1.c. SOP PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERNAPASAN
1.c. SOP PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERNAPASAN
1.c. SOP PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERNAPASAN
NO KOMPONEN PENILAIAN
YA TIDAK
1 PERSIAPAN ALAT
Stetoskop
Buku catatan
2 PROSEDUR
INSPEKSI
Amati :
Conjungtiva
Normal : merah muda, abnormal : pucat
Trakea
Normal : posisi ditengah, abnormal : deviasi trakea ke sisi yang
sehat
Cuping hidung/nasal flaring
Normal : tidak ada, abnormal : ada
Bentuk dada
Normal : rasio A-P/transversal (lateral) = 1 : 2
Abnormal : barrel chest, pigeon chest, kifosis, flail chest
Pola pernapasan
Normal : frekuensi 14 – 20 kali per menit
Abnormal : takipnoe, bradipnoe, apnoe, cheyne stokes, kussmaul
Sianosis pada membrane mukosa bibir, kuku
Clubbing finger
PALPASI
Amati :
a. Pengembangan dada
Pengembangan dada posterior
Letakkan tangan mendatar pada punggung pasien dengan
ibu jari sejajar garis iga ke 10 dan menarik kulit sedikit kea
rah medial, anjurkan pasien menarik nafas dalam dan amati
pergerakan tangan pemeriksa
b. Fremitus Taktil
Merupakan gerakan yang dirasakan oleh telapak tangan ketika
melakukan palpasi. Suara dihantarkan dari laring, bronkus-
dinding dada.
Abnormal :
Fremitus taktil meningkat pada jaringan lemak yang berlebihan
didada, terdapat udara/cairan pada rongga dada.
Fremitus taktil menurun pada konsolidasi paru-paru, pneumonia,
atelektase.
Cara : letakkan sisi ulnar pada dinding dada dan meminta pasien
menyebutkan “777” atau “999”. Dapat juga memakai ujung jari
sebagai pengganti sisi ulnar tangan.
PERKUSI
Mengetuk permukaan paru untuk mengetahui struktur dibawahnya
Normal : resonan
Abnormal : redup ( paru berisi cairan), hiperresonan (pada
emfisema)
Cara :
Perkusi dada anterior
Memakai jari tengah tangan kiri, letakkan pada dinding dada
dengan jari yang lain tidak menyentuh bagian dada. Gerakan jari
pengetuk berasal dari pergerlamgan lengan
Lokasi perkusi : fossa supraklavikula dan sela iga anterior
Perkusi dada posterior
Dengan cara mengetuk yang sama. Lokasi perkusi diatas,
diantara dan dibawah scapula
AUSKULTASI
Normal :
Bronchial : intensitas tinggi, rasio I/E = 1 : 2. Lokasi oada
manubrium sterni
Bronkovesikuler : intensitas rendah, ratio I/E = 1:1, lokasi perifer
paru.
Vesikuler : intensitas rendah, ratio I/E = 2 : 1, lokasi perifer paru
Abnormal : ronchi wheezing, friction rub
Dengan cara : anjurkan pasien menarik nafas dalam, pertama
dengarkan intensitas suara paru, kemudian bandingkan ratio
inspirasi/ekspirasi. Kemudian suara paru abnormal.
Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tapi tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
Medan, ……………………………………….
Penguji/observer
(………………………………………………..)
NO KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4
A. PERKUSI (CLAPPING)
1. Persiapan alat :
- Pengalas/kain/handuk tipis
2. Persiapan pasien
- Memberitahu dan menjelaskan klien tentang tindakan yang
dilakukan
- Menyiapkan posisi klien
3. Pelaksanaan
- Mencuci tangan
- Letakkan pengalas pada daerah yang akan diperkusi, jika klien
tidak mengenakan baju dalam
- Bentuk tangan seperti mangkok dengan merapatkan jari
- Pukul diatas lobus paru dengan merelaks otot pada
pergelangan, siku dan bahu. Gerakan mulai dari bawah ke
arah bahu bagian belakang dan dari bawah iga ke atas bagian
depan dada
- Dengarkan bunyi bergaung perkusi. Bila tidak bergaung dank
lien tidak nyaman, hentkan dari clapping kulit klien.
- Jangan perkusi kulit diatas breast. Kllien dapat memakai baju
dalam
- Perkusi selama 30 – 60 detik diatas area beberapa kali per
hari tiap 3 – 5 menit untuk klien yang sekresi kental/banyak.
B. VIBRASI
1. Persiapan pasien :
- Memberitahu dan menjelaskan kepada klien prosedur yang
akan dilakukan
- Menyiapkan posisi klien
2. Pelaksanaan :
- Mencuci tangan
- Tangan saling menindih diatas dada atau jari saling
memegang
- Anjurkan nafas dalam dan relaks perlahan
- Bila klien exhale vibrasi dinding dada dengan kontraksi dan
rileks otot lengan anda dan otot bahu bergantian dengan cepat
- Stopvibrasi saat inhale
- Tidak dilakukan diatas breast, spina/tonjolan sternum dan
dibawah iga
- Lakukan selama beberapa menit, beberapa kali per hari
C. POSTURAL DRAINASE
.1. Persiapan alat :
- Tissue
- Com tertutup
2. Persiapan klien :
- Memberitahu dan menjelaskan kepada klien prosedur yang
akan dilakukan
- Menyiapkan pasien
3. Pelaksanaan :
- Mencuci tangan
- Dekatkan com tertutup untuk sputum yang dibuang oleh klien
dan tissue.
- Posisi yang mendukung drainase sesuai lobus :
Fowler untuk apical atau lobus atas
Lying miring untuk lobus kanan dan kiri, lobus belakang
atas paru
Trendelenburg untuk lobus bawah
- Lakukan 2-4 kali per hari selama 20 – 30 menit
- Postural drainase sesudah makan untuk 1-2 jam untuk
mencegah muntah.
PERAWATAN WSD
N KOMPONEN PENILAIAN
O YA TIDAK
1 Persiapan
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Lingkungan tenang dan nyaman
Alat-alat yang dibutuhkan :
1. Bak instrument steril berisi : pinset (anatomis 1,
cirurgis 2), gunting (jaringan 1, verban 1).
2. Kasa lipat steril (2x2 inci, 4x4 inci), atau transparent
dressing
3. Kom steril
4. Betadine Solution
5. Korentang
6. Plester ( 2 inci)
7. Pengalas
8. Bengkok
9. Klem
10. Sarung tangan
11. Cairan Desinfektan
2 Pengkajian
Pengkajian harus difokuskan pada :
1. Protap pemasangan WSD
2. Kemampuan/usaha bernafas
3. Kebutuhan tindakan diagnosis
3 Diagnosa Keperawatan
Pola pernapasan tidak efektid berhubungan dengan
ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)
4 Implementasi
Tahap Pre Interaksi
1. Menyiapkanalat-alat dan mendekatkannya pada
klien
2. Mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan jika perlu
Tahap Orientasi
1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
sebelum kegiatan dilakukan
2. Menanyakan keluhan utama klien
3. Menjaga privasi klien
4. Mengatur posisi tidur klien semifowler dengan posisi
kepala mengarah berlawanan dengan letak selang
dada
5. Meletakkan pengalas dibawah punggung klien
sesuai dengan letak selang dada.
6. Mendekatkan bengkok pada dada klien
7. Memeriksa balutan luka pada insersi selang
terhadap adanya rembesan cairan
8. Memeriksa alat WSD dan meyakinkan bahwa alat
tersebut berfungsi dengan baik. Segera klem selang
dada jika alat tidak berfungsi baik
(rusak/pecah/cairan dalam botol tumpah).
9. Memeriksa selang dada terhadap kebocoran
terutama pada daerah konektor dan kemungkinan
selang terketuk/terplintir
10. Memeriksa produk drainase (warna/jumlah/dan
lain-lain).
11. Menganjurkan klien untuk latihan tarik nafas
panjang sebanyak 5 kali.
12. Melakukan klem pada selang dada selama tindakan
keperawatan.
13. Melepaskan balutan dan cek darah insersi.
14. Membersihkan luka dengan kasa betadine bagian
insersi dan selang dada sepanjang 10 cm.
Membersihkan dengan kasa kering dan tutup
dengan kasa steril. Hati-hati terhadap benang
jahitan jangan sampai tertarik simpulnya.
