1

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI

PADA NY “J” DI RSU BAHTERAMAS PROVINSI
SULAWESI TENGGARA

Nomor Register : 472107

Tanggal Masuk : 28-2-2017 Jam 11.00 WITA
Tanggal Pengkajian: 28-2-2017 Jam 20.00 WITA
Nama Pengkaji :
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri / suami
Nama : Ny “J” / Tn. “D”
Umur : 26 Tahun / 30 Tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : D-III / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Punggaluku
Lama menikah : ± 6 tahun
B. Data biologis / fisiologis
1. Keluhan Utama
Seorang perempuan berumur 26 tahun, datang ke ruang bersalin RSU Bahteramas Prov.
Sultra mengatakan hamil pertama kalinya dengan keluhan nyeri perut tembus belakang
disertai pelepasan lendir bercampur darah sejak tanggal 28-2-2017 pukul 09.00 WITA,
memperkirakan usia kehamilannya sekitar 9 bulan lebih, hari pertama haid terakhir (HPHT)
tanggal 1-5-2016.
2. Riwajat Obstetric
a. Riwayat kehamilan sekarang : GI Po Ao
- TP : 8-2-2017
- Gerakan Janin : Dirasakan sejak umur kehamilan 16 minggu
- Keluhan saat hamil muda : Mual
- Pemeriksaan kehamilan yang lalu: 4x selama kehamilan
- Imunisasi TT : 2 kali
- Obat yang di konsumsi : SF, Kalak, dan Vitamin
b. Riwayat Haid
- Menarche : 13 tahun
1
 2

- Siklus : 28-30 hari

- Lamanya : 6 -7 hari
- Banyaknya : 3–4 kali ganti pembalut perhari
- Dismenorhea : Tidak ada
c. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Tidak ada riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
3. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit infertilitas dan massa.
4. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.
5. Riwayat Penyakit Yang Lalu
Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti asma, TBC, Hepatitis B, Jantung, Diabetes
melitus, Hipertensi dan penyakit lainnya.
6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pola Nutrisi
Kebiasaan
- Frekuensi makan : ± 3x /hari
- Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, telur, tempe
- Frekuensi minum : 7-8 gelas perhari
- Makanan pantangan : Tidak ada
Selama Inpartu
- Frekuensi makan : 3-4x /hari
- Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, tempe, dan biskuit
- Frekuensi minum : 5-6 gelas perhari
- Jenis minuman : air putih dan teh hangat
b. Pola eliminasi BAK/BAB
Kebiasaan BAK
- Frekuensi : 4-5x /hari
- Warna : Kekuningan
- Bau : Khas Amoniak
- Masalah : Tidak ada
Selama inpartu
- Ibu 2x BAK
Kebiasaan BAB
- Frekuensi : 1x /hari
2
 3

- Konsistensi : lunak
- Masalah : tidak ada
Selama inpartu
- Ibu belum BAB
c. Pola Istirahat
Kebiasaan
- Malam : ±8jam (pukul 21.00-05.00)
- Siang : ±1jam (pukul 13.00-14.00)
Selama inpartu
- Ibu tidak dapat istirahat dengan cukup, karena adanya nyeri perut tembus belakang
d. Kebutuhan kebersihan diri
Kebiasaan
- Rambut dikeramas 3x dalam seminggumenggunakan shampoo
- Mandi 2x sehari menggunakan sabun
- Sikat gigi setiap mandi dan setelah makan menggunakan pasta gigi
- Genitalia dan Anus dibersihkan setiap kali BAB,BAK, dan Selesai mandi
- Kuku tangan dan kuku kaki di potong tiap kali terlihat panjang
- Pakaian diganti setiap kali setelah mandi
Selama inpartu
- Ibu tidak dapat membersihkan dirinya dengan baik, karena adanya nyeri perut
tembus belakang
7. Data Sosial
Dukungan Suami : Suami mendukung dan mau bekerja sama dengan pihak rumah
sakit untuk proses kelahiran anaknya
Dukungan Keluarga : Respon keluarga sangat senang ditandai dengan mereka berdoa
untuk keselamatan ibu dan bayinya
Masalah : tidak ada
C. Data psikologis dan sosial
- Ibu tampak meringis jika ada kontraksi
- Suami dan keluarga selalu memberikan dukungan kepada ibu
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Ibu : Baik
2. Berat badan : 50 kg
3. Tinggi badan : 155 cm
4. Lila : 25 cm
3
 4

5. Tanda – tanda Vital :

- TD : 110 / 80 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36,50c
- P : 20x/menit
6. Kepala
Rambut lurus, hitam, pendek, tidak tampak ketombe dan tidak ada benjolan.
7. Wajah
Ekspresi tampak meringis kesakitan, tidak ada cloasma, tidak ada oedema
8. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
9. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan epitaksis, serta tidak ada pengeluaran secret.
10. Mulut
Tidak ada sariawan, bibir tidak pecah-pecah, tidak ada gigi yang tanggal dan tidak terdapat
caries
11. Telinga
Simentris kiri dan kanan, daun telinga dan pendengaran normal, dan tidak ada secret
12. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid.
13. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tidak ada benjolan, ada sekresi ASI, serta
aerola mamae hiperpigmentasi
14. Abdomen
a. Inspeksi
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra dan striae livide, tidak ada
bekas luka operasi
b. Palpasi
- Tonus otot perut : Tampak tegang
- Leopold I : TFU 3 jari bawah px
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold III : Presentase kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
- TFU: 33cm, LP: 100cm (TBJ: 3.300 gram)
c. Auskultasi
4
 5

- DJJ : (+)
- Frekuensi : 143x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Terdengar jelas dan teratur
15. Panggul
Tidak dilakukan pemeriksaan
16. Genitalia
Pengeluaran pervaginam : tampak pengeluaran lendir bercampur darah
17. Anus
Tidak ada hemoroid, tidak ada oedema

18. Ekstremitas
- Tangan dan kaki simetris kiri dan kanan, warna kuku tangan dan kaki tidak pucat, refleks
patella (+/+), tidak ada oedema, tidak ada varises.
19. Pemeriksaan dalam (VT 1) tanggal 28-2-2017.
No 10 Diagnosa VT Pukul 11.30 WITA
1 Dinding vagina Elastis
2 Portio Tebal
3 Pembukaan 3 cm
4 Ketuban Utuh
5 Presentase Kepala
6 UUK Kanan depan
7 Penurunan H-II
8 Molase Tidak ada
9 Kesan panggul Normal
10 pelepasan Lendir bercampur darah

