FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA : SAFIRA ANGELIA SARAGIH.,S.Kep

NIM : G1B221025

TEMPAT PRAKTIK : RUANG VK

HARI/ TANGGAL : SENIN, 22 NOVEMBER 2021

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 40 th
3. Alamat : Sungai penuh, kerinci
4. Agama : islam
5. Suku bangsa : melayu / Indonesia
6. Status perkawinan : kawin
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Pendidikan : S2

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / berat badan : 155 cm / 64 kg

2. berat bada sebelum hamil : 50 kg
3. masalah kesehatan khusus : tidak ada masalah
4. obat obatan : pasien tidak menggunakan obat obatan khusus
5. alergi obat / makanan tertentu : tidak ada alergi makanan maupun obat
6. diet khusus : tidak ada
 7. menggunakan : (gigi tiruan / kacamata/ lensa/ alat bantu
dengar)
8. lain lain : tidak ada
9. frekuensi BAK (masalah ) : 5 kali sehari sekitar 150 cc
10. frekuensi BAB (masalah ) : 1 kali sehari sebanyak 200 cc
11. kebiasaan waktu tidur : baik

C. DATA UMUM

1. kehamilan sekarang direncanakan : Ya

2. status obstetric : G2 P1 A0
3. HPHT : 17 Februari 2021
4. Jumlah anak yang ada :1

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan umur

1. perempuan normal 2,9 kg sehat 9 tahun
2. perempuan normal 3,1 kg sehat neonatus

5. Mengikuti kelas prenatal : ya

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini: setiap bulan dengan dokter
7. Masalah kehamilan lalu : tidak ada
8. Masalah kehamilan sebelumnya : tidak ada
9. Rencana KB : ya, pasien dan suami berencana IUD
10. Makanan bayi sebelumnya : Asi Eksklusif 2 tahun
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : perawatan payudara dan metode kb
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan istri
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran per vaginam ) :

pasien mengatakan merasakan kontraksi sejak pagi tadi , masuk ke IGD
pukul 22:00 WIB, nyeri perut menjalar ke pinggang sejak 4 jam SMRS, nyeri
semakin teratur, keluar air ketuban (-), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-),
keluar lendir (+), keluar darah (+)
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
3 kali dalam 10 menit dengan durasi 30 detik
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 144 x/i
4. Pemeriksaan fisik
a. kenaikan bb selama kehamilan : 14 kg
b. ttv :
1) TD : 170/90 mmHg
2) Suhu : 36,6 C
3) Nadi : 80 x/i
4) Respirasi : 24 x/i
c. kepala / leher : bersih, tidak ada lesi, tidak ada
pembengakakan
d. jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak
ada bunyi tambahan
e. paru – paru : suara nafas vesikuler
f. payudara : simetris kanan dan kiri , puting
normal, areola normal
g. abdomen (secara umum dan pemeriksaan onbstetri) :
1) inspeksi : terdapat linea nigra dan tampak striae gravidarum
2) palpasi :
 Leopold I : TFU 33 cm
 Leopold II : Bagian punggung kanan teraba keras
  Leopold III : Presentasi kepala
 Leopold IV : Kepala berada di pintu atas panggul
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam : 00:20 wib Oleh : bidan indri
6. Ketubahan (utuh/ pecah), jika sudah pecah : ketuban utuh
7. Pemeriksaan penunjang : DR, GDS, G, B+, HBsag, goldar, swab

E. KALA III

1. Tanda dan gejala : melakukan massage fundus uteri, plasenta dan

selaput plasenta lahir lengkap
2. Plasenta lahir jam :
3. Cara plasenta lahir : per vaginam / normal
4. Karakteristik plasenta : utuh dan lengkap
5. Perdarahan : + 1000 cc
6. Keadaan psikososial : pasien dan suami tampak lega dan sangat
senang ketika bayi nya lahir
7. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
8. Tindakan :-
9. Pengobatan :

F. KALA IV

1. Mulai jam : 03: 00 wib

2. Tanda vital : TD = 130/80 mmHg Nadi = 80x/i
S = 36,6 C RR = 22 x/i
3. Keadaan uterus : kontraksi baik
4. Perdarahan : 150 cc
5. Bonding ibu dan bayi : segera setelah bayi lahir
6. Tindakan : RL
G. Pemantauan Perkembangan persalinan (Partograf) :
CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : 23 November 2021

2. Nama bidan : Bd. Indri Anggia P Am.Keb
3. Tempat bersalin : Rumah sakit
( ) rumah ibu ( ) puskesmas ( ) polindes
( ) RS ( ) klinik swasta ( ) lainnya
4. Alamat tempat persalinan : Mayang
5. Catatan :( ) rujuk, kala I/II/III/IV
6. Alasan merujuk :-
7. Tempat rujukan : RS H. Abdul Manap Kota Jambi
8. Pendamping saat merujuk : Suami

KALA 1 :
9. Partogram melewati garis waspada : tidak
10. Masalah lain , sebutkan : tidak ada masalah
11. Penatalaksanaan masalah tsb :-
12. Hasilnya :-

KALA II
13. Episiotomy : ya
14. Pendamping saat persalinan : suami
15. Gawat janin : tidak
( ) Ya, tindakan yang dilakukan : a………… b………..
( ) tidak
( ) pemantauan djj setiap 5 – 10 menit selama kala II, hasil …………
16. Distosia bahu : tidak
( ) Ya, tindakan yang dilakukan :
a. …………….
 b……………….
( ) tidak
17. Masalah lain , sebutkan : tidak ada
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : tidak ada
19. Hasilnya :-

KALA III

20. Lama kala III : 5 menit

21. Pemberian oksitosin 10 uim ?
( ) Ya, waktu : ya, 1 menit sesudah persalinan
( ) Tidak, alas an …………..
22. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?
( ) Ya, alas an
( ) Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?
( ) ya
( ) tidak, alas an
24. Massase fundus uteri ?
( ) ya
( ) tidak, alas an …………….
25. Plasenta lahir lengkap ( infact), jika lengkap, tindakan yang dilakukan :
Ya, lengkap .
Tindakan : pemotongan tali pusat dan perawatan tali pusat
26. Plasenta tidak lahir >30menit : tidak
27. Laserasi : ya
28. Jika laserasi periuneum, derajat : 2
Tindakan : penjahitan tanpa anastesi
29. Atoni uteri : tidak
 Ya, Tindakan : -
30. Jumlah perdarahan : + 1000 cc
31. Masalah lain, sebutkan : tidak ada
32. Penatalaksanaan masalah : tidak dikaji
33. Hasilnya : tidak dikaji

BAYI BARU LAHIR

34. Berat badan : 3150 gr panjang : 50 cm

35. Lingkar kepala : linbgkar dada :
36. Jenis kelamin : perempuan
37. Penilaian bayi baru lahir : baik
38. Bayi lahir : normal
Tindakan :
- Mengeringkan
- Menghangatkan
- Rangsang taksil
- Membungkus bayi dan menempatkan di sisi ibu
- Tindakan pencegahan infeksi mata
39. Pemberian ASI :
( ) waktu : setengah jam setelah bayi lahir
( ) tidak, alas an : ibu sempat perdarahan
40. Masalah lain , sebutkan : tidak ada
 KALA IV :

Jam ke waktu TD Nadi Suhu TFU Kont. kdg darah

uterus kemih yang
keluar
1 03:00 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrb/pst baik kosong 50 cc
2 03 : 15 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrb/pst baik kosong 50 cc
3 03 :30 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrb/pst baik kosong 50 cc
4 03 : 45 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrb/pst baik kosong 25 cc
5 04 : 15 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrb/pst baik kosong 25 cc
6 04 : 45 130/80 80 x/i 36,6 C 2 jrb/pst baik kosong 25 cc
ANALISA DATA