LAPORAN SUPERVISI

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Oleh :

dr. Prima Indra Dwipa

Peserta PPDS Obgin

Pembimbing :
dr. Syahrial Syukur, Sp.OG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PADANG PANJANG
2021
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PADANG PANJANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : dr. Prima Indra Dwipa
Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN
Telah menyelesaikan Laporan Kasus ASUHAN PERSALINAN NORMAL
Nama Pasien : Ny. Febriani / 28 th
Diagnosa Awal : G4P3A0H3 parturien preterm 36-37 minggu kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intra uterine
Diagnosa Akhir : P4A0H4 Post Partus Pervaginam
Ibu dan Anak Baik

Mengetahui/ menyetujui Peserta PPDS

Obstetri & Ginekologi
Pembimbing

dr. Prima Indra Dwipa

dr. Syahrial Syukur, Sp.OG

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

Dr.dr. Bobby Indra Utama, SpOG, Subsp. Urogin (K)

 LAPORAN KASUS

Nama : Ny. F Nama suami : Tn. J

Umur : 28 tahun Umur : 32 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Andaleh
Tgl. Masuk    : 16 November 2021

 Anamnesis :
Pasien datang diantar keluarga ke RSUD Padang Panjang karena nyeri pinggang menjalar ke ari-
ari sejak kurang lebih 05 jam SMRS.

Riwayat penyakit sekarang :

• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin kuat dan sering sejak 05 jam yang lalu
• Keluar lendir campur darah sejak 05 jam yang lalu
• Keluar air-air dari kemaluan (-)
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
• HPHT : 13 Februari 2021 ; TP : 20 November 2021
• Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
• Gerak anak dirasakan sejak 3 bulan yang lalu
• RHM : mual (+) muntah (-) perdarahan (-)
• Riwayat ANC, kontrol ke bidan setiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, kontrol ke SpOG
tidak pernah
• Riwayat menstruasi : menarce usia 13 tahun, teratur 1x28 hari, 5-7 hari, 2-3x ganti duk/hari,
nyeri haid (-)
• Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal (-)
• Demam (-) batuk (-) pilek (-) nyeri tenggorokan (-)
• Riwayat perjalanan keluar negeri/luar kota (-)
• Riwayat berkontak dengan pasien covid-19 positif (-)
• Riwayat berpergian/berkontak dengan orang yang pulang dari luar kota/negeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi, dan alergi.
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2013
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 4/0/3
1. 2014/laki-laki/3600/bidan/pervaginam/aterm
2. 2015/laki-laki/2800/bidan/pervaginam/aterm
3. 2018/laki-laki/2800/dokter/pervaginam/aterm
4. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Pendidikan : SD
Riwayat Pekerjaan : IRT
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan sebelum hamil : 45 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 54 Kg
BMI : 18,7 (Underweight)
Vital sign:
Tekanan Darah : 120/81 mmHg
Nadi : 118x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36.50 C       
Mata        : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher          :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+),
pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan preterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (-), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : Teraba massa besar, keras, melenting
L4 : Tidak dilakukan
TFU : 27 cm ; TBA : 2325 gr
His : 2-3x/ 20-30”/ Sedang
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 145-153 x/menit                  
Genitalia         :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : pembukaan 6-7 cm, effacement 80 %, selaput ketuban (+), teraba kepala sutura
sagitalis melintang H I-II

UPD: Promontorium sulit dinilai

Linea inominata sulit dinilai
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus pubis > 900
UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
UPD dan UPL : kesan panggul luas

Laboratorium tanggal 16 November 2021:

PARAMETER HASIL RUJUKAN

Hemoglobin 11,2 gr/dl 12,0-14,0

Leukosit 7.180 /mm3 5.000 – 10.000
Hematokrit 29,6 % 37 – 43
Trombosit 363.000 /mm3 150.000 – 400.000
GDS 88 50-100
Anti HIV Non reaktif Non Reaktif
HbsAg Non reaktif Non Reaktif

USG :

Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala

Aktifitas gerak janin baik

Biometri
 BPD : 8,97 cm
HC : 31,2 cm
AC : 38,35 cm
FL : 6,50 cm
EFW : 2200 gram
FHR : 153 bpm
AFI : 7,09
Plasenta implantasi di fundus, maturasi grade III
Kesan :
Gravid 35-36 minggu sesuai biometri
Janin hidup tunggal intra uterine, presentasi kepala.

