LAPORAN HARIAN

(KEPALA RUANG, KEPALA TIM & PERAWAT PELAKSANA)

DI RUANG KEMUNING RSUD DOKTER SOESELO
KABUPATEN TEGAL

Disusun Oleh:
NENENG VITRIYAH
D0017045

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
Jl. Cut Nyak Dhien No.16 Slawi – 52416
Tahun 2018
 TUGAS POKOK DAN FUNGSI PERSONIL DI MPKP

A. KEPALA RUANGAN
1) Management Approach :
a) Perencanaan
 Menyusun visi
 Menyusun misi
 Menyusun filosofi
 Menyusun rencana jangka pendek : harian, bulanan, tahunan
b) Pengorganisasian
• Menyusun struktur organisasi
• Menyusun jadwal dinas
• Membuat daftar alokasi pasien
c) Pengarahan
• Memimpin operan
• Menciptakan iklim motivasi
• Mengatur pendelegasian
• Melakukan supervisi
d) Pengendalian
• Mengevaluasi indikator mutu
• Melakukan audit dokumentasi
• Melakukan survey kepuasan pasien, keluarga, perawat, dan tenaga kesehatan
lainnya
• Melakukan survey masalah kesehatan / keperawatan
2) Compensatory reward
• Melakukan penilaian kinerja ketua tim dan perawat pelaksana
• Merencanakan dan melaksanakan pengembangan staf
3) Professional relationship
• Memimpin rapat keperawatan
• Memimpin konferensi kasus
• Melakukan rapat tim kesehatan
• Melakukan kolaborasi dengan dokter
4) Pasien care delivery
a) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan hipertermia
b) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan nyeri akut
c) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan perfusi
jaringan perifer
d) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan perfusi
jaringan cerebral
e) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan tidak toleransi
beraktifitas
f) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan keterbatasan
aktivitas
g) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan pola nafas tidak
efektif
h) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan tidak efektifnya
bersihan jalan nafas
i) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pertukaran gas
j) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan penurunan curah
jantung
k) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan nutrisi
: kurang dari kebutuhan
l) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan nutrisi
: lebih dari kebutuhan
m) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan kekurangan
volume cairan
n) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan anxietas
o) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan cairan
p) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan kurang
pengetahuan
B. KETUA TIM
1). Management Approach
a) Perencanaan
• Menyusun rencana jangka pendek (rencana harian, rencana bulanan)
b) Pengorganisasian
• Menyusun jadwal dinas bersama kepala ruangan
• Membagi alokasi pasien kepada perawat pelaksana
c) Pengarahan
• Memimpin pre conference
• Memimpin post conference
• Menciptakan iklim motivasi dalam timnya
• Mengatur pendelegasian dalam timnya
• Melaksanakan supervisi kepada anggota timnya
d) Pengendalian
• Mengobservasi pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien
• Memberikan umpan balik pada perawat pelaksana
2) Compensatory reward
Menilai kinerja perawat pelaksana
3) Professional relationship
a) Melaksanakan konfrensi kasus
b) Melakukan kolaborasi dengan dokter
4) Patient Care Delivery
a) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan hipertermia
b) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan nyeri akut
c) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan
perfusi jaringan perifer
d) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan
perfusi jaringan cerebral
e) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan tidak toleransi
beraktifitas
f) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan keterbatasan
aktivitas
g) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan pola nafas tidak
efektif
 h) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan tidak efektifnya
bersihan jalan nafas
i) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pertukaran gas
j) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan penurunan curah
jantung
k) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan
nutrisi : kurang dari kebutuhan
l) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan nutrisi
: lebih dari kebutuhan
m)Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan kekurangan
volume cairan
n) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan anxietas
o) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan cairan
p) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan kurang
pengetahuan

C. PERAWAT PELAKSANA
1. Perencanaan
Menyusun rencana jangka pendek (rencana harian)
2. Patient Care Delivery
a) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan hipertermia
b) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan nyeri akut
c) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan perfusi
jaringan perifer
d) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan perfusi
jaringan cerebral
e) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan tidak toleransi
beraktifitas
f) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan keterbatasan
aktivitas
g) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan pola nafas tidak
efektif
h) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan tidak efektifnya
bersihan jalan nafas
i) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pertukaran gas
j) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan penurunan curah
jantung
k) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan nutrisi :
kurang dari kebutuhan
l) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perubahan nutrisi :
lebih dari kebutuhan
m)Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan kekurangan
volume cairan
n) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan anxietas
o) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan cairan
p) Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan kurang
pengetahuan
 RENCANA TAHUNAN KEPALA RUANG KEMUNING PERIODE 2018

N JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES
KEGIATAN
O
1 Mengikuti rapat laporan
bulanan
2 Merevisi SOP dan SAK
dengan Ka Instalasi
Keperawatan
3 Melaksanakan rotasi tim
anggota tim
4 Penyegaran terkait dengan
materi MPKP
5 Pengembangan SDM dengan
mengikuti pelatihan-
pelatihan
6 Rapat evaluasi bulanan
ruangan untuk
meningkatan mutu
pelayanan
7 Melaksanakan penilaian
kinerja perawat pelaksana
dan katim
8 Perencanaan dan
pengajuan logistic tahunan
9 Menyusun laporan tahunan
10 Menghitung dan membuat
grafik BOR, TOI, BTO dan
AvLOS tahunan
11 Pembuatan jadwal dinas
perawat setiap bulan
12 Rekreasi bersama para
perawat dan keluarganya
RENCANA BULANAN KEPALA RUANG KEMUNING PERIODE BULAN MARET 2018

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

- - - 1 2 3 4
Menghitung Supervisi kinerja Mendelegasikan tugas Mendelegasikan
BOR,TOI, AvLOS, Perawat Pelaksana supervise kepada Katim tugas supervise
BTO untuk bulan kepada Katim
Agustus
5 6 7 8 9 10 11
Rapat laporan bulanan - Supervisi - Audit - Pendkes kepada Supervisi kinerja Mendelegasikan tugas Mendelegasikan
kinerja dokumentasi keluarga pasien Perawat Pelaksana supervise kepada Katim tugas supervise
Katim keperawatan - Mengadakan kepada Katim
- Pengeceka - Pengajuan Ronde
n barang barang logistik Keperawatan
logistik
12 13 14 15 16 17 18
Memimpin rapat Supervisi Audit Pendkes kepada Supervisi kinerja Mendelegasikan tugas Mendelegasikan
bulanan ruangan kinerja Katim dokumentasi keluarga pasien Perawat Pelaksana supervise kepada Katim tugas supervise
keperawatan kepada Katim
19 20 21 22 23 24 25
- Memimpin case Supervisi Audit - Pendkes kepada Supervisi kinerja Mendelegasikan tugas Mendelegasikan
conference di kinerja Katim dokumentasi keluarga pasien Perawat Pelaksana supervise kepada Katim tugas supervise
ruangan keperawatan - Mengadakan kepada Katim
- Penyegaran SOP Ronde
dengan perawat Keperawatan
pelaksana dan Katim
26 27 28 29 30 31 -
- Membuat laporan Supervisi Audit Pendkes kepada - Supervisi kinerja - Mempublikasikan jadwal
bulanan kinerja Katim dokumentasi keluarga pasien Perawat Pelaksana dinas kepada perawat
- Membuat jadwal keperawatan - Pengajuan kalibrasi - Merekap rencana harian
dinas perawat bulan alkes yang per bulan perawat dan member
April (glucose) reward
LAPORAN HARIAN KEPALA RUANGAN

