MAKALAH

ASPEK LEGAL DAN STANDAR

AKUNTABILITAS PENDOKUMENTASIAN
KEPERAWATAN

DOSEN PENGAMPU: Lindanur Sipatu,S.Kep.,Ns,MM

DISUSUN OLEH

SYERINA
PO7120120008
D III KEPERAWATAN
TINGKAT 2

POLTEKKES KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D III KEPERAWATAN
2020/2021

POLTEKKES KEMENKES PALU JURUSAN

KEPERAWATAN PRODI D III KEPERAWATAN
2020/2021
 BAB I
ASPEK LEGAL DOKEMTASI KEPRAWATAN
A. Pengertian
Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi / pencatatan Keperawatan.
Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang legal.
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan keabsahan suatu
tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan keperawatan (askep) merupakan
aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai rumah
sakit berbeda-beda. Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada
pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (Dikutip dari ”Hand Out Aspek Legal & Manajemen
Resiko dalam pendokumentasian Keperawatan”, Sulastri).

Legislasi Keperawatan adalah proses pembuatan undang-undang atau penyempurnaan

perangkat hukumyang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan kiat dalam praktik keperawatan
(Sand,Robbles1981).

Pendokumentasian merupakan unsur terpenting dalam pelayanan keperawatan. Karena melalui

pendokumentasian yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat dalam
menyelesaikan masalah klien (Martono, 2012). 

Profesi perawat mengemban tanggung jawab yang besar dan menuntut untuk memiliki sikap,
pengetahuan dan keterampilan yang diterapkan pada asuhan keperawatan sesuai dengan standar
dan kode etik profesi. Dimana keperawatan yang memberikan pelayanan 24 jam terus menerus
pada klien, dan menjadi satu-satunya profesi kesehatan di rumah sakit yang banyak memberikan
pelayanan kesehatan pada diri klien (Ferawati, 2012).

Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai aspek hukum, jaminan mutu, komunikasi,

keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi (Nursalam,2001). Dokumentasi keperawatan
adalah suatu mekanisme yang digunakan untuk mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan
kepada klien. Fungsi pendokumentasian keperawatan bertanggugjawab untuk mengumpulkan data
dan mengkaji status klien, menyusun rencana asuhan keperawatan dan menentukan tujuan,
mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan keperawatan (Nursalam, 2001).
 Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya harus mengacu pada standar
profesi , standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya standar Ilmu
keperawatan , standar akuntabilitas , standar pelaksanaan asuhan keperawatan. Pada aspek standar
akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung jawab dan tanggung gugat dengan
demikian pendokumentasian praktik keperawatan menjadi unsur penting dalam semua
pelaksanaan aspek standar professional keperawatan
 Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi praktik keperawatan ant

Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999 )

1.    Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai dengan tingkat
pendidikannya.
2.    Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat pada saat bertinteraksi dengan klien.
3.    Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami informasi yang relevan .
4.    Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak-hak klien untuk :
a. Memperoleh informasi yang absah.
b. Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran sertanya dalam
kegiatan penelitian .
c. Privasi dan dan kerahasiaan
d. Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.
e. Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan keperawatan yang
ditujukan padanya.
5.   Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan .
6.   Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat menjalankan praktek.
7.   Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas – tugas nya secara
kompenten
8.   Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
9.   Bekerjasama sesama anggota profesi
10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat multidisplin yang
telah disusun.
12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien tidak diperhatikan /
terancam.
14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam menjalankan
pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang berwenang.
15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan asuhan klien .
16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan .
 Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001

Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal etik praktek keperawatan dan dokumentasi
keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001, pada pasal –
pasal :
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk
a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian , penetapan diagnosa keperawatan ,
perencanaan , melaksanakan tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan ;
b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi Intervensi
keperawatan , observasi keperawatan , pendidikan dan konseling ;
c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada hurup a) dan b)
harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi ;
d. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter.
Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban
untuk :
a. Menghormati hak pasien ;
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ;
c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ;
d. Memberikan informasi ;
e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan ;
f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik.

Pasal 23
POLTEKKES KEMENKES PALU JURUSAN
KEPERAWATAN PRODI D III KEPERAWATAN
2020/2021
 1. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang – kurangnya memenuhi
persyaratan :
a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
b. memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan rumah
c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan ,formulir catatan
tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan .

2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) , sesuai dengan standar
perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan organisasi profesi.
Aturan – aturan yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi keperawatan ada yang dengan
jelas menyebutkan dan merupakan bagian dari tindakan yang dilakukan dan ada yang secara
implisit , namun begitu pentingnyad dokumentasi tersebut tidak lah kegiatan secara sempurna
tanpa pendokumentasian .

POLTEKKES KEMENKES PALU JURUSAN

KEPERAWATAN PRODI D III KEPERAWATAN
2020/2021
 Aspek Legal Pendokumentasian

Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan

Terdapat 2 tipe tindakan legal :

No. 01 — Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu

No. 02 — Tindakan kriminal

Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan
masyarakat secara keseluruhan.
Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang
bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika
perawat tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatau aktifitas atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa di tuntut melakukan mal
praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya secara legal, yaitu
harus memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang diterima
klien. Tappen Weiss dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat
dipercaya apabila hal-halk sbb :
1.    Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu
perawatan diberikan.
2.    Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh
perawwat dan bagian klien berespon.
3.    Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang
sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
4.    Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di
lingkungan umum di dokumentasikan
Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperliahatkam di pengadilan sebagai
bukti sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan saksi mengenai kejadian di seputar
tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanya sudah berlalu sebelum tuntutan di bawa ke pengadilan.
Efektivitas kesaksian oleh saksi dapat bergantung pada akurasi dari catatan semacam ini. Oleh karena itu
perawat perlu untuk tetap akurat dan melengkapi catatan askep yang diberikan pada klien.
 BAB II
STANDAR PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengertian
Dokunemtasi Keperawatan adalah bukti pemcatatan keperawatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap dan akurat
secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. ( Hidayat, 2000 )

Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dalam praktik keperawatan, menggambarkan

catatan kesehatan klien dan dijadikan alat komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya. Kualitas dari
dokumentasi keperawatan tercermin dari standar yang diterapkan terhadap dokumentasi tersebut.
Dokumentasi keperawatan juga dapat menggambarkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan
oleh seorang perawat.

Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi

dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
pendokumentasian dalam tindakan keperawatan. Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai
petunjuk dan arah agar tidak terjadi penyimpangan dan melakukan teknik pencatatan dengan benar.
Setelah memberikan asuhan keperawatan kepada kliendan keluarga, dokumentasi merupakan bagian
yang tidak bisa di pisahkan, terutama dalam pencapaian mutu kualitas pelayanan asuhan. Setiap
pelaksanaan tugas dalam keperawatan, harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang
terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.

POLTEKKES KEMENKES PALU JURUSAN

KEPERAWATAN PRODI D III KEPERAWATAN
2020/2021
B. Tujuan Standar Dokumentasi Keperawatan
1. Mengetahui kemampuan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.
2. Mengetahui mutu asuhan keperawatan.
3. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
4. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
5. Menurunkan biaya perawatan.
6. Melindungi kepentingan pasien dan perawat.
7. Dengan adanya standar dokumentasi ini perawat akan senantiasa meningkatkan
kemampuannya dalam memberikan asuhan keperawatan sehingga mutu asuhan
keperawatan dapat terjamin.

C. Karakteristik Standar Keperawatan

1. Standar dibuat dan di bentuk oleh lembaga yang diakui oleh negara.
2. Berdasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan.
3. Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang
spesifik.
4. Dapat diterapkan oleh perawat pada semua tatanan pelayanan kesehatan.
5. Menjelaskan kondisi keamanan minimum pada setiap tindakan dalam praktik.
6. Memberikan petunjuk terhadap tindakan keperawatan.
7. Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas, dan mencakup secara luas.
8. Dapat dipertahankan dan dipromosikan pada tatanan kesehatan yang optimal.
9. Standar dipublikasikan terutama terhadap perkembangan yang baru yang perlu
diperhatikan.
10. Bahasa yang digunakan mudah dimengerti dan bermakna yang mudah dioperasinalkan oleh
perawat.
11. Standar dapat diakses oleh siapa yang memerlukan.
 Standar Individual Profesional Accountability

Standar ini menjelaskan bagaimana perawat bertanggung jawab dalam melakukan pendokumentasian
praktik keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi
kegiatan dokumentasi yang dilaksanakan baik secara independen maupun interdependen.
1. Standar Tindakan Keperawatan. Dalam melaksanakan tindakan perawatan, perawat memiliki
tanggungjawab:
a. Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk hidup.
b. Melindungi hak pasien.
c. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenali pasien dengan baik serta
menerima tanggung-jawab pribadi terhadap tindakannya.
d. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya terancam yang diakibatkan oleh orang lain
yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal.
e. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggungjawab dan tugas
limpah dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya.
f. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi.
g. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktik/pelayanan
keperawatan dan pendidikan.
h. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan
partisipasi dalam kegiatan profesi.
i. Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama dengan masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya.
j. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan
atau hiburan lainnya.