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GIPoAo, umur kehamilan 43 minggu 2 hari, intra uteri, janin tunggal, janin hidup, punggung kanan,
presentase kepala, kepala sudah masuk PAP,keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase laten
dengan kehamilan serotinus.
1. GIPoAo
Dasar
DS : - Ibu hamil yang pertama kalinya

5
 6

DO : -Tonus otot perut tampak tegang

Analisis dan interprestasi
Pada pemeriksaan fisik tonus otot tampak tegang, karena belum pernah mengalami
penegangan sebelumnya. Linea nigra dan striae livide timbul akibat dari tingginya Melanophore
Stimulating Hormone (MSH) yang dihasilkan oleh hipofisis lobus inferior (Sulistyawaty,2009)
2. Umur Kehamilan 43 minggu 2 hari.
Dasar
DS : - HPHT : 1-5-2016
DO : - Tanggal kunjungan 28-2-2017
- Tafsiran persalinan 8-02-2017
- TFU pada leopold 1 : 3 jari bawah px
Analisis dan interprestasi
Dari HPHT 1-5-2016 sampai tanggal kunjungan 28-2-2017, umur kehamilan 43 minggu 2
hari dan palpasi leopold I di dapatkan 3 jari bawah px (Sulistiawati, 2009).
Masa Gestasi :
1-5 = 4 minggu 2 hari
6 = 4 minggu 2 hari
7 = 4 minggu 3 hari
8 = 4 minggu 3 hari
9 = 4 minggu 2 hari
10 = 4 minggu 3 hari
11 = 4 minggu 2 hari
12 = 4 minggu 3 hari
1 = 4 minggu 3 hari
28 – 2 = 4 minggu

40 minggu 23 hari
43 minggu 2 hari
3. Intra uterin
DS : - Sejak tidak haid ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat.
DO :- Perut membesar sesuai umur kehamilan
- Tidak ada nyeri tekan pada palpasi abdomen
Analisis dan interprestasi

6
 7

Selama kehamilan dari usia 16 minggu ibu merasakan pergerakan janin hingga sekarang dan
pada palpasi abdomen ibu tidak merasakan nyeri tekan dan didukung pembesaran perut yang sesuai
dengan umur kehamilan (Sulistyawati, 2009).
4. Janin tunggal
Dasar
DS : -
DO: - DJJ terdengar pada satu bagian abdomen ibu yaitu sebelah kanan dan hanya teraba dua
bagian besar janin.
- Pada pemeriksaan Leopold I dan III hanya teraba masing-masing satu bagian besar.
Analisis dan interprestasi
Pada pemeriksaan Leopold I teraba bagian lunak, tidak melenting dan susah di gerakan
menandakan bokong janin dan pada pemeriksaan leopold III teraba bagian bulat, melenting, keras,
dan mudah di gerakan menandakan bagian kepala janin. DJJ hanya terdengar pada satu sisi perut
ibu saja berarti menandakan janin tunggal (Sulistyawati, 2009).
5. Janin Hidup
Dasar
DS : - Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 16 minggu.
DO : - DJJ terdengar kuat, jelas, teratur dengan frekuensi 143 kali/menit
Analisis dan interprestasi
Gerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 16 minggu dengan DJJ terdengar kuat jelas dan
teratur menandakan janin hidup (Sulistiawati, 2009).
6. Punggung kanan
Dasar
DS : - Ibu merasakan pergerakan janinnya di bagian kiri perut ibu
DO : - Pada palpasi leopold II teraba punggung pada bagian kanan perut ibu.
- DJJ terdengar kuat, jelas, teratur dengan frekuensi 143kali/ menit di kuadran kanan
bawah perut ibu.
Analisis dan iterprestasi
Pada leopold II teraba keras, panjang datar seperti papan pada bagiankanan perut ibu,
menandakan bagian punggung janin berada di sebelah kanan perut ibu.(Sulistiawati, 2009).
7. Presentase kepala
Dasar
DS : -
DO : - Pada palpasi leopold III teraba kepala pada bagian terendah janin

7
 8

Analisis dan interprestasi

Pada pemeriksaan leopold III bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting dan mudah di
gerakan pada bagian bawah perut ibu, ini menandakan bagian terendah janin adalah kepala
(Sulistiawati, 2009).
8. Kepala sudah masuk PAP
Dasar
DS : -
DO: - Pada leopold IV, bagian terendah janin sudah masuk PAP
Analisis dan interprestasi
Pada pemeriksaan leopold IV, kedua tangan pemeriksa tidak bertemu (Divergen) yang
menandakan bagian terendah janin sudah masuk PAP (Sulistiawati, 2009).

9. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar
DS : - Ibu merasa janinnya bergerak
DO : - Keadaan umum ibu dan janin baik
- TTV : TD : 110/80 mmHg, S: 36,5˚c, N : 80 kali/ menit, P : 20 kali/ menit
- DJJ 143 kali/ menit, terdengar kuat jelas dan teratur.
- Pemeriksaan fisik dalam keadaan normal
Analisis dan interprestasi
TTV ibu dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi dengan baik, DJJdalam batas normal
143 kali/ menit, terdengar jelas, kuat dan teratur menandakan
keadaan ibu dan janin baik (Sulistiawati, 2009)
10. Inpartu kala I fase laten
Dasar
DS :-Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak pukul 09.00 WITA
DO : - Tampak pengeluaran lendir bercampur darah dari jalan lahir
- Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 3 cm
Analisis dan interprestasi
Pengeluaran lendir merupakan salah satu tanda inpartu yang berarti terjadipembukaan pada
portio. Fase laten pada kala I persalinan yaitu dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan
penipisian dan pembukaan serviks secara bertahap, berlangsung hingga serviks membuka 1-3 cm
atau kurang dari 4 cm (Saifuddin, 2009).
11. Kehamilan Serotinus
Dasar

