ASUHAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :
FITRIYANTI DAENG SIJAYA
NIM. A1C121004

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

(…………….............. (………………………………)
……….)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR
2021
 BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Definisi Cairan
Cairan dalam tubuh manusia secara garis besar dibagi menjadi dua
komponen yaitu cairan intraselular dan ekstraselular. Dua per tiga total cairan
tubuh berada pada ruang intraselular dan sepertiga cairan lainnya berada
dalam ruang ekstraseluler. Cairan ekstravaskular terdiri dari plasma dan cairan
interstisial. Perbandingan jumlahnya, cairan interstisial 4/5 dari total cairan
ekstravaskular, dan 1/5 lainnya adalah cairan plasma. Cairan di dalam tubuh
sangat diperlukan untuk menjaga agar kondisi tubuh tetap dalam keadaan
sehat. Keseimbangan cairan dalam tubuh merupakan salah satu bagian
fisiologis homeostasis yang melibatkan komposisi dan perpindahan cairan
tubuh (William, 2017).
Keseimbangan volume cairan dalam tubuh merupakan suatu kondisi
terhadap adanya peningkatan, penurunan atau pergeseran secara cepat cairan
intravascular, interstisial, dan atau cairan intraseluler lainnya. Kondisi ini
mengacu pada kesamaan antara cairan masuk (intake) dan cairan yang keluar
(output). Gangguan pada keseimbangan cairan yaitu kekurangan volume
cairan, kelebihan volume cairan atau keduanya (NANDA, 2018). Kekurangan
volume cairan adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan cairan
intravascular, interstisial, dan atau cairan intraseluler lainnya. Kondisi ini
mengacu pada dehindrasi, yaitu tanpa disertai perubahan kadar natrium.
Sedangkan kondisi kelebihan volume cairan adalah kondisi terjadinya
peningkatan asupan cairan dan atau retensi cairan di dalam tubuh (NANDA,
2018).
B. Epidemiologi
Gangguan keseimbangan cairan yang dapat terjadi pada tubuh antara lain
adalah dehidrasi dan kelebihan volume cairan. Salah satu penyebab dehidrasi
adalah karena diare. Penelitian yang dilakukan di sebelumnya yang dilakukan
di Australia menunjukkan bahwa sebagian besar pekerja dalam keadaan
dehidrasi. Sebanyak 60% pekerja yang memulai pekerjaannya dengan keadaan
 dehidrasi. Penelitian lainnya menunjukkan bahwa 79% pekerja di luar ruangan
mengalami dehidrasi (Andayani, 2013). Di Indonesia sendiri, angka kejadian
dehidrasi akibat diare adalah 7,19/1000 penduduk dan 23,3 diantaranya terjadi
pada balita. Survei morbiditas yang dilakukan oleh Subdirektorat Diare
Departemen Kesehatan tahun 2000-2010 terlihat kecenderungan peningkatan
insiden yaitu 301/1000 penduduk pada tahun 2000, 374/1000 penduduk pada
tahun 2003, naik menjadi 423/1000 penduduk pada tahun 2006, dan mencapai
411/1000 penduduk pada tahun 2010 (Kementerian Kesehatan, 2011)
C. Etiologi
a. Kekurangan volume cairan
1. Intake yang kurang
Intake cairan kurang dapat disebabkan karena kekurangan cairan per
oral atau sedang menjalankan diet tertentu.
2. Output berlebih
Output atau haluaran berlebihan dalam tubuh dapat disebabkan karena
beberapa keadaan diantaranya kehilangan cairan melalui diare,
perdarahan, muntah, luka bakar, penyakit tertentu, dan suhu yang
terlalu panas.
b. Kelebihan volume cairan
1. Intake berlebihan
Intake yang berlebih dalam tubuh dapat disebabkan karena kelebihan
cairan per oral maupun secara parenteral.
2. Output yang kurang
Kondisi yang dapat menyebabkan adanya tahanan output yakni
terjadinya retensi urin, sehingga menyebabkan kelebihan volume
cairan di dalam tubuh.