15. Melakukan fiksasi selang dada dengan baik dan
benar.
16. Membuka klem selang dada dan yakinkan alat WSD
berfungsi kembali.
17. Mengganti botol WSD dan cairan desinfektan jika
diperlukan.
Tahap Eliminasi
1. Merapikan klien dan alat-alat
2. Mencuci tangan
3. Memperhatikan keadaan umum klien
4. Mendokumentasikan tindakan
5 Evaluasi
1. Menunjukkan pola pernafasan normal/efektif
2. GDA dalam rentang normal
3. Bebas sianosis dan tanda/gejala hipoksia
6 Dokumentasi
1. Fungsi sistem (jenis dan jumlah drainase)
2. Waktu dimulainya pengisapan dan penggantian
sistem
3. Status klien (frekuensi pernapasan, bunyi nafas,
oksimetri nadi, nadi, tekanan darah, warna dan
suhu kulit, status mental, suhu basal tubuh).
4. Status balutan dada dan perawatan yang telah
dilakukan
5. Karakteristik dan jumlah drainase.
PERAWATAN WSD
N KOMPONEN PENILAIAN
O YA TIDAK
1 Persiapan
3. Jelaskan prosedur kepada klien
4. Lingkungan tenang dan nyaman
Alat-alat yang dibutuhkan :
12. Bak instrument steril berisi : pinset (anatomis 1,
cirurgis 2), gunting (jaringan 1, verban 1).
13. Kasa lipat steril (2x2 inci, 4x4 inci), atau transparent
dressing
14. Kom steril
15. Betadine Solution
16. Korentang
17. Plester ( 2 inci)
18. Pengalas
19. Bengkok
20. Klem
21. Sarung tangan
22. Cairan Desinfektan
2 Pengkajian
Pengkajian harus difokuskan pada :
4. Protap pemasangan WSD
5. Kemampuan/usaha bernafas
6. Kebutuhan tindakan diagnosis
3 Diagnosa Keperawatan
Pola pernapasan tidak efektid berhubungan dengan
ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)
4 Implementasi
Tahap Pre Interaksi
4. Menyiapkanalat-alat dan mendekatkannya pada
klien
5. Mencuci tangan
6. Memakai sarung tangan jika perlu
Tahap Orientasi
18. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
sebelum kegiatan dilakukan
19. Menanyakan keluhan utama klien
20. Menjaga privasi klien
21. Mengatur posisi tidur klien semifowler dengan posisi
kepala mengarah berlawanan dengan letak selang
dada
22. Meletakkan pengalas dibawah punggung klien
sesuai dengan letak selang dada.
23. Mendekatkan bengkok pada dada klien
24. Memeriksa balutan luka pada insersi selang
terhadap adanya rembesan cairan
25. Memeriksa alat WSD dan meyakinkan bahwa alat
tersebut berfungsi dengan baik. Segera klem selang
dada jika alat tidak berfungsi baik
(rusak/pecah/cairan dalam botol tumpah).
26. Memeriksa selang dada terhadap kebocoran
terutama pada daerah konektor dan kemungkinan
selang terketuk/terplintir
27. Memeriksa produk drainase (warna/jumlah/dan
lain-lain).
28. Menganjurkan klien untuk latihan tarik nafas
panjang sebanyak 5 kali.
29. Melakukan klem pada selang dada selama tindakan
keperawatan.
30. Melepaskan balutan dan cek darah insersi.
31. Membersihkan luka dengan kasa betadine bagian
insersi dan selang dada sepanjang 10 cm.
Membersihkan dengan kasa kering dan tutup
dengan kasa steril. Hati-hati terhadap benang
jahitan jangan sampai tertarik simpulnya.
32. Melakukan fiksasi selang dada dengan baik dan
benar.
33. Membuka klem selang dada dan yakinkan alat WSD
berfungsi kembali.
34. Mengganti botol WSD dan cairan desinfektan jika
diperlukan.
