LAPORAN KASUS - MINGGU 3 RESPONSI - ELIMINASI - REZA ERLINA CRISTY-dikonversi
LAPORAN KASUS - MINGGU 3 RESPONSI - ELIMINASI - REZA ERLINA CRISTY-dikonversi
LAPORAN KASUS - MINGGU 3 RESPONSI - ELIMINASI - REZA ERLINA CRISTY-dikonversi
A. PENGKAJIAN DASAR
1. IDENTITAS PASIEN
Nama ( Inisial ) : Ny.E
Umur :21 Thn
Jenis Kelamin :P
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : Kuliah
Agama : Islam
Diagnosa medis : Dengue Haemoragic Fever (DHF)
No. Register : 356862
Penanggung jawab biaya : Ny.N
Tanggal pengkajian : 4 Oktober 2021
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini
1) Keluhan utama :
Ny.E masuk ke rumah sakit dengan keluhan demam 380C , mual, muntah sudah 2 x
sejak dini hari, tidak bisa makan, badan terasa lemah,
2) Kronologis keluhan :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 Oktober 2021, pasien terlihat lemah,
nada bicaranya lemas, demam 380C , pasien mulai meerasakan keluhan di hari rabu
tanggal 1 Oktober 2021, sudah dibawa berobat ke klinik. Saat di cek darah
trombositnya 110.000 /uL, lalu diberikan obat oleh klinik, jika dalam 3 hari kedepan
tidak kunjung sembuh, dirujuk kerumah sakit HGA, pada tanggal 4 cek lab lagi di RS
HGA trombosit 79 ribu / uL dan saat ini pasien telah dirawat di rs HGA.
- Faktor Pencetus :
Pasien mengatakan kecapean, dan sebelum sakit banyak makan pedas,
dilingkungan rumah pasien juga sedang banyak yang terkena dhf
- Timbulnya keluhan :
Pasien mengatakan mulai merasakan keluhan ditanggal 27 oktober badanya
sudah mulai panas, suhunya 40 0C
- Upaya mengatasi :
Pasien berobat ke klinik Pratama Tirta Husada
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : pasien
mengatakan tidak ada alergi makanan, obat binatang ataupun
lingkungan
2) Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak ada riwayat jatuh atau kecelakaan
3) Penyakit yang pernah diderita sebelumnya : pasien mengatakan saat kecil pernah
kejang
4) Riwayat dirawat di RS : pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rs, baru kali
pertama saat ini
: ibu pasien
: ayah pasien
- Pembuat keputusan :
Pembuat keputusan dalam keluarga pasien adalah ayah pasien
- Kegiatan kemasyarakatan :
Pasien aktif organisasi kampus
2) Pola eliminasi
a) B.A. K
- Frekwensi 6-10 x / hari
- Warna : kuning jernih
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K :
Tidak ada keluhan, hanya bak diatas tempat tidur
b) B.A.B
- Frekwensi 1 x / hari
- Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : padat
- Bau : khas
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B :
BAB agak keras
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi
a) Kecepatan denyut apical 80 x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : (- ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( )
Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren :( Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………
k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake-Output
3.200– 3.792
-592 cc/jam
: ( ) Ya ( ) Tidak
4444 4444
Kekuatan otot derajat 4 :
Kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakan melawan gaya
gravotasi dan dapat pula menahan sedikit tahanan yang diberikan
n. Sistem Reproduksi
Payudara :( ) Normal ( ) Tidak : .......................
Uterus :( ) Normal ( ) Tidak : ......................
Discharge vagina :( ) Normal ( ) Tidak : ......................
Tanda REEDA :( ) Negatif ( ) positif
Fistula :( ) Negatif ( ) positif
(5 Oktober 2021)
Hb 12,6 g/dL
L : 6,0 ribu/ mm3
Ht 35,1 ribu/ mm3
Tr : 66 ribu/ mm3
(6 Oktober 2021)
Hb 12,1 g/dL
L : 3,68 ribu/ mm3
Ht 33,9ribu/ mm3
Tr : 65 ribu/ mm3
(7 Oktober 2021)
Hb 11,6 g/dL
L : 4,85 ribu/ mm3
Ht 32,2 ribu/ mm3
Tr : 85 ribu/ mm3
RESUME
Pasien mulai merasakan gejala ditanggal 27 September 2021 hanya dirumah saja, dan baru dibawa
ke klinik ditanggal 1 oktober 2021, saat diklinik pasien di cek darah trombositnya 110.000 ribu/
mm3 , di klinik pasien diberikan obat jika dalam 3 hari gejala tidak kunjung mereda, maka di rujuk
ke rs hga. Pada tanggal 4 oktober pasien masuk ke HGA dan saat dicek lab hasil trombositnya 79
ribu/ mm3 dan diputuskan untuk rawat inap.
ANALISA DATA
DO :
Suhu pasien 38 0C
Pasien terlihat memakai selimut
Badan pasien teraba panas
Hasil pemeriksaan tanggal :
(4 Oktober 2021)
Hb 13,3 g/dL
L : 4,14 ribu/mm3
Ht 35,7 ribu/ mm3
Tr : 79 ribu/ mm3
Output :
Muntah : 1500 cc
Urine : 1.500
IWL : 792
Total : 3.792
Balancecairan :
Intake-Output
3.200– 3.792
-592 cc/jam
Pengkajian A,B,C,D
• A : Antropometri
Menggunakan IMT
BB : 53 kg
TB : 159
IMT : 53 : 15,9 x 15,9
: 53 : 2,5281
: 20 (Normal)
• B : Biokimia
Hasil pemeriksaan tanggal :
(4 Oktober 2021
Hb 13,3 g/dL
L : 4,14 ribu/mm3
Ht 35,7 ribu/ mm3
Tr : 79 ribu/ mm3
• C : Clinis
Semua anggota di bagian tubuh
pasien normal dan tidak ada
kelaianan, seperti yang sudah dikaji
di form pengakajian sebelumnya
• D: Diet
Diet pasien 1500 kalori, pasien juga
tidak boleh memakan pedas, asam,
makan harus yang lunak.
4. Mandiri
4. Untuk mendeteksi
Pantau suhu
gangguan,
dan tanda tand
kelainan, atau
avital lainya 2
perubahan pada
jam sekali
fungsi organ tubuh
5. (mandiri)
selimuti pasien
dengan 5. Menjaga suhu
pakaian ringan tubuh
6. Tindakan 6. Memberikan
mandiri wawasan
Edukasi tambahan kepada
tentang pasien
kompres
hangat kepada
pasien jika
suhu badanya
panas Kembali
Manajemen
lingkungan 1. Memberikan efek
1. Mandiri nyaman bagi
Ciptakan pasien
lingkungan
yang aman dan
nyaman bagi
pasien
2. Mandiri
2. Memudahkan
Letakan benda
pasien dalam
yang sering
mengambil sesuatu
digunakan
dalam
jangkauan
pasien
3. Mandiri 3. Membrikan
Sediakan kenyamanan pada
tempat tidur pasien
yang bersih 4. Membrikan
4. Mandiri kenyamanan pada
Ganti laken pasien
pasien
Kontrol infeksi
1. Edukasi 1. Mencegah infeksi
Ajarkan pasien kepada pasien
cara cuci
tangan yang
baik dan benar
agar terhindar
dari infeksi
Pengaturan suhu
3. Ajarkan 3. Memberikan
Teknik wawasan kepada
mengompres pasien
Manajemen
pengobatan
1. Kolaborasi 1. Mempercepat
untuk proses
menententukan penyembuhan
obat apa yang
diperlukan,
INJ OMEPRAZOLE
2 X 40 MG
INJ
ONDACENTRON
3 X 8 MG
INJ NEUROBION 1
X1 AMP
DRIP DALAM RL
2. Memberikan
2. Bantu ganti kemudahan bagi
pakaian pasien pasien dalam ganti
pakaian
3. Memfasilitasi
3. Fasilitasi bantuan perawatan
pasien diri dlam
menyisir berdandan
rambut
4. Melindungi
4. Jaga privasi kerahasiaan pasien
pasien
Bantuan perawatan
diri pemberian makan 1. Melihat refleks
1. Monitor menelan pasien
kemampuan yang masih
pasien untuk berfungsi
menelan
2. Memberikan
2. Identifikasi makanan sesuai
diet yang jenis yang
disarankan dianjurkan oleh
ahli gizi
3. Ciptakan
lingkungan
3. Membuat pasien
yang
rileks saat makan
menyenangkan
selama makan
seperti tutup
tirai atau
sambal
mendengarkan
