LAPORAN KASUS

Korioretinitis OD

Pembimbing :
dr. Agus Kusumoaji, Sp.M

Disusun Oleh :

Sekar Larasati
112019198

KEPANITRAAN KLINIK MATA

RUMAH SAKIT BAYUKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 31 Mei 2021 – 3 Juli 2021

  1  
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT : BAYUKARTA

Nama Mahasiswa : Sekar Larasati

NIM : 112019198 Tanda Tangan
.......................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Irma Ardianty, Sp.M .......................

I.   Identitas pasien
Nama : Tn. KA
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Alamat : Karawang
Pekerjaan : Karyawan

II.   Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 07 Mei 2021 di Poli Mata RS
Bayukarta pada jam 08:21 WIB
Keluhan Utama : Mata kanan berkabut sejak 2 minggu yang lalu
Keluhan Tambahan : Mata kanan juga dirasakan bintik-bintik hitam dengan bayangan
hitam yang bergerak-gerak dan mata kiri sudah buram dari lahir. Pasien juga
mengeluhakan silau dan ada kilatan-kilatan saat terkena cahaya, mata merah, keluhan
nyeri disangkal

  2  
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS Bayukarta Karawang dengan keluhan penglihaan mata
kanan berkabut sejak 2 minggu yang lalu. Pada awalnya pasien merasakan seperti
melihat bintik-bintik hitam dengan bayangan hitam yang bergerak-gerak. Sejak adanya
bintik-bintik hitam, pasien merasakan pandangannya berkabut, penglihatannya
berkurang saat malam hari tetapi masih dapat beraktivitas, pada siang hari
pandangannya dirasakan tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluhakan silau dan ada
kilatan-kilatan saat terkena cahaya, mata merah, keluhan nyeri disangakal. Hasil
pemeriksaan tekanan intraocular dalam batas normal.
Pasien kontrol di RS Bayukarta Karawang awal bulan Juni dengan keluhan
masih terlihat bintik-bintik hitam dengan hasil pemeriksaan tekanan intraocular diatas
normal, visus kanan 0,4 dan visus kirinya 0,05.
Pasien datang tanggal 24 Juni 2021 untuk kontrol tanpa adanya keluhan pada
mata dengan hasil pemeriksaan tekanan intraokulernya normal dengan visus kanan 0,5
dan visus kirinya 0,05.
Riwayat penyakit sifilis, herpes simplex, herpes zooster, HIV disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Umum
1. Asthma : tidak ada
2. Alergi : tidak ada
3. Diabetes Melitus : tidak ada
4. Hipertensi : tidak ada
5. Dislipidemia : tidak ada

Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : Tidak ada
2. Riwayat penggunaan kaca mata : Tidak ada
3. Riwayat operasi mata : Tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit mata serupa : tidak ada
Penyakit mata lainnya : tidak ada

  3  
 Riwayat pemakaian kacamata : tidak ada
Diabetes melitus : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Asthma : tidak ada
Alergi : tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Tidak ada data

III.   Pemeriksaan fisik

1.   Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,9 ‘C
Pernafasan : 21 x/menit
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Normal
Kepala : Normocephali, wajah simetris

THT : Membran timpani intak, serumen (+/+), sekret (-/-)

Thorak : Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing

(-/-)
Jantung : BJ I- II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),
massa (-)
Ekstremitas : Atas : hangat +/+, eodem (-/-) Bawah : hangat +/+.
eodem (-/-)

KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

2.   Status Oftamologis
OD OS
1.   Visus
Visus jauh 0,5 3/60

  4  
 Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Visus setelah koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Presepsi warna Baik Baik

2.   Bola Mata
Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada

Enoftalmos Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

3.   Supersilia
Warna Hitam Hitam

Simetris Simetris Simetris

4.   Palpebra Superior Dan Inferior

Edema Positif Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fissura palpebra Normal Normal

Ptosis Tidak ada Tidak ada

  5  
 Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

5.   Konjungtiva Tarsalis Superior Dan Inferior

Hiperemis Positif Positif

Folikel Tidak ada Tidak ada

Papil Tidak ada Tidak ada

Trantas Dot Tidak ada

Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Anemis Tidak ada Tidak ada

6.   Konjungtiva Bulbi
Sekret Minimal Mukoid
Minimal Mukoid
Injeksi Konjungtiva Positif Positif

Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada

Injeksi Subkonjugtiva Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguekula Tidak ada Tidak ada

Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7.   Apparatus Lakrimalis
Punctum Lakrimalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

  6  
 8.   Sklera
Warna Putih Putih

Ikterik Tidak Ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9.   Kornea
Kejernihan Jernih, KP (+) aktif Jernih, KP (+) aktif

Permukaan Cembung Cembung

Ukuran 12 mm 12 mm

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Infiltrat Tidak ada

Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada

Benda Asing Tidak ada Tidak ada

Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10.  Bilik Mata Depan (COA)

Kedalaman Normal Normal

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

  7  
 Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11.  Iris
Warna Coklat Coklat

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

Prolaps Tidak ada Tidak ada

12.  Pupil
Letak Di tengah Di tengah

Bentuk Bulat Bulat

Ukuran ± 3 mm ± 3 mm

Refleks Cahaya Langsung Positif Positif

Refleks Cahaya Tak Langsung Positif

Positif

13.  Lensa
Kejernihan Jernih Jernih

Shadow Test Negatif Negatif

14.  Badan Kaca

Kejernihan Jernih Jernih

15.  Tonometri
Tekanan 14 14

  8  
 16.  Segmen Posterior
•   Fundus reflek Tidak dilakukan Tidak dilakukan
•   Papil N. II Tidak dilakukan Tidak dilakukan
•   Retina Eksudat (+), scar (+) Eksudat (+), scar (+)
•   Rasio arteri vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
•   Reflek makula Tidak dilakukan Tidak dilakukan
•   Ablasio
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3.   Pemeriksaan Penunjang
•   Fundus Fluorescein Angiography (FFA)
•   Indocyanine Green Angiography (ICG)
•   Optical Coherence Tomography (OCT)
•   USG B-scan
•   Pemeriksaan serologi antibodi IgM dan IgG Toxoplasma
IV.   Resume

Pasien datang ke RS Bayukarta Karawang dengan keluhan penglihatan mata kanan

berkabut sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh melihat bintik-bintik hitam
dengan bayangan hitam yang bergerak-gerak, penglihatannya berkurang saat malam hari.
Pasien juga mengeluhakan silau dan ada kilatan-kilatan saat terkena cahaya, mata merah
dan nyeri disangkal. mata kiri pasien sudah buram sejak lahir. Pada pemeriksaan fisik
Visus kanannya 0,5 dan visus kirinya 3/60. Hasil pemeriksaan tekanan intraocular dalam
batas normal.
Pasien kontrol 7 Juni dengan keluhan masih terlihat bintik-bintik hitam dengan hasil
pemeriksaan tekanan intraocular diatas normal, visus kanan 0,4 dan visus kirinya 0,05.
Pasien datang tanggal 24 Juni 2021 untuk kontrol dengan keluhan berkurang pada mata
dengan hasil pemeriksaan tekanan intraokulernya normal dengan visus kanan 0,5 dan visus
kirinya 0,05.

Pada pemeriksaan fisik mata didapatkan pada kornea terdapat keratic precipitate (+)
aktif mata kanan dan kirinya, pada konjungtiva tarsalis superior dan inferior hiperemis
dikedua matanya, pada retina terdapat eksudat (+) dan scar (+)

  9  
 V.   Diagnosis Banding
Korioretinitis ec CMV
Korioretinitis ec VZV

VI.   Diagnosis Kerja

Korioretinitis ec toxoplasmosis ODS

Dasar Diagnosa
Dalam kasus ini diagnosis ditegakkan atas dasar anamesis dan pemeriksaan
fisik. Pada anamnesis didapatkan mata sebelah kiri berkabut semenjak bayi, mata
kanan ditemukan berkabut sejak 2 minggu yang lalu, juga terdapat bintik-bintik dengan
bayangan hitam yang bergerak, kemudian penglihatan pasien berkurang saaat malam
hari, pasien juga mengeluh silau dan ada kilatan saat terkena cahaya serta mata merah.
Nyeri mata tidak ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada kornea terdapat keratic
precipitate (+) aktif mata kanan dan kirinya, pada konjungtiva tarsalis superior dan
inferior hiperemis dikedua matanya, pada retina terdapat eksudat (+) dan scar (+).
Pemeriksaan tekanan intraokuler dalam batas normal. Diusulkan untuk melakukan
pemeriksaan penunjang Pasien dianjurkan Fundus Fluorescein Angiography (FFA),
Indocyanine Green Angiography (ICG), Optical Coherence Tomography (OCT), USG
B-scan , pemeriksaan serologi antibodi IgM dan IgG Toxoplasma
Korioretinitis akibat toxoplasmosis pada kasus ini didapatkan sejak pasien
masih kecil karna akibat dari toxoplasmosis dari dalam kandungan. Kemudian mata
sebelah kanan didapatkan keluhan setelah pasien dewasa dan kemungkinan akibat dari
reaktivasi toxoplasma.

  10  
 OS : lesi (+), berbatas tergas, hiperpigmentasi (+), reflex fovea (-).
OD : lesi (+), tidak berbatas tegas, hiperpigmentasi (-), reflex fovea (-).
VII.   Terapi
Medikamentosa
1.   Pyrimethamine 75-100 mg loading yang diberikan selama 24 jam dan diikuti 25-50
mg setiap hari selama 4-6 minggu.
2.   Sulfadiazine 2-4 gram loading dose diikuti dengan 1 gram diberikan 4 kali sehari
selama 4-6 minggu.
3.   Clindamycin 300 mg 4 kali sehari selama 7 hari.
4.   Asam folat 5.0 mg tablet
5.   Prednisone diberikan dengan dosis 0,5-1 mg/kgbb/hari selama 3-6 minggu dan
setelahnya dilakukan tapering off.
Non-Medikamentosa
1.   Menjaga kebersihan tempat tinggal dan keberihan diri sendiri.
2.   Hindari kontak langsung dengan kotoran kucing.
3.   Jaga keberihan hewan peliharaan dirumah.
4.   Makan-makanan yang berih. Hindari mengonsumsi daging mentah atau setengah
matang
5.   Cucilah tangan sebelum dan sesudah makan.
6.   Gunakan masker pelindung ketika membersihkan halaman rumah.

  11  
 7.   Menjaga kesehatan dan keadaan tubuh supaya tetap fiit dan prima sehingga
imunitas tubuh tidak turun.

VIII.   Prognosis
Okuli dekstra Okuli sinistra

Ad vitam Dubia ad bonam Dubia ad malam

Ad functionam Dubia ad bonam Dubia ad malam

Ad sanationam Dubia ad bonam Dubia ad malam

  12