Tahap Eliminasi
5. Merapikan klien dan alat-alat
6. Mencuci tangan
7. Memperhatikan keadaan umum klien
8. Mendokumentasikan tindakan
5 Evaluasi
4. Menunjukkan pola pernafasan normal/efektif
5. GDA dalam rentang normal
6. Bebas sianosis dan tanda/gejala hipoksia
6 Dokumentasi
6. Fungsi sistem (jenis dan jumlah drainase)
7. Waktu dimulainya pengisapan dan penggantian
sistem
8. Status klien (frekuensi pernapasan, bunyi nafas,
oksimetri nadi, nadi, tekanan darah, warna dan
suhu kulit, status mental, suhu basal tubuh).
9. Status balutan dada dan perawatan yang telah
dilakukan
10. Karakteristik dan jumlah drainase.
PERAWATAN TRAKHEOSTOMI
N KOMPONEN PENILAIAN
O YA TIDAK
1. PERSIAPAN
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Lingkungan tenang dan nyaman
PERLENGKAPAN
1. Sarung tangan disposibel dan steril
2. Masker wajah
3. Pembersih trackeostomi steril (kom steril, sikat steril,
kapas steril, larutan pembersih H2O2 dan NaCl)
4. Pengganti inner kanula
5. Set ganti balutan tracheostomi + kasa 4 x 4 cm
6. Pita trakeostomi (Velero)
7. Gunting
8. Kantong sampah
2. PENGKAJIAN
Pengkajian harus difokuskan pada
1. Protap perawatan trakeostomi
2. Status trakeostomi (beberapa hari post operatif)
3. Tipe selang trakeostomi (metal,plastic)
4. Status respiratorius (karakter respirasi, suara nafas)
5. Warna, jumlah dan konsistensi secret
6. Kulit disekeliling luka trakeostomi
3. MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
batuk yang tidak efektif
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan
integritas kulit
4. PERENCANAAN
Hasil yang diharapkan :
Mendapatkan pertahanan jalan nafas bagian atas paten
dengan kriteria hasil : RR : 14 – 20x/menit (atau dalam batas
normal untuk klien), pernapasan dalam keadaan normal dan
simetris, lapangan paru bagian atas bersih, tidak terjadi
sianosis. Kulit sekitar trakeostomi tidak tampak tanda-tanda
infeksi.
5. IMPLEMENTASI
TAHAP PRE INTERAKSI
1. Menyiapkan alat-alat dan mendekatkannya pada klien
2. Mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan jika perlu
TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam dan tersenyum kepada pasien
2. Menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan dilakukan
3. Menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan
4. Menjaga privasi klien bila perlu pasang tirai
5. Mengatur posisi klien sesuai indikasi
TAHAP KERJA
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Lakukan suction pada pasien terlebih dahulu (bila perlu),
buka balutan kotor sekitar tube dan buka sarung tangan
3. Cuci tangan dan buka sediaan/bahan yang diperlukan.
Kateter Nasal
• Memberikan O2 dengan konsentrasi 24% - 44% dan kecepatan aliran 1-6 lt/menit.
• Kedalaman kateter dari hidung sampai ke laring.
• Keuntungan : klien bebas bergerak, harganya tidak mahal, dan menyamankan klien, dan
dapat digunakan dalam menghisap lendir
• Kerugian : tidak dapat memberikan konsentrasi lebih dari 44%, teknik memasukkan kateter
nasal lebih sulit dari nasal kanul, iritasi selaput lendir nasofaring, dapat terjadi nyeri sinus
bila terjadi pengeringan mukosa hidung.
Nasal Kanul
• Memberikan O2 dengan konsentrasi 24% - 44% dan kecepatan aliran 1 – 6 lt/menit.
• Keuntungan : pemberian O2 stabil dengan laju nafas dan volume tidal normal, mudah
diberikan, nyaman bagi pasien, bebas makan dan minum
• Kerugian : tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2 berkurang jika
pasien bernafas melalui mulut, mudah lepas.
12. Kaji secara teratur tanda-tanda vital, pola nafas dan gerakan dada. Lihat data Analisa gas
Darah jika memungkinkan.
Nasal Kanul
Kaji lubang hidung klien jika ada iritasi. Beri cairan lubrikan/pelumas untuk melapisi membran
mukosa
Masker Wajah
Inspeksi kulit wajah diarea pemasangan, bila ada basa/goresan keringkan, rawat jika perlu.
