Form Berita Acara Kehilangan Kerusakan Barang

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

Laporan Berita Acara Kerusakan Dalam Pengiriman Narkotika/Psikotropika dan Prekusor

Surakarta, 2021
Nomor : 1/III/2021
Lampiran :
Perihal : LaporanKehilanganObatMengandungNarkotika/Psikotropika

KepadaYth.
Direktur pengawasan Napza
Jl. Percetakan Negara No. 23
Jakarta Pusat

Dengan Hormat
Bersama ini kami melaporkan bahwa kami telah kehilangan Psikotropika sebagai berikut :

Nama Produk Jumlah No. Bets Kadaluarsa Keterangan

Psikotropika sejumlah tersebut diatas diketahui telah rusak di .........................................................


pada tanggal ........................................ 2021
Demikian laporan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Apoteker Penanggung Jawab
Cap dan ttd

CAP
apt. Rachmah Dwi P, S. Farm
No. SIKA 11/IX/1411/2021
Tembusan :
1. Dirjen Binfar dan Alkes, Kemenkes RI
2. Direktur Pengawasan Distribusi PT dan PKRT
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi/Kab/Kota Surakarta
4. Kepala Balai Besar/Balai POM di Surakarta
Laporan Berita Acara Kerusakan Dalam Pengiriman Narkotika/Psikotropika dan Prekusor

Surakarta, 2021
Nomor : 1/III/2021
Lampiran :
Perihal : LaporanKehilanganObatMengandungNarkotika/Psikotropika dan Prekusor

KepadaYth.
Direktur pengawasan Napza
Jl. Percetakan Negara No. 23
Jakarta Pusat

DenganHormat
Bersama ini kami melaporkan bahwa kami telah kehilangan Prekursor sebagai berikut :

Nama Produk Jumlah No. Bets Kadaluarsa Keterangan

Prekusor sejumlah tersebut diatas diketahui telah rusak di .........................................................


pada tanggal ........................................ 2021
Demikian laporan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkanterima kasih.

Hormat kami,
Apoteker Penanggung Jawab
Cap dan ttd

apt. Rachmah
CAP Dwi P, S. Farm
No. SIKA 11/IX/1411/2021
Tembusan :
1. Dirjen Binfar dan Alkes, Kemenkes RI
2. Direktur Pengawasan Distribusi PT dan PKRT
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi/Kab/Kota Surakarta
4. Kepala Balai Besar/Balai POM di Surakarta

Laporan Berita Acara Kerusakan Dalam Pengiriman Narkotika/Psikotropika, Prekusor dan OOT
Surakarta, 2021
Nomor : 1/III/2021
Lampiran :
Perihal : LaporanKehilanganObatMengandungNarkotika/Psikotropika, Prekusor, dan OOT

KepadaYth.
Direktur pengawasan Napza
Jl. Percetakan Negara No. 23
Jakarta Pusat

DenganHormat
Bersama ini kami melaporkanbahwa kami telah kehilangan OOT sebagai berikut :

Nama Produk Jumlah No. Bets Kadaluarsa Keterangan

OOT sejumlah tersebut diatas diketahui telah rusak di ......................................................... pada


tanggal ........................................ 2021
Demikian laporan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Apoteker Penanggung Jawab
Cap dan ttd
CAP

apt. Rachmah Dwi P, S. Farm


No. SIKA 11/IX/1411/2019

Tembusan :
1. Dirjen Binfar dan Alkes, Kemenkes RI
2. Direktur Pengawasan Distribusi PT dan PKRT
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi/Kab/Kota Surakarta
4. Kepala Balai Besar/Balai POM di Surakarta
Laporan Berita Acara Kerusakan/Kehilangan Barang

Surakarta,
Laporan Berita Acara Kerusakan/Hilang Dalam Pengiriman 2021
Nomor : 1/III/2021
Lampiran :
Perihal : Laporan Kerusakan/Kehilangan obat

KepadaYth.
Direktur pengawasan Napza
Jl. Percetakan Negara No. 23
Jakarta Pusat

DenganHormat
Bersama ini kami melaporkan bahwa kami telah kehilangan sebagai berikut :

Nama Produk Jumlah No. Bets Kadaluarsa Keterangan

Obat sejumlah tersebut diatas diketahui telah rusak di ......................................................... pada


tanggal ........................................ 2021

Demikian laporan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Apoteker Penanggung Jawab
Cap dan ttd

CAP

apt. Rachmah, S. Farm


No. SIKA 11/IX/1411/2019
Tembusan :
1. Dirjen Binfar dan Alkes, Kemenkes RI
2. Direktur Pengawasan Distribusi PT dan PKRT
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi/Kab/Kota Surakarta
3. Kepala Balai Besar/Balai POM di Surakarta

Anda mungkin juga menyukai