BAB 3

KASUS KELOLAAN UTAMA

Bab ini akan dipaparkan hasil pengkajian pada Tn. J usia 43 tahun dengan
diagnosa medis Heart Failure meliputi pengkajian data fokus, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi hasil terkait penyelesaian
masalah keperawatan.

3.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Kamis, 21 Oktober 2021 pukul 15.00 WITA
pada Tn. J berusia 43 tahun, berjenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir
klien SMA, pekerjaan klien wiraswasta. Tn.J dibawa istri klien ke IGD RS
Islam Banjarmasin pada pukul 11.00 WITA dengan keluhan utama nyeri dada,
nyeri dirasakan sejak 12 jam sebelum klien masuk rumah sakit. Setelah diberi
tindakan awal di IGD, lalu klien dipindahkan ke ruang ICU RS Islam
Banjarmasin pada pukul 15.00 WITA untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri dada tengah menjalar
ke dada kanan dan dada kiri, nyeri seperti tertekan benda berat, skala nyeri 6,
nyeri hilang timbul.

Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan jantung. Riwayat kesehatan

klien riwayat merokok. Tanda-tanda vital klien tekanan darah 100/57 mmHg,
nadi 105x/menit, respirasi 26x/menit, suhu 36,8ºC, spO2 100% terpasang alat
bantu napas nasal kanul 3 lpm, CRT 2 detik. Pengkajian pemeriksaan fisik
pada sistem pernapasan didapatkan jalan napas bersih, respirasi 26x/menit,
spO2 100%, klien terpasang alat bantu napas (nasal kanul 3 lpm), tidak
terdapat retraksi dinding dada, tidak terdengar suara napas tambahan saat
dilakukan auskultasi, tidak menggunakan otot bantu napas, tidak terpasang
ETT, tidak terpasang ventilator, irama napas teratur, kedalaman napas teratur,
suara napas ronchi.
Pengkajian pemeriksaan fisik pada sistem kardiovaskuler didapatkan nadi
79x/menit, tekanan darah 91/57 mmHg, pulpasi kuat, akral teraba hangat,
warna kulit kemerahan, hasil EKG sinus rhythm, tidak kardiomegali, irama
teratur, terdapat nyeri dada dengan lama hilang timbul, tidak terdapat
perdarahan. Pengkajian pemeriksaan fisik pada sistem saraf pusat didapatkan
kesadaran composmentis dengan GCS 15, eye 4, motorik 5, verbal 6, kekuatan
otot skala 3 yaitu mampu melawan gravitasi tapi tidak bertahan lama,
penilaian nyeri 6 yaitu dengan nyeri sedang. Pengkajian pemeriksaan fisik
pada sistem gastrointestinal didapatkan tidak ada distensi, defekasi normal.

Pengkajian pemeriksaan fisik pada sistem perkemihan didapatkan urine

berwarna kuning, tidak terdapat distensi, menggunakan kateter, jumlah urine
200cc/jam. Pengkajian pemeriksaan fisik pada obstetri dan ginekologi klien
tidak hamil. Pengkajian pemeriksaan fisik pada sistem hematologi klien tidak
ada perdarahan di gusi, nassal, pethecia, echimosis. Pengkajian pemeriksaan
fisik pada sistem muskulosceletal dan integument didapatkan turgor kulit klien
elastis, tidak terdapat luka, tidak terdapat fraktur, terdapat kesulitan bergerak,
skala aktivitas klien 2 yaitu memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain,
skala otot klien 3 pada semua ekstremitas yaitu melawan gravitasi, tidak
bertahan lama, klien tidak menggunakan alat bantu jalan, klien tampak tidak
mampu untuk mengganti pakaian sendiri, klien tidak mampu berpindah ke
toilet, klien tidak mampu mengambil makanan sendiri.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan diantaranya pemeriksaan laboratorium

tanggal 21 Oktober 2021 didapatkan hasil abnormal pada hemoglobin 10,4
g/dl, leukosit 2,7 /uL, hematokrit 28,9 %, MCV 70,9 fl, MCH 25,6 pg, MCHC
36,1 g/gl, CK-MB 55 u/L, ureum 66 mg/dL, kreatinin 1,98 mg/dL.
Pemeriksaan foto thoraks didapatkan hasil bahwa cor: bentuk, ukuran
membesar kekiri, paru: corakan bronchovascular normal, tidak tampak
infiltrat, hilus D/S normal, nodul (-), trachea: posisi tengah, sinus
phrenicocostalis D/S tajam, hemidiafragma D/S : dome shape, tulang skeletal
thorax : normal, kesimpulan foto thoraks cardiomegali Hasil pemeriksaan
EKG didapatkan hasil sinus rhythm.
3.2 Diagnosa Keperawatan
Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan, didapatkan diagnosa yang muncul
yaitu:
3.2.1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (penyempitan
pembuluh darah) dengan data yang bermasalah yaitu: (SDKI D.0077,
hal 172)
DS:
- Klien mengeluh nyeri pada dada tengah menjalar hingga dada
kanan dan dada kiri
- P: klien mengeluhkan nyeri pada dada
- Q: nyeri terasa seperti tertekan benda berat
- R: nyeri terasa pada dada tengah menjalar ke dada kanan dan dada
kiri
- S: Skala nyeri 6
- T: nyeri muncul hilang timbul

DO:

- Klien tampak meringis

- Klien tampak memegangi dada saat nyeri timbul
- TTV: TD: 100/57 mmHg, HR: 105 x/menit, RR: 26x/menit
- Irama nadi tidak teratur, denyut teraba kuat

3.2.2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot

pernapasan dengan data yang bermasalah yaitu: (SDKI D.0005, hal
26)
DS:

Klien mengatakan merasa sesak

DO:
- Napas klien tampak cepat dan dalam
- Klien tampak terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
- Kesadaran klien compos mentis
- TTV: HR: 105 x/menit, RR: 26x/menit, spO2: 100%
 3.2.3 Risiko jatuh dengan data yang bermasalah yaitu: (SDKI D.0143, hal
306)
Faktor risiko:
- Kekuatan otot klien 3
- Skala aktivitas klien 2
- Klien dibantu saat makan dan minum
- Klien dibantu saat mengganti pakaian
- Klien mengeluh nyeri dada
- Klien terpasang infus
- Klien terpasang kateter
- Klien terpasang oksigen nasal kanul
- Klien terpasang gelang kuning

3.2.4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen dengan data yang bermasalah yaitu:
(SDKI D.0056, hal 128)
DS:

Klien mengatakan cepat merasa lelah

DO:
- Klien tampak lemah
- Skala aktivitas klien 2
- TTV: TD: 100/57, HR: 105 x/menit

3.3 Perencanaan
3.3.1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (penyempitan
pembuluh darah) dengan data yang bermasalah yaitu: (SDKI D.0077,
hal 172)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit,
nyeri dapat berkurang dan klien dapat mengontrol nyeri
Kriteria Hasil:
- Keluhan nyeri klien menurun
 - Klien tidak tampak meringis
- TTV dalam batas normal
- Klien mampu menggunakan teknik non-farmakologis (relaksasi
benson)

Intervensi: manajemen nyeri (SIKI 1.08238 Hal.201)

a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Rasional : Untuk mengidentifikasi kebutuhan intervensi dan juga
perkembangan atau resiko komplikasi.
b. Identifikasi skala nyeri
Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi derajat nyeri untuk
kebutuhan pemberian analgetik yang tepat.
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
Rasional: Respon non verbal membantu mengevaluasi derajat nyeri
dan perubahannya.
d. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (relaksasi
benson)
Rasional : Untuk menghindari peningkatan nyeri
e. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : Untuk membantu mengurangi nyeri sehingga
meningkatkan kenyamanan

3.3.2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot

pernapasan (SDKI D.0005, hal 26)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 30 menit,
pola napas membaik
Kriteria Hasil:
- Frekuensi napas membaik
- Kedalaman napas membaik
- Penggunaan otot bantu napas menurun
Intervensi: Manajemen jalan napas (SIKI I.01011, hal 186)
a. Monitor pola napas
 Rasional : Mengetahui frekuensi, kedalaman dan usaha napas
b. Monitor bunyi napas tambahan
Rasional : Untuk mengetahui ada kelainan pada saluran pernapasan
c. Posisikan semi fowler atau fowler
Rasional : Membantu memaksimalkan ekspansi paru
d. Berikan oksigen
Rasional : Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas

3.3.3 Risiko jatuh (SDKI D.0143, hal 306)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam,
tingkat jatuh menurun
Kriteria Hasil:
- Jatuh dari tempat tidur menurun
- Jatuh saat berdiri menurun
- Jatuh saat duduk menurun
Intervensi: Pencegahan jatuh (SIKI I.14540, hal 279)
a. Identifikasi faktor risiko jatuh
Rasional : Mengetahui tingkat keparahan terjadinya risiko jatuh
b. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
Rasional : Mengetahui risiko jatuh klien dengan sebuah metode yang
cepat dan sederhana untuk menilai kemungkinan jatuh klien.
c. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
Rasional : Agar mencegah klien jatuh dari tempat tempat tidur
d. Pasang handrall tempat tidur
Rasional : Untuk mengurangi risiko jatuh klien
e. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Rasional : Menurunkan risiko jatuh klien
f. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
Rasional : Membantu klien agar terhindar dari risiko jatuh
 3.3.4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen (SDKI D.0056, hal 128)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam,
toleransi aktivitas meningkat
Kriteria Hasil:
- Keluhan lelah menurun
- Perasaan lemah menurun
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi napas membaik
Intervensi: Manajemen energi (SIKI I.05178, hal 176)
a. Monitor pola dan jam tidur
Rasional : Mengelola penggunaan energi untuk mengoptimalkan
proses pemulihan
b. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
Rasional : Mengelola lingkungan untuk mengoptimalkan proses
pemulihan
c. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Rasional : Mengelola aktivitas untuk mengatasi atau mengurangi
kelelahan.

3.4 Intervensi Unggulan

Intervensi keperawatan unggulan yang dilakukan berdasarkan hasil
pengkajian yang dilakukan pada Tn. J adalah intervensi keperawatan
unggulan yang didasarkan pada upaya mencari bentuk intervensi yang
mudah, murah, praktis, memberikan rasa aman dan nyaman serta dapat
mengurangi nyeri, sehingga dapat membuat tubuh dan pikiran rileks sehingga
dapat memberikan rasa nyaman pada Tn. J. Oleh karena itu, dari sekian
banyak bentuk intervensi keperawatan yang ada, penulis menetapkan
intervensi keperawatan dengan teknik non farmakologi pada manajemen
nyeri yaitu relaksasi benson menjadi intervensi unggulan.

Intervensi keperawatan dengan menggunakan tekhnik relaksasi benson

diharapkan menjadi salah satu tindakan keperawatan mandiri yang bertujuan
untuk mengurangi rasa nyeri, membuat tubuh menjadi rileks sehingga dapat
memberi rasa nyaman dan mengurangi rasa nyeri pada Tn. J.

Intervensi unggulan dilakukan pada diagnosa keperawatan yang pertama

yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (penyempitan
pembuluh darah). Intervensi unggulan tekhnik relaksasi benson dipilih karena
dianggap sebagai intervensi yang paling mudah dilakukan dalam mengurangi
intensitas nyeri yang dirasakan.
3.4.1 Diagnosa Keperawatan : nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
biologis (penyempitan pembuluh darah)
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan tekhnik relaksasi
benson selama 1x15 menit diharapkan nyeri Tn.J berkurang dan
terkontrol dengan kriteria hasil: keluhan nyeri klien menurun, klien
tidak tampak meringis, tanda-tanda vital klien dalam batas normal,
klien mampu menggunakan teknik non-farmakologis (relaksasi
benson).
Intervensi yang akan dilakukan pada Tn. J yaitu melakukan relaksasi
dengan tekhnik benson. Adapun langkah-langkah teknik relaksasi
benson sebagai berikut:
a. Posisikan pasien pada posisi duduk yang paling nyaman
b. Instruksikan pasien memejamkan mata
c. Instruksikan pasien agar tenang dan mengendorkan otot-otot wajah
dan rasakan rileks
d. Instruksikan kepada pasien agar menarik napas dalam lewat
hidung, tahan 3 detik lalu hembuskan lewat mulut disertai dengan
mengucapkan doa atau kata yang sudah dipilih
e. Instruksikan pasien untuk membuang pikiran negatif, dan tetap
fokus pada nafas dalam dan doa atau kata-kata yang diucapkan
f. Lakukan selama kurang lebih 10 menit
g. Instruksikan pasien untuk mengakhiri relaksasi dengan tetep
menutup mata selama 2 menit, lalu membukanya dengan perlahan.
3.5 Implementasi
3.5.1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
(penyempitan pembuluh darah)
Implementasi yang diberikan kepada Tn.J dalam mengurangi nyeri
akibat gagal jantung yaitu dengan tekhnik relaksasi benson selama
1x15 menit yang dilakukan pada pukul 15.15 WITA dengan langkah-
langkah sebagai berikut:
a. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri. (15.00 WITA)
Nyeri terasa pada dada tengah menjalar ke dada kanan dan dada
kiri, nyeri terasa seperti tertekan benda berat, nyeri hilang timbul.
b. Mengidentifikasi skala nyeri (15.05 WITA)
Skala nyeri klien 6
c. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (15.10 WITA)
Klien tampak meringis, klien tampak memegangi dada saat nyeri
timbul
d. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(relaksasi benson) (15.15 WITA)
Klien diajarkan teknik relaksasi benson
e. Berkolaborasi pemberian analgetik.(15.30 WITA)
Klien mendapatkan rencana obat-obatan clopidogrel 1x1, aspilet
1x1, arixtra 1x1, nonepinefrin 0,1, lansoprazol 1x30, atorvastatin
1x20 mg, concor 1x1,25 mg, morfin 2 mg dalam 10 cc
Pra Interaksi
- Menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan
Interaksi
- Memberi salam terapeutik
- Menyediakan lingkungan yang tenang
- Memvalidasi kondisi pasien
- Menjaga privasi pasien
- Memilih doa untuk memfokuskan perhatian saat relaksasi
 Kerja
1) Atur pasien dengan posisi duduk yang paling nyaman
2) Instruksikan pasien memejamkan mata
3) Instruksikan pasien agar tenang dan mengendorkan otot-otot
tubuh dari ujung kaki sampai dengan otot wajah dan rasakan
rileks
4) Instruksikan kepada klien agar menarik nafas dalam lewat
hidung, tahan 3 detik lalu hembuskan lewat mulut disertai
dengan mengucapkan doa atau kata yang sudah dipilih
5) Instruksikan pasien untuk membuang pikiran negatif, dan tetap
fokus pada nafas dalam dan doa atau kata-kata yang diucapkan
6) Lakukan selama kurang lebih 10 menit
7) Instruksikan pasien untuk mengakhiri relaksasi dengan tetap
menutup mata selama 2 menit, lalu membukanya dengan
perlahan.
Terminasi
- Evaluasi perasaan klien
- Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya
- Akhiri dengan salam