2. Lingkup Kegiatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi meliputi:
a. Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayan keperawatan.
b. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau mencegah risiko
pasien dan mempertahankan keselamatan pasien.
c. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien/mencatat semua respon terhadap tindakan.
d. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya.
3. Lingkup Kegiatan Interdependen
Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan secara tim dengan profesi
kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan dan fokus praktik keperawatan merupakan aktifitas yang
interdependen. Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota
tim kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi, fisiotherapis). Kegiatan dalam dokumentasi keperawatan
yang interdependen meliputi:
a. Pengukuran tanda-tanda vital.
b. Penghisapan sekret.
c. Rekaman EKG jantung.
d. Pemeriksaan laboratorium.
e. Menentukan diet.
f. Memberikan makan melalui NGT.
g. Memberikan oksigen.
h. Memberikan obat.
i. Pemeriksaan penunjang lain.
j. Dan lain-lain.
 Komponen Standar Dokumentasi

Standar dokumentasi yang lengkap menunjukkan tiga komponen dimana setiap komponen disertai
indikator. Komponen standar dokumentasi terdiri dari (1) Komunikasi, (2) Akuntabilitas dan Kewajiban,
dan (3) Keamanan.
Standar 1: Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan dan komprehensif
mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan hasil kesehatan klien.
Indikator Perawat :
a. Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar profesional dengan semua dokumentasi;
b. Memberikan tanda tangan lengkap, dan inisial pada data base saat initiallingdokumentasi;
c. Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca dan menggunakan tinta permanen;
d. Menggunakan singkatan dan simbol yang masing-masing singkatan dan symbol tersebut
memiliki interpretasi berbeda dan telah disepakati dan diterima dalam bidang pelayanan dan
profesi kesehatan;
e. Mendokumentasikan saran, perawatan atau layanan yang diberikan kepada individu dalam
kelompok, kelompok khusus, komunitas atau populasi (misalnya: sesi pendidikan kelompok);
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan teknologi informasi dan telekomunikasi
(misalnya: memberikan terapi melalui telepon);
g. Mendokumentasikan inform consent ketika perawat memberikan pengobatan atau intervensi
tertentu dan advokasi kebijakan dokumentasi yang jelas dan prosedur yang konsisten dengan
Standar Asuhan Keperawatan (SAK).
Seorang perawat dapat memenuhi standar dokumentasi keperawatan dengan cara:
a. Memastikan dokumentasi yang merupakan catatan lengkap tentang asuhan keperawatan tersedia
dan mencerminkan semua aspek proses keperawatan, termasuk penilaian, perencanaan, intervensi
(independen dan kolaboratif) dan evaluasi;
b. Mendokumentasikan informasi baik berupa data objektif maupun data subjektif;
c. Memastikan bahwa rencana perawatan jelas, terkini, relevan dan individual untuk memenuhi
kebutuhan dan keinginan klien;
d. Meminimalkan duplikasi informasi dalam catatan kesehatan;
e. Mendokumentasikan komunikasi yang signifikan dengan anggota keluarga/orang lain yang
signifikan, pengganti pengambil keputusan dan penyedia perawatan lainnya;
f. Memastikan bahwa data informasi perawatan klien telah disimpan dalam dokumen hard copy
sementara (seperti KARDEX, laporan shiftatau buku komunikasi) serta disimpan dalam catatan
kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika sistem elektronik tidak tersedia, perawat harus
memastikan bahwa informasi yang disimpan dalam dokumen sementara dimasukkan dalam sistem
elektronik bila telah tersedia lagi.
Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban
Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesional dan
etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.
Indikator Perawat:
a. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkin setelah tindakan perawatan dilakukan.
b. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.
c. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis kejadian.
d. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada lembar dokumentasi perawat
harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang memenuhi lembar dokumentasi.
Bilamana dokumentasi menggunakan sistem elektronik perawat harus menahan diri sampai
koreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat sesuai
dengan kebijakan aturan rumah sakit.
e. Mengoreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat.
f. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi dokumentasi orang lain
g. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal untuk klien, harus di
rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan proses perawatan.
Standar 3: Keamanan
Perawat melindungi informasi kesehatan klien dengan menjaga kerahasiaan dan menyimpan
informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten sesuai dengan standar profesional dan etika
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan.
Indikator Perawat :
a. Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam catatan kesehatan
klien, seperti yang didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
b. Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan klien, termasuk password atau informasi yang
diperlukan untuk mengakses catatan kesehatan klien.
c. Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan peraturan perundang-undangan yang berkaitan
dengan kerahasiaan, privasi dan keamanan.
d. Mengakses informasi hanya dapat dilakukan oleh perawat yang memiliki kebutuhan profesional
untuk memberikan perawatan.
e. Menjaga kerahasiaan klienlain dengan menggunakan inisial atau kode ketika mengacu pada klien
lain dalam catatan kesehatan klien(misalnya, menggunakan inisial ketika mengutip teman
sekamar klien)
f. Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi kesehatan tentang dirinya.
g. Memeriksa dan mendapatkan salinan catatan kesehatan, seperti yang didefinisikan oleh kebijakan
rumah sakit.
h. Memperoleh persetujuan dari klienatau pengganti pengambil keputusan untuk menggunakan dan
mengungkapkan informasi kepada orang lain di luar lingkaran perawatan, sesuai dengan
peraturan yang relevan.
i. Menggunakan metode yang aman untuk mengirimkan informasi kesehatan klien (misalnya,
menggunakan garis aman untuk fax atau e-mai).
j. Mempertahankan catatan kesehatan sesuai dengan kebijakan dan peraturan organisasi dan
melakukannya sebagai bagian dari tanggungjawab perawat
k. Memastikan penghancuran dokumen yang sudah tidak diperlukan dengan aman dan menjaga
rahasia dokumen tetap terjaga.
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dokumentasi keperawatan dapat digunakan sebagai alat bukti hukum yang sangat penting,
kebiasaan membuat dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kwalitas mutu perawatan
tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan. Oleh karena itu, pada saat pendokumentasian perlu dilakukan secara teliti dan
hati-hati, serta perawat harus memiliki wawasan yang luas mengenai hukum-hukum yang berlaku
di dunia keperawatan. Tujuannya agar dokumentasi yang telah perawat buat bisa digunakan sebagai
implikasi hukum saat tanggung gugat. Perlunya aspek-aspek legal dalam pendokumentasian akan
membantu perawat menentukan hal-hal yang harus dicantumkan pada saat pendokumentasian.
Aspek legal yang terdapat dalam dokumentasi asuhan keperawatan di atas antara lain
mencantumkan waktu, tanggal prosedur, tanda tangan yang lengkap dan jelas. Setiap sesuatu hal
yang dilakukan pasti menimbulkan suatu resiko, untuk itu perlu adanya upaya penanggulangan
resiko dengan manajemen resiko. Dokumentasi keperawatan juga tak luput dari adanya resiko,
mengingat dalam dokumentasi keperawatan terdapat catatan-catatan yang lengkap berisi kronologis
suatu peristiwa, kegiatan yang telah, sedang dan yang akan dilakukan. Oleh karena itu, manajemen
resiko sangat penting dalam hal ini.

Sedangkan standart dokumentasi merupakan pernyataan tentang kualitas dan kuantitas

dokumentasi dipertimbangkan secara baik u ntuk memperkuat pola pencatatan dan sevagai
petunjuk atau pedoman perndokumentasian dalam ti ndakan keperawatan. Perawat memerlukan
standart dokumentasi sebagai petunjuk arah agar tidak terjadi penyimpangan dalam melakukan
tehnik pencatatan dengan benar, standart dokumentasi sangat penting dalam penyusuanan
dokumentasi asuhan keperawatan agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian informasi
kemajuan kesehatan klien kepada petugas kesehatantan lainnya.
 DAFTAR
PUSTAKA

https://id.scribd.com/doc/310328725/Aspek-Legal-Dokumentasi-Keperawatan

https://id.scribd.com/document/423081356/Standar-Pendokumentasian-Asuhan-Keperawatan-docx