D. Tanda dan Gejala

Tanda gejala yang dapat muncul pada kondisi ketidakseimbangan cairan
menurut Potter & Perrry (2009) adalah:
a. Kekurangan volume cairan
 Tanda gejala klinik yang muncul pada pasien hipovolemia antara lain, nadi
cepat tapi lemah, pusing, kelemahan, keletihan, frekuensi nafas cepat,
oliguria, anoreksia, mual muntah, rasa haus berlebih, kulit dan membran
mukosa kering, turgor kulit tidak elastis, mata cekung.
b. Kelebihan volume cairan
Tanda gejala klinik yang ditemukan pada pasien dengan hypervolemia
antara lain, denyut nadi kuat, pernafasan cepat, peningkatan tekanan darah,
sesak nafas, edema anasarka, edema perifer, berat badan meningkat dalam
waktu singkat.
E. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medis pada kekurangan volume cairan adalah

1. Rehidrasi parenteral
Cairan fisiologis (salin normal) atau ringer laktat (10-20 cc/kg) harus
diberikan dalam waktu 1 jam. Jumlah ini harus diluar jumlah kebutuhan
cairan perharinya. Keuntungan normal salin dan ringer laktat adalah untuk
mengisi ruangan intravaskuler secara cepat.
2. Rehidrasi oral
Rehidrasi oral diberikan pada dehidrasi ringan/sedang. Pemberian
rehidrasi oral diberikan sedikit demi sedikit sampai mencapai dosis
75cc/kg selama 4-6 jam untuk dehidrasi ringan/sedang. Jika sudah
membaik dilanjutkan dengan 100cc/kg perhari
Penatalaksanaan medis pada kelebihan volume cairan disesuaikan dengan
faktor-faktor penyebab, diantaranya,
1. Diet pembatasan cairan
Diet pembatasan cairan ini dilakukan untuk membatasi intake yang
masuk ke adalam tubuh sehingga tidak semakin memperparah kondisi
hipervolemik yang dialami.
2. Pemberian diuretik
Diuretik diberikan apabila pembatasan diet natrium tidak cukup untuk
mengurangi edema. Pemberian jenis diuretic juga berdasarkan kondisi
dan keparahan hipervolemik yang dialami pasien.
 Obat diuretik yang biasa diberikan antara lain:
a. Furosemid ( dengan nama dagang Lasix, Farsix, Edemin, Diuvar)
b. Aldactone
c. Indapamide
d. Acetazolamide.
e. Mannitol

3. Modalitas pengobatan lainnya

Pengobatan lainnya yang bisa dilakukan apabila fungsi ginjal
terganggu dan obat farmakologis tidak dapat bekerja secara efisien,
maka akan dilakukan hemodialisis.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas : Nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, agama, suku,
pendidikan, status perkawinan
b. Keluhan utama : pasien mengatakan bengkak di kaki dan tangan.
c. Riwayat penyakit sekarang
a. Pasien mengatakan sesak (ngosngosan) sejak 3 hari yang lalu bila
dibuat aktivitas kemudian dibawa ke RS karena waktunya kontrol.
Kaki dan tangan bengkak.
d. Riwayat penyakit dahulu
a. Pasien mengatakan pernah didiagnosa DM sejak 4 tahun lalu dan
hipertensi. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga
2. Pemeriksaan Fisik
B1 (Breath) : pernafasan cepat dan dalam, frekuensi meningkat.
B2 (Blood) : takikardi, perubahan TD postural, hipertensi, CRT < 2
detik.
B3 (Brain) : pusing, mengantuk, letargi, stupor/koma, gangguan
memori, reflek tendon menurun, penurunan sensasi
B4 (Bladder) : Poliuria, nocturia, ISK, urine encer, dapat menjadi
oliguria/anuria bila terjadi hipovolemia berat, glukosuria.
B5 (Bowel) : mual, muntah, anoreksia, penurunan berat badan, diare,
bising usus meningkat, polifagi dan polidipsi.
B6 (Bone) : kelemahan, sulit bergerak, kulit/membran mukosa kering.
Keadaan umum : pasien tampak lemah, ekspresi wajah, postur tubuh,
kebersihan diri, GCS normal 456, warna kulit sawo matang
Tanda vital :
- TD : 150/100 mm Hg
- Nadi : 88 x / menit
- RR : 28 x / menit
- Suhu : 38,70 C

Pengkajian Head to toe (IAPP)

