ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

R DENGAN MASALAH
UTAMA PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG ENDRO TENOYO
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG
PROVINSI JAWA TENGAH

Di Susun Oleh :

Mila Zaskia
2008159

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2021
A. Identitas Klien
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. R
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sendanghelula, Banjarharjo Brebes
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Tanggal dirawat : 20 April 2021
Tanggal pengkajian : 21 April 2021
Ruang Rawat : Ruang Endro Tenoyo
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
No. RM : 00162555
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. D
Hubungan : Saudara
Alamat : Sendanghelula, Banjarharjo Brebes
B. Alasan Masuk/ Keluhan Utama
Klien mengatakan saat di rumah sering marah-marah sendiri, merasa teraniaya, kalau di
rumah sering keliling kampung dengan telanjang, klien sering mendengar bisikan-
bisikan yang menyuruhnya untuk telanjang.
C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Klien baru 1x dirawat di RSJ
2. Pengobatan sebelumnya?
Sebelumnya klien tidak mengonsumsi obat-obatan
3. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Adik klien mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di RSJ
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Sebelumnya klien pernah dipecat dari pekerjaannya sebagai tukang, dan klien juga
bercerai dengan istri tahun 2014
D. Aspek Fisik
a. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg RR : 20x/mnt N: 82x/mnt S: 36,70C
b. Ukur
BB : 63 kg TB : 165 cm

E. Aspek Psikososial
1. Genogram

I.
II.

Keterangan : = Wanita
= Laki-laki
= Tinggal dalam satu rumah
= Pasien
= Menikah
= Mempunyai anak

