Pakta Integritas RS Baru 072020

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

PAKTA INTEGRITAS

(LETTER OF UNDERTAKING)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
NIK/No. KTP :
Nama Faskes :
Jabatan :
Email :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya telah menerima username dan password aplikasi dan hak akses tersebut dibawah ini:

NO HAK AKSES NAMA APLIKASI GRUP APLIKASI

1 Administrator VCLAIM Pelayanan

2 Petugas Entry VCLAIM Pelayanan

3 Petugas Entry VCLAIM Pelayanan

4 PIC PRB VCLAIM Pelayanan

5 Petugas Entry Finger Print Kepesertaan

6 Petugas Entry Apotek Online Pelayanan

7 Legalisator Lupis Pelayanan

2. Saya dalam menggunakan username dan password tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang
terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang
terlibat dengan tindakan di atas. Saya bersedia bertanggung jawab dalam setiap pemanfaatan username dan password
yang diberikan.

3. Saya telah melaksanakan proses tersebut dengan pemahaman yang cukup tentang berbagai peraturan dan
kewajiban normatif lainnya yang terkait dan mematuhi seluruh ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material
apapun dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya nyatakan disini. Demikian
pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara perdata maupun pidana apabila laporan dan pernyataan ini
tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tandatangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Makassar,……………….
Direktur Rumah Sakit…. Yang Menandatangani
…………………………. Staf Pelayanan RS….

……………………………. …………………………….
NIP. NIP.

Menyetujui
Kepala Bidang Penjamin Manfaat Rujukan BPJS
Kesehatan Makassar

Christina Yana Bintari


NPP. 03122

Anda mungkin juga menyukai