Nama : Neneng Vitriyah Ruangan : Kemuning Tanggal: 21 Maret 2018

Jumlah perawat : 3 Jumlah pasien : 29

Waktu Kegiatan KET

07.00 - Apel / upacara
Pengorganisasian

KARU
Neneng Vitriyah

KATIM
Dias Permata R

PP PP
- Menyusun rencana
Gilang harian, bulanan dan
Siwi W tahunan
Akhmad kepala ruang
Hasan
- Operan : membuka dengan salam, menjelaskan jumlah pasien Ruang
Kemuning tanggal 21 Maret 2018 sejumlah 29 pasien, menanyakan
keluhan dan solusi kepada setiap pasien serta menjelaskan jumlah
Waktu Kegiatan KET
pasien kepada keteua tim dan PP

08.00 - Pre conference

Menjelaskan sistem penugasan
KATIM : Dias Permata R
 Mengkaji pasien, mengalokasi pasien ke PP
 Menentukan diagnosa keperawatan
 Menyusun NIC & NOC
PP : Gilang Siwi W dan Akhamad Hasan
 Menerima asuhan keperawatan
 Mengidentifikasi tindakan yang dilakukan
 Mengidentifikasi alat-alat yang digunakan
Menghitung BOR
Jumlah pasien Kemuning1=6, Kemuning2=5, Kemuning3=7,
Kemuning4=6, Kemuning5=5
Jumlah Pasien
BOR = x 100%
Total Bed
29
x 100% = 72,5 %
40
Dari hasil tersebut beban kerja perawat tidak berat karena nilai
ideal BOR 60 – 85%
Waktu Kegiatan KET
Menghitung ketenagaan berdasarkan pengkategorian pasien
(Menurut Douglas) :
 Minimal (perawatan 1-2 jam/24jam) = 22x0,17 = 3,74
 Parsial (perawatan 3-4 jam/24jam) = 7x0,24 = 1,89
 Total (perawatan 5-6 jam/24jam) = 0x0,36 = 0
Kebutuhan perawat untuk dinas pagi tanggal 21 Maret 2018 =
3,74 + 1,89 + 0 = 5,68 atau 6 perawat

Mengecek kebutuhan pasien

Kebutuhan O2 (Tabung O2)
 Kemuning1 = Tabung O2 3 habis 1
 Kemuning2 = Tabung O2 2 habis 1
 Kemuning3 = Tabung O2 3 habis 1
 Kemuning4 & Kemuning5 = Tidak kehabisan O2
Kebutuhan rasa nyaman
Semua pasien mengatakan kemarnya tidak bising dan dapat
istirahat dengan baik
09.00 Melakukan interaksi dengan pasien baru atau pasien yang memerlukan
perhatian khusus (pasien pre operatif) : jumlah pasien pre operatif
tanggal 20 Maret 2018 sejumlah 5 paien
10.00 Melakukan supervisi pada ketua tim / perawat pelaksana
Waktu Kegiatan KET
KATIM (Dias Permata R) : Penanggungjawab kemuning1
PP1 (Gilang Siwi W) : Penanggungjawab kemuning2
PP2 (Akhmad Hasan) : Penanggungjawab kemuning3
KATIM & PP sudah mengkaji keluhan pasien hari ini, menyiapkan
terapi yang diberikan ke pasien dan sudah melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai dengan intervensi
11.00 Mengecek ulang keadaan pasien, perawat dan lingkungan bermasalah
yang belum teratasi :
Tabung oksigen sudah diganti yang berisi oleh petugas
12.00 ISOMA
13.00 - Mempersiapkan dan merencanakan kegiatan asuhan keperawatan
untuk sore sesuai tingkat ketergantungan pasien : tidak ada pasien
baru dan pasien pulang, jumlah pasien dengan perawatan minimal 22
pasien, parsial 7 pasien dan tidak ada pasien yang memerlukan
perawatan total
- Mengobservasi post conference yang dipimpin oleh KATIM
14.00 Operan
 LAPORAN HARIAN KETUA TIM

Ruangan : Kemuning
Tanggal : 20 Maret 2018
Nama Perawat : Neneng Vitriyah
Nama Perawat Pelaksana : Dias Permata R. & Ahmad Hasan
Nama Pasien:
1. Ny. S 4. Ny. Y
2. Ny. K 5. Ny. R
3. Ny. L 6. Tn. K
7. Tn. T 9. Tn. R
8. Tn. M 10. Tn. W
WAKTU KEGIATAN KET
07.00 - Apel
- Operan
08.00 Pre conference
- Membuka acara
- Melakukan alokasi pasienkepada perawat pelaksana
- Menanyakan intervensi pada masing-masing perawat pelaksana
- Mengarahkan dan memberi masukan kepada PP untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai intervensi keperawatan
PP Dias :
1. Ny. S dengan diagnosa medis Vertigo
Diagnosa keperawatan saat ini: Nyeri akut b.d agens cidera biologis
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
WAKTU KEGIATAN KET
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2. Ny. K dengan diagnosa medis Anemia, Melena
Diagnosa keperawatan saat ini: Devisite volume cairan b.d
kegagalan mekanisme regulasi
NIC :
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor vital sign
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
3. Ny. L dengan diagnosa medis Dyspnea
Diagnosa keperawatan saat ini: ketidakefektifan pola nafas b.d
keletihan otot pernapasan
NIC :
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor aliran oksigen
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
WAKTU KEGIATAN KET
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Atur peralatan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Kolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
4. Ny. Y dengan diagnosa medis GEDS
Diagnosa keperawatan saat ini: Devisite volume cairan b.d
kehilangan cairan aktif
NIC :
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor vital sign
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
5. Ny. R dengan diagnosa medis CKD
Diagnosa keperawatan saat ini: Kelebihan volume cairan b.d
gangguan mekanisme regulasi
NIC :
- Monitor vital sign
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
WAKTU KEGIATAN KET
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin)
- Berikan diuretik sesuai interuksi

