LAPORAN KASUS Ny.

E DI RUANG AFIAH 2 RS HGA

DENGAN DENGUE HAEMORAGIC FEVER (DHF)

NAMA : REZA ERLINA CRISTY

NPM : 202115019
PROFESI NERS

Institut Kesehatan dan Teknologi Jakarta

PKP DKI Jakarta
2021
LAPORAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

A. PENGKAJIAN DASAR

1. IDENTITAS PASIEN
Nama ( Inisial ) : Ny.E
Umur :21 Thn
Jenis Kelamin :P
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : Kuliah
Agama : Islam
Diagnosa medis : Dengue Haemoragic Fever (DHF)
No. Register : 356862
Penanggung jawab biaya : Ny.N
Tanggal pengkajian : 4 Oktober 2021

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini

1) Keluhan utama :
Ny.E masuk ke rumah sakit dengan keluhan demam 380C , mual, muntah sudah 2 x
sejak dini hari, tidak bisa makan, badan terasa lemah,
2) Kronologis keluhan :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 Oktober 2021, pasien terlihat lemah,
nada bicaranya lemas, demam 380C , pasien mulai meerasakan keluhan di hari rabu
tanggal 1 Oktober 2021, sudah dibawa berobat ke klinik. Saat di cek darah
trombositnya 110.000 /uL, lalu diberikan obat oleh klinik, jika dalam 3 hari kedepan
tidak kunjung sembuh, dirujuk kerumah sakit HGA, pada tanggal 4 cek lab lagi di RS
HGA trombosit 79 ribu / uL dan saat ini pasien telah dirawat di rs HGA.

- Faktor Pencetus :
Pasien mengatakan kecapean, dan sebelum sakit banyak makan pedas,
dilingkungan rumah pasien juga sedang banyak yang terkena dhf

- Timbulnya keluhan :
Pasien mengatakan mulai merasakan keluhan ditanggal 27 oktober badanya
sudah mulai panas, suhunya 40 0C

- Upaya mengatasi :
Pasien berobat ke klinik Pratama Tirta Husada
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : pasien
mengatakan tidak ada alergi makanan, obat binatang ataupun
lingkungan

2) Riwayat kecelakaan : pasien mengatakan tidak ada riwayat jatuh atau kecelakaan

3) Penyakit yang pernah diderita sebelumnya : pasien mengatakan saat kecil pernah
kejang

4) Riwayat dirawat di RS : pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rs, baru kali
pertama saat ini

5) Riwayat pemakaian obat :pasien mengatakan riwayat pemakaian obat paracetamol

c. Riwayat kesehatan keluarga (buat genogram)

: kakek pasien dari ibu

: nenek pasien dari ibu

: kakek pasien dari ayah

: nenek pasien dari ayah

: ibu pasien

: ayah pasien

: anak perempuan pertama dan pasien

d. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan Pasien :
Orang terdekat dengan pasien adalah ibu pasien

2) Interaksi dalam keluarga

- Pola komunikasi :
Pasien memiliki komunikasi yang terbuka dengan orang tuanya, terutama ibunya

- Pembuat keputusan :
Pembuat keputusan dalam keluarga pasien adalah ayah pasien

- Kegiatan kemasyarakatan :
Pasien aktif organisasi kampus

3) Dampak penyakit Pasien terhadap keluarga :

Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu ibu pasien berbagi peran antara
 kerja dan membantu kebutuhan pasien

4) Mekanisme koping terhadap stress :

Mekanisme koping pasien termasuk baik. Jika pasien stress pasien akan bercerita
kepada ibu atau teman baiknya

5) Persepsi Pasien terhadap penyakitnya :

Pasien mengatakan, sakitnya ini karena kecapean dan dibarengi dengan makan
pedas yang terus-terusan

6) Tugas perkembangan menurut usia saat ini :

Tugas perkembangan dewasa awal Monks, Knoers & Haditono, 2001 :
• Memilih teman bergaul (sebagai calon suami istri)
• Mulai hidup dalam keluarga atau hidup berkeluarga
• Memperoleh kelompok sosial yang seirama dengan nilai-nilai pahamnya
• Mulai bekerja dalaam suatu jabaatan
• Mulai bertanggungjawab sebagai wargaa negara secara layak

7) Sistem nilai kepercayaan :

- F (Faith) : Keyakinan, Agama :
keyakinan pasien terhadap agama masih kurang

- I ( Importance): Apa yang penting dalam hidup dan bagaimana

keyakinan mempengaruhi perilaku ketika sakit :
saat sakit pasien agak sulit disolat karena tidak nyaman jika solat
smabil duduk/tiduran, pasien juga tidak tau cara solat sambil
duduk

- C (Community): Apakah mempunyai komunitas spiritual dan apakah

komunitas tersebut mendukung :
pasien tidak memiliki komunitas spiritual

- A (Address): Bagaimana anda memandang perawat yang akan

membantu (bantuan yang diperlukan dari perawat) :
pasien selalu berterimakasih setiap kali perawat melakukan
tindakan ke dirinya
 e. Kondisi lingkungan rumah :
Kondisi lingkungan rumah pasien agak sedikit kotor, terdapat kali dibelakang rumah pasien
yang suka macet aliran airnya. Rumah pasien sendiri kurang rapi dan kadang berantakan

f. Pola kebiasaan sehari hari sebelum sakit

1) Pola nutrisi :
- Frekwensi makan 3 x / hari
- Nafsu makan : kurang teratur
- Jenis makanan yang biasa dimakan : nasi dan lauk
- Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : pasien tidak suka petai
- Kebiasaan sebelum makan : pasien terbiasa berdoa sebelum makan
- Berat badan sebelum sakit 54 Kg
- Tinggi badan 159 Cm.
2) Pola eliminasi
a) B.A.K
- Frekwensi 7-8 x /hari
- Waktu : pagi, siang, sore, malam
- Warna : kuning jernih
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K :
Tidak ada keluhan BAK
b) B.A.B
- Frekwensi : 2-3 x / hari
- Waktu : pagi dan sore hari
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : lunak
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B :
3) Tidak ada keluhan saat BAB
4) Pola personal hygiene
a) Mandi : Frekwensi 2 x/hari :menggunakan sabun : ya
b) Oral hygiene : Frekwensi 3 x/hari menggunakan pasta gigi : ya
c) Cuci rambut : Frekwensi 1 x/harimenggunakan shampoo : ya
5) Pola istirahat dan tidur
- Lama tidur 8 jam/ hari
- Gangguan tidur : tidak ada gangguan tidur
 - Hal hal yang mendorong cepat tidur : jika pasien sedang kelelahan seharian
beraktifitas
- Hal hal yang mendorong sulit tidur : jika terdapat banyak tugas dari kampus
6) Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam bekerja: jogging dihari weekend
- Olah raga : seminggu sekalu pasien joging
- Keluhan dalam beraktivitas : tidak ada

g. Pola kebiasaan sehari hari di rumah sakit

1) Pola nutrisi
- Frekwensi 2-3 x/hari
- Jenis makanan yang dimakan : bubur, lauk, sayur
- Nafsu makan : berkurang dari sebelum sakit, kurang nafsu makan
- Berat badan 53
- Keluhan lain :
Pasien hanya memakan sedikit dari porsi yang telah diberikan

2) Pola eliminasi
a) B.A. K
- Frekwensi 6-10 x / hari
- Warna : kuning jernih
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.K :
Tidak ada keluhan, hanya bak diatas tempat tidur
b) B.A.B
- Frekwensi 1 x / hari
- Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : padat
- Bau : khas
- Keluhan yang berhubungan dengan B.A.B :
BAB agak keras

3) Pola personal hygiene

a. Mandi : 1 x/hari, dibantu oleh perawat : ya
b. Oral hygiene :1 x/ hari, dibantu oleh perawat : ya
c. Cuci rambut :1 x / hari, dibantu oleh perawat : ya

4) Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur 10-11 jam/hari
- Tidur siang 2-3 jam
- Tidur malam 7-8 jam
- Keluhan keluhan yang berhubungan dengan tidur :
Saat tidur, pasien merasa sedikit gelisah, pasien juga kalua malam badanya
panas
5) Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan Pasien : pasien lebih banyak diatas tempat tidur
- Keluhan dalam beraktivitas :pasien merasa lemas dalam beraktifitas
3. PENGKAJIAN FISIK (Head To Toes)
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 53 Kg (Sebelum Sakit : 54 Kg)
2) Tinggi Badan 159 cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( )Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada tanda radang
11) Pemakaian kaca mata :( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : tidak ada pemeriksaan lensa kontak
13) Reaksi terhadap cahaya : tidak ada reaksi terhadap cahaya, tidak ada pusing atau
silau yang berlebih
c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : khas
3) Kondisi telinga tengah : ( ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
 7) Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….

8) Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,……

…
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Sistem Wicara :( ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia ( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi 20 x / menit
5) Irama :( ) Teratur () Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : spontan
7) Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak ( Ya ............ (Produktif/Tidak
9) Sputum : ( ) Tidak ( )Ya ....... (Putih)
10) Konsistensi : () Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
12) Palpasi dada : premitus kiri dan kanan sama, tidak teraba bengkak
13) Perkusi dada : sonor
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( )Ya ……………………
f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 87 x/ menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah 100/80 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( Tidak
 d) Temperatur kulit ( ) Hangat ( Dingin suhu
e) Warna kulit : ( ) Pucat ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler >3detik
g) Edema : () Ya, kedua kaki pasien ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah

( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi
a) Kecepatan denyut apical 80 x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : (- ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : tidak ada (hanya pusing)
2) Tingkat kesadaran :( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E :4 M :6 V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : tidak ada ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi ( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
 6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..
i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : 2 x sehari
d) Jumlah : 1500 cc
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak
8) Skala Nyeri :
9) Lokasi dan Karakter nyeri : tidak ada nyeri
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah

( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri

bawah
10) Bising usus :30 x / menit.
11) Diare : ( Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi .................. x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,…………. lamanya hari
 13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung
( ) Acites ( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,

( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( )
Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren :( Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………
k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake-Output
3.200– 3.792
-592 cc/jam

Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria

( ) Tidak lampiasan
( ) Nocturia () Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak

Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak

Skala nyeri : tidak ada nyeri
l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Tidak elastis

Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin

Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis( ) Kemerahan

Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, Lokasi : tidak ada luka
( ) Insisi operasi, Lokasi tidak ada insisi
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
 Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : normal tidak ada pembengkakan

Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia

- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak Sakit

pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak Fraktur

: ( ) Ya ( ) Tidak

Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak

( ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
Kelaianan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis () Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : 4444 4444

4444 4444
Kekuatan otot derajat 4 :
Kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakan melawan gaya
gravotasi dan dapat pula menahan sedikit tahanan yang diberikan

n. Sistem Reproduksi
Payudara :( ) Normal ( ) Tidak : .......................
Uterus :( ) Normal ( ) Tidak : ......................
Discharge vagina :( ) Normal ( ) Tidak : ......................
Tanda REEDA :( ) Negatif ( ) positif
Fistula :( ) Negatif ( ) positif

Homan Sign :( ) Negatif ( ) positif

DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK
(4 Oktober 2021)
Hb 13,3 g/dL
L : 4,14 ribu/mm3
Ht 35,7 ribu/ mm3
Tr : 79 ribu/ mm3

(5 Oktober 2021)
Hb 12,6 g/dL
L : 6,0 ribu/ mm3
Ht 35,1 ribu/ mm3
Tr : 66 ribu/ mm3

(6 Oktober 2021)
Hb 12,1 g/dL
L : 3,68 ribu/ mm3
Ht 33,9ribu/ mm3
Tr : 65 ribu/ mm3

(7 Oktober 2021)
Hb 11,6 g/dL
L : 4,85 ribu/ mm3
Ht 32,2 ribu/ mm3
Tr : 85 ribu/ mm3

RESUME
Pasien mulai merasakan gejala ditanggal 27 September 2021 hanya dirumah saja, dan baru dibawa
ke klinik ditanggal 1 oktober 2021, saat diklinik pasien di cek darah trombositnya 110.000 ribu/
mm3 , di klinik pasien diberikan obat jika dalam 3 hari gejala tidak kunjung mereda, maka di rujuk
ke rs hga. Pada tanggal 4 oktober pasien masuk ke HGA dan saat dicek lab hasil trombositnya 79
ribu/ mm3 dan diputuskan untuk rawat inap.
 ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Masalah

1 DS: Penyakit (Dengue Hipertermi
1. Pasien mengatakan badanya panas Haemoragic Fever)
2. Pasien mengatalan cuacanya dingin

DO :
Suhu pasien 38 0C
Pasien terlihat memakai selimut
Badan pasien teraba panas
Hasil pemeriksaan tanggal :
(4 Oktober 2021)
Hb 13,3 g/dL
L : 4,14 ribu/mm3
Ht 35,7 ribu/ mm3
Tr : 79 ribu/ mm3

2 DS : Kurang asupan makanan Ketidakseimbangan

1. Pasien mengatakan badanya terasa lemas Nutrisi kurag dari
2. Pasien mengatakan tidak mau makan kebutuhan tubuh
3. Pasien mengatakan cepat kenyang saat
makan
4. Pasien mengatakan kurang minat pada
makanan
DO :

1. Pasien terlihat lemah

2. Bising usus pasien 30 x/m
3. Pasien terlihat hanya menghabiskan makanan
sedikit kurang dari setengah porsi
4. BB sebelum sakit (1 bulan lalu) 54 kg
Saat sakit (bulan ini) 53 kg
5. Intake :
Makan : 300 cc
Minum : 1800 cc
Infus : 1000 cc
Injeksi ; 100 CC
TOTAL : 3.200

Output :
Muntah : 1500 cc
Urine : 1.500
IWL : 792
Total : 3.792
Balancecairan :
Intake-Output
3.200– 3.792
-592 cc/jam
 Pengkajian A,B,C,D
• A : Antropometri
Menggunakan IMT
BB : 53 kg
TB : 159
IMT : 53 : 15,9 x 15,9
: 53 : 2,5281
: 20 (Normal)
• B : Biokimia
Hasil pemeriksaan tanggal :
(4 Oktober 2021
Hb 13,3 g/dL
L : 4,14 ribu/mm3
Ht 35,7 ribu/ mm3
Tr : 79 ribu/ mm3
• C : Clinis
Semua anggota di bagian tubuh
pasien normal dan tidak ada
kelaianan, seperti yang sudah dikaji
di form pengakajian sebelumnya
• D: Diet
Diet pasien 1500 kalori, pasien juga
tidak boleh memakan pedas, asam,
makan harus yang lunak.

3 DS: Program pembatasan Hambatan

1. Pasien mengatakan tidak boleh banyak gerak gerak Mobilitas Fisik
2. Pasien mengatakan aktifitasnya di atas
tempat tidur
3. Pasien mengatakan tidak nyaman karena
rentang geraknya dibatasi
DO:
1. Aktifitas pasien dibatasi
2. Pasien terlihat banyak melakukan aktifitas di
atas tempat tidur
3. ADL pasien dibantu dan diatas tempat tidur
4. Dari hasil pengakajian kekuatan otot pasien
menunjukan angka 4, artinya Kekuatan otot
lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakan
melawan gaya gravotasi dan dapat pula menahan
sedikit tahanan yang diberikan
balanc
 DAFTAR MASALAH

Nama Pasien : Ny.E No. Register : 411360

Tgl Tanda Diagnosis Tgl Tanda tangan

Masalah Tangan Keperawatan Masalah
Muncul Teratasi
4 Oktober Hipertermi berhubungan dengan penyakit 7 Oktober
2021 (Dengue Haemoragic Fever) 2021

4 Oktober Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 7 Oktober

2021 kebutuhan tubuh berhubungan dengan 2021
kurang asupan makanan

4 Oktober Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan 7 Oktober

2021 program pembatasan gerak 2021
 RENCANA KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)

Nama Pasien : Ny.E No. Register : 411360

Diagnosa Medis : DHF

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana Rasional

Keperawatan NOC keperawataan
NIC
1 Hipertermi Setelah dilakukan 1. Mandiri 1. Untuk mendeteksi
berhubungan tindakan keperawatan Pantau suhu gangguan,
dengan penyakit selama 3 x 24 jam tubuh dan kelainan, atau
(Dengue masalah hipertermi tanda-tanda perubahan pada
Haemoragic berhubungan dengan vital lainya fungsi organ tubuh
Fever) penyakit teratasi sebagian, setiap 2 jam
dengan tujuan dan kriteria sekali
hasil :