8
 9

DS : - HPHT : 1-5-2016
DO : - Usia kehamilan : 43 minggu 2 hari
- Tafsiran persalinan 8-2-2017
Analisis dan interprestasi
Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42Minggu
(294hari) atau lebih di hitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus neagle dengan siklus
haid rata-rata 28 hari (Saifuddin, 2009)
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi partus lama pada ibu dan potensial terjadi gawat janin pada janin
1. Partus Lama
DS : HPHT : 1-5-2016
DO : - TP : 8-2-2017
- Umur kehamilan 43 minggu 2 hari
Analisis dan interpretasi
Kehamilan serotinus dapat mengakibatkan morbiditas atau mortalitas ibu dapat meningkat
sebagai akibat makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan
salah satunya terjadi partus lama (Saifuddin,2009)
2. Gawat Janin
DS : - HPHT : 1-5-2016
DO : - TP : 8-2-2017
- Usia kehamilan 43 minggu 2 hari
Analisis dan interpretasi
Kehamilan serotinus dapat mengakibatkan gawat janin dikarenakan air ketuban yang telah
bercampur dengan mekonium dapat masuk pada mulut janin sehingga dapat terjadi infeksi pada
janin. Kemudian salah satunya dapat juga terjadi Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya
distosia pada persalinan, fraktur klavikula, palsi Erb-Duchene, sampai kematian bayi (Saifuddin,
2009).
LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter obgyn pemberian :
- Infus RL 500 ml, 20 tetes permenit (tpm)
- Induksi Oksitosin 5 IU secara drips mulai 8 tetes/menit (tpm) dan di tambah 4 tetes tiap 15
menit
LANGKAH V : RENCANA ASUHAN
Tujuan :

9
 10

a. TTV dan DJJ dalam batas normal

b. Persalinan berjalan dengan lancar
c. Tidak terjadi komplikasi pada ibu maupun janin
Kriteria Keberhasilan :

a. TTV dan DJJ dalam batas normal Persalinan lancar

b. Persalinan berlangsung dengan normal
c. Ibu tidak mengalami partus lama dan gawat janin
Rencana tindakan :

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan

Rasional : Agar ibu dapat mengetahui keadaan serta perkembangan proses
persalinan.
2. Lakukan inform consent
Rasional : Untuk menjalin hubungan baik dengan klien dan dapat mengetahui tindakan yang
akan dilakukan sehingga klien tidak merasa cemas.
3. Berkolaborasi dengan dokter Obgyn dengan melakukan persalinan dengan induksi
Rasional : Persalinan serotinus merupakan persalinan yang berlangsung 42 minggu dan dapat
membahayakan janin, sehingga harus mengakhir
kehamilan dengan induksi.
4. Berikan terapi sesuai anjuran Dokter Obgyn yaitu :
- Pasang Infus RL 500 ml
- Induksi oxytocyn mulai 8 tpm dan dinaikan 4 tetes tiap 15 menit.
Rasional : Pemasangan infus RL bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan
ibu serta untuk pemberian terapi Induksi oxytocyn bertujuan untuk mempercepat
proses persalinan.
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
Rasional : Makan dan minum bertujuan untuk memenuhi kebutuhan tenaga
ibu sebelum menghadapi proses persalinan.
6. Ajarkan ibu untuk relaksasi
Rasional : Tehnik relaksasi akan membantu ibu untuk mengurangi nyeri dengan memberikan
janin suplai oksigen.
7. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janinnya dengan tidur miring
kesalah satu sisi secara bergantian.
Rasional : Hal ini dapat meningkatkan suplai oksigen ke janin karena tidur
miring mencegah penekanan vena cava superior oleh uterus yang berkontraksi.
10
 11

8. Observasi kemajuan persalinan, tekanan darah

Rasional : Agar kemajuan persalinan dapat di ketahui sehingga dapat di
tentukan tindakan selanjutnya.
9. Siapkan Partus Set dan alat resusitasi
Rasional : Mempersiapkan alat partus untuk mempermudah penolong dalam
melakukan persalinan dan alat resusitasi untuk membantu bayi jika mengalami gagal
napas
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 28-2 - 2017, Pukul 12.00 WITA
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Melakukan inform consent.
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter Obgyn
4. Memberikan terapi sesuai anjuran dokter obgyn yakni :
- Memasang infus RL 500 ml
- Memberikan induksi oxytocyn 5 IU drips mulai 8 tetes/ menit (tpm) dan
dinaikan 4 tetes tiap 15 menit.
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
6. Mengajarkan ibu teknik relaksasi
7. Mengobservasi kemajuan persalinan dan tekanan darah.
8. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu
9. Menyiapkan partus set dan resusitasi
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 28-2-2017, Pukul 12.30 WITA
1. Keadaan umum ibu dan janin baik.
2. Terpasang infus cairan RL + 5 IU oxytocyn drips 28 tetes / menit.
3. TTV dalam batas normal :
TD : 120/70 mmhg, N : 80 kali/menit, S : 36,5˚c, P : 20 kali/menit
4. Telah dilakukan observasi kemajuan persalinan DJJ 143 kali/ menit, his: 2 kali/ 10 menit,
durasi 30, 30detik,
5. Alat partus dan resusitasi telah di siapkan

11
 12

OBSERVASI

JAM HIS TANDA-TANDA VITAL DJJ

Frekuensi Durasi Kekuatan TD N P S
11.30 – 12.00 II 30,30 S,S 120/70 80 20 36,5 143
mmHg x/m x/m °C x/m
12.30 – 13.00 III 30,30,30 S,S - 80 20 - 143
x/m x/m x/m
13.30 – 14.00 III 35,35,35 S,S,S - 80 22 - 144
x/m x/m x/m
14.30 – 15.00 III 35,35,35 S,S,S - 78 24 - 140
x/m x/m x/m

12
 13

MANAJEMEN KALA I FASE AKTIF

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Datasubjektif
Ibu merasakan mules semakin bertambah
B. Data objektif
VT II, pukul15.30 WITA
Dinding vagina elastis, portio tebal, pembukaan 7 cm, ketuban utuh, presentase kepala, posisi
UUK kanan depan, molase tidak ada, penurunan kepala hodge III, kesan panggul normal,
pengeluaran lendir bercampur darah.
LANGKAH I IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL
Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik dengan serotinus
1. Kala I fase aktif
DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lender kecoklatan
bercampur darah sejak jam 09.00 WITA dari jalan lahir
DO : - VT II pukul 15.30 WITA, pembukaan serviks 7 cm, penurunan kepala hodge III
dengan kontraksi 4 x 10 menit durasi 40 detik dengan intensitas his kuat.
Analisis Dan Interpretasi
Pada primipara berlangsung selama 12 jam dan pada multipara sekitar 8 jam.
Dengan kecepatan pembukaan serviks 1 cm/jam pada primi dan 1-2 cm/jam pada multi. Fase ini
dapat dibagi menjadi 3 macam yaitu : fase akselerasi dari pembukaan 3-4 cm yang dicapai dalam 2
jam. Fase dilatasi maksimal dari pembukaan 4-9 cm yang dicapai dalam 2 jam dan fase deselarasi
dari pembukaan 9-10 cm selama 2 jam (Saifuddin, 2010).
2. Keadaan ibu dan janin baik
DS : Ibu merasa gerakan janinnya bergerak kuat
DO : - Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 120/80 Mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,50C
Pernapasan : 20 x/menit
- DJJ 138 x/menit
Analisis dan interpretasi
Ibu dapat berkomunikasi dengan baik, tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, ibu tidak
mengalami keluhan apapun ibu tidak anemis serta tidak ada kelainan pada semua pemeriksaan, DJJ
dalam batas normal yang menandakan ibu dan janin dalam keadaan baik (Saifuddin, 2010).
3. Serotinus
13
 14