music
kesukaan
pasien
4. Berikan 4. Memberikan
kebersihan kenyamanan
mulut sebelum berupa lingkungan
makan yang bersih
5. Posisikan 5. Memudahkan
pasien dalam pasien dalam
posisi makan makan
yang nyaman
6. Suapi pasien 6. Membanfu pasien
sedikit-sedikit dalam pemberian
makan
Bantuanp perawatan
diri :
Mandi/kebersihan 1. Mengevaluasi
1. Monitor kebersihan diri
Kesehatan pasien
kuku 2. Memantau
2. Monitor integritas kulit
integritas kulit pasien
pasien 3. Memudahkan
3. Sediakan pasien dan
barang pribadi membantu
pasien yang fasilitasi barang
diinginkan yang dibutuhkan
seperti waslap, untuk berdandan
deodorant,
lotion, minyak
wangi 4. Membuat pasien
4. Sediakan rileks dan nyaman
lingkungan
yang
terapeutik
dengan
memastikan
kehangatan,
suasana rileks,
privasi, dan
pengalaman
pribadi
5. Membuat badan
5. Bantu pasien
pasien bersih dan
membersihkan
lebih segar
badanya
CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
2 04/09/21 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kurang
asupan makanan
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Pantau suhu dan tanda tand avital
lainya
2. Tutup pasien dengan selimut atau
pakaian ringan
3. Edukasi tentang kompres hangat
kepada pasien jika suhu badanya
panas Kembali
4. Ciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman bagi pasien
5. Letakan benda yang sering
digunakan dalam jangkauan pasien
6. Sediakan tempat tidur yang bersih
7. Tindakan mandiri Ganti laken
pasien
8. kontrol infeksi dengan Ajarkan
pasien cara cuci tangan yang baik
dan benar agar terhindar dari infeksi
9. Monitor suhu paling tidak 2 jam
sekali
10. Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi
11. Ajarkan Teknik mengompres
12. Kolaborasi untuk menententukan
obat apa yang diperlukan,
2 27/09/21 Ketidakseimbangan S:
nutrisi kurang dari Pasien mengatakan badanya masih terasa
(20:50 WIB) kebutuhan tubuh lemas, dan belum terlalu mau makan
berhubungan
dengan kurang O:
asupan makanan Pasien hanya menghabiskan sedikit
makanan
A:
Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan belum teratasi
P:
Lanjutka Intervensi :
1. Bantu pasien dalam menentukan
pedoman makanan yang paling cocok
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
2. Monitor berat badan anjurkan pasien
untuk mencatat makanan dan minuman
yang sudah dikonsumsinya
3. Kaji motivasi pasien untuk mengubah
pola makanya
4. Hitung berat badan ideal pasien
5. Bersama dengan pasien membuat
metode yang tepat untuk mencatat
asupan makan harian
6. Dorong pasien untuk mengkonsumsi
air yang cukup setiap hari
7. Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
8. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat IV
9. Monitor turgor kulit dan mobilitas
10. Monitor diet dsn asupan kalori
A:
Masalah Hambatan mobiltas fisik
berubungan dengan pembatasan gerak
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervesi :
1. Bantuan perawatan diri :
berpakaian/berdandan
2. Sediakan pakaian pribadi dnegan
tepat
3. Bantu ganti pakaian pasien
4. Fasilitasi pasien menyisir rambut
5. Jaga privasi pasien
2 05/10/21 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kurang
asupan makanan
A:
Hipertermi berhubungan dengan penyakit
teratasi Sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Ciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman bagi pasien
2. Letakan benda yang sering
digunakan dalam jangkauan pasien