3.5.2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot

pernapasan
Implementasi yang diberikan kepada Tn.J dalam pola napas membaik
yaitu dengan pemberian oksigen dilakukan pada pukul 15.20 WITA
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Memonitor pola napas
Pola napas klien tampak cepat dan dalam
b. Memonitor bunyi napas tambahan
Tidak ada bunyi napas tambahan
c. Memposisikan semi fowler atau fowler
Posisi klien semi fowler
d. Memberikan oksigen
Terpasang alat bantu napas nasal kanul 3 lpm
3.5.3 Risiko jatuh
Implementasi yang diberikan kepada Tn.J dalam tingkat jatuh
menurun yaitu dengan memasang handrall tempat tidur dilakukan
pada pukul 15.00 WITA dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
Faktor risiko jatuh klien yaitu kekuatan otot klien 3, skala aktivitas
klien 2, klien dibantu saat makan dan minum, klien dibantu saat
mengganti pakaian, klien mengeluh nyeri dada, klien terpasang
infus, klien terpasang kateter, klien terpasang oksigen nasal kanul
b. Menghitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
Klien risiko jatuh tinggi
c. Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
Roda tempat tidur klien dalam keadaan terkunci
d. Memasang handrall tempat tidur
Handrail tempat tidur klien dalam keadaan terkunci
e. Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Tempat tidur klien dalam keadaan paling rendah
f. Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
Memberi arahan kepada klien untuk memanggil perawat saat
membutuhkan bantuan

3.5.4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen
Implementasi yang diberikan kepada Tn.J dalam toleransi aktivitas
meningkat yaitu dengan menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap dilakukan pada pukul 15.00 WITA dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
a. Memonitor pola dan jam tidur
Menganjurkan klien tidur jam 22.00 WITA saat malam hari
b. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
 Lingkungan klien bebas bising
c. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Klien mengerti saat diberi arahan untuk melakukan aktivitas
secara bertahap

3.6 Evaluasi
3.6.1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
(penyempitan pembuluh darah)
Evaluasi ke 1 (21 Oktober 2021, 15.30 WITA)
S:
- Klien mengatakan setelah melakukan terapi relaksasi dengan
benson, nyeri berangsur berkurang secara perlahan
- Klien mengatakan nyerinya sekarang dengan skala 5
- Klien mengatakan memahami dan bisa melakukan teknik relaksasi
benson untuk menangani nyerinya
O:
- Klien tampak lebih rileks
- Klien mampu melakukan tekhnik relaksasi benson dengan baik
- TTV: HR: 98 x/menit
- RR: 24x/menit dengan nasal kanul 3 lpm

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan (pelaksanaan terapi relaksasi benson dan

pemberian analgetik)

Evaluasi ke 2 (22 Oktober 2021, 08.30 WITA)

S:
- Klien mengatakan nyeri berangsur berkurang secara perlahan
- Klien mengatakan nyerinya sekarang dengan skala 4
O:
- Klien tampak semakin rileks
- TTV: HR: 89 x/menit
- RR: 21x/menit dengan nasal kanul 3 lpm
 A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan (pelaksanaan terapi relaksasi benson dan
pemberian analgetik)

Evaluasi ke 3 (23 Oktober 2021, 09.00 WITA)

S:
- Klien mengatakan nyeri berangsur berkurang secara perlahan
- Klien mengatakan nyerinya sekarang dengan skala 2
O:
- Klien tampak rileks
- TTV: HR: 81 x/menit
- RR: 18x/menit dengan nasal kanul 2 lpm
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan (pelaksanaan terapi relaksasi benson dan
pemberian analgetik)

3.6.2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot

pernapasan
Evaluasi ke 1 (21 Oktober 2021, 15.25 WITA)
S:
- Klien mengatakan sesaknya berkurang
O:
- Tampak sesak klien berkurang
- Klien tampak duduk dengan posisi fowler
- TTV: HR: 98 x/menit

- RR: 24x/menit dengan nasal kanul 3 lpm

- SpO2: 100% dengan nasal kanul 3 lpm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (memposisikan fowler dan memberika
oksigen)
 Evaluasi ke 2 (22 Oktober 2021, 08.45 WITA)
S:
- Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
O:
- Klien tampak duduk dengan posisi fowler
- TTV: HR: 89 x/menit
- RR: 21x/menit dengan nasal kanul 3 lpm
- SpO2: 98% dengan nasal kanul 3 lpm

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan (memposisikan fowler dan memberika
oksigen)

Evaluasi ke 3 (23 Oktober 2021, 09.15 WITA)

S:
- Klien mengatakan sudah berkurang sesak
O:
- Klien tampak duduk dengan posisi fowler
- TTV: HR: 81 x/menit
- RR: 18x/menit dengan nasal kanul 2 lpm
- SpO2: 99% dengan nasal kanul 2 lpm

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan (memposisikan fowler dan memberika
oksigen)

3.6.3 Risiko jatuh

Evaluasi ke 1 (21 Oktober 2021, 15.30 WITA)
S:-
O:
Faktor risiko:
- Kekuatan otot klien 3
- Skala aktivitas klien 2
- Klien dibantu saat makan dan minum
- Klien dibantu saat mengganti pakaian
- Klien mengeluh nyeri dada
- Klien terpasang infus
- Klien terpasang kateter
- Klien terpasang oksigen nasal kanul
- Klien terpasang gelang kuning
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (mengunci roda tempat tidur dan memasang
handrall tempat tidur)

Evaluasi ke 2 (22 Oktober 2021, 08.50 WITA)

S:-
O:
Faktor risiko:
- Kekuatan otot klien 4
- Skala aktivitas klien 2
- Klien dibantu saat makan dan minum
- Klien mengeluh nyeri dada
- Klien terpasang infus
- Klien terpasang kateter
- Klien terpasang oksigen nasal kanul
- Klien terpasang gelang kuning
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (mengunci roda tempat tidur dan memasang
handrall tempat tidur)

Evaluasi ke 3 (23 Oktober 2021, 09.20 WITA)

S:-
O:
Faktor risiko:
- Kekuatan otot klien 5
- Skala aktivitas klien 2
- Klien dibantu saat makan dan minum
 - Klien terpasang infus
- Klien terpasang kateter
- Klien terpasang oksigen nasal kanul
- Klien terpasang gelang kuning
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (mengunci roda tempat tidur dan memasang
handrall tempat tidur)

3.6.4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen
Evaluasi ke 1 (21 Oktober 2021, 15.35 WITA)
S : Klien mengatakan masih merasa lelah
O:
- Klien tampak lemah
- Skala aktivitas klien 2
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap)
Evaluasi ke 2 (22 Oktober 2021, 08.55 WITA)
S : Klien mengatakan masih merasa lelah
O:
- Klien tampak lemah
- Skala aktivitas klien 2
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap)

Evaluasi ke 3 (23 Oktober 2021, 09.25 WITA)

S : Klien mengatakan masih merasa lelah
O:
- Klien tampak lemah
- Skala aktivitas klien 2
A: Masalah belum teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan (Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap)

3.7 Rencana Tindak Lanjut

Rencana tindak lanjut yang akan diberikan kepada Tn.J yaitu melanjutkan
kolaborasi pemberian analgetik untuk memaksimalkan pengurangan terhadap
nyeri yang dirasakan klien. Memotivasi klien untuk melakukan tindakan terapi
relaksasi dengan tekhnik benson apabila nyeri masih dirasakan.