PP Hasan :
1. Tn. K dengan diagnosa medis Anemia
Diagnosa keperawatan saat ini: Defisite volume cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi
NIC :
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor vital sign
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
2. Tn. T dengan diagnosa medis Vertigo
Diagnosa keperawatan saat ini: Hipertermi b.d penyakit
NIC :
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
WAKTU KEGIATAN KET
- Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Kolaborasipemberian cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan anti piretik
3. Tn. M dengan diagnosa medis Diabetes
Diagnosa keperawatan saat ini: Resiko infeksi
NIC :
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Tingkatkan intake nutrisi
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Ganti balut setiap hari
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
4. Tn. R dengan diagnosa medis CKD
Diagnosa keperawatan saat ini: Nyeri akut b.d agens cidera biologis
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
WAKTU KEGIATAN KET
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
5. Tn. W dengan diagnosa medis Hernia
Diagnosa keperawatan saat ini: Nyeri akut b.d agens cidera fisik
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
WAKTU KEGIATAN KET
09.00 Mendampingi dokter visite

10.00 Supervisi perawat pelaksana dalam tindakan keperawatan :

PP Dias :
1. Ny. S dengan diagnosa keperawatan: Nyeri akut b.d agens cidera
biologis
Implementasi :
- Melakukan pengkajian nyeri
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2. Ny. K dengan diagnosa keperawatan : Devisite volume cairan b.d
kegagalan mekanisme regulasi
Implementasi :
- Memonitor vital sign
- Mempersiapkan untuk tranfusi
- Mengolaborasi pemberian cairan IV
3. Ny. L dengan diagnosa keperawatan : ketidakefektifan pola nafas
b.d keletihan otot pernapasan
Implementasi :
WAKTU KEGIATAN KET
- Memonitor respirasi dan status O2
- Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Mengkolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
4. Ny. Y dengan diagnosa keperawatan : Devisite volume cairan b.d
kehilangan cairan aktif
Implementasi :
- Memonitor vital sign
- Mempersiapkan untuk tranfusi
- Mengolaborasi pemberian cairan IV
5. Ny. R dengan diagnosa keperawatan : Kelebihan volume cairan b.d
gangguan mekanisme regulasi
Implementasi :
- Memonitor vital sign
- Memasang urin kateter
- Memberikan diuretik sesuai interuksi

PP Hasan :
1. Tn. K dengan diagnosa keperawatan : Defisite volume cairan b.d
gangguan mekanisme regulasi
Implementasi :
WAKTU KEGIATAN KET
- Memonitor vital sign
- Mempersiapkan untuk tranfusi
- Mengolaborasi pemberian cairan IV
2. Tn. T dengan diagnosa keperawatan : Hipertermi b.d penyakit
Implementasi :
- Memonitor suhu
- Memonitor TD, nadi, dan RR
- Menganjurkan keluarga untu mengompres pasien pada lipat
paha dan aksila
- Memberikan anti piretik
- Mengolaborasi pemberian cairan intravena
3. Tn. M dengan diagnosa keperawatan : Resiko infeksi
Implementasi :
- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
- Mengganti balut setiap hari
- Memberikan terapi antibiotik bila perlu
4. Tn. R dengan dagnosa keperawatan : Nyeri akut b.d agens cidera
biologis
Implementasi :
- Melakukan pengkajian nyeri
WAKTU KEGIATAN KET
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
5. Tn. W dengan diagnosa keperawatan : Nyeri akut b.d agens cidera
fisik
Implementasi :
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
11 00 Supervisi perawat pelaksana dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan
12.00 - Ishoma
- Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan
perkembangan pasien untuk dilanjutkan rencana tindak lanjut ke dinas
berikutnya :
PP Dias :
1. Ny. S dengan diagnosa keperawatan: Nyeri akut b.d agens cidera
WAKTU KEGIATAN KET
biologis
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan obat
O : Ekspresi kesakitan (-), skala nyeri 4
A : Nyeri akut b.d agens cidera biologis teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2. Ny. K dengan diagnosa keperawatan : Devisite volume cairan b.d
kegagalan mekanisme regulasi
Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih lemas, terkadang pusing
O : tampak relak (+), lemas (+), konjungtiva anemis (+)
A : Devisite volume cairan sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi terapi dari dokter, cek HB, pertahankan
intake yang adekuat
3. Ny. L dengan diagnosa keperawatan : ketidakefektifan pola nafas
b.d keletihan otot pernapasan
Evaluasi :
S : Klien mengatakan sesak berkurang setelah diberikan O2
O : Terpasang nasal (+),O2 5 liter/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas sebagian tertasi
P : Lanjutkan intervensi sesuai advice dokter, pertahankan posisi
WAKTU KEGIATAN KET
untuk memaksimalkan ventilasi
4. Ny. Y dengan diagnosa keperawatan : Devisite volume cairan b.d
kehilangan cairan aktif
Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih lemas, BAB encer sudah 1x
O : tampak relak (+), lemas (+)
A : Devisite volume cairan sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi terapi dari dokter, pertahankan intake yang
adekuat `
5. Ny. R dengan diagnosa keperawatan : Kelebihan volume cairan b.d
gangguan mekanisme regulasi
Evaluasi :
S : Klien tidak bisa kencing sebelum di HD
O : Perut klien membesar (+), lemas (+), kateter (+)
A : Kelebihan volume cairan sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi pemberian diuretik, HD rutin, pertahankan
intake yang adekuat `

PP Hasan
1. Tn. K dengan diagnosa keperawatan : Defisite volume cairan b.d
gangguan mekanisme regulasi
WAKTU KEGIATAN KET
Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih lemas, terkadang pusing
O : tampak relak (+), lemas (+), konjungtiva anemis (+), tranfusi (+)
A : Devisite volume cairan sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi terapi dari dokter, cek HB, pertahankan
intake yang adekuat
2. Tn. T dengan diagnosa keperawatan : Hipertermi b.d penyakit
Evaluasi :
S : Klien mengatakan sudah dikompres dan panas turun
O : Suhu 37,3oC
A : Hipertermi b.d penyakit teratasi
P : Lanjutkan intervensi sesuai terapi dokter
3. Tn. M dengan diagnosa keperawatan : Resiko infeksi
Evaluasi :
S : Klien mengatakan setelah diganti balut lebih nyaman
O : tampak nyaman (+), kalor (-), dolor (-), rubor (+), tumor (+)
A : Resiko infeksi sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi ganti balut setiap hari
4. Tn. R dengan dagnosa keperawatan : Nyeri akut b.d agens cidera
biologis
Evaluasi :
WAKTU KEGIATAN KET
S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
O : Ekspresi kesakitan (-)
A : Nyeri akut b.d agens cidera biologis teratasi
P:-

5. Tn. W dengan diagnosa keperawatan saat ini: Nyeri akut b.d agens
cidera fisik
Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan obat
O : meringis (-), skala nyeri 5
A : Nyeri akut b.d agens cidera biologis teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
13.00 - Post conference dan menulis dokumentasi
- Memeriksa kelengkapan dokumentasi askep
14.00 Operan
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA 1

Nama perawat : Neneng Vitriyah Ruangan : Kemuning

Nama pasien : Tanggal : 22 Maret 2018
1. Ny. W 4. Sdr. F
2. Ny. T 5. Ny. S
3. Sdr. W
Waktu Kegiatan Ket
14.00 Pre conference
1. Ka. Ru Fitriannisa Rizqi L
2. Ka TIM Piet Hikmah
3. PP hasan, dias, gilang, hafidz, ulfa
Operan
Menyiapkan pasien untuk pem
eriksaan diagnostik
15.00 Asuhan keperawatan pada pasien:
1. Ny.W dengan diagnosa medis Asma Bronkitis
Diagnosa keperawatan: ketidakefektifan pola nafas
NIC:
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor aliran oksigen
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Atur peralatan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Kolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
2. Ny. T dengan diagnosa medis Anemia
Diagnosa keperawatan: Devisit volume cairan
Waktu Kegiatan Ket
NIC:
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor vital sign
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
3. Sdr.W dengan diagnosa medis SLE
Diagnosa keperawatan: Hambatan mobilitas fisik
NIC
- Monitor vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
4. Sdr. F dengan diagnosa medis Abdominal pain
Waktu Kegiatan Ket
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut b.d agens cidera biologis
NIC:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
5. Ny. S dengan diagnosa medis Bronkopnea, Dyspnea
Diagnosa keperawatan : ketidakefektifah pola nafas
NIC :
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor aliran oksigen
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Atur peralatan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Waktu Kegiatan Ket
- Kolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
16.00 Implementasi :
1. Ny.W dengan diagnosa medis Asma Bronkitis
Diagnosa keperawatan: ketidakefektifan pola nafas
- Memonitor respirasi dan status O2
- Memonitor aliran oksigen
- Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Mengolaborasi terapi sesuai anjuran dokter pemberian : nebulizer
(ventolin & phulmikod)/4jam, ceftriaxone, ambroxol
2. Ny. T dengan diagnosa medis Anemia
Diagnosa keperawatan: Devisit volume cairan
- Menganjurkan untuk masukan oral
- Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Memprsiapan untuk tranfusi dan memasang tranfusi PRC 6 kolf
- Kolaborasi pemberian cairan IV : NaCl inf, ceftriaxine, omeprazole,
asam tranexamat, antihemoroid
3. Sdr.W dengan diagnosa medis SLE
Diagnosa keperawatan: Hambatan mobilitas fisik
- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi : klien sulit dalam
berjalan
Waktu Kegiatan Ket
- Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
- Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
- Mengolaborasi pembeian : ketorolac, metil prednisolon,
pantoprazole, asam folat

4. Sdr. F dengan diagnosa medis Abdominal pain

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut b.d agens cidera biologis
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri : keterolac,
ranitidine, omeprazole
5. Ny. S dengan diagnosa medis Bronkopnea, Dyspnea
Diagnosa keperawatan : ketidakefektifah pola nafas
- Memonitor aliran oksigen 3 liter/menit
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Waktu Kegiatan Ket
- Mengkolaborasi terapi sesuai anjuran dokter : nebulizer 3x/hari,
ondansentron, omeprazole, ceftriaxone, omeprazole, metil
prednisolon
19.00 - Ishoma
- Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan
perkembangan pasien untuk dilanjutkan rencana tindak lanjut ke
dinas berikutnya :
1. Ny.W dengan diagnosa medis Asma Bronkitis
Diagnosa keperawatan: ketidakefektifan pola nafas
S : Klien mengatakan masih sedikit sesak & sering batuk
O : Ortopnea (+), batuk (+), sesak (+), RR=32x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi nebulizer setiap 4jam, kolaborasi terapi
sesuai advice dokter
2. Ny. T dengan diagnosa medis Anemia
Diagnosa keperawatan: Devisit volume cairan
S : Klien mengatakan masih lemas, kadang pusing
O : Tampak istirahat (+), lemas (+), konjungtiva anemis (+)
A : Devisit volume cairan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi pertahankan intake yang adekuat dan
kolaborasi pemberian terapi
Waktu Kegiatan Ket
3. Sdr.W dengan diagnosa medis SLE
Diagnosa keperawatan: Hambatan mobilitas fisik
S : Klien mengatakan lututnya masih nyeri
O : Aktivitas dibantu keluarga (+)
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Jaga pola makan yang adekuat,
kolaborasi pemberian terapi
4. Sdr. F dengan diagnosa medis Abdominal pain
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut b.d agens cidera biologis
S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri perut
O : Tidir tidak nyaman (+), tampak rileks (+)
A : Nyeri akut b.d agens cidera biologis sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi pantau nyeri, kolaborasi pemberian
analgetik
5. Ny. S dengan diagnosa medis Bronkopnea, Dyspnea
Diagnosa keperawatan : ketidakefektifah pola nafas
S : Klien mengatakan masih sedikit sesak
O : Sesak (+), tampak rileks (+)

A : ketidakefektifah pola nafas sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi pemberian nebulizer 3x/hari
 Waktu Kegiatan Ket
20.00 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
21.00 Operan

