Askep Rematik Tahap 2 (Meriana Lede 2020611024)
Askep Rematik Tahap 2 (Meriana Lede 2020611024)
Askep Rematik Tahap 2 (Meriana Lede 2020611024)
jam : 09.00
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Nama : Bp. D
b. tempat, tanggal lahir : Ombarade, 12 mei 1952
c. jenis kelamin : Laki-laki
d. umur : 71
e. agama : kristen
f. suku : bondo kadelu
g. status perkawinan : menikah
h. pendidikan terakhir : SMP
i. alamat rumah : Ombarade
4. RIWAYAT KESEHATAN
1) status kesehatan saat ini
a. keluhan utama dalam satu tahun terakhir : klien mengatakan kurang lebih 1
tahun yang lalu mengalami penyakit rematik dan dirasakan pada bagian
pinggang dan kaki.
b. gejala yang di rasakan : Nyeri pada bagian pinggang,sampai kaki
c. faktor pencetus : -
d. timbulnya keluhan : Pada malam hari saat cuaca dingin
e. upaya mengatasi : Kompres dengan air hangat dan meminum obat dari
puskesmas.
f. pergi ke RS/ klinik pengobatan/ dokter praktek/ bidan/ perawat: ke puskesmas
g. mengkomsumsi obat-obatan sendiri ? obat tradisional seperti
Kunyit,Halia,Obat kayu.
h. lain-lain: mengkonsumsi obat dari puskesmas
2) riwayat kesehatan masa lalu
a. penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan tidak ada mengalamai
penyakit lain seperti : hipertensi, dan lain-lain, hanya penyakit rematik yang
dialami klien saat ini
b. riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll) : Tidak ada
c. riwayat kecelakaan : Tidak ada
d. riwayat pernah dirawat RS : klien mengatakan pernah rawat di rumah sakit
karena demam
e. riwayat pemakaian obat : Tidak ada
5. POLA FUNGSIONAL
a. presepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan misal
merokok : klien mengatakan tidak merokok
minuman keras : klien mengatakan tidak minum minuman keras
ketergantungan terhadap obatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
Kunyit,Halia,Obat kayu.
b. nutris metabolic:
frekuensi makan : 3×sehari
napsu makan : menurun
jenis makan : nasi lembek, sayur
makanan yang tidak disukai : ikan
alergi terhadap makanan : tidak ada
pantangan makanan : tidak ada
keluhan yang berhubungan dengan makanan: tidak ada
c. eliminasi
BAK
frekuensi dan waktu : 5×sehari
kebiasaan BAK pada malam hari : sekali-kali
keluhan yang berhungan dengan BAK:tidak ada
BAB
frekuensi dan waktu : 1×sehari
konsistensi : lembek
keluhan yang berhubungan dengan BAB: tidak ada
d. aktivitas pola latihan
rutinitas mandi : 1×sehari
kebersihan sehari-hari : cukup bersih
aktivitas sehari-hari : pergi ke kebun
apakah ada masalah dengan aktivitas: tidak ada
kemampuan kemandirian : cukup mampu
e. pola istirahat tidur
lama tidur malam : 6 jam
tidur siang : tidak ada
keluhan yang berhubungan dengan tidur: kaki sakit (ada kesulitan tidur
karena kaki sakit)
f. pola kognitif presepsi
masalah dengan pengelihatan : pakai kaca mata
masalah pendengaran : normal
g. presepsi diri-pola konsep diri
bagaimana klien memandang dirinya (presepsi diri sebagai lansia?),
bagaimana presepsi klien terhadap orang lain mengenai dirinya?
h. pola peran-hubungan
peran ikatan ?,
kepuasan ?,
pekerjaan/ sosial/ hubungan perkawinan ?
i. sexualitas
riwayat reproduksi, kepuasan sexsual, masalah ?
j. koping-pola toleransi stress
apakah yang menyebabkan stress pada lansia, bagaimana penanganan
terhadap masalah ?
k. nilai pola keyakinan
sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) : menganut suatu
agama, bagaimana manusia dengan penciptanya),keyakinan akan
kesehatan, keyakinan agaman
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. keadaan umum
b. tanda vital
kesadaran : compos mentis
suhu : 37
nadi : 80×/menit
tekanan darah : 130/80 mmhg
pernapasan : 22×/menit
tinggi badan : 164 cm
berat badan : 54 kg
c. kebersihan perorangan
kepala (rambut ) : sudah beruban dan kotor
telinga : simetris kiri / kanan tidak ada serumen
mulut : mulut bersih, mukosa bibir kering, mulut berbaun
gigi dan bibir : gigi tidak lengkap, caries gigi (+)
leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dada : bentuk dada abrnormal
abdomen : L1 Kuadran abdomen simetris ki/ka, bentuk abdomen
datar
ekstermitas atas : tidak ada fraktur deformitas
ekstermitas bawah: tidak ada fraktur, lesi (-)
- TD : 130 / 80 mmHg
RR : 22 X/I S : 37 ºC
N : 80 x/i
-S :Skala nyeri 6
DO :
- Klien tampak mengantuk dipagi hari
PRIORITAS MASALAH
Terapeutik
Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
Control
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Fasilitasi
istirahat dan tidur
Pertimbangka
n jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
Jelaskan
strategi meredakan
nyeri
Anjurkan
memonitor nyri
secara mandiri
Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
Diagnosa Tgl/Waktu
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan Paraf