- Kepala : simetris atau tidak, ada benjolan atau perdarahan, kebersihan
kulit kepala dan rambut
- Mata : mata terlihat cekung, edema pada bawah mata, konjungtiva
anemis, tidak ada perdarahan
- Telinga : simetris atau tidak, kebersihan telinga, kepatenan teliga
- Hidung : simetris atau tidak, kebersihan hidung, tidak ada sinusitis
- Mulut : mukosa bibir kering atau tidak, warna bibir sianosis atau tidak,
kebersihan mulut dan gigi, lesi mukosa (candidiasis)
- Leher : simetris atau tidak, ada benjolan atau tidak, ada benjolan atau
tidak
- Dada :
Jantung:
I: simetris, tidak ada terlihat ictus kordis, tidak ada jejas
A: suara S1 dan S2 tunggal reguler
P: tidak ada krepitasi atau nyeri tekan
P: dulnes / pekak Paru
I: pergerakan dada simetris atau tidak, tidak ada terlihat jejas
A: suara navas vesikuler
P: tidak ada nyeri tekan dan krepitasi
P: sonor
- Abdomen : tidak ada distensi, lembek (tidak keras) tidak ada nyeri
tekan
- Genetalia dan anus :pertumbuhan rambut pubis, kebersihan, elastisitas,
nyeri tekan. Ada lesi atau benjolan, pelebaran vena, kebersihan
- Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah bengkak tp kering, hasil lab
kemungkin bagus.
 - Kulit dan kuku : kulit kering, resiko cedera, Warna kulit, tektur kulit,
elastisitas/turgor, akral, kebersihan, kelembaban, tekstur, kelainan
kulit, lesi, derajat edema, nyeri tekan, termasuk inspeksi distribusi
pertumbuhan rambut.
Warna kuku, bentuk, elastisitas, lesi, tanda radang, kebersihan,
panjang/pendeknya, CRT

A. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan
Definisi : peningkatan asupan dan atau retensi cairan.
Batasan karakteristik
· Bunyi nafas tambahan · Keseimbangan
· Gangguan tekanan eletrolit
darah · Hepatomegali
· Perubahan status · Peningkatan tekanan
mental vena sentral
· Perubahan arteri · Oliguria
pulmonal · Ortopnea
· Gangguan pola nafas · Efusi pleura
· Perubahan berat jens · Bunyi jantung S3
urin · Kongesti pulmonal
· Anasarka · Gelisah
· Ansietas · Peningkatan BB
· Dyspnea dalam waktu singkat
· Edema

Faktor yang berhubungan

· Kelebihan asupan cairan
· Kelebihan asupan natrium
2. Defisit volume cairan
Definisi : penurunan cairan intravascular interstisial, dan atau intraselular.
Mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa ada perubahan
kadar natrium.
Batasan karakteristik:
· Perubahan status · Penurunan turgor
mental lidah
· Penurunan turgor · Membran mukosa
kulit kering
· Penurunan tekanna · Penurunan haluaran
darah urin
· Penurrunan tekanan · Kulit kering
nadi · Peningkatan suhu
· Penurunan volume · Haus
nadi · Kelemahan

Faktor yang berhubungan

· Hambatan mengakses cairan
· Asupan cairan kurang
· Kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan

3. Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermis

Batasan Karakteristik :
·         Kerusakan lapisan kulit (dermis)
·         Gangguan permukaan kulit (epidermis)
·         Invasi struktur tubuh
Faktor Yang Berhubungan :
Eksternal :
·         Zat kimia, Radiasi
·         Usia yang ekstrim
·         Kelembapan

·         Hipertermia, Hipotermia
·         Faktor mekanik (mis..gaya gunting [shearing forces])
·         Medikasi

·         Lembab

·         Imobilitasi fisik
Internal:
·         Perubahan status cairan
·         Perubahan pigmentasi
·         Perubahan turgor
·         Faktor perkembangan
·         Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis.obesitas, emasiasi)
·         Penurunan imunologis
·         Penurunan sirkulasi
·         Kondisi gangguan metabolik
·         Gangguan sensasi
·         Tonjolan tulang

4. Hipertermi

Definisi : suhu inti diatas kisaran normal diurnal karena kegagalan

termoregulasi
Batasan karakteristik
· Postur abnormal · Bayi tidak mempertahankan
· Apnea menyusu
· Koma · Letargi
· Kulit kelemahan · Kejang
· Hipotensi · Kulit terasa hangat
· Gelisah · Stupor
· Takikardi
· Takipnea
· Vasodilatasi
 Faktor yang berhubungan
· Dehidrasi
· Pakaian tidak sesuai
· Aktivitas berlebih

