnya.
Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan
merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan berikutnya
(Wilkinson.M.J, 2012).
5. Evaluasi Keperawatan
Menurut setiadi (2012) dalam buku konsep dan penulisan asuhan
keperawatan tahapan penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang
sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan
klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan terbagi
menjadi dua yaitu
a. Evaluasi formatif (proses)
Evaluasi formatif adalah aktivitas dari proses keperawatan dan
hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi formatif harus
dilaksanakan segra setelah perencanaan keperawatan telah
diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi
tersebut. Evaluasi formatif harus dilaksanakan terus menerus hingga
tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data
dalam evaluasi formatif terdiri atas analisis rencana asuhan
keperawatan, pertemuan kelompok, wawancara, observasi klien, dan
menggunakan from evaluasi. Ditulis dalam catatan perawatan.
b. Evaluasi Sumatif (hasil)
Evaluasi sumatif adalah rekapitulasi dan kesimpulan dari
observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan.
Ditulis pada catatan perkembangan. Fokus evaluasi sumatif adalah
perubahan prilaku atau setatus kesehatan klien pada akhir asuhan
keperawatan. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan
keperawatan secara paripurna.
Hasil dari evaluasi dalam asuhan keperawatan adalah tujuan
tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukan perubahan sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan, tujuan tercapai
sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukan perubahan
sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan, dan tujuan
tidak tercapai/ masalah tidak teratasi : jika klien tidak menunjukan
perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi
adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan.Perumusan evaluasi sumatif ini
meliputi 4 komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni
subjektif, objektif, analisis data dan perencanaan.
1) S (subjektif) Data subjektif dari hasil keluhan klien, kecuali pada
klien yang afasia
2) O (objektif) Data objektif dari hasi observasi yang dilakukan oleh
perawat.
3) A (analisis) Masalah dan diagnosis keperawatan klien yang
dianalisis atau dikaji dari data subjektif dan data objektif.
4) P (perencanaan) Perencanaan kembali tentang pengembangan
tindakan keperawatan, baik yang sekarang maupun yang akan
datang dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan pasien.
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Selasa, 10 Agusuts 2021
Jam : 03.00
Tempat : Instalasi Gawat Darurat (I G D)
Oleh : Ardiyanto H. Yusuf
Sumber data : Keluarga dan Catatan Rekam medic
Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, studi dokumen
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn. S R
2) TempatTgl Lahir : Gunung Kidul,
3) Umur : 01 - 07 - 1939
4) JenisKelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8) Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Kajar III 7/11,Karang Tengah Wonosari
Gunung Kidul
10) DiagnosaMedis : Hipertensi
11) No. RM : 00682965
12) Tanggal Masuk RS : 10 Agustus 2021
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Tn. R
2) Umur : 34 tahun Pendidikan :
3) Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
4) Alamat : Kajar III 7/11,Karang Tengah Wonosari
Gunung Kidul
5) Hubungan dengan pasien : Anak
6) Status perkawinan : Menikah
