PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
WIRAUSAHA TERNAK KAMBING

DIAJUKAN OLEH

KELOMPOK MASYARAKAT
BERKAH JAYA ASPIRASI
DESA KLETEKAN KECAMATAN JOGOROGO
KABUPATEN NGAWI
NO HP. 08563662689 ( JAMI’AN )
NO HP. 085784844603 (JANURI)
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrohmanirrohim

Segalapujibagi Allah SWT, denganrahmat-Nya, sempurnalah yang baik.Dengankarunia-

Nya, turunlahsegalakebaikan.Dengantaufik-Nya, tercapailahsegalatujuan, bagi Allah

jugasegalapujisepenuhlangitdanbumi, dansepenuhapasaja yang dikehendaki-Nya.

ShalawatdansalamsemogasenantiasatercurahkepadaRasulullah saw.

Sebagaipendidikdanpembawapetunjuk,

sebagaihijrahatassemuamanusiauntukmenyempurnakanakhlakmulia,

untukmengeluarkanduniadarikegelapanmenujucahayadanmenunjukkanmerekakejalan Allah yang

lurus.SemogashalawatdansalamjugaterlimpahkankepadakeluargaNabi SAW, parasahabatnyadan

orang yang mengikutinyadenganbaiksampaiharipembalasan.

Upaya penanggulangan kemiskinan telah lama dilakukan, namun jumlah orang miskin tetap

tinggi.Dalam upaya untuk meningkatkan kesejahteraan keluarga miskin melalui berbagai program

pembangunan pemerintah melalui pola bantuan hibah untuk pengembangan usaha memerlukan

kerjasama pemerintah dan intansi pengusaha bersama masyarakat.

Diantara program pembangunan yang menjadi prioritas dan dapat meningkatkan

kemakmuran dan kesejahteraan masyarakat Di Kecamatan Jogorogo adalah memberikan bantuan

modal usaha untuk pemberdayaan Fakir Miskin sesuai dengan kemampuan dan keterampilan yang

dimiliki serta potensi wilayah, sehingga mereka dapat menata kembali kehidupan dan kesejahteraan

sebagaimana layaknya masyarakat pada umumnya.

Dalam rangka ikut sertamensejahterakan masyarakat maka kami bermaksud menambah

melalui kegiatan pemberdayaan masyarakat yang kami kembangkan secara mandiri.

Karenaketerbatasan kami dalammenanggungbebandanapermodalansertaoperasional,

makabersamainidenganhormatmengajukanpermohonankepadaBapak/Ibu/Sdr/i

untukkiranyadapatmembantu.

Hormat kami
KETUA

JAMI’AN
 KELOMPOK MASYARAKAT
BERKAH JAYA ASPIRASI
Sekretariat : Dsn. Kletekan, Ds. Kletekan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi tlp. 0856 3662 689

Ngawi, 17 Januari 2022

Nomor : 001/KM-BJA/2022 Kepada:

Sifat : Penting Yth. GUBERNUR PROVINSI JAWA TIMUR
Lampiran : 1 (satu) bendel Di
Perihal : Permohonan Bantuan SURABAYA
Wirausaha Ternak Kambing
Assalamu’allaikum Wr . Wb

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat, dengan ini kami Pengurus

Kelompok Masyarakat Berkah Jaya Aspirasi Kabupaten Ngawi mengajukan

permohonan Bantuan Pemberdayaan Masyarakat Wirausaha Ternak Kambing untuk

Kelompok Masyarakat sebesar Rp.50.000.000,- (LimaPuluh juta rupiah) guna menunjang

peningkatan taraf hidup masyarakat.

Bersama ini kami ajukan proposal untuk kegiatan tersebut di atas, dan atas

perhatian dan terealisasinya sebelumnya disampaikan terimakasih.

Wassalamu’allaikum Wr . Wb

Mengetahui, Ketua Pokmas

Kepala Desa Kletekan BERKAH JAYA ASPIRASI

YASIN NURHADI JAMI’AN

Mengetahui,
CAMAT JOGOROGO

TEGUH WAHYUDI, SE, M.Si

Pembina Tk I
NIP. 19680326 198809 1 001
 KELOMPOK MASYARAKAT
BERKAH JAYA ASPIRASI
Sekretariat : Dsn. Kletekan, Ds. Kletekan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi tlp. 0856 3662 689

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Di wilayah Kabupaten Ngawi. Berawal dari keprihatinan melihat kondisi masyarakat
dilingkungan sekitar Kami Yang rata-rata masih berada dalam kategori kurang layak secara
ekonomi, sedangkan lingkungan / kondisi alam memungkinkan untuk penerapan pemberdayaan
ternak kambing. Maka kami berinisiatifuntuk mengumpulkan masyarakat sekitar tersebut yang
kemudian kami organisasikan secara sederhana dan mengarahkan harapan yang kami
maksudkantersebut.
Keprihatinan juga munculketika melihat kenyataan bahwa sebagian besar orang tua
disini adalah buruh tani yang asing dengan dunia pendidikan dan berpenghasilan di bawah
pendapatan nasional rata-rata. Serta masih banyaknya anak-anak usia sekolah yang tidak bisa
melanjutkan pendidikan kejenjang lebih tinggi di lingkungan kami. Berorientasi terhadap
keadaan social masyarakat Kabupaten Ngawi yang jarang berpendidikan tinggi dan pola piker
masyarakat yang tidak menganggap penting pengetahuan,maupun yang masih banyaknya warga
yang tidak mampu menyekolahkan sampai kejenjang lebih tinggi, maka kami menganggap perlu
menyajikan menu baru untuk menggugah dan mendekatkan masyarakat dengan jendela ilmu
pemberdayaan dan pemanfaatan lingkungan.
Masyarakat perlu diperhatikan dalam hal berkelompok dan berdaya kreatif untuk
memanfaatkan lingkungan yang ada. Sedangkan di wilayah lingkungan sekitar masyarakat desa
ini ada sumber makanan ternak yang melimpah dan juga gratis. Dan dengan pengelompokan dan
pemberdayaan serta pengetahuan setidaknya masyarakat akan mengerti dan memahami hal – hal
yang selama ini mereka abaikan dan anggap tidak penting menjadi sesuatu yang bisa bermanfaat
untuk memperbaiki taraf hidup mereka. Dengan berdasarkan keberadaan Kelompok
Masyarakatini kami berharap bisa memberi warna baru dan tambahan pengetahuan di
lingkungan masyarakat desa kami yang masih banyak membutuhkan pembinaan disegala
bidang. Terutama pada pemberdayaan masyarakat di lingkungan kami.
Melalui pemberdayaan masyarakat akan dapat meningkatkan pengetahuan dan taraf
hidup , meningkat kesehatannya, meningkat tatanan ekonominya yang mana peningkatan
tersebut akan mengurangi pengangguran dan kemiskinan.Dengan pemberdayaan pula seseorang
akan terbentuk kepribadiannya menjadi lebih baik. Kepribadian adalah pola menyeluruh semua
kemampuan, perbuatan serta kebiasaan seseorang, baik yang jasmani, mental, rohani, emosional
maupun sosial.Semua ini telah ditatanya dalam caranya yang khas, di bawah beraneka pengaruh
 dari luar. Pola ini terwujud dari tingkahlakunya dalam usahanya menjadi manusia sebagaimana
dikehendakinya.

II. GAMBARAN UMUM

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Memberikan peluang kepada keluarga fakir miskin yang tidak memiliki kemampuan untuk
memperoleh modal dari pihak lain.
2. Memberikan peluang untuk berusaha didalam bentuk usaha ekonomi produktif (UEP) walau
dalam skala kecil (mikro).
3. Pengembangan dan menghidupkan potensi ekonomi lokal, di wilayah tempat tinggal sekitar
kelompok.
4. Menambah penghasilan anggota melalui usaha ekonomi produktif (UEP) secara Kelompok.

C.      JENIS KEGIATAN KELOMPOK

1. Jenis usaha kelompok yang akan dilaksanakan yaitu kegiatan Ternak Kambing.
2. Pertemuan rutin kelompok dilakasanakan setiap tiga bulan sekali bertempat di rumah
BapakJanuri (Dsn, KletekanDs. Kletekan. Kec. Jogorogo Kabupaten. Ngawi).
3. Kegiatan Arisan Kelompok sebesar Rp25.000,00 tiap anggota.
4. Alasan pemilihan usaha adalah pekerjaan pokok yang dimiliki yaitu Buruh Tani dan
Peternak.
5. Pembagian tugas :

a.    Ketua

Bertanggung jawab kepada rapat kelompok, memimpin dan bertanggung jawab atas
kelangsungan   Kelompok Masyarakat Berkah Jaya Aspirasi, memimpin seluruh kegiatan
kelompok. membimbing dan mengawasi serta mengarahkan Sekretaris dan Bendahara Kelompok,
membagi tugas atau menugasi anggota untuk melaksanakan sesuatu yang menyangkut
kepentingan kelompok, mengambil keputusan sesuai dengan kebijaksanaan dan hasil musyawarah
kelompok, berhubungan / konsultasi dengan para pendamping, melaksanakan transaksi dengan
pihak ketiga dalam rangka pengelolaan usaha ekonomi produktif, pembelian dan penjualan Sapi
sesuai dengan kesepakatan kelompok, memeriksa dan menutup buku kas serta memeriksa buku
catatan administrasi lainnya dan melaporkan perkembangan Kelompok Masyarakat Berkah Jaya
Aspirasi secara berkala pada anggota, pendampingan.

b.      Sekretaris
 Membantu ketua dalam melaksanakan administrasi kelompok, mewakili ketua apabila
berhalangan, mengundang rapat kelompok atas perintah ketua, mencatat hasil keputusan rapat
kelompok, mengumumkan hal-hal yang perlu diketahui oleh anggota, menyusun laporan untuk
rapat kelompok, mengisi buku-buku administrasi kelompok dan membantu ketua dalam
memimpin kegiatan kelompok.

c.       Bendahara
Mencatat penerimaan dan pengeluaran uang Kelompok Masyarakat Berkah Jaya Aspirasi,
menyimpan segala penerimaan / keuangan kelompok, membayar dan atau mengeluarkan uang
untuk sesuatu keperluan yang telah disetujui oleh ketua, membuat buku catatan pembantu tentang
usaha ekonomi produktif kelompok, melaporkan keadaan keuangan Kelompok Masyarakat
Berkah Jaya Aspirasi dalam rapat kelompok, musyawarah kelompok merupakan pengambil
keputusan tertinggi, dalam hal antara lain : (rincian tugas pengurus dan anggota Program
Kemitraan dan Bina Lingkungan.
d.       Sie Arisan
Melakukan pembukuan dan pelaporan kegiatan arisan kelompok.
e.       Sie Penyuluhan
Mencari narasumber dan menjalin kerjasama dengan berbagai pihak terkait dalam kegiatan
kelompok.
f.      Anggota
Memilih dan menetapkan pengurus Kelompok Masyarakat Berkah Jaya Aspirasi,
menentukan pembagian kerja anggota kelompok, menentukan kebijaksanaan, langkah serta
keputusan, bersama-sama dengan pengurus membuat   Sistem pembagian keuntungan usaha adalah
60% pengelola(anggota) dan 40% untuk kelompok ( penambahan modal kelompok).

D.    BENTUK BANTUAN YANG DIPERLUKAN KELOMPOK

Bentuk bantuan yang diperlukan oleh kelompok adalah berupa bantuan modal usaha Ternak
Kambing dalam bentuk hibah sebesar Rp50.000.000,00 (Lima Puluh Juta Rupiah).

E.     RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) seperti terlampir.
F.     PERTANGGUNGJAWABAN
` Sebagai upaya untuk koordinasi, pembinaan, pengawasan dan bentuk pertanggung jawaban
Kelompok Masyarakat Berkah Jaya Aspirasi akan memberikan laporan secara periodik kondisi dan
perkembangan kelompok usaha bersama berupa laporan pertanggungjawaban keuangan/pemanfaatan
bantuan modal secara umum.
G.    DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA
Daftar Susunan Pengurus dan Anggota Kelompok Masyarakat Berkah Jaya Aspirasi seperti
terlampir.
III. PENUTUP

H.      PENUTUP
Demikian Proposal pengajuan bantuan Kelompok Masyarakat Berkah Jaya Aspirasi,
Kabupaten Ngawi, Jawa Timur kami susun dengan sesungguhnya dengan harapan mendapatkan
perhatian dan terpenuhi sesuai dengan harapan kami. Terimakasih.

NGAWI, 17 JANUARI 2022

KETUA
POKMAS BERKAH JAYA ASPIRASI

JAMI’AN
 KELOMPOK MASYARAKAT
BERKAH JAYA ASPIRASI
Sekretariat : Dsn. Kletekan, Ds. Kletekan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi tlp. 0856 3662 689

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS

DAN NAMA ANGGOTA KELOMPOK MASYARAKAT
BERKAH JAYA ASPIRASI
DESA : KLETEKAN
KECAMATAN : JOGOROGO
KABUPATEN : NGAWI

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1. Jami’an Ketua
Jogorogo

2. Januri Sekretaris
Jogorogo

3. Alim Rohmatulloh Bendahara

Jogorogo

4. Agus Wibowo Anggota

Jogorogo

5. Jayus Sukardi Anggota

Jogorogo

6. Nur Ariyadi Anggota

Jogorogo

7. Edi Sumarsih Anggota

Jogorogo

8. Sri Widiyanti Anggota

Jogorogo
Slamet
9. Jogorogo Anggota
Sukardi
10. Jogorogo Anggota
Susilo
11. Jogorogo Anggota
Nurul Alamin
12. Jogorogo Anggota
Hariyanto
13. Jogorogo Anggota
Sumarno
14. Jogorogo Anggota
Suyatno
15. Sine Anggota
Sumarno
16. Sine Anggota
Supriyanto
17. Sine Anggota
Ngadimin
18. Sine Anggota
Hurustya Hadi T B
19. Sine Anggota
Slamet Widodo
20. Sine Anggota
Partiwi
21. Sine Anggota
 Muh Zainal Ma’ruf
22. Sine Anggota
Warso
23. Sine Anggota
Haryanto
24. Ngrambe Anggota
Candra Ade Erna W
25. Ngrambe Anggota
Wanto
26. Ngrambe Anggota
Sugiarto
27. Ngrambe Anggota
Kentut Nuryanto
28. Ngrambe Anggota

KETUA
POKMAS BERKAH JAYA ASPIRASI

JAMI’AN
 KELOMPOK MASYARAKAT
BERKAH JAYA ASPIRASI
Sekretariat : Dsn. Kletekan, Ds. Kletekan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi tlp. 0856 3662 689

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

JENIS USAHA : TERNAK KAMBING

Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Total

No Nama Barang
Merk/Ukuran Barang (Rp) (Rp)

1 Perbaikan Kandang Unit 1 15.000.000,00 15.000.000,00

Pembelian Bibit
2 Ekor 15 2.000.000,00 30.000.000,00
Kambing
3 Obat-obatan Paket 1 5.000.000,00 5.000.000,00
Jumlah 50.000.000,00

KETUA BENDAHARA
POKMAS BERKAH JAYA ASPIRASI

JAMI’AN ALIM ROHMATULLOH

 KELOMPOK MASYARAKAT

BERKAH JAYA ASPIRASI

Sekretariat : Dsn. Kletekan, Ds. Kletekan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi tlp. 0856 3662 689

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

KELOMPOK MASYARAKAT BERKAH JAYA ASPIRASI DUSUN
KELETEKAN DESA KLETEKAN KECAMATAN JOGOROGO
KABUPATEN NGAWI

Pada hari ini Rabu tanggal Lima bulan Januari tahun dua ribu Dua Puluh Dua pukul sembilan
waktu indonesia barat bertempat di Rumah Bapak Januri di Dsn. Kletekan selaku ketua Kelompok
Usaha Bersama kelompok masyarakat BERKAH JAYA ASPIRASI yang dihadiri anggota yang
terdiri dari perwakilan masyarakat dari 3 kecamatan Jogorogo, Ngrambe, Sine telah dilaksanakan
pertemuan yang menghasilkan butir-butir kesepakatan bersama antara lain :

1. Jenis usaha yang akan dilaksanakan adalah Ternak Kambing.

2. Pusat kegiatan dilaksanakan di sekretariat di Rumah Bapak Januri di dsn. Kletekan Desa

Kletekan Kegiatan usaha akan dilaksanakan secara bersama dalam segala hal baik pembelian

dan penjualan bahan baku hingga barang dagangan hingga pertanggungjawaban serta

pelaporan.

3. Akan mengadakan pertemuan rutin setiap tiga bulan sekali bertempat di Sekretariat Rumah

Bapak Januri di Dusun Kletekan Jogorogo.

4. Iuran Kesetiakawanan Sosial (IKS) setiap anggota Rp5.000,00 (Lima ribu rupiah) per

pertemuan yang digunakan untuk kegiatan sosial.

5. Akan dilakukan kegiatan penyuluhan dalam bidang yang terkait dengan usaha secara berkala

dan terprogram.

6. Sistem bagi hasil usaha adalah 60% untuk pengelola sebagai pendapatan anggota serta 40%

sebagai penambahan modal kelompok.

7. Apabila ada anggota yang mengundurkan diri maka anggota tersebut tidak mendapatkan

bagian apapun dari kelompok.

8. Bagi anggota yang melakukan pelanggaran atas butir-butir kesepakatan bersama akan

dikenakan sanksi sesuai peraturan dan hukum yang berlaku.

 Demikian kesepakatan ini telah dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, agar dapat
dijadikan acuan bersama untuk kesejahteraan kelompok.

Ditetapkan Di : Desa Kletekan

Pada Tanggal : 5 Januari 2022

KETUA BENDAHARA
POKMAS BERKAH JAYA ASPIRASI SEKRETARIS

JAMI’AN JANURI ALIM ROHMATULLOH

Mengetahui,
Kepala Desa Kletekan

YASIN NURHADI
 KELOMPOK MASYARAKAT

BERKAH JAYA ASPIRASI

Sekretariat : Dsn. Kletekan, Ds. Kletekan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi tlp. 0856 3662 689

DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN

KELOMPOK MASYARAKAT BERKAH JAYA ASPIRASI
DUSUN KLETEKAN DESA KLETEKAN KECAMATAN JOGOROGO
KABUPATEN NGAWI
NO. NAMA ALAMAT TANDATANGAN
1. Jami’an Jogorogo
2. Januri Jogorogo
3. Alim Rohmatulloh Jogorogo
4. Agus Wibowo Jogorogo
5. Jayus Sukardi Jogorogo
6. Nur Ariyadi Jogorogo
7. Edi Sumarsih Jogorogo
8. Sri Widiyanti Jogorogo
9. Slamet Jogorogo
10. Sukardi Jogorogo
11. Susilo Jogorogo
12. Nurul Alamin Jogorogo
13. Hariyanto Jogorogo
14. Sumarno Jogorogo
15. Suyatno Sine
16. Sumarno Sine
17. Supriyanto Sine
18. Ngadimin Sine
19. Hurustya Hadi T B Sine
20. Slamet Widodo Sine
21. Partiwi Sine
22. Muh Zainal Ma’ruf Sine
23. Warso Sine
24. Haryanto Ngrambe
25. Candra Ade Erna W Ngrambe
26. Wanto Ngrambe
27. Sugiarto Ngrambe
28. Kentut Nuryanto Ngrambe

Mengetahui,
KETUA
Kepala Desa Kletekan POKMAS BERKAH JAYA ASPIRASI

YASIN NURHADI JAMI’AN

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
 KECAMATAN JOGOROGO
KANTOR KEPALA DESA KLETEKAN
Desa Kletekan Kec. Jogorogo Kode Pos 63262

KEPUTUSAN KEPALA DESA KLETEKAN

KECAMATAN JOGOROGO KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 188/01/404.613.2/2022
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT

KEPALA DESA KLETEKAN

Menimbang : a. bahwa dengan adanya kegiatan masyarakat Desa Kletekan dan sekitarnya
yang bekerjasama dan mengusulkan untuk membentuk kelompok.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan
Kelompok Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Berita
Negara Republik Indonesia Nomor 9);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara
Yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Republik, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844).
6. Undang-Undang No. 18 Tahun 1985 Tentang Organisasi
Kemasyarakatan;
7. Undang-Undang No. 11 Tahun 2009 Tentang Kesejahteraan Sosial;
8. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor : 82/HUK/2005 Tentang
Organisasi dan tata Kerja Departemen Sosial;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pengukuhan Kelompok Masyarakat BERKAH JAYA ASPIRASI yang
bersekretariat di Desa Kletekan.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Kletekan

pada tanggal, 6 Januari 2022

KEPALA DESA KLETEKAN

YASIN NURHADI

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Kletekan

Kecamatan Jogorogo
 Nomor : 188/01/404.613.2/2022
Tanggal : 6 Januari 2022

DAFTAR NAMA NAMA PENGURUS

KELOMPOK MASYARAKAT BERKAH JAYA ASPIRASI
DUSUN KLETEKAN DESA KLETEKAN KECAMATAN JOGOROGO
KABUPATEN NGAWI

PELINDUNG : KEPALA DESA KLETEKAN

KETUA : JAMIAN
SEKRETARIS : JANURI
BENDAHARA : ALIM ROHMATULLOH
ANGGOTA : 1. Agus Wibowo 16. Muh Zainal Ma’ruf
2. Jayus Sukardi 17. Warso
3. Nur Ariyadi 18. Haryanto
4. Edi Sumarsih 19. Candra Ade Erna W
5. Sri Widiyanti 20. Wanto
6. Slamet 21. Sugiarto
7. Sukardi 22. Kentut Nuryanto
8. Susilo 23. Nurul Alamin
9. Suyatno 24. Hariyanto
10. Sumarno 25. Sumarno
11. Supriyanto
12. Ngadimin
13. Hurustya Hadi T B
14. Slamet Widodo
15. Partiwi

Ditetapkan di Desa Kletekan

pada tanggal, 6 Januari 2022

KEPALA DESA KLETEKAN

YASIN NURHADI

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

 KECAMATAN JOGOROGO
KANTOR KEPALA DESA KLETEKAN
Desa Jogorogo, Kec. Jogorogo Kode Pos 63262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 474/08/404.613.2/2022

TENTANG
KELOMPOK MASYARAKAT BERKAH JAYA ASPIRASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yasin Nurhadi

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Kletekan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kelompok : Kelompok Masyarakat BERKAH JAYA ASPIRASI

Ketua : Jami’an

Sekretaris : Januri

Bendahara : Alim Rohmatulloh

benar-benar berdomisili di Dusun Kletekan RT 004 RW 006 Desa Kletekan Kecamatan Jogorogo

Kabupaten Ngawi.

Demikian surat keterangan ini saya buar agar di gunakan sebagaimana mestinya.

Kletekan, 6 Januari 2022

KEPALA DESA KETEKAN

YASIN NURHADI

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

 KECAMATAN JOGOROGO
KANTOR KECAMATAN JOGOROGO
Desa Jogorogo, Kec. Jogorogo Kode Pos 63262

SURAT KETERANGAN PENGESAHAN

SUSUNAN KEPENGURUSAN POKMAS BERKAH JAYA ASPIRASI
NOMOR : / /
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : TEGUH WAHYUDI, SE, M.Si
Jabatan : Camat Jogorogo
NIP : 19680326 198809 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk I
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa sesuai dengan keputusan kepala desa kletekan
nomor : 188/01/404.613.2/2022 Tanggal 6 januari 2022 telah di bentuk kelompok masyarakat
berkah jaya aspirasi dusun kletekan desa kletekan kecamatan jogorogo kabupaten Ngawi
Dengan susunan nama pengurus sebagai berikut:
a. Pelindung : Yasin Nurhadi (Kepala Desa)
b. ketua : Jami’an
c. Sekretaris : Januri
d. Bendahara : Alim Rohmatulloh
e. Anggota :
1. Agus Wibowo 9. Supriyanto 17. Warso
2. Jayus Sukardi 10. Ngadimin 18. Haryanto
3. Nur Ariyadi 11. Hurustya Hadi T 19. Candra Ade E
4. Edi Sumarsih 12. Slamet Widodo 20. Wanto
5. Suyatno 13. Partiwi 21. Sugiarto
6. Sumarno 14. Muh Zainal M 22. Kentut N
7. Sri Widiyanti 15. Sukardi 23. Nurul A
8. Slamet 16. Susilo 24. Hariyanto
25. Sumarno
Demikian surat keterangan pengesahan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan sebagai
mana mestinya.
Ngawi, 17 Januari 2022
Mengetahui,
CAMAT JOGOROGO

TEGUH WAHYUDI, SE, M.Si

Pembina Tk I
NIP. 19680326 198809 1 001
 KELOMPOK MASYARAKAT

BERKAH JAYA ASPIRASI

Sekretariat : Dsn. Kletekan, Ds. Kletekan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi tlp. 0856 3662 689

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jami’an
NIK KTP : 3521030105740001
Alamat : Dusun Wajong RT 002 RW 001 Desa Umbulrejo
Kecamatan Jogorogo Kabupaten Ngawi.
Jabatan : Ketua
Bertindak Untuk
Dan atas nama : kelompok masyarakat berkah jaya aspirasi

Dengan ini menyatakan bahwa:

Lokasi wirausaha ternak kambing yang di usulkan oleh pokmas berkah jaya
aspirasi untuk mendapatkan bantuan dana hibah dari pemerintah Provinsi Jawa
Timur untuk mengembangkan wirausaha ternak kambing yang berlokasi Dusun
Kletekan Desa Kletekan Kecamatan Jogorogo Kabupaten Ngawi adalah
merupakan milik kelompok Berkah Jaya Aspirasi.
Demikian surat pernyataan ini di buat, agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya
Ngawi, 17 Januari 2022

KETUAPOKMAS
BERKAH JAYA ASPIRASI

JAMI’AN
 KELOMPOK MASYARAKAT

BERKAH JAYA ASPIRASI

Sekretariat : Dsn. Kletekan, Ds. Kletekan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi tlp. 0856 3662 689

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI JAWATIMUR
PADA TAHUN BERIKUTNYA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jami’an
NIK KTP : 3521030105740001
Alamat : Dusun Wajong RT 002 RW 001 Desa Umbulrejo
Kecamatan Jogorogo Kabupaten Ngawi.
Jabatan : Ketua
Bertindak Untuk
Dan atas nama : kelompok masyarakat berkah jaya aspirasi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kelompok masyarakat BERKAH JAYA ASPIRASI

sebagai terlampir di atas tidak menerima bantuan dari pemerintah provinsi jawa timur pada anggaran
tahun berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun,
serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut
dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan yang
berlaku.

Ngawi 17 Januari 2022

KETUA POKMAS
BERKAH JAYA ASPIRASI

Matrai 10rb

JAMI’AN
 KELOMPOK MASYARAKAT

BERKAH JAYA ASPIRASI

Sekretariat : Dsn. Kletekan, Ds. Kletekan, Kec. Jogorogo, Kab. Ngawi tlp. 0856 3662 689

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jami’an
NIK KTP : 3521030105740001
Alamat : Dusun Wajong RT 002 RW 001 Desa Umbulrejo
Kecamatan Jogorogo Kabupaten Ngawi.
Jabatan : Ketua
Bertindak Untuk
Dan atas nama : kelompok masyarakat Berkah Jaya Aspirasi

Dengan ini menyatakan bhwa :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa akan sanggup melaksanakan kegiatan wirausaha ternak
kambing sesuai dengan pengajuan yang di setujui oleh pemerintah provinsi jawa timur.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun,
serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut
dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundan undangan yang berlaku.

Ngawi 17 Januari 2022

KETUA POKMAS
BERKAH JAYA ASPIRASI

Matrai 10rb

JAMI’AN
DOKUMENTASI
FOTO KTP PENGURUS DAN ANGGOTA
PETA DESA KLETEKAN DAN LOKASI KEGIATAN