III.

PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pemberi pelayanan rawat inap

Judul Pemberi pelayanan rawat inap

Dimensi mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang
Definisi operasional
kompeten (minimal D3)
Frekuensi pengumpulan data 6 bulan

Periode analisis 6 bulan

Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat
Numerator
inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

Sumber data Kepegawaian

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Dimensi mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan

Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin
Tujuan
kesinambungan pelayanan
Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan
Definisi operasional
kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
Numerator
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Rekam medik

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap

Dimensi mutu Akses

Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah
Tujuan
sakit
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan tirah
Definisi operasional baringdi rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan
spesifikasi rumah sakit tsb.
Frekuensi pengumpulan data 3 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)

Denominator Tidak ada

Sumber data Register rawat inap

Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali
Standar
rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb)
Kepala Instalasi rawat inap

b. Gangguan Psikotik

c. Gangguan Neurotik

d. Gangguan Organik
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan

4. Jam visite dokter spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis

Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan

Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian
Tujuan
pelayanan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja
Definisi operasional sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi pengumpulan data tiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan

Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang
Numerator
disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey

Sumber data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

5. Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan

Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang
Tujuan
bersih sesuai standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori
luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai
Definisi operasional
oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi pengumpulan data tiap bulan

Periode analisis tiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber data Rekam medis

Standar ≤ 1,5 %

Penanggung jawab Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu

6. Angka kejadian infeksi nosokomial

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh
Definisi operasional selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan
infeksi luka operasi
Frekuensi pengumpulan data tiap bulan

Periode analisis tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu

7. Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan
Tujuan
efektif
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48
Definisi operasional
jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 1 bulan

Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Rekam Medis

Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)

Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

8. Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
Definisi Operasional
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data Rekam Medis

Standar ≤5%

Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

9. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi Mutu Kenyamanan

Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Tujuan

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

Definisi Operasional
pelayanan rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam

Numerator
prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber Data Survei

Standar ≥ 90 %

Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

10. Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
Definisi Operasional
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data Rekam Medis

Standar ≤5%

Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

11. Pasien rawat Inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Judul Pasien rawat Inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Dimensi Mutu Akses, efisiensi

Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis dengan

Tujuan
strategi DOTS
Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan
tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus
Definisi Operasional melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis
yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tiga bulan

Periode Analisa Tiap tiga bulan

Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi
Numerator
DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit
Denominator
dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap

12. Ketersediaan pelayanan rawat di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa

Ketersediaan pelayanan rawat di rumah sakit yang memberikan

Judul
pelayanan jiwa

Dimensi Mutu Akses

 Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah
Tujuan
sakit jiwa
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit jiwa yang diberikan
Definisi Operasional kepada pasien tidak gaduh gelisah tetapi memerlukan penyembuhan aspek
psiko patologis.

Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap rumah sakit jiwa

Denominator Tidak ada

Sumber Data Register rawat inap

Minimal

a. NAPZA

Standar b. Gangguan Psikotik

c. Gangguan Neurotik

d. Gangguan Organik

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap

13. Tidak adanya Kematian Pasien gangguan jiwa karena bunuh diri

Judul Tidak adanya Kematian Pasien gangguan jiwa karena bunuh diri

Dimensi Mutu Keselamatan

Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang aman
Tujuan
dan efektif
Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang terjadi pada
Definisi Operasional
pasien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap yang tidak baik
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 1 bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan dikurangi jumlah
Numerator
kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluru pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medis

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap

14. Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam perawatan

Kejadian (re-admision ) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam

Judul
perawatan

Dimensi Mutu dalam waktu ≤ 1 bulan

Tujuan Efektifitas, Kompetensi tehnis

Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif
Definisi Operasional Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah dipulangkan tidak kembali
keperawatan di rumah sakit jiwa
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 6 bulan

Jumlah seluruh pasien gangguan yang dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi

Numerator jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam waktu ≤ 1
bulan
Denominator Jumlah seluru pasien yang gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan

Sumber Data Rekam medis

Standar 100%

Penanggung jawab Komite medik/mutu

15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa

Judul Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa

Dimensi Mutu Efektifitas, Kompetensi teknis

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif

Definisi Operasional Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di rumah sakit jiwa

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 6 bulan

Numerator Jumlah rerata perawtan pasien gangguan jiwa 6 minggu

Denominator Tidak ada

Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 6 minggu

Penanggung jawab Komite medik/mutu