Tanda Tanda Vital

Suhu tubuh 2. Mandiri
Dorong 2. Untuk
Saat Tujuan konsumsi meningkatkan
dikaji cairan pasien cairan pasien
1 3 Seperti air dalam tubuh
putih
Termoregulasi 3. Memberikan efek
Hipertermia 3. Kolaborasi penyembuhan
dengan dokter terhadap suatu
Saat Tujuan dan perawat penyakit ataupun
dikaji untuk keluhan yang di
1 3 pemberian rasakan
paracetamol
drip 10 mg/ml

4. Mandiri
4. Untuk mendeteksi
Pantau suhu
gangguan,
dan tanda tand
kelainan, atau
avital lainya 2
perubahan pada
jam sekali
fungsi organ tubuh

5. (mandiri)
selimuti pasien
dengan 5. Menjaga suhu
pakaian ringan tubuh

6. Tindakan 6. Memberikan
mandiri wawasan
Edukasi tambahan kepada
 tentang pasien
kompres
hangat kepada
pasien jika
suhu badanya
panas Kembali

Manajemen
lingkungan 1. Memberikan efek
1. Mandiri nyaman bagi
Ciptakan pasien
lingkungan
yang aman dan
nyaman bagi
pasien
2. Mandiri
2. Memudahkan
Letakan benda
pasien dalam
yang sering
mengambil sesuatu
digunakan
dalam
jangkauan
pasien
3. Mandiri 3. Membrikan
Sediakan kenyamanan pada
tempat tidur pasien
yang bersih 4. Membrikan
4. Mandiri kenyamanan pada
Ganti laken pasien
pasien

Kontrol infeksi
1. Edukasi 1. Mencegah infeksi
Ajarkan pasien kepada pasien
cara cuci
tangan yang
baik dan benar
agar terhindar
dari infeksi
Pengaturan suhu

1. Monitor suhu 1. Mengontrol suhu

paling tidak 2 tubuh agar
jam sekali terhindar dari
hipertermia
2. Monitor 2. Untuk mendeteks
tekanan darah, gangguan fungsi
nadi dan tubuh
respirasi setiap
4 jam sekali

3. Ajarkan 3. Memberikan
 Teknik wawasan kepada
mengompres pasien
Manajemen
pengobatan
1. Kolaborasi 1. Mempercepat
untuk proses
menententukan penyembuhan
obat apa yang
diperlukan,

INJ OMEPRAZOLE
2 X 40 MG
INJ
ONDACENTRON
3 X 8 MG
INJ NEUROBION 1
X1 AMP
DRIP DALAM RL

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk mendeteksi

nutrisi kurang dari tindakan keperawatan tanda tanda gangguan,
kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam Vital setiap 4 kelainan, atau
berhubungan masalah jam sekali perubahan pada
dengan kurang Ketidakseimbangan nutrisi fungsi organ tubuh
asupan makanan kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan 2. Untuk melihat
dengan kurang asupan 2. Mandiri IMT normal
makanan teratasi sebagian, Monitor
dengan tujuan dan kriteria terjadinya
hasil : kenaikan dan
penurunan
Asupan makan berat badan 3. Memudahkan
3. Mandiri pasien dalam
Saat Tujuan Bantu pasien mengkonsumsi
dikaji membuka makanan
1 3 kemasan
makan dan
Asupan cairan memotong
makanan
Saat Tujuan 4. Mencukup status
dikaji 4. Mandiri
nutrisi pasien
1 3 Bantu pasien
dalam
menentukan
pedoman
makanan yang
paling cocok
dalam
memenuhi
kebutuhan
nutrisi
 5. Membandingkan
5. Mandiri berat badan
Monitor berat sekarang dan nanti,
badan anjurkan sebagai acuan
pasien untuk dalam menghitung
mencatat berat badan normal
makanan dan
minuman yang
sudah
dikonsumsinya
manajemen berat
badan 1. Mengetahui ada
1. Mandiri Kaji atau tidaknya
motivasi penurunan atau
pasien untuk kenaikan nafsu
mengubah pola makan
makanya
2. Mengetahui berat
2. Mandiri badan normal
Hitung berat sesuai IMT
badan ideal
pasien dengan
IMT
3. Memmudahkan
3. Bersama
dalam pencatatan
dengan pasien
dan
membuat
pendokumentasian,
metode yang
serta mengevaluasi
tepat untuk
makanan harian
mencatat
pasien
asupan makan
harian
4. Mandiri
Dorong pasien 4. Meningkatkan
untuk kebutuhan cairan
mengkonsumsi pasuen
air yang cukup
setiap hari
Manajamen cairan
1. Mandiri 1. Mengevaluasi
Timbang berat berat badan pasien
badan setiap setiap harinya
hari dan
monitor status
pasien 2. Membunuh kuman
2. Kolaborasi yang ada dalam
dengan dokter tubuh dna
untuk mempercepat
pemberian proses
obat IV penyembuhan
INJ OMEPRAZOLE pasien
 2 X 40 MG
INJ
ONDACENTRON
3 X 8 MG
INJ NEUROBION 1
X1 AMP
DRIP DALAM RL
1. Memantau status
Monitor nutrisi hidrasi
1. Monitor turgor
kulit dan 2. Memantau nutrisi
mobilitas pasien445nutrisi
2. Monitor diet pasien445nutrisi
dsn asupan pasien445
kalori