Klien merupakan anak ke 1 dari 5 bersaudara, tinggal bersama kedua orangtua dan 2
saudara lainnya, klien sudah bercerai dengan istrinya sejak tahun 2014 dan anak
klien ikut dengan istrinya, komunikasi dalam keluarga baik, saling memberikan
dukungan
Masalah keperawatan : -
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan anggota tubuh yang paling disukai yaitu bagian mata karena
dengan mempunyai kedua mata yang sehat klien bisa melihat semua yang ada,
 dan anggota bagian tubuh yang tidak disukai klien yaitu wajah karena klien
merasa bahwa dirinya jelek
Masalah Keperawatan : -
b. Identitas diri
“Nama saya Sdr. R berjenis kelamin laki-laki, saya bangga dan puas menjadi
laki-laki karena menurut saya laki-laki merupakan seorang pemimpin”
Masalah keperawatan : -
c. Peran diri
“Saya di rumah berperan sebagai anak dan kakak dari saudara-saudara saya
yang lain. Klien merasa puas karena apa yang diinginkan klien bisa dipenuhi
oleh orang tua”
Masalah keperawatan : -
d. Ideal diri
“Saya ingin pulang, rumah saya di banjarharjo brebes, saya mempunyai cita-cita
ingin menjadi orang yang sukses”
Masalah keperawatan : -
e. Harga diri
Klien mengatakan bahwa dia merasa tidak berguna karena dalam keluarga klien
selalu tidak dilibatkan dalam pengambilan keputusan, klien juga sudah dipecat
dalam kerjanya
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan social
a. Orang yang berarti : klien mengatakan ibu merupakan orang yang berarti
untuknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien berperan sebagai
Anak di dalam keluarganya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain : Klien selalu diam dan tidak
mau bersosialisasi dengan teman lainnya
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: klien beragama islam, klien di rumah tidak rajin
melakukan ibadah.
 b. Kegiatan beribadah: klien tidak melakukan shalat saat di RSJ.
Masalah Keperawatan : -
F. Status Mental
1. Penampilan
Klien mengatakan memakai baju sendiri. Penampilan klien rapi, rambut kotor,
baju ganti 1x dalam 2 hari, cara berjalan pelan
Masalah Keparawatan : -
2. Pembicaraan
Pembicaraan klien koheren, aktif saat diajak bicara ditandani dengan selalu
menjawab ketika ddiberi pertanyaan dan jawaban klien terkadang tidak jelas
Masalah Keperawatan : -
3. Aktivitas motorik
Klien setiap pagi mengikuti kegiatan yang ada di RSJ, saat menunggu untuk
diukur tekanan darah klien terkadang mengobrol dengan teman yang lainnya,
klien nampak sering mengantuk.
Masalah keperawatan: -
4. Alam perasaan
Klien mengatakan senang saat diajak bicara dan diajak bermain, klien merasa
mempunyai teman baru, klien mengatakan lebih tenang ditandani dengan selalu
menjawab dan kooperatif
Masalah Keperawatan : -
5. Afek
Serasi, ditandani dengan ketika ada sesuatu yang lucu klien tertawa
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, klien bisa menceritakan apa yang terjadi dan kontak mata bisa
dipertahankan
Masalah keperawatan : -
7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan, klien mengatakan mendengar
suara wanita tanpa wujud, suara wanita itu mengajak dia untuk bersenang-
senang, terkadang menyuruhnya untuk telanjang dan paling sering suara itu
 terdengar pada saat ia sedang berdiam. Suara itu muncul 4x dalam sehari. Ketika
suara itu muncul klien hanya diam dan kadang merasa senang dengan senyum-
senyum sendiri. Tetapi saat pertama kali klien mendengar hal itu klien merasa
terganggu dan marah-marah.
Masalah keperawatan : resiko persepsi sensori : halusinasi pendengaran dan
resiko perilaku kekerasan
8. Proses pikir
Pembicaraan klien terkadang tidak jelas, tetapi saat diajak bicara nyambung
dengan apa yang dibahas
Masalah keperawatan: -
9. Isi pikir
Klien tidak memiliki rasa takut yang berlebihan, klien berfikir secara normal
Masalah keperawatan :-
10. Tingkat kesadaran
“sekarang saya berada di RS Jiwa karena sedang sakit, saya kesini diantar
saudara, saya mempunyai anak dengan usia 9 tahun”
Masalah keperawatan : -
11. Memori
“Saya dibawa kesini karena saya kalau di rumah sering marah-marah dan sering
telanjang bulat mengelilingi kampung, saat ini saya sedang bicara dengan
perawat mila”
Masalah keperawatan :-
12. Tingkat konsentrasi & berhitung
Klien mampu berhitung dengan baik, saat diberi soal penjumlahan dan
pengurangan, klien mampu menjawab dengan baik “1+5=5, 5+5=10, 10+5=15,
…dst”
Masalah keperawatan: -
13. Kemampuan penilaian
Klien setiap hari beraktivitas seperti mandi, makan dilakukan sendiri, klien lebih
memilih makan dulu daripada mandi karena menurut klien makan lebih penting
dan harus didahulukan
Masalah keperawatan:-
 14. Daya tilik diri
Klien mengatakan dirinya berada di Rumah Sakit Jiwa karena sering bicara
sendiri dan sering melakukan hal-hal yang anaeh seperti telanjang keliling
kampung
Masalah Keperawatan: -
G. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Pasien mengatakan bisa makan sendiri sampai habis, pasien suka dengan masakan
di RSJ. Bantuan minimal, pasien makan 3 kali sehari dengan menu yang di
sediakan dari Rumah Sakit, saat makan pasien habis 1 porsi, pasien makan dengan
menggunakan sendok.
Masalah Keperawatan : -
b. BAB/BAK
Klien bercerita kalau dingin sering merasa ingin BAK terus, dan selalu BAK
sendiri di kamar mandi.
Klien mampu mengontrol untuk BAB/BAK di tempat yang sesuai, membersihkan
diri dan merapikan pakainnya sendiri.
Masalahkeperawatan : -
c. Mandi
Klien mengatakan baik di rumah ataupun di RS mandi 2x sehari. Selama di Rumah
Sakit, tubuh klien cukup bersih, tidak bau, klien juga mampu mandi, sikat gigi.
Masalah Keperawatan : -
d. Berpakaian/berhias
Klien mengatakan mengenakan pakaian sendiri secara tepat, pakaian sesuai dengan
pasangannya, merapikan rambut sendiri.
Masalah Keperawatan : -
e. Istirahat dan Tidur
Menurut klien, selama di Rumah Sakit sehari pasien tidur selama + 8 jam, tidur
malam mulai sekitar jam 19.00 – 04.00 WIB. Namun klien malam terkadang
bangun sebentar jika merasa ingin BAK dan tidur lagi.
Masalah Keperawatan : -
 f. Mekanisme Koping
Ketika menghadapi masalah, klien biasanya meluapkan dengan marah-marah
Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif
g. Pengetahuan
Klien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan dirawat di RS, klien juga
mengetahui bahwa mengalami halusinasi tetapi tidak tahu cara mengontrolnya
h. Penggunaan obat
Klien memperoleh terapi Fluoxem 1x10mg, Clozapin 2x50mg, klien minum obat
secara mandiri
i. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan harus minum obat teratur, jangan sampai putus obat dan
dianjurkan untuk selalu kontrol
H. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan banyak memiliki teman selama di RS
b. Masalah dengan lingkungan
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan lingkungan dan sudah mulai
mengetahui lingkungan RSJD terutama ruang Endrotenoyo
c. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan dia hanya lulusan SMP, klien tidak meneruskan pendidikan
karena menurut klien sekolah itu jenuh dan biaya sekolah mahal
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan ingin cepat kembali bekerja sehingga bisa menghasilkan uang
e. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tempat tinggal dank lien merasa
tenang selama berada di RSJ
f. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan ingin cepat pulang supaya bisa bekerja kembali
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien tidak ada masalah dengan pelayanan selama di rumah sakit, klien minum obat
teratur
I. Aspek Medik
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :
 Fluoxem 1x10mg
 Clozapine 2x50mg
J. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. DS : Gangguan Persepsi Sensori :
Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan,
Halusinasi Pendengaran
klien mengatakan mendengar suara wanita tanpa
wujud, suara wanita itu mengajak dia untuk
bersenang-senang, terkadang menyuruhnya untuk
telanjang dan paling sering suara itu terdengar
pada saat ia sedang berdiam. Suara itu muncul 4x
dalam sehari. Ketika suara itu muncul klien hanya
diam dan kadang merasa senang dengan senyum-
senyum sendiri
DO :
 Melamun, Bicara sendiri
 Klien tampak tenang ketika bercerita
2. DS : Resiko perilaku kekerasan
Klien mengatakan ketika sedang mendengar
bisikan terkadang merasa terganggu dan akhirnya
klien sering marah-marah
DO :
Klien tampak tegang saat bercerita sebab ia marah
3. DS : Isolasi sosial
Klien mengatakan sering menyendiri semenjak
mendengar suara yang membisiki dirinya
DO :
Menyendiri, melamun
 .

K. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi social
3. Resiko perilaku kekerasan
L. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Isolasi sosial

M. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Sdr. R Nama : Mila Zaskia
Ruang Rawa : Ruang Endrotenoyo NIM : 2008159
No. RM : 00162555

NO Diagnosis dan Terapi Keperawatan Diagnosis dan Terapi Medis

1. Diagnosis Keperawatan : Diagnosa Medis : Skizofrenia
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Paranoid
Pendengaran
2. Isolasi social Terapi medic :
 Fluoxem 1x10mg
Terapi Keperawatan  Clozapine 2x50mg
SP 1 :
1. Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan,
respon
 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi :
menghardik, obat,bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik
SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Berikan
pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
obat (jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat
SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan obat.
Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
cara bercakap-cakap
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat, dan
bercakap-cakap
SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan menghardik, minum
obat, dan bercakap-cakap. Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian (mulai 2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
 latihan menghardi, minum obat, dan
bercakap-cakap

N. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Sdr. R Nama : Mila Zaskia

Ruang Rawa : Ruang Endrotenoyo NIM : 2008159
No. RM : 00162555
Tanggal Implementasi Evaluasi
21/02/202 DS : S : Klien mengatakan sering
Klien mengatakan mendengar mendengar suara-suara yang
1
membisiki dirinya, suara muncul
bisikan-bisikan, klien
saat klien sedang sendiri.
mengatakan mendengar suara
O : Klien tampak mengantuk
wanita tanpa wujud, suara
saat wawancara, kllien
wanita itu mengajak dia untuk kooperatif mau menceritakan
tentang halusinasinya, klien
bersenang-senang, terkadang
sudah mempraktekan caranya
menyuruhnya untuk telanjang menghardik suara-suara yang
datang
dan paling sering suara itu
terdengar pada saat ia sedang A : Klien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara
berdiam. Suara itu muncul 4x
menghardik
dalam sehari. Ketika suara itu
P : Latih klien untuk mengontrol
muncul klien hanya diam dan
halusinasi dengan obat
kadang merasa senang dengan
senyum-senyum sendiri
DO :
 Melamun, Bicara sendiri
Klien tampak tenang ketika
bercerita

Diagnosa Keperawatan :
Halusinasi pendengaran

Tindakan Keperawatan
1) Identifikasi halusinasi :
isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi pencetus,
perasaan, respon
2) Jelaskan cara
mengontrol halusinasi :
menghardik,
 obat,bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
3) Latih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
4) Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik

RTL :
Mengulangi SP 1
Mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik
lanjutkan SP : 2 (mengonrol
halusinasi dengan obat)