Formulir KPSP
Formulir KPSP
Formulir KPSP
ANAK MENGGUNAKAN
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)
Jadwal skrining / pemeriksaan KPSP adalah pada umur 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21,
24, 30,36, 42, 48, 54, 60, 66 dan 72 bulan. Jika anak belum mencapai umur
skrining tersebut, minta ibu dating kembali pada umur skrining yang terdekat untuk
pemeriksaan rutin. Misalnya bayi umur 7 bulan, diminta datang kembali untuk
skrining pada umur 9 bulan. Apabila orang tua datang dengan keluhan anaknya
mempunyai masalah tumbuh kembang sedangkan umur anak bukan umur
skrining maka pemeriksaan menggunakan KPSP untuk umur skrining terdekat
yang lebih muda.
Alat / instrument
Formulir KPSP menurut umur, berisi 9-10 pertanyaan tentang kemampuan
perkembangan yang telah dicapai anak. Sasaran KPSP anak umur 0-72
bulan.
Alat Bantu pemeriksaan berupa : pensil, kertas, bola sebesar bola tennis,
kerincingan, kubus berukuran sisi 2,5 cm sebanyak 6 buah, kismis, kacang
tanah, potongan biscuit kecil berukuran 0,5-1 cm.
1
Interpretasi hasil KPSP :
Untuk jawaban “Tidak”, perlu dirinci jumlah jawaban tidak menurut jenis
keterlambatan (gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa, sosialisasi
dan kemandirian)
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pada waktu bayi telentang, apakah masing- Gerak kasar
masing lengan dan tungkai bergerak
dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah
satu atau kedua tungkai atau lengan bayi
bergerak tak terarah/tak terkendali.
2 Pada waktu bayi telentang apakah ia Sosialisasi
melihat dan menatap wajah anda? dan
kemandirian
3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara- Bicara dan
suara lain (ngoceh), disamping menangis? bahasa
4 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat Gerak halus
mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke
tengah?
2
5 Pada waktu bayi telentang, apakah. Ia Gerak halus
dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari satu sisi
hampir sampai pada sisi yang lain?
gambar?
10 Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak Bicara dan
digelitik atau diraba-raba? bahasa
3
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 6 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat gerak halus
mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu
sisi ke sisi yang lain?
4
9 Dapatkah bayi meraih mainan yang gerak halus
diletakkan agak jauh namun masih berada
dalam jangkauan tangannya?
1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua Gerak kasar
0 tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
duduk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri? Jawab TIDAK bila kepala bayi
jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua Gerak kasar
tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi
jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.
5
ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia
menyangga sebagian berat badan dengan
kedua kakinya? Jawab YA bila ia mencoba
berdiri dan sebagian berat badan tertumpu
pada kedua kakinya.
6 Dapatkah bayi memungut dengan tangannya Gerak halus
benda-benda kecil seperti kismis,
kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan
gerakan miring atau menggerapai seperti
gambar ?
6
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 12 Bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Jika anda bersembunyi di belakang Sosialisasi
sesuatu/di pojok, kemudian muncui dan &
menghilang secara berulang-ulang di kemandirian
hadapan anak, apakah ia mencari anda
atau mengharapkan anda muncul kembali?
2 Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Gerak halus
Coba ambil pensil tersebut dengan
perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan
pensil itu kembali?
3 Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik Gerak kasar
atau lebih dengan berpegangan pada
kursi/meja?
4 Apakah anak dapat mengatakan 2 suku Bicara &
kata yang sama, misalnya: “ma-ma”, “da-da” bahasa
atau “pa-pa”. Jawab YA bila ia
mengeluarkan salah—satu suara tadi.
5 Apakah anak dapat mengangkat badannya Gerak kasar
ke posisi berdiri tanpa bantuan anda?
6 Apakah anak dapat membedakan anda Sosialisasi
dengan orang yang belum ia kenal? la akan &
menunjukkan sikap malu-malu atau ragu- kemandirian
ragu pada saat permulaan bertemu dengan
orang yang belum dikenalnya.
7 Apakah anak dapat mengambil Benda kecil Gerak halus
seperti kacang atau kismis, dengan
meremas di antara ibu jari dan jarinya
seperti pada gambar?
7
Kuesioner Praskrining untuk 15 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Tanpa bantuan, apakah anak dapat Gerak halus
mempertemukan dua kubus kecil yang ia
pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup,
panci tidak ikut dinilai
2 Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan Gerak kasar
dengan berpegangan?
3 Tanpa bantuan, apakah anak dapat Sosialisasi
bertepuk tangan atau melambai-lambai? &
Jawab TIDAK bila ia membutuhkan kemandirian
kemandirian bantuan.
4 Apakah anak dapat mengatakan “papa” Bicara &
ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau bahasa
mengatakan “mama” jika memanggil/melihat
ibunya? Jawab YA bila anak mengatakan
salah satu diantaranya.
5 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa Gerak kasar
berpegangan selama kira-kira 5 detik?
6 Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa Gerak kasar
berpegangan selama 30 detik atau lebih?
7 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, Gerak kasar
apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan kemudian
berdiri kembali?
8 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang Sosialisasi
diinginkannya tanpa menangis atau &
merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, kemandirian
menarik atau mengeluarkan suara yang
menyenangkan
9 Apakah anak dapat berjalan di sepanjang Gerak kasar
ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-
huyung?
10 Apakah anak dapat mengambil benda kecil Gerak halus
seperti kacang, kismis, atau potongan
biskuit dengan menggunakan ibu seperti
pada gambar ini
8
Kuesioner Praskrining untuk Anak 18 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDA
K
1 Tanpa bantuan, apakah anak dapat Sosialisasi &
bertepuk tangan atau melambai-lambai? kemandirian
Jawab TIDAK bila ia membutuhkan
bantuan.
2 Apakah anak dapat mengatakan “papa” Bicara & bahasa
ketika ia memanggil/melihat ayahnya,
atau mengatakan “mama” jika
memanggil/melihat ibunya?
3 Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa Gerak kasar
berpegangan selama kira-kira 5 detik?
4 Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa Gerak kasar
berpegangan selama 30 detik atau
lebih?
5 Tanpa berpegangan atau menyentuh Gerak kasar
lantai, apakah anak dapat membungkuk
untuk memungut mainan di lantai clan
kemudian berdiri kembali?
6 Apakah anak dapat menunjukkan apa Sosialisasi
yang diinginkannya tanpa menangis &kemandirian
atau merengek? Jawab YA bila ia
menunjuk, menarik atau mengeluarkan
suara yang menyenangkan.
7 Apakah anak dapat berjalan di Gerak kasar
sepanjang ruangan tanpa jatuh atau
terhuyung-huyung?
8 Apakah anak anak dapat mengambil Gerak halus
benda kecil seperti kacang, kismis, atau
potongan biskuit dengan menggunakan
ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar ?
9
Kuesioner Praskrining untuk Anak 21 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDA
K
1 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, Gerak kasar
apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan kemudian
berdiri kembali?
2 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang Sosialisasi
diinginkannya tanpa menangis atau &kemandirian
merengek? Jawab YA bila ia menunjuk,
menarik atau mengeluarkan suara yang
menyenangkan.
3 Apakah anak dapat berjalan di sepanjang Gerak kasar
ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-
huyung?
4 Apakah anak dapat mengambil benda kecil Gerak halus
seperti kacang, kismis, atau potongan
biskuit dengan menggunakan ibu jari clan
jari telunjuk seperti pada gambar ?
30
Kuesioner Praskrining untuk Anak 24 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Jika anda sedang melakukan pekerjaan Sosialisasi
rumah tangga, apakah anak meniru apa &
yang anda lakukan? kemandirian
2 Apakah anak dapat meletakkan 1 buah Gerak halus
kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5 — 5 cm.
3 Apakah anak dapat mengucapkan paling Bicara &
sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain bahasa
"papa" dan "mama"?
4 Apakah anak dapat berjalan mundur 5 Gerak kasar
langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika
anak menarik mainannya).
5 Dapatkah anak melepas pakaiannya Gerak halus
seperti: baju, rok, atau celananya? (topi ; sosialisasi
dan kaos kaki tidak ikut dinilai). &
kemandirian
6 Dapatkah anak berjalan naik tangga
sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga
dengan posisi tegak atau berpegangan
pada dinding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan
anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
7 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan
anda, dapatkah anak menunjuk dengan
benar paling sedikit satu bagian badannya
(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian
badan yang lain)?
8 Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa
banyak tumpah?
9 Dapatkah anak membantu memungut
mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta?
10 Dapatkah anak menendang bola kecil
(sebesar bola tenis) ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? Mendorong
tidak ikut dinilai.
31
Kuesioner Praskrining untuk Anak 30 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: Sosialisasi &
baju, rok, Sosialisasi & atau celananya? kemandirian
(topi clan kaos kaki tidak ikut dinilai)
2 Dapatkah anak berjalan naik tangga Gerak kasar
sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga
dengan posisi tegak atau berpegangan
pada Binding atau pegangan tangga. Jawab
TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan
anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
3 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan Bicara &
anda, dapatkah anak menunjuk dengan bahasa
benar paling seclikit satu bagian badannya
(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian
badan yang lain)?
4 Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa Sosialisasi &
banyak tumpah? kemandirian
5 Dapatkah anak membantu memungut Bicara &
mainannya sendiri atau membantu bahasa
mengangkat piring jika diminta?
6 Dapatkah anak menendang bola kecil Gerak kasar
(sebesar bola tenis) Gerak kasar ke depan
tanpa berpegangan pada apapun?
Mendorong tidak ikut dinilai.
7 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret- Gerak halus
coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
8 Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus Gerak halus
satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
9 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada Bicara &
saat berbicara seperti “minta minum”, “mau bahasa
tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut
dinilai.
10 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara Bicara &
gambar-gambar ini tanpa bantuan? bahasa
32
Kuesioner Praskrining untuk Anak 36 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret- Gerak halus
coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
2 Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu Gerak halus
persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan
ukuran 2.5 – 5 cm.
3 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada Bicara
saat berbicara seperti “minta minum”; “mau &
tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut bahasa
4 dinilai. anak dapat menyebut 2 diantara gambar-
Apakah Bicara
gambar ini tanpa bantuan? &
bahasa
33
Kuesioner Praskrining untuk Anak 42 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Dapatkah anak mengenakan sepatunya Sosialisasi
sendiri? &
kemandirian
2 Dapatkah anak mengayuh sepeda rods tiga Gerak kasar
sejauh sedikitnya 3 meter?
3 Setelah makan, apakah anak mencuci clan Sosialisasi
mengeringkan tangannya dengan balk &
sehingga anda ticlak perlu mengulanginya? kemandiria
4 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa Gerak kasar
berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya
clan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu
2 detik atau lebih?
5 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di Gerak kasar
lantai. Apakah anak dapat melompati panjang
kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didahului lari?
6 Jangan membantu anak clan jangan menyebut Gerak halus
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia.
Dapatkah anak menggambar lingkaran?
34
Kuesioner Praskrining untuk Anak 48 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga Gerak kasar
sejauh sedikitnya 3 meter?
2 Setelah makan, apakah anak mencuci dan Sosialisasi &
mengeringkan tangannya dengan baik kemandirian
sehingga anda tidak perlu mengulanginya?
3 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa Gerak kasar
berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya
dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu
2 detik atau lebih?
4 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di Gerak kasar
lantai. Apakah anak dapat melompati panjang
kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didahului lari?
5 Jangan membantu anak dan jangan menyebut Gerak halus
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia.
Dapatkah anak menggambar lingkaran?
35
Kuesioner Praskrining untuk Anak 54 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus Gerak halus
satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang
digunakan ukuran 2-5 – 5 cm.
2 Apakah anak dapat bermain petak umpet, Sosialisasi &
ular naga atau permainan lain dimana ia ikut kemandirian
bermain dan mengikuti aturan bermain?
3 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, Sosialisasi &
kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? kemandirian
(Tidak termasuk memasang kancing, gesper
atau ikat pinggang)
4 Dapatkah anak menyebutkan nama Bicara &
lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika bahasa
ia hanya menyebut sebagian namanya atau
ucapannya sulit dimengerti.
5 Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban Bicara &
anak. Jangan membantu kecuali mengulangi bahasa
pertanyaan.
"Apa yang kamu lakukan jika kamu
kedinginan?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"
Jawab YA biia anak merjawab ke 3
pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan
gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah
"menggigil" ,"pakai mantel’ atau "masuk
kedalam rumah’.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah
"makan"
Jika lelah, jawaban yang benar adalah
"mengantuk", "tidur", "berbaring/tidur-tiduran",
"istirahat" atau "diam sejenak"
6 Apakah anak dapat mengancingkan bajunya Sosialisasi &
atau pakaian boneka? kemandirian
7 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa Gerak kasar
berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya
dan beri anak ands kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 6 detik atau lebih?
36
8 Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan Gerak halus
menyebut kata "lebih panjang".
Perlihatkan gambar kedua garis ini
pada anak.
Tanyakan: "Mana garis yang lebih
panjang?"
Minta anak menunjuk garis yang
lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar
lembar ini dan ulangi pertanyaan
tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi
dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang
lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
9 Jangan membantu anak dan jangan Gerak halus
memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas
kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?
37
Kuesioner Praskrining untuk Anak 60 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban Bicara &
anak. Jangan membantu kecuali mengulangi bahasa
pertanyaan.
“Apa yang kamu lakukan jika kamu
kedinginan?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”
Jawab YA biia anak merjawab ke 3
pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan
gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah
“menggigil” ,”pakai mantel’ atau “masuk
kedalam rumah’.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah
“makan”
Jika lelah, jawaban yang benar adalah
“mengantuk”, “tidur”, “berbaring/tidur-tiduran”,
“istirahat” atau “diam sejenak”
2 Apakah anak dapat mengancingkan bajunya Sosialisasi
atau pakaian boneka? &
kemandirian
3 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa Gerak kasar
berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya
dan beri anak ands kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 6 detik atau lebih?
4 Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan Gerak halus
menyebut kata “lebih panjang”.
Perlihatkan gambar kedua garis ini
pada anak.
Tanyakan: “Mana garis yang lebih
panjang?”
Minta anak menunjuk garis yang
lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar
lembar ini dan ulangi pertanyaan
tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi
dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang
lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
5 Jangan membantu anak dan jangan Gerak halus
memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas
kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Apakah anak dapat
38
menggambar seperti contoh ini?
39
Kuesioner Praskrining untuk Anak 66 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Jangan membantu anak dan jangan Gerak halus
memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas
kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?
40
6 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian Sosialisasi &
sendiri tanpa bantuan? kemandirian
41
Kuesioner Praskrining untuk Anak 72 bulan
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Jangan menunjuk, membantu atau Bicara &
membetulkan, katakan pada anak : bahasa
42
7 Apakah anak dapat menangkap bola kecil Gerak kasar
sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan
menggunakan kedua tangannya? (Bola besar
tidak ikut dinilai).
8 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa Gerak kasar
berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya
dan beri anak ands kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 11 detik atau lebih?
9 Jangan membantu anak clan jangan Gerak halus
memberitahu nama gambar ini, Suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas
kosong yang tersedia- Berikan 3 kali
kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti
contoh ini?
43