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA 2

Nama Perawat : Neneng Vitriyah Ruangan : Kemuning

Nama Pasien : Tanggal : 23 Maret 2018
1. Ny. K 4. Sdr. I
2. Ny. R 5. Ny. R
3. Sdr. D
Waktu Kegiatan Ket
14.00 - Pre conference
1. Ka. Ru Piet Hikmah
2. Ka TIM Fitriannisa Rizqi L
3. PP hasan, dias, gilang, hafidz, ulfa
- Operan
- Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik sesuai alokasi
Waktu Kegiatan Ket
pasien yang diberikan oleh KATIM
15.00 Asuhan keperawatan pada pasien :
1. Ny. K dengan diagnosa medis Hipertermi/febris
Diagnosa keperawatan : Hipertermi
NIC :
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Kolaborasipemberian cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan anti piretik
2. Ny. R dengan diagnosa medis Fraktur pelvis
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Waktu Kegiatan Ket
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Ny. D dengan diagnosa medis Fraktur cruris
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Ny. I dengan diagnosa medis DM tipe II
Diagnosa keperaweatan : Ketidakefektifan pola nafas
NIC :
Waktu Kegiatan Ket
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor aliran oksigen
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Atur peralatan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Kolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
5. Ny. R dengan diagnosa medis Ulkus axilla
Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas kulit
NIC :
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Monitor status nutrisi pasien
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Lakukan ganti balut setiap hari
- Kolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
16.00 Implementasi
1. Ny. K dengan diagnosa medis Hipertermi/febris
Diagnosa keperawatan : Hipertermi
Waktu Kegiatan Ket
o
- Memonitor suhu : 38 C
- Menganjurkan keluarga untu mengompres pasien pada lipat paha
dan aksila
- Menganjurkan untuk melonggarkan pakaian
- Menganjurkan untuk minum banyak
- Memberikan anti piretik : paracetamol
- Mengolaborasi pemberian cairan intravena : levo inf, ranitidine
2x50 mg, ondansentron 2x4mg
2. Ny. R dengan diagnosa medis Fraktur pelvis
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi :
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : tulang panggul
S:7
T : hilang timbul
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : tampak
kesakitan apabila dipegang, belum bisa miring kanan/kiri
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Waktu Kegiatan Ket
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri dan terapi lain
sesuai anjuran dokter : ketorolac 2x30 mg, ceftriaxone 2x1 gr,
ranitidine 2x50 mg
3. Ny. D dengan diagnosa medis Fraktur cruris
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi :
P : nyeri ketika di pegang
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : tulang kering
S:7
T : hilang timbul
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : tampak
meringis ketika kesakitan
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri : ketorolac 2x30
Waktu Kegiatan Ket
mg
4. Ny. I dengan diagnosa medis DM tipe II
Diagnosa keperaweatan : Ketidakefektifan pola nafas
- Memonitor respirasi dan status O2 : RR 22x/menit
- Memonitor aliran oksigen : 5 liter/menit
- Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi:
semifowler
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter pemberian: ceftriaxone
2x1gr, ondansentron 3x4mg, pantoprazole, mecobalamin
5. Ny. R dengan diagnosa medis Ulkus axilla
Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas kulit
- Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien : pasien masih bisa
duduk dan memenuhi kebutuhannya kecuali melibatkan tangan
sebelah kirinya
- Memonitor status nutrisi pasien : makan habis 1 porsi
- Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
- Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering terutama
bagian lukanya yang sudah diganti balut setiap hari
- Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali :
klien terkadang dibantu oleh keluarganya
Waktu Kegiatan Ket
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter : ceftriaxone 2x1 gr,
pantoprazole
18.00 - Ishoma
19.00 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan
perkembangan pasien untuk dilanjutkan rencana tindak lanjut kedinas
berikutnya :
1. Ny. K dengan diagnosa medis Hipertermi/febris
Diagnosa keperawatan : Hipertermi
S : Klien mengatakan masih panas
O : T = 39OC
A : Hipertermi (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Lakukan WTS
- Kolaborasi terkait pemberian PCT
2. Ny. R dengan diagnosa medis Fraktur pelvis
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut
S : Klien mengatakan nyeri
P : nyeri ketika bergerak
Q : di tususk-tusuk
R : tulang panggul
S:7
T : hilang timbul
Waktu Kegiatan Ket
O : Klien terlihat menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Observasi reaksi non-verbal
- Kolaborasi terkait pemberian analgetik
3. Ny. D dengan diagnosa medis Fraktur cruris
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika d pegang
Q : di tusuk-tusuk
R : tulang kering
S:7
T : hilang timbul
O : Klien terlihat meringis menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Observasi reaksi non verbal
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgetik
4. Ny. I dengan diagnosa medis DM tipe II
Diagnosa keperaweatan : Ketidakefektifan pola nafas
Waktu Kegiatan Ket
S : Klien mengatakan masih hangat
O : T = 379 C
A : Hipertermi (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan kompres hangat
- Kolaborasi pemberian antipiretik
5. Ny. R dengan diagnosa medis Ulkus axilla
Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas kulit
S : - Klien mengatakan tangan kirinya sulit digerakkan karena
adanya luka di ketiaknya
O : Luka klien di ganti balutannya 1 hari sekali
A : Kerusakan integritas kulit (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Lakukan GV 1 hari sekali
- Monitor kulit adanya kemerahan
- Monitor adanya tanda-tanda infeksi
19.00 Dokumentasi asuhan keperawatan
21.00 Operan dinas
RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA 3
Nama Perawat : Neneng Vitriyah Ruangan : Kemuning
Nama Pasien : Tanggal : 24 Maret 2018
1. Tn. W 4. Tn. R
2. Tn. B 5. Tn. S
3. Ny. A
Waktu Kegiatan Ket
14.00 - Pre conference
4. Ka. Ru M. Hafidz
5. Ka TIM Siti Awaliyah Ulfa
6. PP hasan, dias, gilang, fitri, piet
- Operan
Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik sesuai alokasi pasien
yang diberikan oleh KATIM
15.00 Asuhan keperawatan pada pasien :
1. Tn. W dengan diagnosa medis ikterik, HIL
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Waktu Kegiatan Ket
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2. Tn. B dengan diagnosa medis dispnea, CHF, bronkopneumonia
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan pola nafas

NIC :
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor aliran oksigen
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Atur peralatan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Kolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
3. Ny. A dengan diagnosa medis GEA, vomitus
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Waktu Kegiatan Ket
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Tn. R dengan diagnosa medis illeus obstruktif
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Waktu Kegiatan Ket
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
5. Tn. S dengan diagnosa medis tumor mata
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
16.00 Implementasi :
1. Tn. W dengan diagnosa medis ikterik, HIL
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Waktu Kegiatan Ket
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi :
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:6
T : hilang timbul
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : tampak
meringis dan memegangi daerah perut
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri : cefotaxime
2x1gr, ketorolac 2x30 mg, pantoprazole mg, vit K mg, livola
2x2 ampul.
2. Tn. B dengan diagnosa medis dispnea, CHF, bronkopneumonia
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan pola nafas
- Memonitor respirasi dan status O2 : RR 24x/menit
- Memonitor aliran oksigen : 4 liter/menit
- Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi:
Waktu Kegiatan Ket
semifowler
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter pemberian: ceftriaxone
2x1gr, omeprazole 2x40 mg, therapy nebuleizer (ventolin)
3. Ny. A dengan diagnosa medis GEA, vomitus
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi :
P : nyeri ketika di tekan
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen bagian kiri bawah
S:7
T : hilang timbul
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : tampak
meringis dan memegangi daerah perut
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter : ceftriaxone 2x1gr,
omeprazole 2x40 mg, ondansentron 3x4 mg
Waktu Kegiatan Ket
4. Tn. R dengan diagnosa medis illeus obstruktif
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi :
P : nyeri ketika berubah
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:7
T : hilang timbul
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : tampak
meringis dan memegangi daerah perut
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter : NaCl, aminofluid,
omeprazole, ondansentron , cefotaxime , metronidazole
5. Tn. S dengan diagnosa medis tumor mata
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Waktu Kegiatan Ket
presipitasi :
P : nyeri
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : mata kanan
S:7
T : terus menerus
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : tampak
relaks
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam
- Melakukan kompres gliserin 3x sehari
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter : NaCl, ketorolac ,
ranitidine
18.00 - Ishoma
20.00 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan
perkembangan pasien untuk dilanjutkan rencana tindak lanjut kedinas
berikutnya :
1. Tn. W dengan diagnosa medis ikterik, HIL
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Waktu Kegiatan Ket
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
T : hilang timbul
O : klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan posisi nyaman klien
- Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian therapy
2. Tn. B dengan diagnosa medis dispnea, CHF, bronkopneumonia
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan pola nafas
S : Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O : sesak (+), RR 24x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan nafas dalam
- Therapy nebuleizer/4 jam
3. Ny. A dengan diagnosa medis GEA, vomitus
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
S : Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O : sesak (+), RR 24x/menit
Waktu Kegiatan Ket
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan nafas dalam
- Therapy nebuleizer/4 jam
4. Tn. R dengan diagnosa medis illeus obstruktif
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
T : hilang timbul
O : klien masih terlihat nyeri
A : nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter terkait therapy
5. Tn. S dengan diagnosa medis tumor mata
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
S : klien mengatakan masih merasa nyeri
P : nyeri
 Waktu Kegiatan Ket
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : mata kanan
S:7
T : terus menerus
O : klien terlihat menahan nyeri
A : Lanjutkan intervensi :
- Lakukan kompres glieserin 1 kali /hari
21.00 Operan dinas