13. Inspeksi peralatan secara teratur
o Recheck liter flowmeter dan tinggi air humidifier dalam 30 menit dan saat memberikan
perawatan pada klien
o Pertahankan tinggi air di humidifier. (Humdifikasi bertujuan untuk mencegah kerusakan sel
silia dan kelenjar mukus)
14. Bereskan alat
DAFTAR PUSTAKA
• Kozier dkk., 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Konsep, Proses & Praktik, Edisi 7
Volume 2, Terjemahan, Jakarta : EGC
• Stikessu, 2012. Prosedur dan Evaluasi Ketrampilan Klinik Keperawatan Medikal Bedah
ANATOMI PLEURA
DEFINISI
• Efusi pleura adalah suatu keadaan ketika rongga pleura dipenuhi oleh cairan (terjadi
penumpukan cairan dalam rongga pleura)
ETIOLOGI
PATOGENESIS
1. TRANSUDAT
2. EKSUDAT
- Infeksi
- Neoplasma
PENGKAJIAN
• BIODATA
Status ekonomi rendah , terutama didahului oleh penyakit TBC paru, dengan kondisi padat
penduduk, dan sanitasi kurang
• RIWAYAT KESEHATAN
• Keluhan Utama
Kebanyakan asimpotmatik
• PEMERIKSAAN FISIK
Vokal fremitus menurun jika jumlah cairan ≥ 250 cc. Pergerakan dinding dada yang
tertinggal pada dada yang sakit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• TORAKOSENTESIS
Aspirasi cairan pleura, dilakukan pada posisi duduk, dengan lokasi pada bagian bawah paru
di sela iga ke-9 garis axilla posterior
•
• BIOPSI PLEURA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (akumulasi
udara/cairan), proses radang ditandai dengan dispnea, takipnea, perubahan kedalaman
pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan, nasal flaring, sianosis, Abg abnormal, perubahan
pergerakan dinding dada.
2. Resiko tinggi terhadap trauma yang berhubungan dengan ketergantungan alat eksternal, proses
penyakit saat ini
3. Nyeri akut yang berhubungan dengan terangsangnya saraf intratorak sekunder terhadap iritasi
pleura, inflamasi parenkim paru
Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan kemampuan rekoil paru,
gangguan transportasi oksigen
PENATALAKSANAAN
WSD
1. Hipertensi
a. Pengertian
Hipertensi merupakan suatu keadaan tekanan darah yang abnormal di dalam arteri
sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan darah diastolik di atas 90 mmHg. Pada
populasi manula, hipertensi diartikan sebagai tekanan sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah secara
abnormal dan terus menerus pada beberapa kali pemeriksaan tekanan darah yang
disebabkan satu atau beberapa faktor resiko yang tidak berjalan sebagaimana mestinya
dalam
b. Etiologi
Etiologi dari hipertensi terbagi dalam dua kelompok yaitu factor yang tidak dapat
6
1) Faktor yang tidak dapat diubah
a) Genetik
Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan menyebabkan keluarga itu
b) Jenis Kelamin
Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria dan wanita sama, akan tetapi wanita
pra menopause prevalensinya lebih terlindungi darpada pria pada usia yang
sama. Wanita yang belum menpause dilindungi oleh hormon estrogen yang
HDL yang tinggi merupkan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses
Namun Saat ini, prevalensi hipertensi mencapai 80% pada lansia wanita yang
berusia 65 tahun keatas (Junior dalam Braz, 2011). Selain itu dalam penelitian
Astari pada tahun 2012 ditemukan penderita hipertensi adalah wanita sebesar
c) Usia
tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi
distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensi aorta dan arteri besar
a) Obesitas
Merupakan ciri khas penderita hipertensi, walaupun belum diketahui secara pasti
pompa jantung dan sirkulasi volume darah penderita obesitas dengan hipertensi
lebih tinggi daripada dengan berat badan normal. Memang tidak semua penderita
b) Asupan Garam
akibatnya jantung harus bekerja keras dan tekanan darah menjadi naik.
Tekanan darah tinggi erat kaitannya dengan gaya hidup dan makanan. Sebagian
faktor gaya hidup yang menyebabkan hipertensi, antara lain konsumsi kopi
Seseorang yang tidak aktif secara fisik memiliki resiko 30-50% lebih besar untuk
insulin (Anggaraini,
2009).
c. Klasifikasi
Tabel 1
Kriteria Penyakit Hipertensi Menurut Joint National Committe
Tekanan Darah
No Kriteria
1 Normal <130 Sistolik
<85 Diastolik
2 Perbatasan (High Normal) 130-139 85-
89
3 Hipertensi
Derajat 1 : Ringan (mild) 90-
Derajat 2 : Sedang (moderate) 99
Derajat 3 : Berat (severel) 100-
Derajat 4 : Sangat Berat (very 140-159 109
160-179 110-
180-209 119
≥210 ≥120
severe)
Sumber: Aspiani, 2014
d. Patofisiologi
dipusat vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula dari saraf
sinpatis, yang berkelanjutan ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis
ke ganglia simpatis, pada titik ini neuron preganglion melepaskan asetikolin yang akan
menyebabkan
vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya yang dapat
2014).
angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat yang pada gilirannya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut
Hipertensi pada lansia terjadi karena adanya perubahan struktural dan fungsional
pada sistem pembuluh perifer yang bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah.
ateroklorosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot
volume darah yang dipompa oleh jantung, mengakibatkan penurunan curah jantung dan
e. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis tekanan darah tinggi yaitu sakit kepala, tengkuk terasa berat,
perdarahan di hidung, pusing yang terkadang juga terjadi pada seseorang dengan
tekanan darah normal. Jika hipertensi berat atau menahun dan tidak terobati, dapat
timbul gejalagejala seperti sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, gelisah,
pandangan kabur (karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal)
(Ruhyanuddin, 2007).
f. Pemeriksaan Penunjang
A. Pengkajian
1. Biodata Klien
Nama Klien : Ny. R.S
Umur : 67 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT
Nama : Hendro
Suzuki
Umur : 35 Tahun
Pendidikan : S1
30
Pekerjaan : Swasta
Hasil wawancara yang telah dilakukan, klien mengeluh saat ini sering merasa
cemas karena penyakitnya dan juga merasa sedih karena saat ini hanya tinggal
sendiri di rumah, suami klien telah meninggal dunia, anakanak klien juga telah
menikah dan telah memiliki rumahnya masingmasing. Klien juga mengeluh sering
klien telah mengkonsumsi obat captopril sesuai dengan yang diresepkan oleh
Anak klien yang keempat telah meninggal dunia karena riwayat penyakit gagal
Genogram :
Ket :
: Laki-laki meninggal
: Perempuan Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Serumah
6. Kebiasaan Sehari-hari
Klien mengatakan bahwa setelah mengalami penyakit hipertensi saat ini klien
telah berusaha mengatur pola makan dan mulai melakukan aktivitas fisik secara
rutin seperti jalan kaki di pagi hari, namun klien juga mengeluh kurang nafsu
Klien merasa takut akan efek samping obatobatan yang dikonsumsinya setiap
hari.
b. Suasana hati/perasaan:
c. Daya kosentrasi
d. Memori
e. Orientasi
f. Mekanisme koping
Efektif
g. Konsep diri :
1) Gambaran diri
2) Harga diri
Klien mengatakan semua keluarga sangat memperhatikan dirinya terutama
dengannya.
3) Ideal diri
Klien berharap bisa tetap menjadi seorang yang baik dan ingin cepat
4) Identitas diri
h. Data Spiritual
Klien menganut agama Kristen, Klien rajin beribadah setiap hari minggu, Klien
8. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
3) Berat badan : 52 kg
b. Tanda-tanda vital
3) Suhu : 36,70c
4) Pernafasan : 24x/i
Rambut tampak panjang, bersih, struktur halus, wajah simetris, wajah klien
tampak sedikit pucat, ekspresi klien tampak sedih setiap kali klien
mengungkapkan perasaannya.
d. Mata
Mata tampak simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada
e. Hidung
Lubang hidung simetris, tidak ada polip, masa dan peradangan pada hidung,
tidak ada perdarahan, fungsi penciuman normal dan tidak ada keluhan.
f. Telinga
memakai alat bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak ada peradangan
Bibir tampak kering, tidak ada perdarahan pada mulut dan bibir, lidah tidak
kotor, gigi klien tampak bersih, suara normal, klien bisa mengunyah dengan
h. Leher
Leher tampak normal, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, vena jugularis tidak
i. Dada
1) Struktur : normal
4) Pernafasan :
5) Kardiovaskuler
Palpasi jantung tampak, ikterus kordis teraba dan terdengar BJ 1 dan BJ II.
