EXTERNAL RADIOTHERAPY MANAGEMENT OF PATIENTS WITH

MALIGNANT PERIPHERAL NERVE SHEATH TUMORS IN THE

RADIOTHERAPY UNIT OF GATOT SUBROTO ARMY CENTRAL HOSPITAL

Ghina Rusdiana Firdaus

Teknologi Radiologi Pencitraan, Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Jakarta II, Jl.
Hang Jebat III, Kec. Kebayoran Baru, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta, 12120
E-mail: [email protected]

ABSTRACT
Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors are a type of soft tissue sarcoma that is quite rare. This type of
tumor accounts for 5% - 10% of all soft tissue sarcomas. MPNST is highly aggressive with a high local
recurrence rate and poor survival. External radiotherapy procedures are one of the methods for curative or
palliative purposes in MPNST patients. The principle of radiotherapy is to provide the maximum possible
radiation dose to the target and to the minimum possible in healthy tissues and organs around the target.
External radiotherapy management of patients with Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors, radiation
treatment for each patient must be carefully planned by going through a predetermined route of radiotherapy
examination, starting from registration at the radiotherapy counter, consulting with a radiation oncologist at
the radiotherapy polyclinic, conducting simulations in the CT Simulator, contouring and planning processes at
TPS to treatment delivery in the irradiation room with a Linear Accelerator.

Keywords: MPNST, Sarcomas, Radiotherapy, Target

PENATALAKSANAAN RADIOTERAPI EKSTERNAL PADA PASIEN

DENGAN KLINIS MALIGNANT PERIPHERAL NERVE SHEATH TUMORS
DI UNIT RADIOTERAPI RSPAD GATOT SUBROTO

ABSTRAK
Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors merupakan suatu jenis tumor sarkoma jaringan lunak yang cukup
langka. Jenis tumor ini menyumbang 5% - 10% dari semua sarkoma jaringan lunak. MPNST sangat agresif
dengan tingkat kekambuhan lokal yang tinggi dan kelangsungan hidup yang buruk. Prosedur radioterapi
eksternal menjadi salah satu metode untuk tujuan kuratif ataupun paliatif pada pasien MPNST. Prinsip
radioterapi adalah memberikan dosis radiasi semaksimal mungkin pada target dan seminimal mungkin pada
jaringan dan organ sehat di sekitar target. Prosedur Penatalaksanaan Radioterapi Eksternal pada Pasien
dengan klinis Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors, pelaksaanaan radiasi bagi setiap pasien harus
direncanakan dengan matang dengan melalui alur pemeriksaan radioterapi yang telah ditentukan, mulai dari
registrasi di loket radioterapi, konsultasi dengan dokter onkologi radiasi di poliklinik radioterapi, melakukan
simulasi di CT Simulator, proses kontur dan planning di TPS hingga treatment delivery di ruangan penyinaran
dengan Linier Accelerator.

Kata Kunci: MPNST, Sarkoma, Radioterapi, Target

Ghina Rusdiana Firdaus | 1

PENDAHULUAN
Pada tahun 2014, lebih dari 1,5 juta dapat memulai pembentukan tumor baru di
orang Indonesia meninggal karena penyakit organ lain. Tumor primer tersebut
kanker. Di Indonesia, jenis kanker yang kemudian akan merujuk sebagai "tumor
menyebabkan kematian terbanyak pada sekunder".
pria adalah kanker paru-paru, sedangkan Sel-sel kanker berjalan melalui
jenis kanker penyebab kematian terbanyak darah (sistem peredaran darah) atau sistem
pada wanita adalah kanker payudara. limfatik untuk membentuk tumor sekunder.
(Willy, 2019) Sistem limfatik adalah serangkaian
Sel kanker bersifat ganas dan dapat pembuluh kecil yang mengumpulkan
menginvasi serta merusak fungsi jaringan limbah dari sel, membawanya ke pembuluh
tersebut. Penyebaran (metastasis) sel yang lebih besar, dan
kanker dapat melalui pembuluh darah bermuara ke kelenjar getah bening. Cairan
maupun pembuluh getah bening. Sel getah bening inilah yang akhirnya
penyakit kanker dapat berasal dari semua mengalir ke aliran darah. (Standford Health
unsur yang membentuk suatu organ, dalam Care)
perjalanan selanjutnya tumbuh dan Terdapat berbagai macam
menggandakan diri sehingga membentuk klasifikasi jenis kanker hingga saat ini,
massa tumor. (p2ptm.kemkes, 2019) International Classification of Diseases for
Kanker bersifat ganas karena dapat Oncology juga mengklasifikasikan kanker
"invasif secara lokal" dan "metastasis". berdasarkan jaringan asal sel kanker
Kanker invasif lokal atau Tumor dapat terbentuk, beberapa jenisnya adalah
menyerang jaringan di sekitarnya dengan karsinoma dan sarkoma. Karsinoma
mengirimkan sel kanker ke jaringan adalah kanker atau tumor ganas yang
normal sedangkan Kanker metastatik ialah berkembang dari sel-sel epitel, yaitu sel
Tumor yang dapat mengirim sel ke yang melindungi organ dalam dan bagian
jaringan lain di dalam tubuh, yang mungkin permukaan tubuh. Jenis kanker ini biasanya
jauh dari tumor aslinya. ditemukan pada paru-paru, payudara, dan
Tumor asli disebut "tumor primer". usus.
Sel-selnya, yang berjalan melalui tubuh,

Ghina Rusdiana Firdaus | 2

 Sementara Sarkoma adalah tumor paling kaudal (C3-C5). Secara keseluruhan,
ganas yang berasal dari sel-sel mesenkimal, tulang belakang leher bertanggung jawab
yakni sel pembentuk jaringan penghubung untuk menopang berat tengkorak dan
seperti tulang, tulang rawan, saraf, otot, memungkinkan gerakan kepala dan leher.
sendi, dan pembuluh darah. (Kaiser, Reddy, & Lugo-Pico, 2021)
Hampir 90% kasus kanker di dunia
Rumusan masalah penulisan
disebabkan oleh karsinoma. Sementara itu,
laporan kasus ini yaitu Bagaimana
sarkoma lebih jarang ditemukan, yakni
Prosedur Penatalaksanaan Radioterapi
hanya sekitar 1% dari seluruh kasus kanker.
Eksternal pada Pasien dengan Klinis
Meskipun lebih sering terjadi pada orang
Malignant Peripheral Nerve Sheath
dewasa, menurut studi Pediatric Clinics
Tumors di Unit Radioterapi RSPAD Gatot
14% kasus kanker sarkoma dialami oleh
Subroto?
anak-anak.
Penulis membatasi masalah dalam
Terdapat lebih dari 50 subtipe penulisan tulisan ini yaitu hanya pada
kanker sarkoma. Beberapa jenis kanker Prosedur Penatalaksanaan Radioterapi
sarkoma di antaranya adalah osteosarcoma Eksternal pada Pasien dengan Klinis
(kanker tulang), chondrosarkoma (tulang Malignant Peripheral Nerve Sheath
rawan), dan leiomyosarcoma (otot polos). Tumors di Unit Radioterapi RSPAD Gatot
(Kemala, 2021) Subroto pada Periode 22 November – 23
Tulang belakang leher, terdiri dari Desember 2021.
tujuh vertebra serviks yang disebut sebagai Penulisan laporan ini bertujuan
C1 hingga C7, dibagi menjadi dua segmen untuk mengetahui Prosedur
utama: Persimpangan kranioservikal Penatalaksanaan Radioterapi Eksternal
(Craniocervical junction) dan tulang serta mendeskripsikan Persiapan pasien,
belakang subaksial. CCJ mencakup oksiput alat dan bahan Radioterapi Eksternal pada
dan dua vertebra serviks paling atas dekat Pasien dengan Klinis Malignant Peripheral
tengkorak (cephalad) yang dikenal sebagai Nerve Sheath Tumors di Unit Radioterapi
atlas (C1) dan axis (C2). Tulang belakang RSPAD Gatot Subroto.
subaksial mencakup lima vertebra serviks

Ghina Rusdiana Firdaus | 3

METODE PENELITIAN pasien dengan klinis Malignant Peripheral
Metode penelitian yang digunakan Nerve Sheath Tumors.
pada penulisan laporan kasus ini adalah Metode pengumpulan data lainnya
kualitatif bersifat deskriptif dengan adalah dengan studi kepustakaan. Studi
pendekatan studi kasus dan pengambilan kepustakaan yang dilakukan adalah dengan
data untuk mendeskripsikan serta mengumpulkan literatur dari sumber,
menjelaskan Prosedur Penatalaksanaan termasuk buku referensi dan jurnal ilmiah
Radioterapi Eksternal pada Pasien dengan perihal Radioterapi eksternal dan informasi
Klinis Malignant Peripheral Nerve Sheath tentang Malignant Peripheral Nerve Sheath
Tumors di Unit Radioterapi RSPAD Gatot Tumors sebagai kajian teori untuk
Subroto pada 22 November – 23 memperkuat data awal pada laporan ini.
Desember 2021 dengan sampel penelitian 1 Metode selanjutnya adalah dengan
orang pasien wanita yang berusia 47 tahun. dokumentasi. Pengumpulan data dengan
Populasi dalam laporan ini adalah alat dokumentasi untuk menyimpan dan
seluruh data pemeriksaan berupa lembar mencatat hasil dari penelitian yang
informed consent, hasil konsultasi pasien dilakukan. Alat dokumentasi tersebut
antar departemen, data verifikasi isocenter, berupa kamera ponsel sebagai alat bantu
krva isodose, kurva DVH, dan lembar untuk menangkap gambar dari data-data
laporan terapi radiasi eksternal pasien data yang telah didapat.
pasien dengan klinis Malignant Peripheral
Nerve Sheath Tumors, serta telah dilakukan HASIL DAN PEMBAHASAN
terapi radiasi di Unit Radioterapi RSPAD Berdasarkan observasi yang
Gatot Subroto. dilaksanakan di Unit Radioterapi RSPAD
Beberapa metode untuk Gatot Subroto dalam melakukan Prosedur
mengumpulkan data digunakan untuk Penatalaksanaan Radioterapi Eksternal
melengkapi laporan kasus ini, antara lain pada Pasien dengan Klinis Malignant
Penulis mengumpulkan data dengan cara Peripheral Nerve Sheath Tumors, berikut
observasi. Pengamatan langsung hasil yang diperoleh: prosedur perencanaan
pelaksanaan terapi radiasi eksternal pada terapi radiasi mulai dari tahapan poliklinik,

Ghina Rusdiana Firdaus | 4

 CT Simulator hingga treatment planning Analisa risiko dan manfaat dari radioterapi
system. bagi pasien serta Penjelasan diagnosa dan
A. DATA PASIEN terapi.
3.
Nama : Ny. S
4. Registrasi dan Penjadwalan
No. Rekam Medis : 0106xx
Loket Radioterapi :
Umur : 47 tahun
Merupakan tempat pendaftaran
Klinis : Malignant
untuk penjadwalan perencanaan persiapan
Peripheral Nerve Sheath Tumors (MPNST)
radiasi, Pendataan kelengkapan identitas
area Cervicothoracal (C6 - T2)
pasien/keluarga pasien, Pengecekan
Dosis Total : 66 × 2 Gy
kelengkapan administrasi, Setelah selesai
Teknik Penyinaran : 3D-CRT
pasien/keluarga pasien menunggu
B. PROSEDUR pelaksanaan selanjutnya sesuai jadwal, Jika
PENATALAKSANAAN ada perubahan jadwal maka petugas akan
1. Registrasi dan Pendaftaran Pasien menghubungi pasien/keluarga pasien.
Loket Radioterapi : 5. Perencanaan Terapi
Membawa surat pengantar radiasi, Mould room :
Membawa Surat Elegibilitas Pasien (SEP) Tempat Pembuatan alat bantu
dari BPJS (jika pasien BPJS), Membawa radiasi, Pembuatan masker fiksasi pasien,
hasil pemeriksaan penunjang : Hasil Pembuatan manual blok, Dll
Patologi Anatomi, laboratorium, penunjang
CT – Simulator :
radiologi ( Rontgen, CT-Scan, MRI, USG,
Pembuatan reference point,
Kedokteran Nuklir, dll)
Menentukan letak target, Menentukan ukuran
target.
2. Konsultasi
Poli Radioterapi :  Radioterapis menginput data pasien di
Dilakukan pemeriksaan fisik triase, komputer dilanjutkan dengan menyiapkan
Peninjauan ulang terhadap rekam medis alat fiksasi pasien berupa base plate dan
pasien, Peninjauan ulang terhadap rencana bantal khusus yang memiliki kemiringan
pengobatan yang sedang dijalani pasien, tertentu dan memiliki kontur sesuai dengan