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA 4

Nama Perawat : Neneng Vitriyah Ruangan : Kemuning

Nama Pasien : Tanggal : 28 Maret 2018
1. Tn. T 4. Tn. A
2. Tn. Ku 5. Ny. I
3. Tn. Ka
Waktu Kegiatan Ket
07.00 - Mengikuti Apel
- Brefing / pengarahan dari kepala ruang
- Operan
Waktu Kegiatan Ket
- Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :
1. Ka. Ruangan : Dias Permata R.
2. Ka. Tim : Akhmad Hasan
3. Perawat Pelaksana : - Neneng Vitriyah
- Gilang Siwi W.
- Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik sesuai alokasi
pasien yang diberikan oleh KATIM
08.00 Asuhan keperawatan pada pasien :
1. Tn. T dengan diagnosa medis CKD, anemia
Diagnosa Keperawatan : Ansietas
NIC :
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
- Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
- Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Waktu Kegiatan Ket

2. Tn. Ku dengan diagnosa medis Dispnea

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
NIC :
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor aliran oksigen
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Atur peralatan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Kolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
3. Tn. Ka dengan diagnosa medis Iskemi
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Waktu Kegiatan Ket
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Tn. A dengan diagnosa medis Bronkopneumonia
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
NIC :
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor aliran oksigen
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Atur peralatan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Kolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
5. Tn. I dengan diagnosa medis Asites
Diagnosa Keperawatan : ketidakefektifan pola nafas
NIC :
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor aliran oksigen
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Atur peralatan oksigenasi
Waktu Kegiatan Ket
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Kolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
09.00 – Implementasi :
11.00 1. Tn. T dengan diagnosa medis CKD, anemia
Diagnosa Keperawatan : Ansietas
- Menggunakan pendekatan yang menenangkan
- Mengobservasi KU klien pre dan post HD
- Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur : cek HB, Tranfusi, HD
- Mendorong keluarga untuk menemani klien
- Mendengarkan dengan penuh perhatian
- Mengidentifikasi tingkat kecemasan : cemas karena masuh RS
lagi dan harus dilakukan tranfusi darah
- Menginstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
- Memberikan obat sesuai anjuran dokter : Neurosanbe (drip) dan
ondansentron 3x4 mg
2. Tn. Ku dengan diagnosa medis Dispnea
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
- Memonitor respirasi dan status O2 : RR 22x/menit
- Memonitor aliran oksigen : 5 liter/menit
- Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Waktu Kegiatan Ket
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi:
semifowler
1
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter: aminophiline 1 amp,
2
ceftriaxone 2x1 gr, ranitidine 2x50 mg, nebuleizer (ventolin) / 6
jam
3. Tn. Ka dengan diagnosa medis Iskemi
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi :
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di dada sebelah kiri menjalar hingga lengan
S:7
T : hilang timbul
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : tampak
gelisah
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam
Waktu Kegiatan Ket
- Melakukan kompres gliserin 3x sehari
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter ceftriaxone 1 gr,
ketoroloa 2x50 mg, ondansentron 2x4 mg
4. Tn. A dengan diagnosa medis Bronkopneumonia
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
- Memonitor respirasi : RR 18x/menit
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi:
semifowler
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter: nebuleizer
(ventolin)/4 jam
5. Tn. I dengan diagnosa medis Asites
Diagnosa Keperawatan : ketidakefektifan pola nafas
- Memonitor respirasi dan status O2 : RR 16x/menit
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi:
semifowler
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter: RL 20 tpm,
omeprazole 2x40 mg, ondansentron 2x4 mg, furosemide
12.00 - Ishoma
13.00 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan
perkembangan pasien untuk dilanjutkan rencana tindak lanjut kedinas
berikutnya :
1. Tn. T dengan diagnosa medis CKD, anemia
Waktu Kegiatan Ket
Diagnosa Keperawatan : Ansietas
S : Klien mengatakan masih cemas karena baru pertama kali HD
O : Lemas (+), post HD jam 12.00
A : Ansietas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Cek hb
- Program hd selasa- jumat
2. Tn. Ku dengan diagnosa medis Dispnea
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
S : Klien menatakan sudah tidak sesak
O : Sesak (-), KU baik
A : Ketidakefektifaan pola nafas (-)
P : Hentikan intervensi
3. Tn. Ka dengan diagnosa medis Iskemi
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di dada sebelah kiri menjalar hingga lengan
S:6
T : hilang timbul
Waktu Kegiatan Ket
O : Klien sesekali menahan nyeri
A : Nyeri (+)

P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan nafas dalam
- Pertahankan posisi nyaman klien
4. Tn. A dengan diagnosa medis Bronkopneumonia
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
S : Klien mengatakan masih sesak
O : Sesak (+) lemas (+) pusing(+), RR 24 x/mnt, tepasag oksigen
4lpm
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan posisi klien
- Kolaborasi dengan dokter
5. Tn. I dengan diagnosa medis Asites
Diagnosa Keperawatan : ketidakefektifan pola nafas
S : Klien mengatakan masih sesak, lemas
O : Sesak (+), RR 26 x/mnt, terpasang oksigen 6 lpm
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
 Waktu Kegiatan Ket
- Kolaborasi dengan dokter terkait therapy
14.00 - Operan dinas

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA 5

Nama Perawat : Neneng Vitriyah Ruangan : Kemuning

Nama Pasien : Tanggal : 02 April 2018
1. Tn. D 4. Tn. S
2. Tn. W 5. Tn. R
3. Tn. R
Waktu Kegiatan Ket
Waktu Kegiatan Ket
08.00 Asuhan keperawatan pada pasien :
1. Tn. D dengan diagnosa medis post op HIL
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