Diagnosa :
G4P3A0H3 parturien preterm 36-37 minggu kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala
Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Informed consent
Nilai kemajuan persalinan 4 jam lagi
Rencana:
Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 16 November 2021 Pukul 01.30 WIB
A : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)
Gerak anak (+)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
Sdg CMC 115/80 80x/i 20x/i 36,5 99%

Abdomen :
His : 2-3x/20-30”/sedang
DJJ : 144-152x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : pembukaan 6-7 cm, effacement 80%
Selaput ketuban (+)
Teraba kepala UUK depan H I-II
Diagnosa :
G4P3A0H3 parturien preterm 36-37 minggu kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intrauterin, presentasi kepala UUK kiri depan H I-II
Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Ibu berbaring miring kiri
Rencana: Partus pervaginam

Tanggal 16 November 2021 Pukul 05.30 WIB

A : Ibu merasa ingin mengedan (+)
Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (+)
Keluar air-air dari kemaluan (+)
Gerak anak (+)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
Sdg CMC 124/82 80x/i 20x/i 36,8 99%
Abdomen :
His : 3-4x/40”/kuat
DJJ : 145-155x/menit
Genitalia :
Inspeksi : Vulva membuka, perineum dan anus menonjol

VT : pembukaan lengkap
Selaput ketuban (-), sisa jernih
Teraba kepala UUK depan H IV
Diagnosa :
G4P3A0H3 parturien preterm 36-37 minggu kala II
Janin hidup tunggal intra uterine, presentasi kepala UUK depan H IV
Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Pimpin ibu mengedan
Rencana:
Partus pervaginam

Laporan Partus :
Jam 05.40
Lahir bayi laki-laki secara spontan pervaginam dengan :
BB : 2600 gram ; PB : 44 cm ; A/S : 7/8
Plasenta lahir lengkap 1 buah dengan manajemen aktif kala III, ukuran ± 15x15x4 cm berat ± 480
gram dengan panjang tali pusat ± 45 cm, insersi marginalis
Perdarahan selama tindakan ±150 cc
Diagnosis :
P4A0 H4 post partus pervaginam
Ibu dan bayi dalam perawatan
Sikap :
Awasi kala IV
Dokumentasi :

Kurva Lubchenco

LAPORAN PERSALINAN
- Jam 05.30 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak menonjol,
vulva dan sfingter ani membuka.
- Menyiapkan pertolongan persalinan:
- Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi 
tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat
penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi
 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
- Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
 Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan
seksama dari arah depan ke belakang
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
 Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam
larutan klorin 0,5% )
- Lakukan periksa dalam dan dipastikan pembukaan lengkap
- Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan
amniotomi. Pada pasien ini tidak dilakukan amniotomi, ketuban pecah spontan.
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus dan dipastikan
bahwa DJJ dalam batas normal (120-135x/mnt)
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian
serta asuhan lainnya pada partograf.
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung
dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran:
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila
caranya tidak sesuai
  Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera lapor Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi jika bayi belum atau tidak
akan segera lahir setelah 60 menit (1 jam) meneran.
- Jam 05.40, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan kering), ibu jari pada
salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi perineum yang lain. Tangan kiri menahan
kepala bayi untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati
introitus dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan
dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di
antara dua klem tersebut.
 Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut tuntun kepala ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk menyanggah kepala,
lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas ( sanggah susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang
masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).
- Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 480 gram, ukuran 15x15x4 cm dengan
panjang tali pusat ± 45 cm, insersi marginalis
- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum ( dengan 2 jari telunjuk dan
tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada laserasi atau
 robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan). Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan. Pada pasien ini tidak terdapat laserasi perineum.
- Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :
- Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
- Dilakukan penimbangan bayi, memberikan inj. vit K pada bayi
Berat badan bayi : 2600 gram
Panjang badan bayi : 44 cm
- Evaluasi perdarahan, perdarahan ± 150 cc

Diagnosis post tindakan:

P4A0 H4 post partus pervaginam
Ibu dan bayi dalam perawatan

Instruksi :
Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
Awasi kala IV
IVFD RL Drip Oxytocin 10 IU + Methylergometrin 0,2 mg  20 tpm
Cefixime 2x200 mg
Paracetamol 3x500 mg
SF 2x180 mg
Vit C 3x50 mg
Cek labor darah rutin 6 jam post partus
Rawat krz kebidanan

KALA IV

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

ke uterus kemih
1 06.00 120/81 82x 36,50 2 jari dibawah Baik - 15 cc
pusat
06.15 114/75 76x 2 jari dibawah Baik - 15 cc
pusat
06.30 107/70 88x 2 jari dibawah Baik - -
pusat
06.45 116/70 80x 2 jari dibawah Baik - -
pusat
2 07.15 113/80 80x 36,60 2 jari dibawah Baik - -
pusat
 07.45 114/65 84x 2 jari dibawah Baik 100 cc -
pusat Warna kuning
jernih

