Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 211 tayangan

    Informed Consent Akreditasi

    Diunggah oleh

    Khayra Amanda
    Dokumen ini berisi contoh formulir persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) yang digunakan di Puskesmas Kayutanam, Kabupaten Padang Pariaman. Formulir ini berisi informasi tentang pasien, petugas pelaksana, jenis informasi yang diberikan seperti diagnosa, tujuan tindakan, resiko, dan persetujuan pasien atau keluarga untuk melakukan tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Informed Consent Akreditasi

    Diunggah oleh

    Khayra Amanda
    211 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi contoh formulir persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) yang digunakan di Puskesmas Kayutanam, Kabupaten Padang Pariaman. Formulir ini berisi informasi tentang pasien, petugas pelaksana, jenis informasi yang diberikan seperti diagnosa, tujuan tindakan, resiko, dan persetujuan pasien atau keluarga untuk melakukan tindakan tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    informed Consent akreditasi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen ini berisi contoh formulir persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) yang digunakan di Puskesmas Kayutanam, Kabupaten Padang Pariaman. Formulir ini berisi informasi tentang pasien, petugas pelaksana, jenis informasi yang diberikan seperti diagnosa, tujuan tindakan, resiko, dan persetujuan pasien atau keluarga untuk melakukan tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    211 tayangan1 halaman

    Informed Consent Akreditasi

    Diunggah oleh

    Khayra Amanda
    Dokumen ini berisi contoh formulir persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) yang digunakan di Puskesmas Kayutanam, Kabupaten Padang Pariaman. Formulir ini berisi informasi tentang pasien, petugas pelaksana, jenis informasi yang diberikan seperti diagnosa, tujuan tindakan, resiko, dan persetujuan pasien atau keluarga untuk melakukan tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 1

    I

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN


    PUSKESMAS KAYUTANAM
    Jl. Ra ya P ad an g B u kit t in g g i K m.5 6 Te lp ( 0 75 1 )6 84 42 9
    Ke ca mat a n 2 x11 ka yu t an a m

    INFORMED CONSENT

    Nama : _____________________________ NO. RM : ____________________________


    Tgl Lahir / Umur : _____________________________ Alamat : ____________________________

    iPEMBERIAN INFORMASI
    Petugas Pelaksana Tindakan
    Pemberi Informasi
    Penerima Informasi *)
    *) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
    NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
    (diisi pasien/kel)
    1 Diagnosa dan
    keadaan kesehatan
    pasien
    2 Nama dan tujuan
    tindakan
    3 Alternatif tindakan
    lain dan masing-
    masing resikonya
    4 Resiko dan
    komplikasi yang
    mungkin terjadi
    5 Prognosis terhadap
    tindakan
    6 Perkiraan biaya
    tindakan
    7 Lain – lain

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas TTD Pemberi Informasi

    dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang
    memberikan informasi/tindakan)**)
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya TTD Pasien/Keluarga *)

    beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.


    PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
    Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : ___________________________________ Umur : ______tahun,
    Laki-laki/Perempuan, Alamat : ___________________________________________________________________
    Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
    _____________________________________________terhadap saya / ______________ saya bernama :
    ______________________________ Umur : _________ tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :
    __________________________________________________________________
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
    termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
    Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan
    hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

    ……………, ____________________________ Pukul : _________WIB

    Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

    ( _________________________ ) ( _________________________ ) ( _______________________ )

    Anda mungkin juga menyukai