2. Tn. W dengan diagnosa medis ikterik, HIL

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Waktu Kegiatan Ket
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Tn. R dengan diagnosa medis post op BPH
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Tn. S dengan diagnosa medis susp TB
Waktu Kegiatan Ket
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
NIC :
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Monitor respirasi dan status O2
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai anjuran dokter
5. Tn. R dengan diagnosa medis Asma
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
NIC :
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor aliran oksigen
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Atur peralatan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Kolaborasi terapi sesuai anjuran dokter
10.00 Implementasi :
1. Tn. D dengan diagnosa medis post op HIL
Waktu Kegiatan Ket
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi :
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen bagian kanan bawah
S:7
T : hilang timbul
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : tampak
gelisah
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam
- Mengganti balutan luka setiap hari
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter: ketorolac 2x30 mg,
ondansendtron 3x4 mg
2. Tn. W dengan diagnosa medis ikterik, HIL
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : tampak
gelisah
Waktu Kegiatan Ket
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam
- Mengganti balutan luka setiap hari
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter: cefotaxime 2x1gr,
ketorolac 2x30mg, pantoprazole mg, vit K mg, livola 2x2 ampul.
3. Tn. R dengan diagnosa medis post op BPH
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi :
P : nyeri jika ubah posisi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : bagian penis
S:5
T : hilang timbul
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : tampak
gelisah
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam
Waktu Kegiatan Ket
- Mengganti balutan luka setiap hari
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter: ceftriaxone 2x1 mg,
kalnex 3x500 mg, ranitidine 2x50mg, pamol infus
4. Tn. S dengan diagnosa medis susp TB
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi:
semifowler
- Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan: ronchi
- Memberian terapi sesuai anjuran dokter: ceftriaxone
2x1gr,lapibal 2x, ondansentron 3x4 mg
5. Tn. R dengan diagnosa medis Asma
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
- Memonitor respirasi dan status O2 : RR 20x/menit
- Memonitor aliran oksigen : 5 liter/menit dengan menggunakan
kanul nasal
- Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi:
semifowler
- Memberikan terapi sesuai anjuran dokter: aminophiline 1 amp,
omeprazole 2 amp, cefotaxime 2x1 gr, ondansentron 2x4 mg
12.00 - Ishoma
Waktu Kegiatan Ket
13.00 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan
perkembangan pasien untuk dilanjutkan rencana tindak lanjut kedinas
berikutnya :
1. Tn. D dengan diagnosa medis post op HIL
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen bagian kanan bawah
S:5
T : hilang timbul
O : Klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan relaksasi
- Pertahankan posisi nyaman klien
- Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian therapy
2. Tn. W dengan diagnosa medis ikterik, HIL
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Waktu Kegiatan Ket
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen bagian kanan bawah
S:5
T : hilang timbul
O : Klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan relaksasi
- Pertahankan posisi nyaman klien
- Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian therapy
3. Tn. R dengan diagnosa medis post op BPH
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
S : Klien mengataka masih merasa nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : penis
S:5
T : hilang timbul
O : Klien terlihat lebih rileks
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
Waktu Kegiatan Ket
- Pertahankan posisi nyaman klien
- Ajarkan relaksasi jika nyeri datang
4. Tn. S dengan diagnosa medis susp TB
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
S : Klien mengatakan masih merasa sesak, klien mengatakan masih
batuk
O : Terpasang O2 4 lpm menggukana nasal kanul, RR 26 x/mnt
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan posisi klien
- Kolaborasi dengan dokter terkai pemberian therapy
5. Tn. R dengan diagnosa medis Asma
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
S : Klien mengatakan masih merasa sesak,
O : Terpasang O2 5 lpm menggukana nasal kanul, RR 20 x/mnt
A : Pola nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan posisi klien
- Kolaborasi dengan dokter terkai pemberian therapy
14.00 - Operan dinas
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA 6

Nama Perawat : Neneng Vitriyah Ruangan : Kemuning

Nama Pasien : Tanggal : 05 April 2018
1. Tn. T 4. Tn. R
2. Tn. S 5. Tn. A
3. Tn. B.A
Waktu Kegiatan Ket
- Operan
14.00
- Pre conference
15.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
Waktu Kegiatan Ket
16.00 - Memberikan obat kepada klien :
1. Tn. T (CKD, anemia, post op kolostomi)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : ketorolac 3x30 mg, ondansentron 3x4 mg, cefotaxime
2x1gr, kalnex 1x500 mg, ranitidine 2x50 mg
2. Tn. S (Ileus)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : cefotaxime 2x1gr, ketorolac 2x30 mg, pantoprazole
mg
3. Tn. B. A (DM)
Dx. Kep : ketidakseimbangan kadar gula darah
Therapy : ceftriaxone 2x1 mg, mocobalamin, ranitidine 2x50mg
4. Tn. R (CHF, CKD)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy : pantoprazole, furosemid
5. Tn. A (PPOK)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy : omeprazole 2 amp, furosemid , ondansentron 2x4 mg,
levofloxacin
18.30- 1. Tn. T
20.00 a. Memposisikan klien senyaman mungkin
Waktu Kegiatan Ket
b. Mengajarkan teknik relaksasi
c. Mengganti balut
2. Tn. S
a. Melakukan ganti balut
b. Mengajarakan tarik nafas dalam
3. Tn. B.A
a. Mengecek kadar gula darah
b. Menganjurkan untuk mengurangi makanan yang mengandung
banyak gula
4. Tn. R
a. Memberikan posisi semi fowler/ fowler
5. Tn. A
a. Memberikan O2 menggunakan nasal kanul 4 lpm
b. Memberikan posisi senyaman mungkin
18.15 - Ishoma
20.00 - Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Tn. T
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
Waktu Kegiatan Ket
T : hilang timbul
O : Klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan relaksasi
- Pertahankan posisi nyaman klien
- Lakukan gv tiap hari
2. Tn. S
S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di sayat-sayat
R : abdomen
S:6
T : hilang timbul
O : Klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan klien untuk nafas dalam jika nyeri datang
- Pertahankan posisi nyaman klien
- Kolaborasi dengan dokter terkait therapy
- Lakukan gv tiap hari
Waktu Kegiatan Ket
3. Tn. B.A
S : Klien mengatakan lemas, klien mengatakan pusing
O : Lemas (+), pusing (+), GDS : 250 g/dL
A : Ketidakseimbangan kadar gula darah (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan posisi klien
- Kolaborasi dengan dokter terkai pemberian therapy
4. Tn. R
S : Klien mengatakan masih merasa sesak
O : Sesak (+), terpasang O2 3 lpm menggukana nasal kanul, RR 26
x/mnt
A : Ketidakefektifan pola nafas
P : Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan posisi klien
- Kolaborasi dengan dokter terkai pemberian therapy
5. Tn. A
S : Klien mengatakan sudah tidak merasa sesak
O : RR : 20x/menit, KU baik, klien terlihat rileks
A : Ketidakefektifan pola nafas (-)
P : Hentikan intervensi
21.00 - Operan dinas
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA 7

