PROGRAM TB NASIONAL TB.

01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama pasien : ………………………………………No.telp/Hp: ……………… Tahun : …………………………
Alamat lengkap : ……………………………………………………………………. No Register TB.03 UPK : …………………………
Nama PMO : ……………………………………… No.telp/Hp: ……………… No Register TB.03 Kab/Kota : …………………………
Alamat lengkap PMO : ……………………………………………………………………. Nama UPK : …………………………
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)

Jenis Kelamin: L P Umur Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra paru
kurang 1 bulan Lokasi
Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll) …………………
Dirujuk oleh:
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
Pemeriksaan kontak serumah: KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
No Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil Lain-lain, sebutkan setelah default sebutkan
1 …………………….. …… …… ………………… ………… ……………….. …………………
2 …………………….. …… …… ………………… …………
3 …………………….. …… …… ………………… ………… HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
4 …………………….. …… …… ………………… ………… Bulan ke Laboratorium pembaca BB (kg)
5 …………………….. …… …… ………………… ………… Tanggal No Reg Lab BTA *
6 …………………….. …… …… ………………… ………… 0 (awal)
2
Jenis OAT: Kombipak KDT (FDC) 3
TAHAP INTENSIF 4
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Sisipan 5/6
7/8
4KDT(FDC): tablet/hari Streptomisin: mg/hari AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Tanggal 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 19 21 23 25 27 29 31 Jumlah
Bulan 1 3 5 7 8 0 2 4 6 8 0

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
TAHAP LANJUTAN
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak

2KDT(FDC): tablet/hari Etambuthol tablet/hari

Tanggal 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 16 18 21 23 25 27 30 Jumlah
Bulan 2 3 5 7 9 0 2 4 6 8 9 1

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN: Riwayat tes HIV : Ya Tidak

Tgl tes HIV terakhir : / / Hasil* : R NR I

Layanan Konseling dan test Sukarela

Tgl Tgl Pre Tes Tgl Post Tes
Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes
dianjurkan Konseling Konseling
HASIL AKHIR PENGOBATAN:
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

SEMBUH LENGKAP DEFAULT

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)

Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART
GAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode:

R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate