PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
DANA HIBAH
PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA
( TEROP )

Disusun Oleh :

Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY

Desa : Gajah
Kecamatan : Sambit
Kabupaten : Ponorogo
Penanggung Jawab : WURYANTO
No. Hp : 0823 3455 0633
TAHUN 2021
 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY
Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo
Kode Pos 63474

Ponorogo, 01 Maret 2021

Nomor : 001 / POKMAS.SEJOLLY Kepada :
COMMUNITY / III / 2020
Sifat : Penting Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
Lampira : 1 Bendel Di
n
Perihal : Permohonan Bantuan Dana SURABAYA
Pengadaan Sarana dan Prasarana
( Terop )

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat proposal
permohonan bantuan dana untuk kegiatan pengadaan Sarana dan
Prasarana ( Terop ) dalam rangka peningkatan pendapatan masyarakat
dibidang Jasa.
Terkait dengan hal tersebut, kami Kelompok Masyarakat “
SEJOLLY COMMUNITY “ Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten
Ponorogo bermaksud mengajukan permohonan bantuan pengembangan
usaha kami di Bidang Jasa, dengan perkiraan biaya sebesar Rp.
52.320.000,- (lima puluh dua juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah).
Maka bersama ini kami sampaikan proposal permohonan dana
hibah untuk peningkatan ekonomi masyarakat sebagaimana terlampir.
Demikian Permohonan ini kami buat, besar harapan kami atas
terkabulnya permohonan bantuan tersebut, sebelum dan sesudahnya
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa Gajah Ketua Kelompok

“ SEJOLLY COMMUNITY “

AGUS WIJAYA WURYANTO

Mengetahui,
Camat Sambit

TONY SUMARSONO, S.SOS.M.SI

Pembina Tingkat I
NIP. 19710117 199101 1 002
 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY
Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo
Kode Pos 63474

PROPOSAL
Permohonan Bantuan Pengadaan Sarana dan Prasarana
(Terop) Oleh Pokmas “ SEJOLLY COMMUNITY “
Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo

1. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sejalan dengan pelaksanaan otonomi daerah, pengembangan ekonomi
pedesaan diarahkan dalam upaya untuk peningkatan pendapatan
masyarakat, untuk mensejahteraan masyarakat. Oleh karena itu diperlukan
peningkatan dan pengembangan usaha kecil menengah (UKM) yang
mandiri dan menganut sistem ekonomi yang berpijak pada model ekonomi
kerakyatan. Dengan melihat kondisi sosial budaya dan ekonomi masyarakat
diwilayah Desa Gajah yang mayoritas adalah petani, maka program
pengembangan Jasa sebagai usaha sampingan selain sebagai petani akan
mampu menjadi salah satu katalisator kemiskinan yang masih terjadi di
wilayah pedesaan.
Pemerintah Desa Gajah, bersama dengan segenap warga
masyarakatnya, dengan penuh kesadaran dan rasa keinginan yang tinggi
untuk mengembangkan diri telah berupaya secara maksimal untuk
membentuk Kelompok Masyarakat yang diberi nama “SEJOLLY
COMMUNITY” dan bertempat di Desa Gajah, Kecamatan Sambit,
Kabupaten Ponorogo.

B. Tujuan
Program bantuan untuk pengembangan ekonomi masyarakat desa
tersebut bertujuan untuk meningkatkan taraf hidup masyarakat pedesaan
yang lebih mapan, makmur dan sejahtera.
Adapun tujuan spesifik dari program ini adalah sebagai berikut:
 Untuk meningkatkan perekonomian
 Mendorong dan merangsang kesejahteraan masyarakat
 Menciptakan kelompok usaha yang lebih maju dan terkoordinasi
 Mewujudkan kehidupan perekonomian desa yang lebih berkembang dan
mandiri
 Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk membuka lapangan kerja
baru
2. KONDISI DAN MANFAAT
Desa Gajah adalah salah satu Desa di wilayah Kecamatan Sambit yang
masyarakatnya heterogen dan penduduknya memiliki berbagai macam mata
pencaharian. Mayoritas masyarakatnya bekerja sebagai petani. Selain itu
penduduk desa yang memiliki mata pencaharian sebagai petani ini juga
memiliki pekerjaan sambilan untuk mendukung dan meningkatkan sumber
ekonomi mereka. Masyarakat Desa Gajah banyak memanfaatkan lahan kosong
di pekarangan mereka sebagai usaha tambahan. Antara lain usaha peternakan,
penggemukan, ayam kampung dan lain sebagainya.
Dengan masih banyaknya peluang lain untuk tambahan usaha, maka kami
berinisiatif untuk mengembangkan usaha Pengadaan Perlengkapan Pesta jika
warga kami mengadakan pesta tidak perlu menyewa dari luar desa oleh warga
masyarakat Desa Gajah.

3. SARANA DAN ANGGARAN YANG DIBUTUHKAN

NO URAIAN VOL SATUAN HARGA JUMLAH

1 Terop Trejing 3 Unit 8.000.000 24.000.000
2 Terop Panggang P 3 Unit 8.000.000 24.000.000
3 Plafon 6 Set 720.000 4.320.000
Jumlah Rp. 52.320.000
Terbilang : Lima puluh dua juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah

4. LAMPIRAN

1 Ringkasan Proposal
2 Hasil musyawarah / diskusi
3 Rencana Anggaran Biaya
4 Berita Acara Keputusan
5 Daftar Hadir
6 Pakta Integritas
7 Surat Pernyataan
8 Foto Copy KTP Pengurus dan anggota
9 Foto Copy Rekening Bank
10 Foto lokasi
11 Peta lokasi

Demikian Proposal ini kami sampaikan, besar harapan kami atas

terkabulnya permohonan bantuan tersebut, untuk ini kami sampaikan terima
kasih.

Ponorogo, 01 Maret 2021

Mengetahui, Ketua Kelompok
Kepala Desa Gajah “ SEJOLLY COMMUNITY “

AGUS WIJAYA WURYANTO

 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY
Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo
Kode Pos 63474

PROGRAM / USULAN KEGIATAN TAHUN 2021

Nama Kelompok : SEJOLLY COMMUNITY

Desa : Gajah
Kecamatan : Sambit
Kab. / Kota : Ponorogo
Provinsi : Jawa Timur

1. Nomor Urut
a. Jenis Kegiatan : Pengadaan Terop
b. Nama Ketua kelompok : WURYANTO
c. Nomor Hp. 0823 3455 0633
2. Lokasi Desa / kelurahan / : Desa Gajah, Kec. Sambit
Kecamatan
3. Uraian tentang kegiatan yang
diusulkan
a. Latar belakang potensi atas : Mayoritas petani dengan pekerjaan
masalah yang dihadapi sampingan sebagai Penyedia Jasa
b. Sasaran yang ingin dicapai : Peningkatan perekonomian
masyarakat Desa
c. Kaitan dengan program lain : -
d. Volume / jenis bantuan
- Terop : 6 Unit Terop
4. Tingkat persiapan Kegiatan
a. Baru : Baru
b. Lanjutan : -
5. Perkiraan waktu yang diperlukan : 6 (enam) Bulan – 1 (Satu) tahun
untuk Pengembangan modal
usaha
6. Perkiraan Biaya
a. Terop Trejing 3 Unit : Rp. 24.000.000
b. Terop Panggang P 3 Unit : Rp. 24.000.000
c. Plafon : Rp. 4.320.000
c. Jumlah biaya sampai selesai : Rp. 90.000.000,-

Ponorogo, 01 Maret 2021

Mengetahui, Ketua Kelompok
Kepala Desa Gajah “ SEJOLLY COMMUNITY “

AGUS WIJAYA WURYANTO

 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY
Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo
Kode Pos 63474

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Program /kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana
Volume : 6 Unit
Desa/kelurahan : Gajah
Kab/kota : Ponorogo
Tahun anggaran : 2021

NO URAIAN VOL SATUAN HARGA JUMLAH

1 Terop Trejing 3 Unit 8.000.000 24.000.000
2 Terop Panggang P 3 Unit 8.000.000 24.000.000
3 Plafon 6 Set 720.000 4.320.000
Jumlah Rp. 52.320.000
Terbilang : Lima puluh dua juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah

Ponorogo, 01 Maret 2021

Mengetahui, Ketua Kelompok
Kepala Desa Gajah “ SEJOLLY COMMUNITY “

AGUS WIJAYA WURYANTO

 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY
Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo
Kode Pos 63474

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY

DESA GAJAH
Pada Hari Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu
Dua PuluhSatu bertempat di Rumah Saudara WURYANTO yang terletak di Gajah
Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo telah diadakan musyawarah KELOMPOK
MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY dalam rangka membahas masalah
mekanisme permohonan bantuan untuk Program Pengadaan Sarana dan Prasarana

Musyawarah dihadiri oleh Pengurus dan anggota Kelompok Masyarakat dan

tokoh masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir dalam musyawarah tersebut
telah diperoleh sepakat :

Setuju mengadakan kegiatan (sesuai usulan ) sebagaimana Recana

Anggaran Biaya Terlampir, yakni;

2. Nama Kelompok : SEJOLLY COMMUNITY

3. Jenis Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana ( Terop )
3. Volume : 6 Unit
4. Lokasi : Desa Gajah Kec. Sambit Kab. Ponorogo
5. Sifat Kegiatan : Kelompok
6. Manfaat : Peningkatan Perekonomian
7. Biaya : Rp. 52.320.000,-
8. Pelaksana : Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY
Demikian Berita Acara musyawarah Kelompok SEJOLLY COMMUNITY Desa
Gajah ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Desa Gajah

Pada Tanggal, 23 Februari 2021

Mengetahui, Ketua Kelompok

Kepala Desa Gajah “ SEJOLLY COMMUNITY “

AGUS WIJAYA WURYANTO

 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY
Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo
Kode Pos 63474

DAFTAR HADIR
PESERTA KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY

DESA/KELURAHAN : GAJAH
HARI/TANGGAL : 24 Maret 2020
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1  1.
2 2.
3 3.
4  4.
5 5.
6   6.
7 7. 
8   8.
9 9. 
10   10.
11 11. 
12   12.
13 13. 
14   14.
15 15. 
16   16.
17 17. 
18 18.
19 19.
20 20.

Ketua Kelompok
“ SEJOLLY COMMUNITY “

WURYANTO
 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY
Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo
Kode Pos 63474

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WURYANTO
No. Identitas (KTP) :
3502040509730002
Jabatan :
Ketua
Bertindak untuk :
Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY
Alamat :
RT 03 RW 02 Dukuh Gajah, Desa Gajah Kec.
Sambit Kab. Ponorogo
Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY
Desa Gajah Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Proposal kegiatan Pembelian Sarana dan Prasarana Untuk Pengadaan Terop

2. Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam Rencana Angaran

Biaya (RAB) sebesar Rp. 52.320.000 (lima puluh dua juta tiga ratus dua
puluh ribu rupiah);

3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas / pekerjaan

secara professional dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik, mulai dari persiapan, pelaksanaan,
penyelesaian dan laporan pertanggung jawaban kegiatan tersebut;

4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan pada PAKTA INTEGRITAS

ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut
ganti rugi untuk mengembalikan Gajahuh dana yang telah diberikan.

Ponorogo, 01 Maret 2021

Ketua Kelompok
“ SEJOLLY COMMUNITY “

Materai

WURYANTO
 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY
Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo
Kode Pos 63474

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WURYANTO
No. Identitas (KTP) 3502040509730002
:
Jabatan Ketua
:
Bertindak untuk Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY
:
Alamat RT 03 RW 02 Dukuh Gajah, Desa Gajah Kec.
:
Sambit Kab. Ponorogo
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan proposal serta melaporkan Laporan Pertanggungjawaban
Administrasi Dana Bantuan Sosial/Hibah yang diterima dari Provinsi Jawa Timur.
Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan atau prosedur yang
berlaku tentang pelaksanaan bantuan sosial/hibah, maka saya siap diberikan sangsi
admistratif serta bersedia mengembalikan Gajahuh dana yang telah diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Ponorogo, 01 Maret 2021

Ketua Kelompok
“ SEJOLLY COMMUNITY “

Materai

6000

WURYANTO
 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY
Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo
Kode Pos 63474

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WURYANTO
No. Identitas : 3502040509730002
(KTP)
Jabatan Ketua
:
Bertindak untuk Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY
:
Alamat RT 03 RW 02 Dukuh Gajah, Desa Gajah Kec. Sambit
:
Kab. Ponorogo
Telp : 0823 3455 0633
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok belum
pernah menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal dari APBD Provinsi
Jawa Timur di Tahun 2020

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di

pergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 01 Maret 2021

Ketua Kelompok
“ SEJOLLY COMMUNITY “

Materai
6000

WURYANTO
 KELOMPOK MASYARAKAT
SEJOLLY COMMUNITY
Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo
Kode Pos 63474

SURAT PERNYATAAN TIDAK/BELUM PERNAH MENERIMA

BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WURYANTO
No. Identitas (KTP) 3502040509730002
:
Jabatan Ketua
:
Bertindak untuk Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY
:
Alamat RT 03 RW 02 Dukuh Gajah, Desa Gajah Kec. Sambit
:
Kab. Ponorogo
Telp : 0823 3455 0633
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok tidak
pernah menerima bantuan dana ataupun sejenisnya Secara Terus Menerus berasal
dari APBD Provinsi Jawa Timur maupun dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di

pergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 01 Maret 2021

Ketua Kelompok
“ SEJOLLY COMMUNITY “

Materai

6000

WURYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SAMBIT
DESA GAJAH
Jl. Merbabu No. 04 Telp. 081234125828, email : [email protected]
GAJAH
Kode Pos 63474

KEPUTUSAN
KEPALA DESA GAJAH
KECAMATAN SAMBIT KABUPATEN PONOROGO
NOMOR 188 / / 405.30.04.2001 /2021
TENTANG
PEMBENTUKAN DAN PENGUKUHAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA GAJAH
Menimbang : a. Rapat anggota Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY
Pada Tanggal 23 Februari 2021, perlu dibentuk Pengurus
Kelompok. Bahwa dalam pembentukan Pengurus sebagaimana
perlu dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa
b. Betapa pentingnya pemberdayaan masyarakat Desa dalam
berbagai macam kegiatan ekonomi dan sosial untuk
meningkatkan taraf hidup warga desa dengan mengedepankan
gotong royong dalam kehidupan bermasyarakat
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 06 tahun 2014 tentang Desa
b. PP Nomor 43 tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
Tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa
Memperhatikan : Hasil musyawarah masyarakat Desa Gajah pada tanggal 25 Februari
Tahun 2021 tentang usulan Pengukuhan Kelompok Masyarakat
SEJOLLY COMMUNITY Desa Gajah
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Pengurus Kelompok Masyarakat SEJOLLY
COMMUNITY di Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten
Ponorogo
KEDUA : Terhitung mulai tanggal 25 Februari 2021 diangkat sebagai pengurus
Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Ditetapkan di : Gajah
Pada Tanggal : 25 Maret 2021
Kepala Desa Gajah

AGUS WIJAYA
Lampiran :
Keputusan Kepala Desa Gajah nomor 188 / / 405.30.04.2001 /2021

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT

“ SEJOLLY COMMUNITY “
DESA GAJAH
KECAMATAN SAMBIT KABUPATEN PONOROGO

Ketua : Wuryanto
Sekretaris : Purwanto
Bendahar : Yahno
a
Anggota 1. Mulyani
2. Heru Prasetyo
3. Rizal Efendi
4. Surjiono
5. Sampuryani
6. Suwarno
7. Janiman

Gajah, 25 Februari 2021

Kepala Desa Gajah

AGUS WIJAYA
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SAMBIT
DESA GAJAH
Jl. Merbabu No. 04 Telp. 081234125828, email : [email protected]
GAJAH
Kode Pos 63474

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / / 405.30.04.2001 /2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : AGUS WIJAYA
Jabatan : Kepala Desa Gajah
Alamat : Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten
Ponorogo
Bertindak Sebagai Kepala Desa Gajah
Dengan ini menerangkan bahwa di Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten
Ponorogo terdapat Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY dengan susunan
pengurus sebagai berikut:

Ketua : Wuryanto
Sekretaris : Purwanto
Bendahara : Yahno

Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Gajah, 25 Februari 2021

Kepala Desa Gajah

AGUS WIJAYA
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SAMBIT
DESA GAJAH
Jl. Merbabu No. 04 Telp. 081234125828, email : [email protected]
GAJAH
Kode Pos 63474

SURAT KETERANGAN
PENETAPAN KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY
Nomor : 524 / 108 / 405.32.02.08 /2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : AGUS WIJAYA
Jabatan : Kepala Desa Gajah
Alamat : Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keberadaan Kelompok Masyarakat (POKMAS)
SEJOLLY COMMUNITY Desa Gajah, Kecamatan Sambit dibentuk sejak tanggal 25
Februari 2021 benar – benar ada dan aktif dalam kegiatannya sampai sekarang, dengan
susunan pengurus sebagai berikut:

Ketua : Wuryanto
Sekretaris : Purwanto
Bendahara : Yahno

Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Gajah, 26 Februari 2021

Mengetahui, Kepala Desa Gajah
Camat Sambit

TONY SUMARSONO, S.SOS.M.SI AGUS WIJAYA

Pembina Tingkat I
NIP. 19710117 199101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SAMBIT
DESA GAJAH
Jl. Merbabu No. 04 Telp. 081234125828, email : [email protected]
GAJAH
Kode Pos 63474

SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY
DESA GAJAH
Ketua : Wuryanto
Sekretaris : Purwanto
Bendahara : Yahno
Anggota 1. Mulyani
2. Heru Prasetyo
3. Rizal Efendi
4. Surjiono
5. Sampuryani
6. Suwarno
7. Janiman

Gajah, 25 Februari 2021

Kepala Desa Gajah

AGUS WIJAYA