DS :- HPHT : 1-5-2016
DO :- Usia kehamilan : 43 minggu 2 hari
- Tafsiran persalinan 8-2-2017
Analisis dan interprestasi
Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42Minggu (294 hari) atau
lebih di hitung dari hari pertama haid terakhir menurut
rumus neagle dengan siklus haid rata-rata 28 hari (Saifuddin, 2009)
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi partus lama pada ibu dan potensial terjadi gawat janin pada janin
1. Partus Lama
DS : -
DO : - His 4x10 menit ,durasi 40” 40” 40” 40”
Analisis dan interpretasi
Morbiditas atau mortalitas ibu dapat meningkat sebagai akibat makrosomia janin dan tulang
tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan salah satunya terjadi partus lama
( Saifuddin,2009)
2. Gawat Janin
DS : - HPHT : 1-5-2016
DO : - TP : 8-2-2017
- Usia kehamilan 43 minggu 2 hari
Analisis dan interpretasi
Kehamilan serotinus dapat mengakibatkan gawat janin dikarenakan air ketuban yang telah
bercampur dengan mekonium dapat masuk pada mulut janin sehingga dapat terjadi infeksi pada
janin. Kemudian salah satunya dapat juga terjadi Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya
distosia pada persalinan, fraktur klavikula, palsi Erb-Duchene, sampai kematian bayi (Saifuddin,
2009).
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan selanjutnya

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tujuan
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tidak terjadi komplikasi pada ibu maupun janin

14
 15

Kriteria keberhasilan
1. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,50C
DJJ : 138 x/menit
2. Ibu tidak mengalami partus lama dan gawat janin
Rencana tindakan
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Rasional : Dengan memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan merasa lebih
tenang dengan mengetahui keadaannya
2. Berikan terapi sesuai anjuran dokter obgyn yaitu :
- Pasang infuse RL 500 ml
- Induksi oxytosin mulai 8 tpm dan dinaikkan setiap 15 menit
Rasional : infuse RL bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan ibu serta untuk pemberian
terapi, Induksi oxytosin bertujuan untuk mempercepat proses persalinan.

3. Beri dukungan pada ibu

Rasional : Dukungan yang baik dan memberikan semangat dan sikap optimis seorang ibu
dalam menghadapi proses persalinan
4. Beri makan dan minum yang cukup
Rasional : Memenuhi kebutuhan energi dan cairan agar ibu dapat mengedan saat proses
persalinan
5. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus setiap 30 menit, serta observasi tanda-tanda vital dan
kemajuan persalinan tiap 4 jam
Rasional : DJJ dalam keadaan normal dan kontraksi uterus dalam keadaan meningkat
menandakan adanya kemajuan pembukaan atau penurunan kepala, vagina tuse
(pemeriksaan dalam) setiap 4 jam untuk mengetahui kemajuan persalinan.
6. Siapkan partus set
Rasional : Mempersiapkan alat partus untuk mempermudah menolong persalinan
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 28-2-2017 Pukul 15.30 WITA
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Mengobservasi kemajuan persalinan
15
 16

3. Memberikan terapi sesuai anjuran dokter obgyn yaitu pemasangan infuse RL 500 ml dan
induksi oxytosin mulai 8 tpm dan dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit
4. Memberikan makan dan minum yang cukup pada ibu
5. Memberikan dukungan pada ibu
6. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus tiap 30 menit, serta observasi tanda-tanda vital dan
kemajuan persalinan tiap 4 jam
7. Menyiapkan alat partus
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 28-2-2017 Pukul 16.00 WITA
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmhg
N : 78 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,50C
3. DJJ 138 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur
4. Terpasang infuse RL 8 – 28 tetes/menit dengan oxytosin drips 5 IU dalam 500 ml cairan RL
5. Alat partus lengkap
a. Di dalam bak partus
- 2 pasang handscoon - ½ koher
- 2 buah klem koher - kateter nelaton
- 1 buah gunting - kasa steril secukupnya
- Benang tali pusat - 1 buah gunting episiotomi
- Kapas secukupnya - 1 buah spuit
b. Di luar bak partus
- Clemek - masker
- Sepatu bot - kaca mata
- Pita centimeter - tensimeter
- Larutan klorin - stetoskop
- Lenek - Air DTT
- Tempat plasenta - tempat pakean kotor ibu
- Tempat sampah basah - tempat sampah medis
- Tempat sampah kering
c. Obat-obatan
- Oxytosin
16
 17

- Vitamin K
- Vaksin HB 0
- Tetes mata
d. Pakaian ibu
a) Baju
b) Kain segitiga alas bokong
c) sarung
d) Pakaian dalam
e) Pembalut
e. Pakaian bayi : Baju, sarung pengering, sarung ganti dan topi
f. Persiapan resusitasi
- Tempat yang datar, keras bersih dan nyaman
- Lampu sorot 60 watt yang berjarak 60 cm
- Handuk 1 buah untuk mengeringkan bayi
- 2 buah sarung untuk pengalas kepala atau sebagai bantal guling
- Back pam mask / pompa dan sungkup

OBSERVASI

HIS TANDA-TANDA VITAL

JAM DJJ
Frekuensi Durasi Kekuatan TD N P S

15.30 – 16.00 IIII 40,40,40,40 S,S,S 120/80 80 20 36,5 138

mmHg x/m x/m °C x/m
16.30 – 17.00 IIII 50,50,50,50 S,S,S,S - 78 24 - 138
x/m x/m x/m
17.30 – 18.00 IIIII 50,50,50,50, K,K,K,K,K - 80 24 - 150
50 x/m x/m x/m
18.30 – 19.00 IIIII 50,50,50,50, K,K,K,K,K - 80 24 - 150
50 x/m x/m x/m