3 Hambatan mobiltas Setelah dilakukan Bantuan perawatan

fisik berubungan tindakan keperawatan diri : eliminasi
dengan program selama 3 x 24 jam (Tindakan mandiri)
pembatasan gerak masalah hambatan
mobiltas fisik berubungan 1. Lepaskan baju 1. Memudahkan
dengan program yang dipakai proses eliminasi
pembatasan gerak teratasi sehingga bisa
sebagian, dengan tujuan untuk
dan kriteria hasil : eliminasi
2. Bantu pasien
Pergerakan untuk 2. Mempertahankan
eliminasi posisi bedrest
Saat Tujuan meggunakan
dikaji pispot 3. Melindungi
1 3 3. Beri privasi kerahasiaan pasien
selama
Perawatan diri : ADL eliminasi

Saat Tujuan Bantuan perawatan

dikaji diri :
1 3 berpakaian/berdandan
1. Sediakan 1. Memudahkan
pakaian pasien dalam ganti
pribadi dnegan pakaian yang
tepat bersih

2. Memberikan
2. Bantu ganti kemudahan bagi
pakaian pasien pasien dalam ganti
pakaian

3. Memfasilitasi
3. Fasilitasi bantuan perawatan
pasien diri dlam
 menyisir berdandan
rambut
4. Melindungi
4. Jaga privasi kerahasiaan pasien
pasien

Bantuan perawatan
diri pemberian makan 1. Melihat refleks
1. Monitor menelan pasien
kemampuan yang masih
pasien untuk berfungsi
menelan
2. Memberikan
2. Identifikasi makanan sesuai
diet yang jenis yang
disarankan dianjurkan oleh
ahli gizi

3. Ciptakan
lingkungan
3. Membuat pasien
yang
rileks saat makan
menyenangkan
selama makan
seperti tutup
tirai atau
sambal
mendengarkan
music
kesukaan
pasien

4. Berikan 4. Memberikan
kebersihan kenyamanan
mulut sebelum berupa lingkungan
makan yang bersih

5. Posisikan 5. Memudahkan
pasien dalam pasien dalam
posisi makan makan
yang nyaman
6. Suapi pasien 6. Membanfu pasien
sedikit-sedikit dalam pemberian
makan
Bantuanp perawatan
diri :
Mandi/kebersihan 1. Mengevaluasi
1. Monitor kebersihan diri
Kesehatan pasien
kuku 2. Memantau
2. Monitor integritas kulit
 integritas kulit pasien
pasien 3. Memudahkan
3. Sediakan pasien dan
barang pribadi membantu
pasien yang fasilitasi barang
diinginkan yang dibutuhkan
seperti waslap, untuk berdandan
deodorant,
lotion, minyak
wangi 4. Membuat pasien
4. Sediakan rileks dan nyaman
lingkungan
yang
terapeutik
dengan
memastikan
kehangatan,
suasana rileks,
privasi, dan
pengalaman
pribadi
5. Membuat badan
5. Bantu pasien
pasien bersih dan
membersihkan
lebih segar
badanya
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.E No. Register : 411360

No Tanggal Diagnosa Catatan Tindakan Tanda Tangan

Respon Hasil
1 04/10/21 Hipertermi
berhubungan
dengan penyakit
(Dengue
Haemoragic
Fever) 1. Memaantau suhu tubuh dan tanda-
(15:00 WIB) tanda vital lainya setiap 4 jam sekali
RH :
S : 38 0C
TD : 100/70 mmHg
Nd : 90 x/m
Rr : 20 x/m

(15:10 WIB) 2. Memotivasi dan mendorong

konsumsi cairan pasien
RH :
Pasien mengatakan sudah mencoba
banyak minum air putih

(15:30 WIB) 3. Berkolaborasi dengan dokter dan

perawat untuk pemberian
paracetamol drip 10 mg.ml
RH : pasien sudah diberikan obat
paracetamol drip 10mg/ml

2 04/09/21 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kurang
asupan makanan

(17:15 WIB) 1. Mengobservasi tanda tanda Vital

RH :
S : 36,8 0C
TD : 107/75 mmHg
Nd : 90 x/m
Rr : 22 x/m
 2. Monitor terjadinya kenaikan dan
(17:30 WIB) penurunan berat badan
Bb sebelum sakit : 54 kg
Bb saat sakit : 53 kg

(18:00 WIB) 3. Bantu pasien membuka kemasan

makan dan memotong makanan
RH :
Pasien sudah dibantu nntuk makan

3 04/10/21 Hambatan mobiltas

fisik berubungan
dengan program
pembatasan gerak

(18:00 WIB) 1. Melepaskan baju yang dipakai

sehingga bisa untuk eliminasi
RH :
Pasien sudah dilepaskan bajunya
terutama celana

(19:00 WIB) 2. Membantu pasien untuk eliminasi

meggunakan pispot
RH :
Pasien sudah dibantu BAK di pispot

(20:00 WIB) 3. Memberi privasi selama eliminasi

RH :
Penutup sampiran pasien sudah
ditutup
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.E No. Register : 411360

No Tanggal Diagnosa SOAP Tanda Tangan

( Subjektif, Objektif, Analisa, Planning)
1 04/10/21 Hipertermi S:
berhubungan Pasien mengatakan badanya terasa panasnya
dengan penyakit sudah menurun
(20:50 WIB) (Dengue
Haemoragic 0:
Fever) Pasien sudah diberikan paracetamol di jam
15:30 WIB dan saat di suhu ulang jam 17:15
suhu menurun jadi 36,8 OC