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Keluarga mengatakan klien Sesak
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sesak nafas dirasakan
7 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarga mengatakan saat ini klien
merasakan sesak, batuk berdahak, sulit mengeluarkan sekret, sakit
kepala, dan mual muntah
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Keluarga mengatakan 7 hari sebelum masuk Rumah sakit, ia
mengeluh sesak, sebelum masuk rumah sakit klien tidak memiliki
riwayat kontak denhgan pasien covid 19.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan pernah
menderita penyakit Asma Bronchial pada tahun 2012
b) Riwayat Hospitalisasi : Pasien mimiliki riwayat Asma
Bronchial dan telah menjalani Terapi pengobatan
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
i. Genogram
Keterangan :
Ket :Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor > 12 = risiko jatuh tinggi
Tanggal
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beritanda v)
10 / 08 / 2021
1. Pastikan bel/phone mudah
terjangkau atau pastikan ada √
kelaurga yang menunggu
Risikorendah 2. Roda tempat tidur pada posisi
√
(RR) dikunci
3. Naikan pagar pengaman tempat
√
tidur
4. Beri edukasi pasien √
1. Lakukan semua pencegahan
risiko jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda berwarna
kuning pada gelangi dentifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiapshif
Risikotinggi (RT) 4. Penggunaan kateter / pispot / tolet
duduk
5. Strategi mencegahjatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk
menunggu pasien
Ardi
Nama/paraf
4. Pemeriksaan Penunjang
I. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Lab
Nama : Tn. S R
Tempat tanggal lahir : Gunng Kidul, 01 – 07 – 1939
Umur : 82 Tahun
Diagnosa medis : Pneumonia
Tanggal
Pemeriksaa Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
n
10 Pemeriksaan Darah
11,5 Lk 14 – 18 gr%
Agustus Hemoglobin
Pr 12 – 16 gr%
2021 Lk 4700 –
10.300
10300 /uL
A.Leukosit
Pr 4300 –
11400 /uL
3,9 4 – 5 jt / uL
A.Eritrosit
4,4 – 5,5 jt / uL
Eos 0 2–4%
Bas 0 0–1%
Stab 1
Hemogram
Seg 71 50 – 75 %
Limp 22 25 – 40 %
Mon 6 3–7%
150.000 –
Trombosit 219.000
450.000 /uL
35 Lk 44 %
HCT / HMT
Pr 37 %
Golongan Darah O
Kimia Darah
Kalium 3,5 3.4 – 5.3 mmol/L
135 – 155
Natrium 141
mmol/L
Clorida 108 95 – 108 mmol/L
Glukosa Sesaat 180 80 – 140 mg/dL
SOGT 67 10 – 50 U/L
SGPT 25 10 – 50 U/L
Ginjal
Urea 42 15 – 45 mg/dL
Creatinin 0,9 1.6 – 1.3 mg/dL
Imonologi & Mikrobiologi
Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif
b. Pemeriksaan Radiologi
Nama : Tn. S R
Di ruangan : Intsalasi Gawat Darurat (IGD)
Tanggal : 10/08/2021
Rumah Sakit : RSUD WONOSARI
Hari/
Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi
Tanggal
10 Rontgen thorax Brongkopneumonia
Agustus
Cardiomegalik
2021
Aotoscelerosis
d. Pengobatan
Nama : Tn. S R
Di ruangan : Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Tanggal : 10/18/2021
Rumah Sakit : RSUD WONOSARI
Hari / Dosis dan
Obat Rute Jam pemberian
Tanggal Satuan
Fero fumarat 3 x 200 Mg PO 03.30, 11.00, 19.00
10 Vitamin C 2 x 50 Mg PO 03.30, 11.00
agustus
Ambroxol 1 x 30 Mg PO 03.30
2021
Paracetamol 1 x 500 Mg IV 03.30
Asam mefenamat 2 x 25 Mg PO 03.30, 11.00
Cefadroxil 500 Mg PO 03.30
NACL 0,9% 16 TPM IV 03.30
Asam Tranexamat 3 x 500 Mg IV 03.30, 11.00, 19.00
Methyl ergomerine 1 amp IV 03.00
Nifedipin 1 x 20 Mg PO 06.00
Amlopdipin 1x10 Mg PO 03.30
Candesartan 1x 8Mg PO 03.30
Furosemid 1 amp IV 03.30
Aminophilin 1 amp IV 03.30
Oxygen 15 Lpm NRM 03.30