6) Abdomen
7) Ekstremitas
otot.
9. Pengobatan
Amlodepine : 2 x 10 mg
B. Analisa Data
Tabel 2
Analisa Data
Data Objektif:
- Wajah klien tampak sedikit
pucat.
- Ekspresi klien tampak sedih
saat mengungkapkan
perasaannya
- Klien tinggal sendiri di
rumahnya.
2. DS: Kurangnya Kurangnya
- Klien mengatakan kurang informasi pengetahuan
tahu tentang kurang tahu terhadap
tentang efek samping
penyakit
obatobatan yang
dikonsumsinya.
- Klien mengatakan
ingin cepat sembuh
- Klien mengatakan khawatir
penyakitnya akan
mengancam jiwa.
DO:
-
C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi Keperawatan
berkurang dengan kriteria klien memahami dan mendiskusikan rasa takut, klien
juga tampak rileks dan melaporkan berkurangnya ansietas ke tingkat yang dapat
diatasi.
Intervensi:
b. Catat pembatasan focus perhatian (mis konsentrasi pasien terhadap suatu hal
“denyut jantung anda teratur, rasa sakit dapat dengan mudah dikontrol dan ini
sesuai indikasi.
menyembuhkan.
Intervensi:
melanjutkan pengobatan/medikasi.
diubah mis, obesitas, diet tinggi lemak jenuh dan kolesterol, pola hidup
monoton, merokok dan minum alkohol (lebih dari 60 cc/hari dengan teratur) pola
serta ginjal.
e. Atasi masalah dengan pasien untuk mengidentifikasi cara dimana perubahan
faktor-faktor diatas.
tugas ini.
perencanaan.
Tabel 3
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
1 13-5-2018 Mengkaji tingkat S: Klien mengatakan masih
1. ansietas merasa cemas dan susah
Mengobservasi tidur
2. isi dan O: Ekspresi klien masih
pola tampak bersedih ketika
pembicaraan berbicara tentang
Memberikan kondisinya
3.
informasi yang A: Masalah belum teatasi
spesifik pada P: Intervensi dilanjutkan
klien
Mengajarkan
4. klien tehnik
relaksasi
Memberikan
5. klien sentuhan
terapeutik
2 13-5-2018 1 Menjelaskan S : klien mengatakan sudah
. tentang batas tau apa itu hipertensi, dan
tekanan darah penyebab terjadinya
normal, tekanan hipertensi tetapi klien masih
darah tinggi dan merasa khawatir dengan
efeknya. penyakitnya. O : Keadaan
Menjelaskan umum klien baik, klien
sifat penyakit tampak mengerti,
2 dan tujuan dari menyebutkan penyebab
. pengobatan dan yang memperberat
prosedur. hipertensi, klien tampak mau
Menjelaskan mengikuti saran perawat A:
pentingnya Masalah teratasi sebagian.
lingkungan yang P: Intervensi masih
3 tenang, tidak dilanjutkan.
. penuh dengan
stress.
Mendiskusikan
tentang
obatobatan :
nama
obat, dosis
4 obat, waktu
. pemberian
obat, dan tujuan
pemberian obat
dan efek
samping obat.
Memberikan
pendidikan
kesehatan
tentang cara
mencegah dan
mengatasi
5 hipertensi.
. Menganjurkan
klien untuk
tidak
mengonsumsi
makanan dan
minuman yang
dapat
6 meningkatkan
. tekanan darah.
A. Pengertian
Suatu Tindakan untuk merekam aktifitas listrik jantung melalui electrode
yangditempatkan pada titik-titik tertentu pada ekstrimitas dan dada dengan
menggunakan mesin EKG.
B. Tujuan
2 Mengidentifikasi adanya kelainan irama jantung akibat adanya infarksmiokard,
angina, pembesaran jantung, dan penyakit inflamasi jantung
3 Menilai efek obat-obatan dan mengidentifikasi ketidakseimbangan elektrolit terutama
kalsium dan kalium.