Follow up 2 jam post partus

Tanggal 16 November 2021 pukul 07.45 WIB

S : Demam (-), nyeri (+), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
O : KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
Sdg CMC 114/65 84x/i 20x/i 36,6 99%

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Mammae : Membesar, areola mammae hiperpigmentasi (+) pembesaran kelenjar
montgomery (+), papila mammae menonjol, hiperpigmentasi,
kolostrum (+)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit: Timpani
Palpasi : FUT 3 jari bawah pusat,kontraksi baik NT(-),NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia. : Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Urin : 100cc/2 jam jernih
A:
P4A0H4 post partus pervaginam
Ibu dan anak baik

P:
Kontrol KU, VS, PPV - Diet TKTP
Mobilisasi dini
Vulva hygiene
ASI on demand
Cek labor DR 6 jam post partus
Rawat krz kebidanan
Terapi :
IVFD RL + drip oxytocin 10 IU + metergin 0,2 mg20 tpm
Amoxycilin 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
SF 2x180 mg
Vit C 3x50 mg
FOLLOW UP

Tanggal 17 November 2021, Pukul 07.00 WIB

S : Demam (-), nyeri (+), ASI (+/+), batuk (-), sesak (-), PPV (-)
O:
KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
sedang CMC 120/80 88 18 36.8 C 99%
Abdomen : FUT 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Gen : V/U normal, PPV(-)
Urine : 200 cc/2 jam kuning jernih
A : P5A0H5 post partus pervaginam NH2
Ibu dan bayi dalam perawatan
P: Kontrol KU, VS, PPV, kotraksi
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene
ASI on demand

Terapi :

Amoxycilin 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
SF 2x180 mg
Vit C 3x50 mg
 DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA
ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Hari / Tanggal : Selasa, 16 November 2021

Pembimbing / Penguji : dr.Syahrial Syukur, Sp.OG

Baik Cukup Perlu Perbaikan

Nama Peserta : dr. Prima Indra Dwipa Semester : 1 (satu)
Nama Pasien : Ny. Febriani 28 tahun No. MR : 68.82.04

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

SKOR
No LANGKAH
0 1 2 3
1 Mengenal adanya tanda kala dua persalinan
2 Menyiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan
3 Menyiapkan diri untuk memberikan pertolongan persalinan
4 Memastikan pembukaan sudah lengkap
5 Memastikan denyut jantung janin dalam batas normal
6 Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses meneran
7 Melakukan pimpinan meneran dengan memperhatikan keadaan
ibu dan janin
8 Melakukan persiapan pertolongan kelahiran janin saat kepala
janin tampak di vulva dengan diameter ± 3-4 cm
Menolong Kelahiran
9 Mengupayakan agar perineum tidak robek saat kepala lahir
10 Mengusap muka untuk membersihkan mulut dan hidung setelah
kepala lahir
11 Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher
12 Menunggu kepala selesai melakukan putaran paksi luar

13 Menolong melahirkan bahu

14 Menolong kelahiran badan dan tungkai

Melakukan penanganan bayi baru lahir

15 Memastikan bayi dapat bernafas secara spontan
16 Mengeringkan dan membungkus tubuh bayi
17 Memotong tali pusat
18 Mengganti pembungkus dan memberikan bayi pada ibunya
untuk disusui

Manajemen Aktif Kala Tiga

19 Menyuntikan oksitosin
20 Melakukan penanganan tali pusat terkendali
21 Mengeluarkan plasenta
22 Melakukan masase uterus dan memastikan bahwa uterus telah
berkontraksi dengan baik
Memeriksa Kemungkinan Adanya Perdarahan Pasca Persalinan
23 Memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban sudah lahir
lengkap
24 Memastikan tidak adanya robekan jalan lahir yang
menimbulkan perdarahan aktif
Pasca Tindakan
25 Mengikat tali pusat bayi
26 Melakukan evaluasi kontraksi uterus
27 Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa kontraksi uterus
dan memastikan bahwa uterus telah berkontraksi dengan baik
28 Menilai jumlah perdarahan yang terjadi
29 Memeriksa tekanan darah dan nadi ibu
30 Membersihkan ibu
31 Memastikan ibu merasa nyaman
32 Membuang bahan-bahan bekas pakai yang terkontaminasi dan
melakukan dekontaminasi alat serta sarung tangan
33 Mencuci tangan
34 Melengkapi rekam medik

Pariaman, 16 November 2021

Penguji

(dr. Syahrial Syukur, Sp.OG)

0 = tidak dilaksanakan

1 = dilaksanakan salah
2 = dilakukan perlu perbaikan
3 = dilakukan dengan benar

17