3. Sediakan tempat tidur yang bersih
4. Tindakan mandiri Ganti laken
pasien
5. kontrol infeksi dengan Ajarkan
pasien cara cuci tangan yang baik
dan benar agar terhindar dari infeksi
6. Monitor suhu paling tidak 2 jam
sekali
7. Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi
8. Ajarkan Teknik mengompres
9. Kolaborasi untuk menententukan
obat apa yang diperlukan,
2 05/09/21 Ketidakseimbangan S:
nutrisi kurang dari pasien mengatakan sudah mulai nafsu
(20:50 WIB) kebutuhan tubuh makan sedikit sedikit
berhubungan
dengan kurang O:
asupan makanan Pasien terlihat sudah banyak minum dan
menghabiskna 1200 ml air mineral
A:
Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji motivasi pasien untuk mengubah
pola makanya
2. Hitung berat badan ideal pasien
3. Bersama dengan pasien membuat
metode yang tepat untuk mencatat
asupan makan harian
4. Dorong pasien untuk mengkonsumsi
air yang cukup setiap hari
5. Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat IV
7. Monitor turgor kulit dan mobilitas
8. Monitor diet dsn asupan kalori
P : lanjutkan intevensi
Bantuan perawatan diri pemberian makan
7. Monitor kemampuan pasien untuk
menelan
8. Identifikasi diet yang disarankan
9. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama makan seperti
tutup tirai atau sambal
mendengarkan music kesukaan
pasien
10. Berikan kebersihan mulut sebelum
makan
11. Posisikan pasien dalam posisi makan
yang nyaman
12. Suapi pasien sedikit-sedikit
2 06/10/21 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kurang
asupan makanan
A:
masalah Hipertermi berhubungan dengan
penyakit teratasi sebagain
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu paling tidak 2 jam
sekali
2. Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi
3. Ajarkan Teknik mengompres
4. Kolaborasi untuk menententukan
obat apa yang diperlukan,
2 06/10/21 Ketidakseimbangan S:
nutrisi kurang dari Pasien mengatakan porsi makanya sudah
20:50 WIB kebutuhan tubuh bertambah
berhubungan
dengan kurang O:
asupan makanan IMT pasien menunjukan 60 yaitu normal
P:
1. Timbang berat badan setiap hari
dan monitor status pasien
2. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat IV
3. Monitor turgor kulit dan
mobilitas
4. Monitor diet dsn asupan kalori
A:
Masalah Hambatan mobiltas fisik
berubungan dengan program pembatasan
gerak teratasi Sebagian
P:
Bantuanp perawatan diri : Mandi/kebersihan
1. Monitor Kesehatan kuku
2. Monitor integritas kulit pasien
3. Sediakan barang pribadi pasien yang
diinginkan seperti waslap,
deodorant, lotion, minyak wangi
4. Sediakan lingkungan yang terapeutik
dengan memastikan kehangatan,
suasana rileks, privasi, dan
pengalaman pribadi
5. Bantu pasien membersihkan badanya
CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
2 07/10/21 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kurang
asupan makanan
2 07/10/21 Ketidakseimbangan S:
nutrisi kurang dari Pasiem mengatakan sudah mulai nafsu
(14:00 kebutuhan tubuh makan, porsi makan sudah bertambah
WIB) berhubungan
dengan kurang O:
asupan makanan IMT pasien normal yaitu 20
A:
Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan teratasi
P:
Edukasi pasien oulang tentang minum obat
A:
Masalah Hambatan mobiltas fisik
berubungan dengan program pembatasan
gerak
P:
Edukasi pasien pulang tentang aktifitas,
jangan terlalu banyak kegiatan karena
menghindari kelelahan