A : Masalah Hipertermi berhubungan

dengan penyakit teratasi sebgaian

P:
Lanjutkan intervensi :
1. Pantau suhu dan tanda tand avital
lainya
2. Tutup pasien dengan selimut atau
pakaian ringan
3. Edukasi tentang kompres hangat
kepada pasien jika suhu badanya
panas Kembali
4. Ciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman bagi pasien
5. Letakan benda yang sering
digunakan dalam jangkauan pasien
6. Sediakan tempat tidur yang bersih
7. Tindakan mandiri Ganti laken
pasien
8. kontrol infeksi dengan Ajarkan
pasien cara cuci tangan yang baik
dan benar agar terhindar dari infeksi
9. Monitor suhu paling tidak 2 jam
sekali
10. Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi
11. Ajarkan Teknik mengompres
12. Kolaborasi untuk menententukan
obat apa yang diperlukan,
2 27/09/21 Ketidakseimbangan S:
nutrisi kurang dari Pasien mengatakan badanya masih terasa
(20:50 WIB) kebutuhan tubuh lemas, dan belum terlalu mau makan
berhubungan
dengan kurang O:
asupan makanan Pasien hanya menghabiskan sedikit
makanan

A:
Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan belum teratasi

P:
Lanjutka Intervensi :
1. Bantu pasien dalam menentukan
pedoman makanan yang paling cocok
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
2. Monitor berat badan anjurkan pasien
untuk mencatat makanan dan minuman
yang sudah dikonsumsinya
3. Kaji motivasi pasien untuk mengubah
pola makanya
4. Hitung berat badan ideal pasien
5. Bersama dengan pasien membuat
metode yang tepat untuk mencatat
asupan makan harian
6. Dorong pasien untuk mengkonsumsi
air yang cukup setiap hari
7. Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
8. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat IV
9. Monitor turgor kulit dan mobilitas
10. Monitor diet dsn asupan kalori

3 27/09/21 Hambatan mobiltas S:

fisik berubungan pasien mengatakan sudah bak dipispot tetapi
(20:50 WIB) dengan program tidak diatas Kasur namun jongkok dibawah
pembatasan gerak
O:
pasien terlihat sudah BAK dipispot

A:
Masalah Hambatan mobiltas fisik
berubungan dengan pembatasan gerak
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervesi :
1. Bantuan perawatan diri :
berpakaian/berdandan
 2. Sediakan pakaian pribadi dnegan
tepat
3. Bantu ganti pakaian pasien
4. Fasilitasi pasien menyisir rambut
5. Jaga privasi pasien

Bantuan perawatan diri pemberian makan

1. Monitor kemampuan pasien untuk
menelan
2. Identifikasi diet yang disarankan
3. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama makan seperti
tutup tirai atau sambal
mendengarkan music kesukaan
pasien
4. Berikan kebersihan mulut sebelum
makan
5. Posisikan pasien dalam posisi makan
yang nyaman
6. Suapi pasien sedikit-sedikit

Bantuanp perawatan diri :

MaNDI/kebersihan
1. Monitor Kesehatan kuku
2. Monitor integritas kulit pasien
3. Sediakan barang pribadi pasien yang
diinginkan seperti waslap,
deodorant, lotion, minyak wangi
4. Sediakan lingkungan yang terapeutik
dengan memastikan kehangatan,
suasana rileks, privasi, dan
pengalaman pribadi
5. Bantu pasien membersihkan badanya
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S No. Register : 411360

No Tanggal Diagnosa Catatan Tindakan Tanda Tangan
Respon Hasil
1 05/10/21 Hipertermi
berhubungan
dengan penyakit
(Dengue
(15:00 WIB) Haemoragic 1. Pantau suhu dan tanda tand avital
Fever) lainya
RH :
S : 37,0 0C
TD : 107/64 mmHg
Rr : 20 x/m
N : 66 x/m

2. Tutup pasien dengan selimut atau

(15:10 WIB) pakaian ringan
RH :
Pasien sudah memakai selimut

(15:15 WIB) 3. Edukasi tentang kompres hangat

kepada pasien jika suhu badanya
panas Kembali
RH:
Pasien Sudha diedukasi tentang
kompres hangat

2 05/10/21 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kurang
asupan makanan

(18:00 WIB) 1. Membantu pasien dalam menentukan

pedoman makanan yang paling cocok
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
RH :
Pasien diberikan nasi lunak, sayur, dan
ayam, pasien juga sudah banyak
minum air putih

(19:00 WIB) 2. Memoonitor berat badan anjurkan

pasien untuk mencatat makanan dan
minuman yang sudah dikonsumsinya
RH :
Pasien mengatakan dari pagi sampai
saat ini sudah menghabiskan 2 botol
 ukuran sedang 1200 ml

3 05/10/21 Hambatan mobiltas

fisik berubungan
dengan program
pembatasan gerak

(20:00 WIB) 1. Sediakan pakaian pribadi dnegan

tepat
RH :
Pakaian pasien sudah disiapkan

(20:05 WIB) 2. Bantu ganti pakaian pasien

RH :
Pasien sudah ganti pakaian

(20:15 WIB) 3. Fasilitasi pasien menyisir rambut

RH :
Pasien sudah menyisir rambutnya
sendiri

(20:15 WIB) 4. Jaga privasi pasien

RH :
Tirai pasien sudah ditutup
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.E No. Register : 411360

No Tanggal Diagnosa SOAP Tanda Tangan

( Subjektif, Objektif, Analisa, Planning)
1 05/10/21 Hipertermi S:
berhubungan Pasien mengatakan suhunya sudah menurun
dengan penyakit
(20:50 WIB) (Dengue O:
Haemoragic Pasien sudah tidak tinggi suhunya, saat ini
Fever) Sudah 37 0C

A:
Hipertermi berhubungan dengan penyakit
teratasi Sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
1. Ciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman bagi pasien
2. Letakan benda yang sering
digunakan dalam jangkauan pasien
3. Sediakan tempat tidur yang bersih
4. Tindakan mandiri Ganti laken
pasien
5. kontrol infeksi dengan Ajarkan
pasien cara cuci tangan yang baik
dan benar agar terhindar dari infeksi
6. Monitor suhu paling tidak 2 jam
sekali
7. Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi
8. Ajarkan Teknik mengompres
9. Kolaborasi untuk menententukan
obat apa yang diperlukan,

2 05/09/21 Ketidakseimbangan S:
nutrisi kurang dari pasien mengatakan sudah mulai nafsu
(20:50 WIB) kebutuhan tubuh makan sedikit sedikit
berhubungan
dengan kurang O:
asupan makanan Pasien terlihat sudah banyak minum dan
menghabiskna 1200 ml air mineral

A:
Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan teratasi Sebagian
 P : lanjutkan intervensi
1. Kaji motivasi pasien untuk mengubah
pola makanya
2. Hitung berat badan ideal pasien
3. Bersama dengan pasien membuat
metode yang tepat untuk mencatat
asupan makan harian
4. Dorong pasien untuk mengkonsumsi
air yang cukup setiap hari
5. Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat IV
7. Monitor turgor kulit dan mobilitas
8. Monitor diet dsn asupan kalori

3 05/10/21 Hambatan mobiltas S : pasien mengatakan sudah nyaman karena

fisik berubungan sudah ganti pakaian
(20:50 WIB) dengan program
pembatasan gerak O : pakaian pasien sudah diganti

A : Masalah Hambatan mobiltas fisik

berubungan dengan program pembatasan
gerak teratasi Sebagian

P : lanjutkan intevensi
Bantuan perawatan diri pemberian makan
7. Monitor kemampuan pasien untuk
menelan
8. Identifikasi diet yang disarankan
9. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama makan seperti
tutup tirai atau sambal
mendengarkan music kesukaan
pasien
10. Berikan kebersihan mulut sebelum
makan
11. Posisikan pasien dalam posisi makan
yang nyaman
12. Suapi pasien sedikit-sedikit

Bantuanp perawatan diri :

MaNDI/kebersihan
6. Monitor Kesehatan kuku
7. Monitor integritas kulit pasien
8. Sediakan barang pribadi pasien yang
diinginkan seperti waslap,
deodorant, lotion, minyak wangi
9. Sediakan lingkungan yang terapeutik
dengan memastikan kehangatan,
 suasana rileks, privasi, dan
pengalaman pribadi
10. Bantu pasien membersihkan badanya
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.E No. Register : 411360

No Tanggal Diagnosa Catatan Tindakan Tanda Tangan
Respon Hasil
1 06/09/21 Hipertermi
berhubungan
dengan penyakit
(Dengue
Haemoragic
(16:00 Fever) 1. Menciptakan lingkungan yang aman
WIB) dan nyaman bagi pasien seperti tutup
sampiran
RH :
Sampiran pasien sudah ditutup
(16:10 2. Meletakan benda yang sering
WIB) digunakan dalam jangkauan pasien
RH :
Gelas, charger hp pasien sudah
dalam jangkauan pasien

3. Menyediakan tempat tidur yang

(16:15 bersih
WIB) Ganti laken pasien
RH :
Laken pasien sudah diganti yang
bersih
(17:00 4. Megededukasi pasien dengan
WIB) mengajarkan pasien cara cuci tangan
yang baik dan benar agar terhindar
dari infeksi
RH :
Pasien mengatakan sudah cuci
tangan dengan handsanitizer

2 06/10/21 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kurang
asupan makanan

(18:00 1. Mengkaji motivasi pasien untuk

WIB) mengubah pola makanya
RH :
Pasien mengatakan porsi makanya
sudah mulai bertambah
 (18:20 2. Megitung berat badan ideal pasien
WIB) RH :
BB : 53 kg
TB : 159
IMT : 53 : 2,5281
: 20 (Normal)

(18:40 3. Membuat metode yang tepat untuk

WIB) mencatat asupan makan harian
RH :
Pasien mengatakan sudah mencatat
asupan makanan yang dikonsumsi
nya

(19:00 4. Mendorong pasien untuk

WIB) mengkonsumsi air yang cukup setiap
hari
RH :
Pasien mengatakan minum air putih
sudah bertambah, saat ini bisa
sampai 2000 ml

3 06/10/21 Hambatan mobiltas Bantuan perawatan diri pemberian makan

fisik berubungan 1. memonitor kemampuan pasien untuk
dengan program menelan
(13:00 pembatasan gerak RH :
WIB) Pasien mengatakan tidak ada
hambatan menelan

(13:05 2. mengidentifikasi diet yang

WIB) disarankan
RH :
Pasien mengatakan diet diet dari
makanan pedas, makan yang lunak
(13:20
WIB) 3. menciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama makan seperti
tutup tirai atau sambal
mendengarkan music kesukaan
pasien
RH :
Tirai pasien sudahh ditutup

(13:25 4. memberikan kebersihan mulut

WIB) sebelum makan
RH :
Mulut pasien sudah dibersihkan
menggunakan tisu
(13:30 5. memposisikan pasien dalam posisi
WIB( makan yang nyaman
RH :
Posisi pasien sudah semi fowler

6. menyuuapi pasien sedikit-sedikit

(13:35 RH :
WIB) Pasien sudah disuapi dengan perawat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.E No. Register : 411360

No Tanggal Diagnosa SOAP Tanda Tangan

( Subjektif, Objektif, Analisa, Planning)
1 06/10/21 Hipertermi S:
berhubungan pasien mengatakan sudah dapat mengontrol
20:50 WIB dengan penyakit infeksi, pasien sudah bisa mempraktekan
(Dengue cara mencuci tangan
Haemoragic
Fever) O:
pasien dapat mengontrol infeksi

A:
masalah Hipertermi berhubungan dengan
penyakit teratasi sebagain

P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu paling tidak 2 jam
sekali
2. Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi
3. Ajarkan Teknik mengompres
4. Kolaborasi untuk menententukan
obat apa yang diperlukan,

2 06/10/21 Ketidakseimbangan S:
nutrisi kurang dari Pasien mengatakan porsi makanya sudah
20:50 WIB kebutuhan tubuh bertambah
berhubungan
dengan kurang O:
asupan makanan IMT pasien menunjukan 60 yaitu normal

A : masalah Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan teratas
Sebagian

P:
1. Timbang berat badan setiap hari
dan monitor status pasien
2. Kolaborasi dengan dokter untuk
 pemberian obat IV
3. Monitor turgor kulit dan
mobilitas
4. Monitor diet dsn asupan kalori

3 06/10/21 Hambatan mobiltas S:

fisik berubungan Pasien mengatakan sudah lebih kenyang
dengan program
pembatasan gerak O:
Pasien sudah makan, menghabiskan
setengah porsi lebih

A:
Masalah Hambatan mobiltas fisik
berubungan dengan program pembatasan
gerak teratasi Sebagian

P:
Bantuanp perawatan diri : Mandi/kebersihan
1. Monitor Kesehatan kuku
2. Monitor integritas kulit pasien
3. Sediakan barang pribadi pasien yang
diinginkan seperti waslap,
deodorant, lotion, minyak wangi
4. Sediakan lingkungan yang terapeutik
dengan memastikan kehangatan,
suasana rileks, privasi, dan
pengalaman pribadi
5. Bantu pasien membersihkan badanya
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.E No. Register : 411360

No Tanggal Diagnosa Catatan Tindakan Tanda Tangan
Respon Hasil
1 07/09/21 Hipertermi
berhubungan
dengan penyakit
(Dengue
(09:00 Haemoragic 1. Memonitor suhu paling tidak 2 jam
WIB) Fever) sekali
RH :
Suhu pasien sudah normal 36,8 0C

(10:30 2. Memonitor tekanan darah, nadi dan

WIB) respirasi
TD : 120.89 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 24 x/m

(11:00 3. Mengajarkan Teknik mengompres

WIB) (edukasi pasien pulang)
RH :
Pasien mengatakan sudah mengerti
Teknik mengopres

2 07/10/21 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kurang
asupan makanan

(13:00 1. menimbang berat badan setiap hari

WIB) dan monitor status pasien
RH :
Berat badan pasien 53 kg

(13:10 3. Memonitor turgor kulit dan

WIB) mobilitas
RH :
Kulit pasien elastis

(13:20 4. Memonitor diet dan asupan kalori

WIB) RH :
Pasien masih melanjutkan makan
makanan yang lunak dan tidak pedas
3 07/10/21 Hambatan mobiltas
fisik berubungan
dengan program
pembatasan gerak

(13:20 Bantuanp perawatan diri : Mandi/kebersihan

WIB) 1. Memonitor Kesehatan kuku
RH :
Kuku pasien agak Panjang seidkit

2. Memonitor integritas kulit pasien

(13:25 RH :
WIB) Kulit pasien elastis

(13:30 3. Menyediakan lingkungan yang

WIB) terapeutik dengan memastikan
kehangatan, suasana rileks, privasi,
RH :
Tirai pasien sudah tertutup

(13:40 4. Membantu pasien membersihkan

WIB) badanya
RH :
Pasien sudah di lap denganw aslap
(13:50
WIB) 5. Menyeediakan barang pribadi pasien
yang diinginkan seperti waslap,
deodorant, lotion, minyak wangi
RH :
Minyak wangi deodorant sudah
dipakai di badan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.E No. Register :411360

No Tanggal Diagnosa SOAP Tanda Tangan

( Subjektif, Objektif, Analisa, Planning)
1 07/10/21 Hipertermi S:
berhubungan Pasien menatakan sudah mengerti cara dan
dengan penyakit Teknik mengompres
(14:00 (Dengue
WIB) Haemoragic O:
Fever) Suhu pasien sudah turun jadi 36,8 0C

A : masalah Hipertermi berhubungan

dengan penyakit teratasi

P : edukasi pasien pulang tentang jadwal

control

2 07/10/21 Ketidakseimbangan S:
nutrisi kurang dari Pasiem mengatakan sudah mulai nafsu
(14:00 kebutuhan tubuh makan, porsi makan sudah bertambah
WIB) berhubungan
dengan kurang O:
asupan makanan IMT pasien normal yaitu 20

A:
Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan teratasi

P:
Edukasi pasien oulang tentang minum obat

3 07/10/21 Hambatan mobiltas S:

fisik berubungan Pasien mengatakan badanya sudah bersih
(14:00 dengan program dan wangi
WIB) pembatasan gerak
O:
Pasien terlihat lebih bugar dan segar

A:
Masalah Hambatan mobiltas fisik
berubungan dengan program pembatasan
gerak
P:
Edukasi pasien pulang tentang aktifitas,
jangan terlalu banyak kegiatan karena
menghindari kelelahan