C. Prosedur
4. Persiapan alat :
1.Mesin EKG yang dilengkapi :
b. Kabel electrode
1. Kertas Ekg
2. Jelly electrode
3. Kapas alcohol
4. Alat tulis
5. Tisu
6. Bengkok
7. Handwash
5. Persiapan Klien :
1. Ucapkan salam
2. Validasi identifikasi klien dengan menyanyakan Namanya
3. Jelaskan tujuan dan prosedur Tindakan
4. Menganjurkan klien untuk berbaring dengan tenang dan tidak bergerak selama
prosedur
5. Menjelaskan kepada klien untuk tidak memegang pagar tempat tidur
6.Implementasi
- Mencuci tangan
- Menutup tirai
- Membuka pakaian atas klien
- Membersihkan area ekstrimitas dan dada yang akan dipasangi elektrodadengan
menggunakan kapas alcokol.Bila terdapat bulu yang cukup tebacukur bila perlu.
- Memberikan Jelly pada area pemasangan dan pada elektroda
- Pasang kabel dan elektroda (hindari memasang elektroda pada massa otot yang
terlalu tebal atau pada struktur tulang) dengan lokasi electrode V1 sd V6 :
6. Kabel merah (R) : Pada lengan kanan
7. Kabel kuning (L) : pada lengan kiri
8. Kabel hijau (F) : pada kaki kiri
9. Kabel hitam : pada kaki kanan
10. V1 : digaris parasternal kanan sejajar dengan ICS 4
11. V2 : diagris parasternal kiri sejajar dengan ICS 5
12. V3 : diantara V2 dan V4
13. V4 : digaris midk lavikula kiri sejajar ICS 5
14. V5 : digaris aksila anterior kirir sejajar ICS 5
15. V6 : digaris mid aksila kiri sejajar ICS 5
- Buat kalibrasi
- Rekam setiap lead 3-4 beat (gelombang), kalua perlu lead II Panjang(minimal 6
beat)
- Kalau perlu buat kalibrasi setelah selesai perekaman
- Semua electrode dilepas
- Jelly dibersihkan dari tubuh pasien
7. Teriminasi :
1. Memberitahukan hasil kegiatan kepada pasien
2. Bersihkan dan rapikan alat
3. Mengkomunikasikan hasil ke pihak terkait/ profesi lain.
Tugas Asuhan Keperawatan gangguan sistem kardiovaskuler
A. Pengkajian
Identitas Pasien :
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis kelamin : laki – laki
4. Alamat : Medan
5. Status perkawinan : menikah
6. Agama : Islam
7. Suku : jawa
8. Pendidikan : S1
9. Pekerjaan : PNS
10. Diagnosa medis : Hipertensi.
B. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Pasien mengeluh kepalanya pusing.
Riwayat kesehatan dahulu 9 tahun yang lalu Tn. H pernah di rawat di Rumah Sakit
karena kecelakaaan
C. Analisa Data
DO :
Pasien tampak lemas,
mata sulit untuk di buka,
TD : 170/110 mmHg,
Nadi : 92x/menit,
pernapasan : 24x/mnt
suhu : 36,8˚ c
DS : Nutrisi kurang dari Intake yang tidak
Pasien mengatakan kebutuhan tubuh adekuat
makan hanya habis ½
porsi tenggorokanya
sakit saat menelan.
DO :
Mukosa bibir kering,
Berat badan sebelum
sakit 75 kg.
status nutrisi :
a. antropometri : bb
: 75 Kg
tb : 170 cm
IMT : 25,95
b. Biochemical Data:
Hb 14,6 g/dl.
Hematokrit 42,7
Trombosit 285.000
GDS 152 mg/dl
c. Clinical sign Kesadaran
compos mentis, keadaan
lemah,
turgor kulit baik
DS : Intoleransi aktivtas Kelemahan fisik
Pasien mengatakan
tangan kirinya sulit
untuk digerakkan
(mengeggam) belum
bisa duduk,
kaki juga masih kaku
untuk digerakkan,
belum bisa banyak
gerak
DO :
Semua kebutuhan
pasien dibantu oleh
keluarga