FORMAT PENGKAJIAN LANSI

hari/tanggal pengkajian : jumat, 18 maret 2021

jam : 09.00

nama mahasiswa : MERIANA LEDE

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Nama : Bp. D
b. tempat, tanggal lahir : Ombarade, 12 mei 1952
c. jenis kelamin : Laki-laki
d. umur : 71
e. agama : kristen
f. suku : bondo kadelu
g. status perkawinan : menikah
h. pendidikan terakhir : SMP
i. alamat rumah : Ombarade

2. RIWAYAT PEKERJAAN DAN STATUS EKONOMI

a. pekerjaan saat ini : petani
b. pekerjaan sebelumnya : petani
c. sumber pendapatan : jualan hasil bumi
d. kecukupan pendapatan : 1.000.000

3. KEADAAN LINKUNGAN SEKITAR

Kebersihan dan kerapihan ruangan : Ruangan cukup bersih dan rapi udara
Sirkulasi udara : Sirkulasi udara baik
Keadaan Kamar mandi dan wc : Kamar mandi bersih dan tidak berbau
Pembuangan air kotor : Pembuangan melalui selokan
Sumber air minum : Air minum yang digunakan, air sumur
di rebus
Pembuangan sampah : Tempat pembuangan sampah ada
Sumber pencemaran : Tidak ada sumber pencemaran / baik
Privasi : Baik
Resiko injuri : Tidak ada resiko injuri

4. RIWAYAT KESEHATAN
1) status kesehatan saat ini
a. keluhan utama dalam satu tahun terakhir : klien mengatakan kurang lebih 1
tahun yang lalu mengalami penyakit rematik dan dirasakan pada bagian
pinggang dan kaki.
b. gejala yang di rasakan : Nyeri pada bagian pinggang,sampai kaki
 c. faktor pencetus : -
d. timbulnya keluhan : Pada malam hari saat cuaca dingin
e. upaya mengatasi : Kompres dengan air hangat dan meminum obat dari
puskesmas.
f. pergi ke RS/ klinik pengobatan/ dokter praktek/ bidan/ perawat: ke puskesmas
g. mengkomsumsi obat-obatan sendiri ? obat tradisional seperti
Kunyit,Halia,Obat kayu.
h. lain-lain: mengkonsumsi obat dari puskesmas
2) riwayat kesehatan masa lalu
a. penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan tidak ada mengalamai
penyakit lain seperti : hipertensi, dan lain-lain, hanya penyakit rematik yang
dialami klien saat ini
b. riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll) : Tidak ada
c. riwayat kecelakaan : Tidak ada
d. riwayat pernah dirawat RS : klien mengatakan pernah rawat di rumah sakit
karena demam
e. riwayat pemakaian obat : Tidak ada

5. POLA FUNGSIONAL
a. presepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan misal
 merokok : klien mengatakan tidak merokok
 minuman keras : klien mengatakan tidak minum minuman keras
 ketergantungan terhadap obatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
Kunyit,Halia,Obat kayu.
b. nutris metabolic:
 frekuensi makan : 3×sehari
 napsu makan : menurun
 jenis makan : nasi lembek, sayur
 makanan yang tidak disukai : ikan
 alergi terhadap makanan : tidak ada
 pantangan makanan : tidak ada
 keluhan yang berhubungan dengan makanan: tidak ada
c. eliminasi
BAK
 frekuensi dan waktu : 5×sehari
 kebiasaan BAK pada malam hari : sekali-kali
 keluhan yang berhungan dengan BAK:tidak ada
BAB
 frekuensi dan waktu : 1×sehari
 konsistensi : lembek
 keluhan yang berhubungan dengan BAB: tidak ada
d. aktivitas pola latihan
  rutinitas mandi : 1×sehari
 kebersihan sehari-hari : cukup bersih
 aktivitas sehari-hari : pergi ke kebun
 apakah ada masalah dengan aktivitas: tidak ada
 kemampuan kemandirian : cukup mampu
e. pola istirahat tidur
 lama tidur malam : 6 jam
 tidur siang : tidak ada
 keluhan yang berhubungan dengan tidur: kaki sakit (ada kesulitan tidur
karena kaki sakit)
f. pola kognitif presepsi
 masalah dengan pengelihatan : pakai kaca mata
 masalah pendengaran : normal
g. presepsi diri-pola konsep diri
 bagaimana klien memandang dirinya (presepsi diri sebagai lansia?),
 bagaimana presepsi klien terhadap orang lain mengenai dirinya?
h. pola peran-hubungan
 peran ikatan ?,
 kepuasan ?,
 pekerjaan/ sosial/ hubungan perkawinan ?
i. sexualitas
 riwayat reproduksi, kepuasan sexsual, masalah ?
j. koping-pola toleransi stress
 apakah yang menyebabkan stress pada lansia, bagaimana penanganan
terhadap masalah ?
k. nilai pola keyakinan
 sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) : menganut suatu
agama, bagaimana manusia dengan penciptanya),keyakinan akan
kesehatan, keyakinan agaman

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. keadaan umum
b. tanda vital
 kesadaran : compos mentis
 suhu : 37
 nadi : 80×/menit
 tekanan darah : 130/80 mmhg
 pernapasan : 22×/menit
 tinggi badan : 164 cm
 berat badan : 54 kg
c. kebersihan perorangan
 kepala (rambut ) : sudah beruban dan kotor
  telinga : simetris kiri / kanan tidak ada serumen
 mulut : mulut bersih, mukosa bibir kering, mulut berbaun
 gigi dan bibir : gigi tidak lengkap, caries gigi (+)
 leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 dada : bentuk dada abrnormal
 abdomen : L1 Kuadran abdomen simetris ki/ka, bentuk abdomen
datar
 ekstermitas atas : tidak ada fraktur deformitas
 ekstermitas bawah: tidak ada fraktur, lesi (-)

7. PENGKAJIAN KHUSUS DAN INFORMASI PENUNJANG

a. Diagnosa medis : Rhematik
b. Laboratorium :
c. Terapi medis :
d. Fungsi kognitif SPMSQ :
e. Status fungsional :
f. MMSE :
g. APGAR keluarga :
h. Skala depresi :
i. Screening fall :
j. Skala norton :
FORMAT ANALISA DATA
No Data Penunjang Problem Etiologi
.

1 DS: Nyeri Proses menua

-Bp.D mengatakan sudah 1 tahun

merasa sakit pada bagian pingang, kaki,
dan lutut Perubahan hormonal

- Bp. D mengatakan nyeri pada bagian

pingang Proses Inflamasi
- Bp. D mengatakan nyeri dibagian
pingang sampai kaki dirasakan pada
malam hari Tulang Mengalami
gesekan
DO :
Nyeri
- Bp.D tampak memegang pada bagian
pingang

- TD : 130 / 80 mmHg

RR : 22 X/I S : 37 ºC

N : 80 x/i

- P : Sebab nyeri karena penyakit

rematik - Q : 1 – 3 menit

- R : pada bagian pingang, lutut, dan

kaki

-S :Skala nyeri 6

T : Timbul pada malam hari

No Data penunjang Problem Etiologi
2 DS : Gangguan pola tidur
-Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur
- Klien merasa gelisah dan memikirkan
tentang penyakitnya
- Klien mengatakan ini sudah terjadi
hampir setiap malam

DO :
- Klien tampak mengantuk dipagi hari
PRIORITAS MASALAH

No. Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan

1 17-03-2021 Nyerikronis berhubungan dengan : agen pencedera; distensi
jaringan oleh akumulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi
sendi.

2 17-03-2021 Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia

Kriteria Bobot Perhit Skor Pembenaran

Sifat Masalah: Rasa takut menyebabkan
(skor/angka 3
a. Aktual peningkatan TD yang dapat
1 tertinggi) x 2
b. Resiko memperburuk keadaan
bobot 1
c. Potensial
Kemungkinan masalah (skor/angka
Pemberian penjelasan yang
dapat diubah: tertinggi) x
2 tepat dapat membantu
a. Mudah seluruhnya 2 bobot 1 menurunkan rasa takut
b. Sebagian
0
c. Tidak dapat
Potensial masalah dapat (skor/angka Penjelasan dapat membantu
dicegah: tertinggi) x 3 mengurangi rasa takut
a. Tinggi 1 bobot 2
b. Cukup 1
c. Rendah
Menonjolnya masalah: (skor/angka Keluarga menyadari
a. Dirasakan dan segera tertinggi) x 2 dengan mematuhi diet yang
ditangani bobot dianjurkan dapat mengrangi
1
b. Dirasakan tapi tidak 1 rasa khawatir
perlu segera ditangani
c. Tidak dirasakan 0
Total Skor 3.1
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Data Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi

Data D.0078 Nyeri kronis L.08066 -keluhan I.08238 Observasi
penduku berhubungan (Tingkat nyeri (manajam
ng dengan : agen nyeri ) -meringis en nyeri )  lokasi,
masalah pencedera; -kesulitan karakteristik, durasi,
keluarga distensi tidur frekuensi, kualitas,
jaringan oleh -gelisah intensitas nyeri
 Identifikasi
akumulasi
skala nyeri
cairan/ proses  Identifikasi
inflamasi, respon nyeri non
destruksi verbal
sendi.  Identifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
 nyeri
 Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi
istirahat dan tidur
 Pertimbangka
n jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan
strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan
memonitor nyri
secara mandiri
  Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

Gangguan L.05045 -keluhan

pola tidur (Pola sulit tidur
berhubungan tidur ) -keluhan
dengan tidak puas
insomnia tidur
-keluhan
pola tidur
berubah
-keluhan
istrhat
tidak
cukup
 FORMAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Diagnosa Tgl/Waktu
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan Paraf

1 Nyerikronis berdasarkan Standar Intervensi Evaluasi merupakan langkah senin, 21

berhubunga Keperawatan Indonesia (SIKI) terakhir dalam proses maret
keperawatan. Evaluasi 2021
n dengan : adalah seperti :
meliputi evaluasi hasil dan
agen evaluasi proses. Pada kasus ini
 Identifikasi lokasi,
pencedera; menunjukkan
karakteristik, durasi,
bahwa adanya kemajuan atau
distensi frekuensi, kualitas,
keberhasilan dalam mengatasi
jaringan intensitas nyeri
masalah pasien.
 Identifikasi skala nyeri
oleh Pada diagnosa diatas setelah
 Identifikasi faktor yang
akumulasi memperberat dan dilakukan asuhan keperawatan
cairan/ memperingan nyeri selama
 Identifikasi pengetahuan 3x24 jam masalah nyeri akut,
proses
dan keyakinan tentang
inflamasi, nyeri bersihan jalan napas tidak efektif,
destruksi  Monitor keberhasilan terapi dan defisit pengetahuan pada
komplementer yang sudah
sendi. pasien sudah membaik dan ringan
diberikanmonitor efek
samping penggunaan setelah di lakukan pendidikan
analgesik kesehatan.
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
 Identifikasi factor-faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
 Jelaskan factor resiko yang
mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan perilaku bersih
dan sehat
 Ajarkan strategsi yang
dapat di gunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat