F/I/Dal/13 1.

PPLKB/Petugas KB Kecamatan
2. A r s i p

LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN LAPANGAN TINGKAT DESA/KELURAHAN

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

BULAN : ............................... TAHUN : .. . . . .

DESA/KELURAHAN : ............................... NO. KODE DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : ............................... NO. KODE KECAMATAN :

I. KEADAAN UMUM IV. PEMBINAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

JUMLAH JUMLAH YANG A. STATUS PUS DAN KESERTAAN BER-KB ANGGOTA KELOMPOK
NO U R A I A N
YANG ADA LAPOR
NO U R A I A N JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
1 PPKBD (1) (2) (3)

2 Sub P P K B D 1 Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok UPPKS :

3 Kelompok KB a. Jumlah anggota kelompok UPPKS

4 Kelompok Kegiatan BKB b. Jumlah anggota kelompk UPPKS KPS dan KS I

5 Kelompok Kegiatan BKR 2 Status KB Anggota Kelompok UPPKS :

6 Kelompok Kegiatan BKL a. Anggota dari Seluruh Tahapan KS

7 Kelompok Kegiatan UPPKS 1) Jumlah anggota kelompok UPPKS yang status PUS

2) Jumlah anggota kelompok UPPKS yang status PUS ber KB

b. Anggota dari Tahapan KPS dan KS I

II. KEGIATAN OPERASIONAL

1) Jumlah anggota kelompok UPPKS KPS dan KS I yang status PUS

NO U R A I A N JUMLAH
2) Jumlah anggota kelompok UPPKS KPS dan KS I yang status PUS ber KB

(1) (2) (3) 3 Jumlah Pertemuan Kelompok UPPKS

1 Frekwensi Rakor Program KB tingkat Desa/Kelurahan B. SUMBER MODAL KELOMPOK

JUMLAH SUMBER
2 Frekwensi Penyuluhan oleh PLKB/PKB NO U R A I A N
MODAL
JUMLAH MODAL (Rp.)

3 Frekwensi KIE dengan menggunakan KIE Kit

Jumlah kelompok UPPKS yang memperoleh/mengakses bantuan modal dan jumlahnya
4 Rp
pada bulan ini :
4 Jumlah Tokoh Masyarakat/Agama/Adat yang Aktif melakukan KIE KB

a. APBN Rp

b. APBD Rp

c. Krista Rp
III. PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

d. KUR Rp
NO U R A I A N BKB BKR BKL
e. PNPM Rp

(1) (2) (3) (4) (5) f. Lainnya Rp

1 Jumlah keluarga yang menjadi sasaran kelompok kiegiatan

V. PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB

PUS DAN KESERTAAN KB MENURUT

2 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok Kegiatan
JAMINAN KESEHATAN
JALUR PELAYANAN TAHAPAN KS
NASIONAL
NO URAIAN
BUKAN
PENERIMA
Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan SELURUH PENERIMA
3 PEMERINTAH SWASTA KPS & KS I BANTUAN
hadir/aktif dalam peretemuan/ penyuluhan TAHAPAN KS BANTUAN
IURAN
IURAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4 Jumlah anggota kelompok kegiatan yang berstatus PUS
1 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2 Jumlah Peserta KB Aktif :

5 Jumlah anggota kelompok kegiatan yang berstatus PUS KPS dan KS I
a. IUD (I)
c.
b. MOW (OW)
6 Jumlah PUS anggota kelompok kegiatan yang menjadi Peserta KB
MOP
(OP)
d.
KONDOM
(K)
Jumlah PUS anggota kelompok kegiatan yang menjadi Peserta KB
7
KPS dan KS I
e. IMPLAN (IP)
SUNTIK
f. (S)
8 Jumlah pertemuan/penyuluhan kelompok kegiatan
g. PIL (P)

3 Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB :

Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan BKB yang
9
menggunakan KKA
a. Hamil (H)

b. Ingin Anak Segera (IAS)

c. Ingin Anak Ditunda (IAT)

CATATAN : d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)

Laporan ini harus sudah diterima di Kecamatan wilayah setempat selambat-
lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.

...........................,...................................

PLKB/PKB/Petugas KB Desa/Kelurahan .............................

(............................................)
 F/I/Dal/13 1. PPLKB/Petugas KB Kecamatan
2. A r s i p

LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN LAPANGAN TINGKAT DESA/KELURAHAN

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

BULAN :: Februari TAHUN : 2013

DESA/KELURAHAN : Sungai Pangeran NO. KODE DESA/KELURAHAN : 1 6 7 1 0 5 1 0 1 1
KECAMATAN : Ilir Timur I NO. KODE KECAMATAN : 1 6 7 1 0 5

I. KEADAAN UMUM IV. PEMBINAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

JUMLAH JUMLAH YANG A. STATUS PUS DAN KESERTAAN BER-KB ANGGOTA KELOMPOK
NO U R A I A N
YANG ADA LAPOR
NO U R A I A N JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
1 PPKBD 1 1 (1) (2) (3)
2 Sub P P K B D 24 24 1 Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok UPPKS :

3 Kelompok KB 1 1 a. Jumlah anggota kelompok UPPKS 15

4 Kelompok Kegiatan BKB 2 2 b. Jumlah anggota kelompk UPPKS KPS dan KS I 12
5 Kelompok Kegiatan BKR 1 1 2 Status KB Anggota Kelompok UPPKS :

6 Kelompok Kegiatan BKL 1 1 a. Anggota dari Seluruh Tahapan KS

7 Kelompok Kegiatan UPPKS 2 2 1) Jumlah anggota kelompok UPPKS yang status PUS 10
2) Jumlah anggota kelompok UPPKS yang status PUS ber KB 8
b. Anggota dari Tahapan KPS dan KS I
II. KEGIATAN OPERASIONAL

1) Jumlah anggota kelompok UPPKS KPS dan KS I yang status PUS 7

NO U R A I A N JUMLAH
2) Jumlah anggota kelompok UPPKS KPS dan KS I yang status PUS ber KB 5
(1) (2) (3)
3 Jumlah Pertemuan Kelompok UPPKS 1
1 Frekwensi Rakor Program KB tingkat Desa/Kelurahan 1 B. SUMBER MODAL KELOMPOK
JUMLAH SUMBER
2 Frekwensi Penyuluhan oleh PLKB/PKB 1 NO U R A I A N
MODAL
JUMLAH MODAL (Rp.)

3 Frekwensi KIE dengan menggunakan KIE Kit 1

Jumlah kelompok UPPKS yang memperoleh/mengakses bantuan modal dan jumlahnya
4 9 Rp 36,000,000
pada bulan ini :
4 Jumlah Tokoh Masyarakat/Agama/Adat yang Aktif melakukan KIE KB 4

a. APBN 3 Rp 15,000,000

b. APBD 3 Rp 13,500,000

c. Krista 3 Rp 7,500,000
III. PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

d. KUR Rp
NO U R A I A N BKB BKR BKL
e. PNPM Rp

(1) (2) (3) (4) (5) f. Lainnya Rp

126
1 Jumlah keluarga yang menjadi sasaran kelompok kiegiatan 116 81
V. PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER-KB

126 PUS DAN KESERTAAN KB MENURUT

2 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok Kegiatan 112 79
JAMINAN KESEHATAN
JALUR PELAYANAN TAHAPAN KS
NASIONAL
NO URAIAN
BUKAN
PENERIMA
Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan SELURUH PENERIMA
3 123 109 78 PEMERINTAH SWASTA KPS & KS I BANTUAN
hadir/aktif dalam peretemuan/ penyuluhan TAHAPAN KS BANTUAN
IURAN
IURAN

84 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4 Jumlah anggota kelompok kegiatan yang berstatus PUS 48 40
1 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) 1,447 543 543 451
35 2 Jumlah Peserta KB Aktif : 536 587 1,123 454 454 334
5 Jumlah anggota kelompok kegiatan yang berstatus PUS KPS dan KS I 29 9
a. IUD (I) 54 33 87 25 25 31
c.
41 b. MOW (OW) 45 24 69 19 19 25
6 Jumlah PUS anggota kelompok kegiatan yang menjadi Peserta KB 27 11
MOP
d.
(OP) 0 0 0 0 0 0
KONDOM
Jumlah PUS anggota kelompok kegiatan yang menjadi Peserta KB
24 (K) 169 146 315 59 59 128
7 15 6
KPS dan KS I
e. IMPLAN (IP) 72 41 113 71 71 21
SUNTIK
1 f. (S) 120 151 271 155 155 58
8 Jumlah pertemuan/penyuluhan kelompok kegiatan 1 1
g. PIL (P) 76 192 268 125 125 71

Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan BKB yang

3 Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB : 324 89 89 117
9 75
menggunakan KKA
a. Hamil (H) 26 13 13 6
b. Ingin Anak Segera (IAS) 63 15 15 24
c. Ingin Anak Ditunda (IAT) 40 18 18 11
CATATAN : Laporan ini harus sudah diterima di Kecamatan wilayah setempat selambat-
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL) 195 43 43 76
lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.

Sungai Pangeran, 5 Februari 2013

PLKB/PKB/Petugas KB Desa/Kelurahan Sungai Pangeran

(Nining)
Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/I/Dal/13

Sumber Data Pengisian Formulir Ini Dari : C/I/Des-Dal/13

A. Data Wilayah
1 Bulan : Diisi dengan bulan saat mengisi Rek.Prov.F/I/Dal/13
2 Desa/Kelurahan : Diisi nama desa/kelurahan dengan huruf cetak
3 Kecamatan : Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak
4 Tahun : Diisi dengan tahun saat mengisi F/I/Dal/10
5 No. Kode Desa/Kelurahan : Diisi dengan kode desa/kelurahan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
6 No. Kode Kecamatan : Diisi dengan kode kecamatan sesuai dengan kode Kemendagri
B. Data Tabel I. Keadaan Umum
1 PPKBD, Sub PPKBD, Kelompok KB Kolom 3-4 : Diisi dengan angka jumlah PPKBD, Sub PPKBD, Kelompok KB yang ada dan dilaporkan di Desa/Kelurahan yang bersangkutan

2 Kelompok Kegiatan BKB, BKR, BKL, UPPKS Kolom 3-4 : Diisi dengan angka jumlah kelompok Kegiatan BKB, BKR, BKL, UPPKS yang ada dan dilaporkan di Desa/Kelurahan yang
bersangkutan

C. Data Tabel II. Kegiatan Operasional

1 Frekwensi Rakor Program KB Tingkat Desa/Kelurahan Kolom 3 : Diisi dengan angka frekwensi Rakor Program KB di tingkat Desa/Kelurahan yang bersangkutan
2 Frekwensi Penyuluhan oleh PLKB/PKB Kolom 3 : Diisi dengan angka frekwensi Penyuluhan oleh PLKB/PKB di tingkat Desa/Kelurahan yang bersangkutan
3 Frekwensi KIE dengan menggunakan KIE Kit Kolom 3 : Diisi dengan angka frekwensi KIE dengan menggunakan KIE Kit di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
4 Jumlah Tokoh Masyarakat/Agama/Adat yang aktif melakukan KIE KB Kolom 3 : Diisi dengan angka jumlah tokoh masyarakat/agama/adat yang aktif melakukan KIE KB di Desa/Kelurahan yang bersangkutan

D. Data Tabel III. Pembinaan Ketahanan Keluarga

1 Jumlah keluarga yang menjadi sasaran kelompok kegiatan Kolom 3-6 : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang menjadi sasaran kelompok kegiatan BKB, BKR, BKL, BLK di Desa/Kelurahan yang
bersangkutan
2 Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan Kolom 3-6 : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan BKB, BKR, BKL, BLK di Desa/Kelurahan yang
bersangkutan
3 Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan Kolom 3-6 : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan BKB, BKR, BKL, BLK yang hadir/aktif dalam
hadir/aktif dalam pertemuan/penyuluhan pertemuan/penyuluhan di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
4 Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan yang Kolom 3-6 : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan BKB, BKR, BKL, BLK yang berstatus PUS di
berstatus PUS Desa/Kelurahan yang bersangkutan
5 Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan yang Kolom 3-6 : Diisi dengan angka jumlah KPS dan KS I anggota kelompok kegiatan BKB, BKR, BKL, BLK yang berstatus PUS di Desa/Kelurahan
berstatus PUS KPS dan KS I yang bersangkutan
6 Jumlah PUS anggota kelompok kegiatan yang menjadi peserta KB Kolom 3-6 : Diisi dengan angka jumlah PUS anggota kelompok kegiatan BKB, BKR, BKL, BLK yang menjadi peserta KB di Desa/Kelurahan
yang bersangkutan
7 Jumlah PUS anggota kelompok kegiatan yang menjadi peserta KB Kolom 3-6 : Diisi dengan angka jumlah PUS anggota kelompok kegiatan BKB, BKR, BKL, BLK yang menjadi peserta KB KPS dan KS I di
KPS dan KS I Desa/Kelurahan yang bersangkutan
8 Jumlah pertemuan/penyuluhan kelompok kegiatan Kolom 3-6 : Diisi dengan angka jumlah pertemuan/penyuluhan kelompok kegiatan BKB, BKR, BKL, BLK di Desa/Kelurahan yang bersangkutan

9 Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan BKB yang Kolom 3-6 : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan BKB yang menggunakan KKA di Desa/Kelurahan
menggunakan KKA yang bersangkutan

E. Data Tabel IV. Pembinaan Kesertaan Ber-KB

1. Jumlah Keluarga Yang Menjadi Anggota Kelompok UPPKS
a. Jumlah anggota kelompok UPPKS Kolom 3 : Diisi dengan angka jumlah anggota kelompok UPPKS di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
b. Jumlah anggota kelompok UPPKS KPS dan KS I Kolom 3 : Diisi dengan angka jumlah anggota kelompok UPPKS KPS dan KS I di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
2. Status KB dari Anggota UPPKS
Anggota Keseluruhan
a. Jumlah Anggota Kelompok UPPKS Yang Status PUS Kolom 3 : Diisi dengan angka jumlah anggota kelompok UPPKS yang berstatus PUS di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
b. Jumlah Anggota Kelompok UPPKS yang Status PUS ber KB Kolom 3 : Diisi dengan angka jumlah anggota kelompok UPPKS yang berstatus PUS menjadi peserta KB di Desa/Kelurahan yang
bersangkutan
Anggota Khusus dari Kelompok KPS dan KS I
a. Jumlah Anggota Kelompok UPPKS KPS dan KS I yang Status Kolom 3 : Diisi dengan angka jumlah anggota kelompok UPPKS KPS dan KS I yang berstatus PUS di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
PUS
b. Jumlah PUS Anggota Kelompok UPPKS KPS dan KS I yang Kolom 3 : Diisi dengan angka jumlah PUS anggota kelompok UPPKS KPS dan KS I yang Ber KB di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
Ber KB
3. Jumlah Pertemuan Kelompok UPPKS Kolom 3 : Diisi dengan angka jumlah pertemuan kelompok UPPKS di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
4. Jumlah Kelompok UPPKS yang Memperoleh/Mengakses bantuan
a. APBN Kolom jumlah-modal : Diisi dengan angka jumlah kelompok UPPKS yang memperoleh/mengakses bantuan modal dari APBN dan jumlahnya di
Desa/Kelurahan yang bersangkutan
b. APBD Kolom jumlah-modal : Diisi dengan angka jumlah kelompok UPPKS yang memperoleh/mengakses bantuan modal dari APBD dan jumlahnya di
Desa/Kelurahan yang bersangkutan
c. KRISTA Kolom jumlah-modal : Diisi dengan angka jumlah kelompok UPPKS yang memperoleh/mengakses bantuan modal dari KRISTA dan jumlahnya di
Desa/Kelurahan yang bersangkutan
d. KUR Kolom jumlah-modal : Diisi dengan angka jumlah kelompok UPPKS yang memperoleh/mengakses bantuan modal dari KUR dan jumlahnya di
Desa/Kelurahan yang bersangkutan
e. PNPM Kolom jumlah-modal : Diisi dengan angka jumlah kelompok UPPKS yang memperoleh/mengakses bantuan modal dari PNPM dan jumlahnya di
Desa/Kelurahan yang bersangkutan
f. LAINNYA Kolom jumlah-modal : Diisi dengan angka jumlah kelompok UPPKS yang memperoleh/mengakses bantuan modal dari sumber lainnya dan jumlahnya di
Desa/Kelurahan yang bersangkutan

F. Data Tabel V. Pembinaan PUS dan Kesertaan Ber-KB

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) Kolom 5-6 : Diisi dengan angka jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) menurut kelompok tahapan KS (seluruh tahapan KS dan KPS / KS I) di
Desa/Kelurahan yang bersangkutan
Kolom 7-8 : Diisi dengan angka jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) status peserta Jaminan Kesehatan Nasional (PBI dan Bukan PBI) di
Desa/Kelurahanyang bersangkutan
2. Jumlah Peserta KB Aktif
Kolom 3-4 : Diisi dengan angka jumlah peserta KB aktif per metode kontrasepsi melalui jalur pelayanan (pemerintah dan swasta) di
Desa/Kelurahan yang bersangkutan
Kolom 5-6 : Diisi dengan angka jumlah peserta KB aktif per metode kontrasepsi menurut kelompok tahapan KS (seluruh tahapan KS dan KPS /
KS I) di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
Kolom 7-8 Diisi dengan angka jumlah peserta KB aktif per metode kontrasepsi menurut status peserta Jaminan Kesehatan Nasional (PBI dan
Bukan PBI) di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
3. Jumlah Pasangan Usia Subur Bukan Peserta KB
a. Hamil Kolom 5-6 : Diisi dengan angka jumlah Pasangan Usia Subur Bukan Peserta KB karena hamil menurut kelompok tahapan KS (seluruh tahapan
KS dan KPS / KS I) di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
Kolom 7-8 Diisi dengan angka jumlah Pasangan Usia Subur Bukan Peserta KB karena hamil status peserta Jaminan Kesehatan Nasional (PBI
dan Bukan PBI) di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
b. Ingin Anak Segera Kolom 5-6 : Diisi dengan angka jumlah Pasangan Usia Subur Bukan Peserta KB karena ingin anak segera menurut kelompok tahapan KS
(seluruh tahapan KS dan KPS / KS I) di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
Kolom 7-8 Diisi dengan angka jumlah Pasangan Usia Subur Bukan Peserta KB karena ingin anak segera status peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (PBI dan Bukan PBI) di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
c. Ingin Anak Ditunda Kolom 5-6 : Diisi dengan angka jumlah Pasangan Usia Subur Bukan Peserta KB karena ingin anak ditunda menurut kelompok tahapan KS
(seluruh tahapan KS dan KPS / KS I) di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
Kolom 7-8 Diisi dengan angka jumlah Pasangan Usia Subur Bukan Peserta KB karena ingin anak ditunda status peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (PBI dan Bukan PBI) di kecamatan yang bersangkutan
d. Tidak Ingin Anak Lagi Kolom 5-6 : Diisi dengan angka jumlah Pasangan Usia Subur Bukan Peserta KB karena tidak ingin anak lagi, menurut kelompok tahapan KS
(seluruh tahapan KS dan KPS / KS I) dan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (PBI dan Bukan PBI) di Desa/Kelurahan yang
bersangkutan
Kolom 7-8 Diisi dengan angka jumlah Pasangan Usia Subur Bukan Peserta KB karenatidak ingin anak lagi status peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (PBI dan Bukan PBI) di Desa/Kelurahan yang bersangkutan