PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57 Telepon (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430

BERITA ACARA PEMERIKSAAN, PEMBINAAN, PENGAWASAN, DAN

PENGENDALIAN PRAKTIK FASYANKES DALAM
PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN PUSKESMAS KLINIK
PRATAMA/UTAMA*
Hari / Tanggal : ..................................................
DATA KLINIK
Nama Klinik : ................................................................................................................................
Alamat Klinik : ................................................................................................................................
.................................................................................................................................
No. Telp / Hp / Fax : ................................................................................................................................
Nama Penanggung Jawab : ................................................................................................................................
Penanggung Jawab : ................................................................................................................................
Nama Pemilik : ................................................................................................................................
No. Telp /Hp Pemilik : ................................................................................................................................
Layanan Klinik (Umum/Khusus) : ................................................................................................................................

NO PERSYARATAN KELENGKAPAN KET

A ADMINISTRASI DAN PROFIL ADA TIDAK
1. Identitas Penanggung Jawab
 Fc. KTP ( Kartu Tanda Penduduk )
 Fc. STR dan SIP (wajib tenaga medis dan
memiliki SIP di Klinik)
2. Izin Mendirikan Klinik Pratama/utama
3. Ijin Operasional Klinik Pratama/utama
4. salinan/fotokopi pendirian badan hukum
atau badan usaha, kecuali untuk kepemilikan
perorangan;
5. salinan/fotokopi yang sah sertifikat tanah,
bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh
notaris, atau bukti surat kontrak minimal
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;
6. Dokumen SPPL ( Surat Pernyataan
Pengelolaan Lingkungan ) untuk Klinik
Pratama Rawat Jalan
7. Dokumen UKL ( Upaya kesehatan
Lingkungan ) dan UPL ( Upaya Pemantauan
langsung ) untuk Klinik rawat Inap
8. Dokumen Kerjasama dan Pencatatan
pembuangan limbah medis (Manifest)
dengan pihak ketiga
9. Dokumen MOU Kerjasama dengan
Puskesmas Kecamatan bermaterai
Rp.10.000,- terkait: Kejadian/Penyakit
Potensi Wabah, Pelayanan Darurat Bencana,
Laporan Kunjungan, 10 Penyakit Terbanyak
10. Profil dan Denah Klinik meliputi
pengorganisasian, lokasi, bangunan,
prasarana, ketenegaan, peralatan,
kefarmasian, laboratorium, pelayanan yang
diberikan
 Coret salah satu
 11. Fc. Surat Ijin Operasional Laboratorium bila
Pelayanan melebihi kriteria dan persyaratan
klinik Pratama
12. Surat Perjanjian dari pihak terkait klinik (Bila
Ada) :
- Kerjasama Rujukan
- Kerjasama Laboratorium
- Kerjasama Farmasi
13. Dokumen Pemantauan Mutu Internal dan
Eksternal Laboratorium
14. Kalibrasi Alat Kesehatan (Dokumen dan
Label)
B SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan Bersifat Permanen dan tidak
bergabung fisik bangunannya dengan
tempat tinggal perorangan
2. Instalansi Sanitasi
a. Instalasi pembuangan Limbah Padat
b. Instalasi Pembuangan Limbah Cair
c. Perjanjian Kerjasama pihak Ketiga
3. Instalansi Listrik
4. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
(APAR/Sprinkler)
5. Ambulans ( Klinik rawat Inap )
6. Sistem Gas Medis
7. Sistem Tata Udara
8. Sistem Pencahayaan
9. Peralatan Medis
10. Peralatan Non Medis
11. Plang Klinik
12. Prasarana Lain Sesuai Kebutuhan
13. Ruangan Minimal Rawat Jalan
a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu
b. Ruang Konsultasi
c. Ruang Administrasi
d. Ruang Obat dan Bahan Habis Pakai (Bila
Ada)
e. Ruang Tindakan
f. Ruang/Pojok ASI
g. Kamar Mandi/WC
h. Ruang lainnya sesuai kebutuhan
1)
2)
14. Ruangan Minimal Rawat Inap
a. ruang rawat inap yang memenuhi
persyaratan minimal 5-10 Bed
b. ruang farmasi;
c. ruang laboratorium; dan
d. ruang dapur;
C PELAYANAN
a. Informasi Jenis Pelayanan
b. Hari Pelayanan
c. Daftar Tarif Layanan
d. Jam Operasional
e. Pelayanan Umum
f. Pelayanan Kegawatdaruratan
g. Pelayanan Gigi
h. Pelayanan KIA/ KB
i. Pelayanan Bedah Minor
j. Pelayanan lain (sebutkan)

 Coret salah satu

 k. Sistem Rujukan
l. Informasi Jadwal Dokter
m. SOP Pelayanan
n. Form. Informed Consent
o. Rekam Medis
p. Sistem Sterilisasi Alat Kesehatan
q. Alat Perlindungan Diri (APD)
r. Tempat Cuci Tangan
s. Sistem Pengelolaan Limbah :
i. Tempat sampah medis/ non medis
ii. Tempat Limbah medis berbahaya
iii. Dokumen kerjasama pengelolaan limbah
t. Memberlakukan Kawasan Tanpa Rokok
u. Pelaporan Pasien / Penyakit (Pelaporan
Klinik)
v. Akreditasi
D KEFARMASIAN
1. Daftar Obat
2. Kartu Stok Opname
3. Tempat Penyimpanan Obat
4. Obat Kadaluarsa
5. Paket Anaphylactic Shock
6. Prosedur Anaphylactic Shock
E SDM Kesehatan
1. Pencatatan Data SDMK
2. SDMK sudah sesuai dengan kualifikasi

DOKUMEN DOKUMEN STR

SURAT IZIN YANG BERLAKU
NO TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
YANG BERLAKU
ADA TIDAK ADA TIDAK
Dokter Umum (Surat Ijin
1
Praktek)

Dokter Gigi (Surat Ijin

2
Praktek)

3 Dokter Spesialis

4 Dokter Gigi Spesialis

5 Perawat

6 Bidan

Apoteker ( Surat Ijin

7
Praktek Apoteker )

8 Asisten Apoteker

Analis Laboratorium
9 ( Surat Ijin Kerja Analis
Kesehatan)

10 Nutrisionis

 Coret salah satu

 Tenaga Kesehatan
11
Lainnya

Tenaga Non Kesehatan

12
(Surat Izin Kerja)

No Peralatan Medis dan Non Medis Ya Tidak Keterangan

Memenuhi standar Mutu, keamanan dan
1 Keselamatan serta memiliki izin edar sesuai
ketentuan peraturan Perundang-undangan
Alat Medis harus diuji dan dikalibrasi secara
2 berkala oleh Institusi Pengujian Fasilitas
Kesehatan yang berwenang

 Coret salah satu

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57 Telepon (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN, PEMBINAAN, PENGAWASAN, DAN
PENGENDALIAN PRAKTIK FASYANKES SELAMA PANDEMI COVID-19

NO URAIAN KETERANGAN
1 Data Klinik : …................................................................
Nama Dokter Penanggung Jawab : …................................................................
Alamat : …................................................................
Kelurahan : …................................................................
 
Jenis Layanan : a.  Umum
b.  Gigi
c.  Kulit / Estetik
d. Lainnya …………………………….
   
2 Apakah Klinik bekerjasama dengan BPJS ?
a.    Ya
b.    Tidak

3 Apakah Klinik tetap buka memberikan pelayanan

Kesehatan selama masa pandemi Covid-19 :    

a.    Ya    
b.    Tidak    
   
Bila Ya:    
a.    Perubahan apa yang dilakukan selama pandemic

covid 19? : …................................................................

b.    Jadwal : …................................................................
c.     Kapasitas (Pembatasan Jumlah Pasien) : …................................................................
d.    Jenis Layanan (perubahan jenis layanan) : …................................................................
     
4 Apakah ruangan dalam klinik dilakukan desinfeksi
a.    Ya
 
b.    Tidak

5 Apakah pengelolaan limbah hasil pelayanan

kesehatan dilakukan identifikasi, pemisahan, labelling,
   
pengangkutan, penyimpanan hingga pemusnahan
sesuai prosedur?
a.    Ya    
b.    Tidak    
   
Bila Ya:    
Sebutkan nama pihak ke 3 (tiga) : …................................................................
  …................................................................
 Coret salah satu
    

6 Apakah klinik memiliki ketersediaan APD?    

a.    Coverall (pcs) Ada Tidak
b.    Gown (pcs) Ada Tidak
c.     Apron (pcs) Ada Tidak
d.    (Gogle (pcs) Ada Tidak
e.    Faceshield (pcs) Ada Tidak
f.      Cover Shoes (pcs) Ada Tidak
g.    Sepatu Boot (pasang) Ada Tidak
h.    Masker N95 (pcs) Ada Tidak
i.      Masker Bedah (pcs) Ada Tidak
j.      Gloves strile (pasang) Ada Tidak
k.     Gloves Non strile (pasang) Ada Tidak
l.      Cap (pcs) Ada Tidak
     
7 Apakah petugas klinik telah mendapatkan paparan
materi terkait Covid-19
a.    Ya  
b.    Tidak
 
8 Ketersediaan SDM    
a.    Dokter : …................................................................
b.    Dokter Gigi : …................................................................
c.     Perawat : …................................................................
d.    Analis Laboratorium : …................................................................
e.    Apoteker : …................................................................
f.      Asisten Apoteker : …................................................................
g.    Perawat Gigi : …................................................................
h.    Tenaga Non Kesehatan : …................................................................
     
9 Apakah SDM Klinik dilakukan pemeriksaan Covid-19
secara berkala dengan :
a.    Rapid Test
 
b.    Swab PCR
 
10 Apakah SDM Klinik ada yang terkena infeksi Covid-
19?
a.    Ya
b.    Tidak  
Bila Ya Berapa yang terkena..
 
11 Apakah Klinik memiliki Sistem pendaftaran Online
 
a.    Ya

 Coret salah satu

 b.    Tidak
 

12 Apakah Klinik telah melakukan skrining Covid-19

terhadap seluruh pasien ?    

a.    Penyediaan sarana cuci tangan / penyediaan hand

Ya Tidak
sanitizer
b.    Pemeriksaan suhu tubuh (thermal scanner) Ya Tidak
c.     Pemberian masker pada pasien ISPA Ya Tidak
e. Pemisahan ruang tunggu pasien ISPA dan
Ya Tidak
Non ISPA
e.    Menerapkan Physical Distancing Ya Tidak
     
13 Apakah klinik menyediakan informasi Covid-19
(banner, Pamflet, dll)?  

14 Apakah klinik memberikan pelayanan

telekonsultasi/telemedicine ?
Bila ya, sistem apa yang digunakan ?
a.    Grabhealth  
b.    HaloDoc
c.     Lainnya, Sebutkan …..
 
15 Apakah klinik melakukan e-rekam Medis ?
 

16 Apakah Klinik melakukan pemeriksaan Swab PCR

 
17 Apakah Klinik memberikan laporan kepada
puskesmas ?
Bila tidak, jelaskan alasannya :
 
 
 

Jakarta, ……………………………

Mengetahui / Menyetujui
Pimpinan Fasyankes

_________________

 Coret salah satu

 Petugas Klinik Petugas Penilai

(……………………………….)
(……………………………….) (……………………………….)
(……………………………….)

 Coret salah satu