B. Intervensi

No. Masalah NOC NIC

Keperawatan
1. Kelebihan volume Keseimbangan cairan Manajemen
cairan (0601) hypervolemia (4170)
Setelah dilakukan asuhan 1. Timbang BB
keperawatan selama sebelum dan
3x24 volume cairan sesudah BAB /
dapat seimbang Dengan BAK
kriteria hasil (NOC): 2. Monitor suara
1. Bebas edema dan paru dan jantung
efusi abnormal
2. CVP, tekanan 3. Monitor edema
kapiler paru, perifer
COP, dan vital 4. Monitor intake
sign dalam batas dan output
normal 5. Monitor data lab
3. Bebas dari 6. Monitor integritas
kelelahan, kulit
kecemasan dan 7. Kolaborasi
kebingungan antidiuretic
2. Deficit Volume Keseimbangan cairan Manajemen cairan
cairan (0601) (4120)
Hidrasi (0502) 1. Timbang BB
1. Turgor kulit setiap hari
membaik 2. Monitor TTV

1
 2. Perfusi jaringan pasien
membaik CRT < 3. Monitor status
2 detik gizi
3. Membrane 4. Dukung pasien
mukosa lembab dan keluarga
4. Input dan ouput untuk intake
cairan membaik makan dengan
baik
5. Berikan asupan
oral yang adekuat
6. Distribusikan
asupan cairan
selama 24 jam
3. Kerusakan 1. Integritas jaringan Pressure Management
integritas kulit (1101) 1. Anjurkan pasien
(00046) 2.Penyembuhan luka untuk
(1102) menggunakan
pakaian yang
Setelah dilakukan longgar
perawatan selama 3x24 2. Hindari kerutan
jam kerusakan intergritas pada tempat tidur
kulit pasien membaik 3. Jaga kebersihan
dengan kriteria hasil: kulit agar tetap
1. Integritas kulit bersih dan kering
yang baik bisa 4. Mobilisasi pasien
dioertahankan (ubah posisi
(sensasi pasien) setiap dua
elastisitas, jam sekali
temperatur, 5. Monitor kulit
hidrasi, dan akan adanya
pigmentasi) kemerahan

2
 2. Tidak ada 6. Oleskan lotion
luka/lesi pada atau minyak/baby
kulit oil pada daerah
3. Perfusi jaringan yang tertekan
baik 7. Monitor aktivitas
4. Menunjukkan dan mobilisasi
pemahaman pasien
dalam proses 8. Monitor status
perbaikan kulit nutrisi pasien
untuk mencegah 9. Memandikan
cidera berulang pasien dengan
5. Mampu sabun dan air
melindungi kulit hangat
dan
mempertahankan
kelembapan kulit
dan perawatan
alami
4. Hipertermia (00007) Termoregulasi (0800): Pengaturan suhu (3900)
1. Suhu berada dalam 1. Montor suhu setiap 2
batas normal 36,5 – jam
37,5o C 2. Monitor warna kulit
2. Merasa merinding 3. Tingkatkan intake
saat dingin cairan yang adekuat
3. Pernafasan 4. Sesuaikan suhu
meningkat lingkungan dengan
4. Melaporkan suhu pasien
kenyanamanan suhu 5. Instruksikan pasien
5. Berkeringat saat bagaimana mencegah
panas keluarnya panas
6. Kolaborasi

3
 pengobatan antipiretik
sesuai kebutuhan

4
 DAFTAR PUSTAKA
Andayani, K. 2013. Hubungan Konsumsi Cairan Dengan Status Hidrasi Pada Pekerja Industri
Laki-Laki.Semarang: Universitas Diponegoro
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Penerbit Salemba
Bulechek et. al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Oxford: Elsevier
Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. (2015). Nursing
Interventions Classification (NIC). Edisi 6. Jakarta: EGC.

Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. (2018). Nursing Outcomes

Classification (NOC). Edisi 6. Jakarta: EGC.
Carpenito, L. J. 2000. Buku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
Horne, M.M. 2000. Keseimbangan Cairan, Elektrolit, dan Asam Basa. Jakarta: EGC
Kementerian Kesehatan RI. 2011. Situasi Diare di Indonesia. Jakarta: Buletin Jendela dan Info
Kesehatan
Moorhead et. al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Oxford: Elsevier
Mupidah, P dkk. (tanpa tahun). EVALUASI SKOR DEHIDRASI WHO MODIFIKASI
“UNIVERSITAS HASANUDDIN’ PADA PENDERITA DIARE AKUT. Makassar: Universitas
Hassanudin
Tambayong, J. 1999. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta:EGC
William. 2017. Fisiologi Keseimbangan Cairan dan Hormon yang Berperan. J.Kedokt Meditek (23): 1
World Health Organization. 2005. The Treatment Of Diarrhea: A Manual For Physicians And Other
Senior Health Worker. Swiss: Jenewa
World Health Organization. 2014. Global Report On Diabetes. Geneva: World Health
Organization.