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
Data Subjektif : Pneumonia Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif
- Klien mengeluh batuk
Bakteri, Jamur dan virus (D.0001)
berdahak dan Flu
- Klien mengeluh susah
Terhirup Halaman 18
mengeluarkan sekret
SDKI,2017
- Klien mengeluh sesak
Masuk ke Alveoli
nafas
- Klien mengatakan
Proses Peradangan
kehilangan kemampuan
mencium bau/aroma
Infeksi
(Anosmia)
Data Obyektif :
- Keadaan umum lemah
- Klien tampak lemas
- Kesadaran Composmentis
- Akral teraba hangat
TTD
Ardi
Selasa 2. Hipertermi berhubungan dengan proses 1. Memonitor suhu tubuh dengan hasil Jam 06 : 00
10 / 08 / 2021 penyakit di tandai dengan SB : 38,2°C S:
03.10 Data Subyektif : 2. Memonitor komplikasi akibat hipertermia
Perawat dengan hasil tidak ada komplikasi hipertermia
Ardi Data Obyektif : seperti kejang-kejang, kulit memerah dan O:
- Keadaan umum lemah denyut jantung lemah. - Keadaan umum lemah
- Klien tampak lemas 3. Melonggarkan pakaian dengan hasil klien - Kesadaran Composmentis
- Kesadaran Composmentis menggunakan pakaian yang longgar. - Akral teraba hangat
- Akral teraba hangat 4. Memberikan cairan oral dengan hasil klien di - Hasil Pemeriksaan Imunologi Antigen
- Hasil Pemeriksaan Imunologi Antigen berikan air minum 600 Ml SARS-CoV-2 Negatif Covid 19
SARS-CoV-2 Negatif Covid 19 5. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering - Tanda Tanda Vital
- Tanda Tanda Vital jika mengalami hiperhidrosis (keringat TD = 156 / 112 mmHg
TD = 200 / 112 mmHg berlebihan) dengan hasil klien tidak Nadi = 105 x/mnt
Nadi = 103 x/mnt mengalami hiperhdrosis Suhu = 37,2 °C
Suhu = 38,2 °C 6. Melakukan pendinginan external (mis. RR = 26 x/mnt
RR = 29 x/mnt Kompres dingin pada dahi leher, abdomen, SPO2 = 89% (NRM).
SPO2 = 70% (NRM). aksila) dengan hasil klien di lakukan kompres
A:
(D.0130, Hal 284.SDKI,2017) hangat dibaigan dahi.
- Masalah Hipertermi teratasi
7. Menganjurkan tirah baring dengan hasil klien
P : Pertahankan Intervensi
malakukan istirahat di tempat tidur
1. Monitor suhu tubuh
8. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit
2. Berikan cairan oral
intravena dengan hasil klien di berikan
3. Anjurkan tirah baring
Paracetamol 500 Mg, IV
TTD
Ardi
Selasa 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur Jam 06 : 00
10 / 08 / 2021 kurangnya kontrol tidur ditandai dengan dengan hasil klien sulit untuk tidur dan tidur S:
03.15 Data Subyektif : sering terjaga. - Klien mengatakan susah tidur
Perawat - Klien mengatakan susah tidur 2. mengidentifikasi faktor penganggu tidur ( fisik - Klien mengatakan tidurnya kurang dari 2
Ardi - Klien mengatakan tidurnya kurang dari 2 atau psikologis) dengan hasil faktor jam
jam pengganggu tidur adalah batuk - Klien mengatakan sering terjaga pada
- Klien mengatakan sering terjaga pada 3. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang tidurnya.
tidurnya mengganggu tidur (mis. kopi, the, alkohol, O:
Data Objektif : makan mendekati tidur, minum banyak air - Keadaan umum lemah
- Keadaan umum lemah sebelum tidur. dengan hasil klien tidak - Kesadaran Composmentis
- Kesadaran Composmentis mengonsumsi makanan dan minuman yang - Nampak adanya lingkaran hitam dibawah
Nampak adanya lingkaran hitam dibawah dapat menggganggu tidur.
- mata
4. Memodifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
mata - mata klien terlihat kemerahan
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
- mata klien terlihat kemerahan - Vital Sign :
dengan hasil membatasi pengunjung.
- Vital Sign : TD = 156 / 112 mmHg
5. Jelaskan pentingya tidur cukup selama sakit
TD = 200 / 112 mmHg dengan hasil klien mengerti pentingnya cukup Nadi = 105 x/mnt
Nadi = 103 x/mnt tidur selama sakit. Suhu = 37,2 °C
Suhu = 38 ,2 °C 6. Menganjurkan menghindari RR = 26 x/mnt
RR = 29 x/mnt makanan/minuman yang mengganggu tidur SPO2 = 89% (NRM)
SPO2 = 70% (NRM). dengan hasil klien tidak mengonsumsi A:
( D.0055, Hal 126,SDKI 2017) mkananan dan minuman yang dapat - Masalah Gangguan pola tidur belum
menggangu tidur. teratasi
7. mengajajarkan relaksasi otot autogenik atau P : Lanjutkan intervensi
cara nonfarmakologi lainnya dengan hasil klen - Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur
di ajrakan cara non farmakologi menarik nafas - mengidentifikasi faktor penganggu tidur
dalam. ( fisik atau psikologis)
- Memodifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
- Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu tidur
TTD
Ardi
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : TN. S R
NO CM : 00682965
Ruang : Istalasi Gawat Darurat (IGD)
HR / TGL EVALUASI
JAM DX. KEP PELAKSANAAN
/ SIFT (S O A P)
Selasa, 10 03 : 00 I 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk dengan hasil Pasien JAM 06 : 00
Agusuts Bersihan jalan sulit untuk mengeluarkan sekret. S :
2021 nafas tidak 2. Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler dengan hasil - Klien mengeluh batuk berdahak dan Flu
MALAM efektif klien di posisikan semi-Fowler - Klien mengeluh susah mengeluarkan sekret
berhubungan 3. Memberikan oksigenasi dengan hasil klien terpasang NRM - Klien mengeluh sesak nafas
dengan sekresi 15 Lpm - Klien mengatakan kehilangan kemampuan mencium
yang tertahan 4. Membuang sekret pada tempat sputum dengan hasil klien bau/aroma (Anosmia)
membuang sputum pada tempatnya O:
5. Menganjurkan tarik napas dalam hingga 3 kali dan batuk - Keadaan umum lemah
dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
- Kesadaran Composmentis
dengan hasil klien mampu melakukan yang telah diajarkan
- Pasien terpasang oksigen NRM 15 lpm
6. Memberikan obat mukolitik dengan hasil klien di berikan
- Terdengar bunyi nafas weezing
Ambroxol 1 x 30 Mg,
- Hasil Pemeriksaan Imunologi Antigen SARS-CoV-2 :
Negatif Covid 19
- Vital Sign :
TD = 156 / 112 mmHg
Nadi = 105 x/mnt
Suhu = 37,2 °C
RR = 26 x/mnt
SPO2 = 89% (NRM).
A:
- Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
1. Idendentifikasi kemampuan batuk
2. Agatur posisi semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan oksigenasi
4. Anjurkan tarik napas dalam hingga 3 kali dan batuk
dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
5. Berikan obat mukolitik dengan hasil klien di berikan
Ambroxol 1 x 30 Mg, PO
TTD
Ardi
Selasa, 10 03 : 10 II 1. Memonitor suhu tubuh dengan hasil Jam 06 : 00
Agusuts Hipertermi SB : 38,2°C S:
2021 berhubungan 2. Memonitor komplikasi akibat hipertermia dengan hasil tidak
MALAM dengan proses ada komplikasi hipertermia seperti kejang-kejang, kulit
penyakit memerah dan denyut jantung lemah. O:
3. Melonggarkan pakaian dengan hasil klien menggunakan - Keadaan umum lemah
pakaian yang longgar. - Kesadaran Composmentis
4. Memberikan cairan oral dengan hasil klien di berikan air - Akral teraba hangat
minum 600 Ml - Hasil Pemeriksaan Imunologi Antigen SARS-CoV-2
5. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami Negatif Covid 19
hiperhidrosis (keringat berlebihan) dengan hasil klien tidak - Tanda Tanda Vital
mengalami hiperhdrosis TD = 156 / 112 mmHg
6. Melakukan pendinginan external (mis. Kompres dingin pada Nadi = 105 x/mnt
dahi leher, abdomen, aksila) dengan hasil klien di lakukan Suhu = 37,2 °C
kompres hangat dibaigan dahi. RR = 26 x/mnt
7. Menganjurkan tirah baring dengan hasil klien malakukan SPO2 = 89% (NRM).
istirahat di tempat tidur
A:
8. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit intravena dengan
- Masalah Hipertermi teratasi
hasil klien di berikan Paracetamol 500 Mg, IV
P : Pertahankan Intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Berikan cairan oral
3. Anjurkan tirah baring
TTD
Ardi
Selasa, 10 03 : 15 III 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur dengan hasil klien Jam 06 : 00
Agusuts Gangguan pola sulit untuk tidur dan tidur sering terjaga. S:
2021 tidur 2. mengidentifikasi faktor penganggu tidur ( fisik atau - Klien mengatakan susah tidur
MALAM berhubungan psikologis) dengan hasil faktor pengganggu tidur adalah - Klien mengatakan tidurnya kurang dari 2 jam
dengan batuk - Klien mengatakan sering terjaga pada tidurnya.
kurangnya 3. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang mengganggu O:
kontrol tidur (mis. kopi, the, alkohol, makan mendekati tidur, - Keadaan umum lemah
minum banyak air sebelum tidur. dengan hasil klien tidak - Kesadaran Composmentis
mengonsumsi makanan dan minuman yang dapat
- Nampak adanya lingkaran hitam dibawah mata
menggganggu tidur.
- mata klien terlihat kemerahan
4. Memodifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan,
- Vital Sign :
suhu, matras, dan tempat tidur) dengan hasil membatasi
TD = 156 / 112 mmHg
pengunjung.
Nadi = 105 x/mnt
5. Jelaskan pentingya tidur cukup selama sakit dengan hasil
Suhu = 37,2 °C
klien mengerti pentingnya cukup tidur selama sakit.
RR = 26 x/mnt
6. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang
SPO2 = 89% (NRM)
mengganggu tidur dengan hasil klien tidak mengonsumsi
A:
mkananan dan minuman yang dapat menggangu tidur.
7. mengajajarkan relaksasi otot autogenik atau cara - Masalah Gangguan pola tidur belum teratasi
nonfarmakologi lainnya dengan hasil klen di ajrakan cara P : Lanjutkan intervensi
non farmakologi menarik nafas dalam. 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur
2. mengidentifikasi faktor penganggu tidur ( fisik atau
psikologis)
3. Memodifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat tidur)
4. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
TTD
Ardi
DAFTAR PUSTAKA
Malaysia, D. of S. (2016). Department of Statictic Malaysia, 2016. Mansjoer & Suriadi dan rita Y. (2006). Pathway-Pneumonia.
Misnadiarly. (2008). Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Tingkat Pendidikan dengan Perilaku Pencegahan Pneumonia Pada Balita. Jurnal Keperawatan Dan Kesehatan
Masyarakat, 1(4), 1–10.
Muttaqin,Arif (2014). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Nursalam, 2016, Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Potter & Perry, 2009, Buku Ajar Fundamental Keperawatan ; Konsep, Proses dan Praktik, edisi 4, volume 1, EGC, Jakarta
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T. Pokja S.D.K.I (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Indikasi dan indikator Diagnostik (Cetakan II). Jakarta . Pharmacon, 8(1),
M.J. Wilkinson. (2014). Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Jakarta: EGC