17
 18

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

KALA II PERSALINAN
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Data subjektif
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan terasa ingin buang air besar
dan keluar air-air
B. Data objektif
1. Keadaan umum ibu baik
2. Vulva dan sfingter ani membuka
3. Perenium menonjol DJJ 150 kali/menit
4. His : 5 kali/ 10 menit durasi (50, 50, 50, 50, 50) detik
5. Pemeriksaan VT tanggal 28-2-2017

No 10 Diagnosa VT Pukul 18.30 WITA

1 Dinding vagina Elastis
2 Portio Tidak teraba
3 Pembukaan Lengkap
4 Ketuban Pecah spontan bercampur mekonium
5 Presentase Kepala
6 UUK Dibawah simfisis
7 Penurunan H-IV
8 Molase Tidak ada
9 Kesan panggul Normal
10 Pelepasan Lendir bercampur darah
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL
Kala II dengan Serotinus
DS :
- Kontraksi uterus terasa makin kuat
- Ibu ingin meneran
- Ketuban pecah
DO :
- Pembukaan lengkap
- Ketuban pecah bercampur mekonium
- Persalinan pada kehamilan serotinus dengan induksi oxytocyn
Analisis dan interprestasi
18
 19

Kehamilan dengan Serotinus dapat mengancam kesejahteraan janin.Jika sudah di pastikan

serotinus sebaiknya dilakukan pengakhiran kehamilan karena dapat membahayakan pertumbuhan
dan perkembangan janin. Caranya adalah dengan memberikan obat-obatan yang dapat merangsang
kontraksi rahim, namun harus di ingat bahwa tindakan ini boleh dilakukan asal tidak ada faktor-
faktor yang membahayakan ibu dan janin (Saifuddin,2010)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi Partus Macet dan Gawat Janin
1. Partus Macet
DS : - HPHT : 1-5-2016
DO : - TP : 8-2-2017
- Umur kehamilan 43 minggu 2 hari
Analisis dan Interpretasi
Kehamilan serotinus dapat mengakibatkan morbiditas/mortalitas ibu dapat meningkat sebagai
akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi
distosia persalinan, incoordinate uterina action, partus macet, meningkatkan tindakan obstetrik dan
persalinan traumatis/ perdarahan postpartum akibat bayi besar (Saifuddin, 2009).
2. Gawat Janin
DS : -
DO : Ketuban pecah bercampur mekonium
Analisis dan Interpretasi
Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42
minggu atau lebih, sebagian terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan oleh insufisiensi plasenta
plasenta yang berakibat pertumbuhan janin terhambat,Oligohidramnion terjadi kompresi tali pusat,
keluar mekonium yang kental,perubahan abnormal pada janin, keluarnya mekonium yang berakibat
dapat terjadi aspirasi mekonium pada janin (Saifuddin, 2009)
LANGKAH IV IDENTIFIKASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
1. Nilai tanda gejala kala II
Rasional : untuk mengantisipasi persalinan spontan
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
Rasional : kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan dalam persalinan akan mempelancar
jalannya proses persalinan.
3. Siapkan diri untuk menolong, memakai celemek.

19
 20

Rasional : dengan menggunakan celemek dapat melindungi penolong dari infeksi silang.
4. Menutup /klem cairan infus
Rasional : Untuk mencegah terjadinya kontraksi yang berlebihan
5. Cuci tangan sebelum menolong.
Rasional : mencegah terjadinya infeksi dari pasien kepenolong
6. Pakai sarung tangan DTT satu tangan
Rasional : penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
7. Masukkan oxytosin dalam spoit
Rasional : kesiapan oxytosin dapat memudahkan penolong saat melakukan tindakan aktif kala
III.
8. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Rasional :Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal dari vulva dan
perineum
9. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional :Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap dan memastikan tidak teraba
bagian-bagian kecil janin (tali pusat memanjang)
10. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang
11. Periksa DJJ
Rasional : Untuk mengetahui kondisi janin
12. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional : Agar ibu mempersiapkan diri untuk mengedan saat ada his
13. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk
Rasional : Posisi setengah duduk dapat mempercepat penurunan kepala.
14. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi ( beri
minum dan periksa DJJ).
Rasional : Kekuatan ibu dengan cara mengedan yang baik dapat membantu mempercepat
kelahiran dan istirahat diantara his agar ibu tidak kelelahan sehingga pada saat proses
persalinan ibu tidak kehabisan tenaga.
15. Letakan handuk bersih diatas perut ibu saat kepala nampak didepan vulva 5- 6 cm.
Rasional : Untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir dan mencegah terjadinya hipotermi.
16. Letakan kain yang bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang dari tempat persalinan ke pasien dan untuk
menyokong perineum.
17. Buka partus set
20
 21

Rasional :Untuk melakukan pertolongan persalinan dan memastikan kelengkapan alat

pertolongan persalinan
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang antara pasien dan penolong
19. Pimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala
Rasional : Memimpin persalinan dengan menyokong perineum agar tidak terjadi defleksi
yang terlalu cepat yang dapat menyebabkan rupture pada puncak vagina
20. Usap mata, hidung, mulut dan wajah setelah kepala bayi lahir
Rasional : Untuk membersihkan jalan nafas bayi
21. Periksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir
Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu sehinggadapat menyebabkan
bayi asfiksia
22. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar
Rasional : Putaran paksi luar sempurna menjadikan kepala janin searah dengan punggungnya
sehingga memudahkan kelahiran bayi
23. Lahirkan kedua bahu bayi secara biparietal
Rasional : Mencegah terjadinya distosia bahu dan rupture perineum
24. Lahirkan seluruh badan bayi dengan sanggah dan susur
Rasional : Untuk mencegah trauma pada bayi
25. Nilai sepintas tangisan,warna kulit dan tonus otot bayi
Rasional : Untuk melakukan penilaian keadaan bayi baru lahir
26. Keringkan bayi, dan ganti sarung dengan sarung yang kering dan bersih
Rasional : Untuk mencegah hypotermi pada bayi
27. Cek fundus
Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal)
28. Beritahu ibu akan di suntik
Rasional : Agar pada saat penyuntikan ibu tidak merasa kaget
29. Lakukan penyuntikan oksitosin
Rasional : Merangsang kontraksi uterus sehingga plasenta terlepas, serta dapat mencegah
terjadinya perdarahan
30. Jepit tali pusat
Rasional : Mencegah perdarahan melalui tali pusat saat tali pusat dipotong,
dan memudahkan perawatan tali pusat
31. Potong dan ikat tali pusat

21
 22

Rasional : Dengan pemotongan tali pusat dapat membantu bayi beradaptasi dengan
lingkungan diluar uterus, dan pengikatan tali pusat untuk mencegah perdarahan tali pusat
32. Berikan bayi pada ibunya untuk IMD
Rasional : Hisapan bayi dapat memberi rangsangan ke hipotalamus untuk merangsang
hipofise posterior untuk mengeluarkan oxytosin yang dapat merangsang kontraksi uterus dan
dapat merangsang refleks mengisap bayi.
33. Selimuti bayi dan ibunya
Rasional : Agar bayi tidak kehilangan suhu tubuhnya dan mencegah terjadinya hipotermi pada
bayi

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 28-2-2017 pukul 18.30 WITA
1. Menilai tanda gejala kala II
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
3. Menyiapkan diri untuk menolong, memakai celemek.
4. Menutup/ klem cairan infus
5. Mencuci tangan sebelum menolong.
6. Memakai sarung tangan DTT satu tangan
7. Memasukkan oxytosin dalam spoit
8. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
9. Melakukan pemeriksaan dalam
10. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
11. Memeriksa DJJ
12. Memeritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
13. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk
14. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi ( beri
minum dan periksa DJJ).
15. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu saat kepala nampak didepan vulva 5- 6 cm.
16. Meletakan kain yang bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
17. Membuka partus set
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19. Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala
20. Mengusap mata, hidung, mulut dan wajah setelah kepala bayi lahir
21. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir
22. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar
22
 23

23. Melahirkan kedua bahu bayi secara biparietal

24. melahirkan seluruh badan bayi dengan sanggah dan susur
25. Menilai sepintas tangisan,warna kulit dan tonus otot bayi
26. Mengeringkan bayi, dan ganti sarung dengan sarung yang kering dan bersih
27. Mengecek fundus
28. Memberitahu ibu akan di suntik
29. Melakukan penyuntikan oksitosin
30. Menjepit tali pusat
31. Memotong dan ikat tali pusat
32. Memberikan bayi pada ibunya untuk IMD
33. Menyelimuti bayi dan ibunya.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 28-2-2017 pukul 18.40 WITA
1. KU ibu baik.
TTV : TD : 120 / 80 mmHg, N : 80 kali/ menit, S : 37 ˚c, P : 20 kali/menit
2. Kala II berlangsung lancar
Tanggal 28-2-2017, Pukul 18.40 WITA bayi lahir spontan, LBK, segera menangis, A/S : 7/9,
Jenis kelamin laki-laki.

MANAJEMEN KALA III PERSALINAN

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Data subjektif
Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, ibu merasa lelah dan merasa senang atas
kelahiran bayinya
B. Data objektif
1. Bayi lahir tanggal 28 Februari 2017 pukul 18.40 WITA
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. TFU 2 jari bawah pusat
4. Tampak tali pusat divagina dan plasenta belum lahir
5. Perdarahan ± 100 cc.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Kala III
DS : ibu merasakan nyeri pada perut bagian bawah
DO : - kontraksi uterus baik

23
 24

- TFU 2 jari bawah pusat

- Plasenta belum lahir
- Perdarahan ± 100 cc
Analisis dan Interpretasi
Setelah bayi lahir uterus bertambah keras dan bundar, TFU setinggi pusat, kemudian uterus
berkontraksi yang mengakibatkan penciutan. Pembukaan cairan uteri tempat implantasi plasenta
akan lepas, biasanya plasenta lepas dalam 5-15 menit setelah bayi lahir (Saifuddin, 2014).
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
Tujuan:
1. Keadaan ibu baik
2. Kala III berlangsung normal.
3. Kontraksi uterus baik.
Kriteria keberhasilan:
1. Nadi dalam batas normal
- N : 60-90 x/menit
2. - Plasenta lahir < 15 menit
- Plasenta lahir lengkap
3. - Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
- Perdarahan ±100 cc
Rencana tindakan
1. Pindahkan klem 5-10 cm di depan vulva
Rasional : Memudahkan penolong dalam melakukan PTT
2. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu
Rasional: Untuk melakukan dorsocranial
3. Regangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi
Rasional : Mencegah terjadinya robekan dan tertinggalnya selaput plasenta
4. Lakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas
Rasional : Untuk membantu kelahiran plasenta dan dapat mencegah terjadinya inversio uteri
5. Lahirkan plasenta dengan menggunakan kedua tangan
Rasional: Untuk mencegah robeknya selaput ketuban
6. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
24
 25

Rasional : Untuk membantu merangsang kontraksi uterus sehingga dapat mengurangi

pengeluaran darah atau mencegah terjadinya atonia uteri
7. Periksa kelengkapan plasenta
Rasional : Untuk mengetahui tidak ada kotiledon dan selaput ketuban yang tertinggal karena
sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dapat menghalangi kontraksi uterus sehingga
dapat menyebabkan perdarahan
8. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
Rasional : Untuk mengetahui apakah ada robekan pada vagina dan perineum yang dapat
menimbulkan perdarahan aktif.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 28-2-2017 Pukul 18.45 WITA
1. Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva
2. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu
3. Meregangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso – kranial) secara hati – hati
(untuk mencegah terjadinya inversio uteri)
4. Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas
5. Melahirkan plasenta dengan menggunakan kedua tangan dengan pegang dan putar plasenta
hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang
telah disediakan
6. Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
7. Memeriksa kelengkapan plasenta
8. Melakukan evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 28-2-2017 Pukul 18.50 WITA
1. Kala III berlangsung normal
2. Plasenta lahir lengkap pukul 18.45 WITA
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
4. Jumlah perdarahan ±100 cc
5. Keadaan umum ibu baik dan janin baik

25
 26

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV PERSALINAN
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Data subjektif
Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, ibu merasa lelah dan merasa senang atas
kelahiran bayinya
B. Data objektif
1. Keadaan ibu baik
2. TTV : 120 / 80 mmHg N : 80 kali/menit, S : 36, 5˚ c, P : 20 kali/ menit
3. Payudara menonjol, sekresi ASI (+)
4. Kontraksi uterus baik
5. Tinggi fundus jari bawah pusat
6. Tidak terdapat luka perenium
7. Bayi menangis kuat
8. Keadaan bayi baik
9. Perdarahan : 30 cc
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL
Kala IV Pengawasan
Dasar
DS :
- ibu senang dengan kelahiran bayinya
- ibu merasa nyeri pada perutnya

DO :
- Keadaan umum ibu baik TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, P: 20 x/menit, S: 36,5°C)
- Tinggi fundus dua jari bawah pusat
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
- Perdarahan ± 30 cc
Analisis dan interpretasi data :
Pengawasan kala IV dilakukan agar penolong persalinan tetap mendampingi ibu setrelah
persalinan sekurang-kurangnya 1-2 jam post partum.
Nyeri pada perut bagian bawah disebabkan karena kontraksi uterus yang bertujuan untuk
mengembalikan uterus keukuran semula.Selain itu pembuluh darah yang terdapat pada otot uterus
mengalami autolysis akibat dari adanya kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan
(Manuaba, 2011).
26
 27

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV : EVALUASINYA PERLUNYA TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera atau kolaborasi.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

Tujuan :
a. Kala IV berlangsung baik
b. Keadaan umum ibu baik
Kriteria keberhasilan :
a. - Kontraksi uterus baik
- Tidak terjadi perdarahan
b. TTV dalam batas normal
- Tekanan Darah : - Sistole: 100-120 mmHg
- Diastole : 70-90 mmHg
- Pernapasan : 18- 24 x/menit
- Nadi : 60-90 x/menit
- Suhu : 36,5°C-37,5°C
Rencana tindakan :
1. Memeriksa robekan jalan lahir
Rasional : untuk mengetahui apakah terjadi robekan pada jalan lahir
2. Observasi kontraksi uterus
Rasional : kontraksi uterus yang baik mencegah perdarahan yang berlebihan .
3. Observasi jumlah perdarahan
Rasional : untuk mengetahui jumlah perdarahan apakah dalam batas normal atau tidak.
4. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus
Rasional : agar mereka mengetahui kontraksi uterus yang baik dan dapat melaporkan segera
kepada penolong persalinan jika kontraksi uterus tidak baik.
5. Observasi TTV ibu
Rasional : untuk mengetahui TTV ibu dalam batas normala atau tidak
6. Timbang berat badan bayi dan ukur panjang badan bayi
Rasional : untuk mengetahui apakah timbangan BBL dan PBL, normal atau tidak.
7. Bersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa-sisa air ketuban serta pasang gurita dan pembalut

27
 28

Rasional : agar ibu merasa nyaman

8. Dekontaminasi tempat persalinan
Rasional : mencegah infeksi nosokomial
9. Berikan bayi pada ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui anaknya
Rasional : menyusui bayinya segera mungkin akan merangsang kontraksi uterus sehingga
pendarahan berlebihan tidak terjadi
10. Anjurkan ibu makan dan minum
Rasional : untuk mengganti energi dan memulihkan stamina ibu yang hilang
11. Cuci alat dan seterilkan
Rasional : mencegah terjadinya infeksi nosokomial
12. Lanjutkan pemantauan kala IV tiap 15 menit pada jam pertama, dan tiap 30 menit pada jam
kedua
Rasional : dalam empat jam pertama setelah kelahiran banyak terjadi perdarahan pasca
persalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu.
13. Lakukan aff infus
Rasional : Keadaan umum ibu dalam batas normal dan ibu bisa lebih merasa nyaman.
14. Lengkapi partograf
Rasional : pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari semua tindakan yang telah
dilakukan serta memiliki kekuatan hukum
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 28-2-2017pukul 18.50 WITA

1. Memeriksa robekan jalan lahir
2. Mengobservasi kontraksi uterus dan jumlah perdarahan
3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus
baik atau tidak
4. Mengobservasi TTV ibu
5. Menimbang berat badan bayi dan ukuran panjang badan bayi
6. Membersihkan ibu dan mendekontaminasi tempat persalinan
7. Memberikan bayi pada ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
8. Menganjurkan ibu makan dan minum
9. Cuci alat dan sterilkan
10. Lanjutkan pemantauan kala IV tiap 15 menit pada iam pertama, dan tiap 20-30 menit pada jam
kedua
11. Melakukan aff infus

28
 29

12. Lengkapi partograf

LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 28-2-2017 Pukul 19.00 WITA
- Laserasi tidak ada
- Keadaan bayi baik.
- BBL : 3000 gram PBL : 50 cm, bayi sudah di beri salep mata, injeksi vit K dan hepatitis B.
- TTV : TD : 120/80 mmhg N : 80 kali/ menit, S : 36, 5˚ c, P : 20 kali/ menit
- Tinggi fundus 2 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik.
- Obat diberikan sesuai intruksi dokter.

29
 30

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI

PADA NY “J” DI RSU BAHTERAMAS PROVINSI
SULAWESI TENGGARA

Nomor Register : 472107

Tanggal Masuk : 28-2-2017 Jam 11.00 WITA
Tanggal Pengkajian: 28-2-2017 Jam 20.00 WITA
Nama Pengkaji :
IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas istri / suami
Nama : Ny “J” / Tn. “D”
Umur : 26 Tahun / 30 Tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : D-III / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Punggaluku
Lama menikah : ± 6 tahun
Subjektif (S)
Seorang perempuan berumur 26 tahun, datang ke ruang bersalin RSU Bahteramas Prov.
Sultra mengatakan hamil pertama kalinya dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai
pelepasan lendir bercampur darah sejak tanggal 28-2-2017 pukul 09.00 WITA, memperkirakan usia
kehamilannya sekitar 9 bulan lebih, hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 1-5-2016.
OBJEKTIF (O)
TP :8-2-2017, keadaan umum ibu baik. TTV : TD: 120/80 mmhg, N: 80x/menit, S: 36,50C,
P: 20x/menit. TFU: 33 cm, LP: 100 cm. TFU 3 jari bawah PX, punggung kanan, presentase kepala,
kepala sudah masuk PAP, Auskultasi DJJ (+) 143x/menit.
- VT pertama pukul 11.30 WITA dinding vagina elastis, portio tebal, pembukaan 3 cm, ketuban
(+), presentase kepala, posisi UUK kanan depan, molase tidak ada, H II, kesan panggul normal,
pelepasan lendir bercampur darah , kontraksi uterus 2x10 menit durasi 30 detik.
- VT II, pukul15.30 WITA dinding vagina elastis, portio tebal, pembukaan 7 cm, ketuban utuh,
presentase kepala, posisi UUK kanan depan, molase tidak ada, penurunan kepala hodge III,
kesan panggul normal, pengeluaran lendir bercampur darah, kontraksi uterus 4x10 menit durasi
40 detik.

30
 31

ASSESMENT (A)
GIP0A0, umur kehamilan 43 minggu 2 hari, inpartu kala I fase Aktiv, keadaan ibu dan janin baik
denganSerotinus.
PLANNING (P)
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
2. Melaukan inform consent.
3. Berkolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemasangan infuse dan beri 5 unit oxytosin melalui
cairan infus drips
4. Melakukan pemasangan infuse dan drips 5 unit oxytosin dalam 500 ml cairan RL dari 8 tpm
dinaikkan 4 tetes setiap 15 menit
5. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus setiap 30 menit, serta observasi tanda-tanda vital dan
kemajuan persalinan setiap 4 jam
6. Memberikan dukungan pada ibu
7. Memberikan penjelasan mengenai nyeri yang dirasakan
8. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman
9. Menganjurkan pada ibu untuk mengatur nafas panjang
10. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi
11. Menyiapkan alat partus
Evaluasi : keadaan ibu baik, TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit, S: 36,50C,
P: 20 x/menit, terpasang cairan infuse RL500 ml dengan oxytosin drips 5 unit 8-28 tetes/menit.

KALA II
Tanggal 28-2-2017 Pukul 18.30 WITA
SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan sakitnya semakin sering dan kuat, dan merasa ingin BAB.
OBJEKTIF (O)
Melihat tanda dan gejala kala II adanya dorongan untuk meneran, tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva dan sfingter ani membuka. VT pukul 18.30 WITA : dinding vagina
elastis, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah spontan bercampur mekonium,
presentase kepala, posisi UUK bawah simfisis, molase tidak ada, penurunan kepala hodge IV, kesan
panggul normal, pelepasan lendir bercampur darah. DJJ 150 x/menit, terdengar jelas kuat dan
teratur.
ASSESMENT (A)
Kala II persalinan

31
 32

PLANNING (P)
1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh meneran serta keadaan
umum janin baik
2. Menganjurkan pada suami untuk mendampingi dan membantu ibu mengatur posisi dengan
nyaman
3. Mengecek kembali kelengkapan alat partus
4. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar
5. Menutup/ klem selang infus
6. Memimpin persalinan
Tanggal 28 Februari 2017 pukul 18.40 WITA bayi lahir spontan, LBK, langsung menangis kuat,
A/S 7/9, jenis kelamin laki-laki, bayi diletakan diatas perut ibu, keringkan dan ganti sarung, cek
fundus untuk memastikan bayi tunggal/ganda, Beritahu ibu bahwa akan disuntik oxytosin 10 unit
secara IM, kemudian tali pusat dijepit, potong dan ikat tali pusat dan bayi diletakan didada ibu
untuk melakukan IMD. Jika tali pusat bertambah panjang pindahkan klem yang berjarak 5-10 cm
didepan vulva sambil melihat tanda-tanda pelepasan plasenta dan lakukan PTT dan dorsocranial,
regangkan tali pusat kearahbawahlalu keatas jika plasenta sudah tampak 2/3 bagian jemput
plasenta lalu pilin serah jarum jam pukul 18.45 WITA plasenta lahir lengkap.

KALA IV
Tanggal 28-2-2017 Pukul 18.50 WITA
SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan daerah jalan lahir
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum ibu baik masase fundus, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, TFU
2jari bawahpusat, perdarahan ± 100 cc. aff infuse
ASSESMENT (A)
Kala IV pengawasan
PLANNING (P)
1. Memberitahu pada ibu bahwa tidak ada robekan pada jalan lahir
2. Mengajarkan ibu cara masase fundus
3. Memastikan ibu merasa nyaman
4. Membersihkan, merapikan dan mendekontaminasi tempat persalinan dan alat bekas pakai
5. Mengevaluasi TTV, TFU, kontraksi uterus,kandung kemih dan perdarahan tiap 15 menit pada 1
jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua.
6. Menganjurkan pada keluarga untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu
32
 33

7. Melakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri salep mata dan injeksi Vit K setelah 1 jam bayi
lahir dan hepatitis B
8. Memberikan obat-obatan pada ibu yaitu Amoxicillin 3x1, Asam Mefenamat 3x1
9. Melakukan aff infus.
10. Mencuci tangan dibawah air mengalir
11. Melengkapi partograf
Evaluasi : KU ibu baik, TTV dalam batas normal, TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit, S: 36,50C, P:
20 x/menit, BBL: 3000 gram, PBL: 50 cm perdarahan ± 30 cc, pukul 19.10 WITA ibu dan bayi
dipindahkan keruang nifas.

CATATAN PERKEMBANGAN I
Tanggal 1-3-2017 Pukul 07.00 WITA
Subjektif (S)
Ibu merasa lebih baik, pedarahan berkurang dan ibu senang dengan kelahiran bayinya
Objektif (O)
Keadaaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit, S:
37,2 0C, P: 20 x/menit, mata tidak pucat, tampak pengeluaran ASI, TFU 2 jari bawah pusat,
perdarahan 15 cc tampak pengeluaran lochia rubra
Assasment (A)
Nifas hari pertama
Penatalaksanaan (P)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik
2. Memberikan HE pada ibu tentang
a. Personal hygiene
b. Nutrisi
c. Pemberian ASI eksklusif
d. Istirahat yang cukup
e. Minum obat secara rutin yang diberikan oleh bidan
3. ibu mengerti dan mau melakukan anjuran yang diberikan oleh bidan

33
 34

CATATAN PERKEMBANGAN II
Tanggal 2-3-2017 Pukul 07.00 WITA
Subjektif (S)
Ibu merasa lebih baik, pedarahan berkurang dan ibu merasa senang dengan proses
persalinannya yang lancar
Objektif (O)
Keadaaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit, S:
37,50C, P: 20 x/menit TFU 3 jari bawah pusat, tampak pengeluaran lochia rubra.
Assasment (A)
Nifas hari kedua
Penatalaksanaan (P)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik
2. Memberikan HE pada ibu tentang
a. Tanda bahaya masa nifas
b. Menganjurkan pada ibu untuk ber-KB setelah 40 hari
3. Menganjurkan pada ibu untuk datang memeriksakan bayinya 2 minggu kemudian
4. Ibu sudah diperbolehkan pulang kerumah
5. Ibu mengerti dan mau melakukan anjuran yang diberikan oleh bidan.

34