Nama Perawat : Neneng Vitriyah Ruangan : Kemuning

Nama Pasien : Tanggal : 06 April 2018
1. Tn. J 4. Tn. Ri
2. Tn. W 5. Tn. Ra
3. Tn. D
Waktu Kegiatan Ket
- Operan
14.00
- Pre conference
15.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
Waktu Kegiatan Ket
16.00 - Memberikan obat kepada klien :
1. Ny. J (Hipoglikemia)
Dx. Kep : Ketidakseimbangan kadar gula darah
Therapy : ceftriaxone 2x1 gr, omeprazole 2x, tomit 3x (drip), cek
GDS/ 8 jam
2. Ny. W (Dispnea)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
1
Therapy : aminophiline 1 amp, ceftriaxone 2x1 gr, ranitidine
2
2x50 mg, nebuleizer (ventolin+pulmicort) /4jam
3. Ny. D (post op debridemen)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : cefotaxime 2x1gr, gentamicin 3x80 mg. omeprazole 2x,
dexketoprofen 3x
4. Ny. Ri (asma bronchial)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
1
Therapy : aminophiline 1 amp , ceftriaxone 2x1gr, ranitidine
2
2x50 mg, MP 3x90 mg, nebul (ventolin) 3x
5. Ny. Ra (GEA)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Waktu Kegiatan Ket
Therapy : ceftriaxone 2x1 gr, omeprazole 3x, ondansentron 3x4
mg, pamol 3x500 mg, biodiar 3x1 (bila diare)
18.30- 1. Ny. J
20.00 a. Mengecek GDS
b. Menganjurkan makan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi
2. Ny. W
a. Memberikan therapy nebuleizer
b. Memberikan posisi nyaman
3. Ny. D
a. Melakukan ganti balut
b. Mengajarkan tarik nafas dalam jika nyeri
4. Ny. Ri
a. Mempertahankan posisi klien yaitu semi fowler
b. Memberikan therapy nebuleizer
5. Ny. Ra
a. Mengkaji nyeri
P : jika di tekan dan berpindah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : abdomen
S:7
T : hilang timbul
18.15 - Ishoma
Waktu Kegiatan Ket
20.00 - Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Ny. J
S : Klien mengatakan lemas, klien mengatakan pusing
O : Lemas (+), pusing (+), GDS : 80 g/dL
A : Ketidakseimbangan kadar gula darah (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Motivasi keluarga dan klien
- Kolaborasi dengan dokter terkai pemberian therapy
2. Ny. W
S : Klien mengatakan sudah tidak sesak
O : Klien terlihat rileks, RR : 20x/menit, KU baik
A : Ketidakefektifan pola nafas (-)
P : Hentikan intervensi
3. Ny. D
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika di pegang, berubah posisi dan di angkat
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : kaki kanan di bagian tulang kering
S:8
T : hilang timbul
O : Klien terlihat menangis menahan nyeri
Waktu Kegiatan Ket
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan posisi nyaman klien
- Lakukan gv tiap hari
4. Ny. Ri
S : Klien mengatakan sudah masih sesak namun sudah berkurang
O : RR : 24x/menit, KU baik
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi
- Therapy nebuleizer 4 jam sekali
5. Ny. Ra
S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen
S:5
T : hilang timbul
O : Klien terlihat masih menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan klien untuk nafas dalam jika nyeri datang
 Waktu Kegiatan Ket
- Pertahankan posisi nyaman klien
21.00 - Operan dinas
RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA 8

Nama Perawat : Neneng Vitriyah Ruangan : Kemuning

Nama Pasien : Tanggal : 07 April 2018
1. Tn. R 4. Tn. R
2. Tn. S 5. Ny. F
3. Tn. M
Waktu Kegiatan Ket
07.00 - Mengikuti Apel
- Brefing / pengarahan dari kepala ruang
- Operan
- Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :
1. Ka. Ruangan : Akhmad Hasan
2. Ka. Tim : Dias Permata R.
3. Perawat Pelaksana : - Neneng Vitriyah
- Gilang Siwi W.
08.00 - Menyiapkan obat injeksi dan obat oral
Waktu Kegiatan Ket
09.00 - Memberikan obat kepada klien :
1. Tn. R (CKD, anemia)
Dx. Kep : perfusi jaringan tidak efektif
Therapy : ceftriaxone 2x1gr, ondansentron 2x4 mg, OMZ 2x40
mg, furosemide
2. Tn. S (Susp. App)
Dx. Kep : Nyeri akut
Therapy : ketorolasc 2x30 mg
3. Tn. M (Dispnea)
Dx. Kep : Ketidakefektifan pola nafas
Therapy : ceftriaxone 2x1gr, OMZ 2x40 mg, therapy nebuleizer
(ventolin+pulmicort)
4. Ny. R (DM)
Dx. Kep : Keletihan
Therapy : insulin 16 unit
5. Ny. F (Abd. Pain)
Dx. Kep : Nyeri Akut
Therapy : OMZ 2x40 mg, ceftriaxone 2x1 gr, ketorolac 2x30 mg
Waktu Kegiatan Ket
10.00- 1. Tn. R
11.00 a. Mengobservasi Hb klien
b. Mengevaluasi KU klien post HD
2. Tn. S
a. Mengkaji nyeri
P : nyeri ketika ditekan
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : perut bagian kanan bawah
S:5
T : hilang timbul
b. Memberikan posisi yang nyaman
3. Tn. M
a. Memberikan posisi semi fowler/ fowler
b. Melakukan kolaborasi pemberian nebuleizer/4 jam
4. Ny. R
a. Melakukan cek GDS
b. Melakukan kolaborasi pemberian insulin 16 unit
5. Ny. F
a. Mengkaji nyeri
P : nyeri ketika berubah posisi
Q : seperti di tusuk-tusuk
Waktu Kegiatan Ket
R : perut bagian kiri bawah
S:6
T : hilang timbul
b. Menganjurkan untuk tarik nafas dalam
12.00 - Ishoma
13.00 - Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
1. Tn. R
S : Klien mengatakan masih merasa lemas
O : lemas (+), post HD jam 12.00
A : Perfusi jaringan perifer tidak efektif (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Cek hb
- Program hd kamis-sabtu
2. Tn. S
S : Klien mengatakan masih nyeri
P : nyeri ketika di tekan
Q : ditusuk-tusuk
R : perut bagian kanan bawah
S:4
T : hilang timbul
O : Klien terlihat menahan nyeri
A : Nyeri akut (+)
Waktu Kegiatan Ket
P : Lanjutkan intervensi :
- Berikan posisi yang nyaman
- Ajarkan teknik relaksasi
3. Tn. M
S : Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O : sesak (+), RR 24x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan nafas dalam
- Therapy nebuleizer/4 jam
4. Ny. R
S : Klien mengatakan badannya masih lemas, klien mengatakan
sering mengantuk
O : lemas (+) pusing(+)
A : Keletihan (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Pemberian insulin 16 unit
- Cek gds/ hari

5. Ny. F
S : Klien mengatakan masih nyeri
Waktu Kegiatan Ket
P : nyeri ketika bergerak
Q : di tusuk-tusuk
R : perut bagian kiri bawah
S:4
T : hilang timbul
O : Klien terlihat meringis menahan nyeri
A : Nyeri Akut (+)
P : Lanjutkan intervensi :
- Ajarkan tarik nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter terkait therapy

14.00 - Operan dinas