Ghina Rusdiana Firdaus | 5

bentuk anatomi kepala dan leher.  Setelah scanning selesai, melepas
 Radioterapis memanggil dan masker pada pasien kemudian memberi
mengonfirmasi identitas pasien dengan identitas pasien pada masker.
menanyakan nama dan nomor medical  Setelah CT simulator selesai dilakukan,
record serta pengambilan foto wajah. radioterapis akan menjelaskan alur
 Memosisikan pasie supine di atas couch prosedur penyinaran dan memberikan
CT simulator. Atur posisi tubuh pasien pasien kartu penyinaran serta surat
lurus dengan kepala berada diatas perjanjian radioterapi.
bantal fiksasi, atur tubuh pasien true
6. TPS (Treatment Planning System)
Anterior Posterior (AP), dan tangan
Virtual simulator :
disamping tubuh.
Memastikan letak
 Menyiapkan masker thermoplastik yang
tumor/target,Mempertimbangkan Organ At
telah direndam dalam air panas pada
Risk (OAR) di sekitar target, Menentukan
waterbath kemudian cetak masker
luas lapangan radiasi, Menentukan jarak
sesuai dengan bentuk kepala pasien saat
sumber radiasi, Menentukan arah berkas
masker masih dalam kondisi hangat dan
radiasi, Mempertimbangkan konsistensi
lentur.
posisi objek/target, Verifikasi dan
 Mengatur batas atas berada pada ±
dokmentasi rencana penyinaran.
3 inchi di atas glabella dan batas
Dokter onkologi akan
bawah berada pada Vertebrae T5 ±
melakukan counturing sesuai dengan data
sejajar dengan Os. Supraclavicula.
hasil dari CT – Simulator untuk
Mengatur laser laser vertikal pada
memastikan letak target dan luas lapangan
Mid Sagital Line (MSL) tubuh dan
radiasi, kemudian setelah selesai data
laser horizontal pada Mid Coronal
countour di kirim ke fisikawan medis untuk
Line (MCL) tubuh.
dibuatkan planning.
 Membuat reference point pada tubuh
dengan spidol, lalu diberi marker (Pb). Setelah planning selesai, fisikawan

 Melakukan scanning pada CT – medis akan meminta approval dari dokter.

Simulator kemudian hasil CT-simulator Data yang akan dicek dokter adalah data

dikirimkan ke komputer TPS. DVH, kurva isodose, dan dosis OAR.

Ghina Rusdiana Firdaus | 6

Planning sudah disetujui dokter, planning
akan dikirimkan ke Linac sebagai data set-
up dalam penyinaran radiasi terhadap
pasien.
Setelah di-approve, fisikawan medis
melakukan verifikasi ke komputer linac
untuk melihat kesesuaian planning dan
realita.
Gambar 3 Kurva DVH

7. Terapi Radiasi Eksternal

Pemberian radiasi :
Merupakan tempat pengaplikasian
terhadap simulasi dari CT - Simulator dan
Gambar 1 Data Verifikasi Isocenter planning dari TPS, Pengecekan
perencanaan radiasi, Pengecekan distribusi
dosis radiasi, Pengecekan lapangan dan
waktu radiasi serta Input data dan
pengecekan identitas pasien.

 Pasien datang membawa kartu terapi,

formulir perjanjian radioterapi, dan SEP ke
administrasi, kemudian pihak administrasi
menyiapkan chart pasien untuk dibawa ke
Gambar 2 Kurva Isodose ruang penyinaran.
 Setelah chart pasien diterima di ruang
penyinaran, radioterapis mengisi kartu sinar
pasien dan menyusun urutan chart pasien
sesuai jam kedatangan dan jenis
penyinaran.

Ghina Rusdiana Firdaus | 7

 Radioterapis yang berperan sebagai posisi isocenter beam yang didapat dari
operator Linac membuka data hasil hasil verifikasi untuk dijadikan acuan set
planning dari TPS di monitor console linac up posisi pasien untuk treatment
dengan memilih data sesuai nama pasien penyinaran, selanjutnya radioterapis
yang akan dilakukan penyinaran. memberikan edukasi kepada pasien agar
 Kemudian radioterapis masuk ke ruang tanda pada tubuh pasien tidak hilang
penyinaran untuk menyiapkan alat fiksasi selama penyinaran.
pasien sesuai dengan set-up note yang  Setelah verifikasi selesai dan set-up selesai,
muncul di monitor. radioterapis memberi aba-aba pada pasien
 Setelah alat fiksasi sudah siap, memanggil bahwa penyinaran akan dimulai dan
pasien ke ruang penyinaran lalu melakukan dimohon untuk tidak bergerak selama
konfirmasi identitas pasien dengan penyinaran berlangsung, kemudian
menanyakan nama dan nomor medical radioterapis mulai melakukan penyinaran
record. radiasi menggunakan linac.
 Memosisikan pasien sebagaimana telah  Setelah penyinaran selesai turunkan pasien
dilakukan di CT Simulator, yaitu Supine dari meja penyinaran.
dengan alat fiksasi berupa base plate dan
Teknik radioterapi yang digunakan
bantal khusus kepala dan leher.
pada Ny. S dengan klinis Malignant
 Menyesuaikan isocenter laser sesuai
Peripheral Nerve Sheath Tumors (MPNST)
dengan titik referensi yang telah digambar
antara lain:
pada tubuh pasien. Kemudian menyamakan
a) Proyeksi AP
hasil pergeseran dari fisikawan medis, yaitu
Dosis : 89 cGy
titik X, Y, dan Z.
SSD : 92 cm

 Sebelum melakukan penyinaran, Sudut gantry : 0o

radioterapis dan fisikawan medis terlebih Collimator angle : 0o

dahulu melakukan verfikasi penyinaran Meterset : 109.0 MU

terhadap pasien dengan menggunakan Energi : 6 mV

EPID.
 Selanjutnya radioterapis menggambar b) Proyeksi Oblique Kiri

Ghina Rusdiana Firdaus | 8

Dosis : 106 cGy SIMPULAN
SSD : 89.9 cm Simpulan dari Prosedur
o
Sudut gantry : 140 Penatalaksanaan Radioterapi Eksternal
Collimator angle : 90o pada Pasien dengan Klinis Malignant
Meterset : 274.0 MU Peripheral Nerve Sheath Tumors,
Energi : 6 mV pelaksaanaan radiasi bagi setiap pasien
harus direncanakan dengan matang dengan
c) Proyeksi Oblique Kanan melalui alur pemeriksaan radioterapi yang
Dosis : 106 cGy telah ditentukan, mulai dari registrasi di
SSD : 90 cm loket radioterapi, konsultasi dengan dokter
Sudut gantry : 220o onkologi radiasi di poli klinik radioterapi,
Collimator angle : 270o melakukan simulasi di CT Simulator,
Meterset : 277.0 MU proses kontur dan planning di TPS hingga
Energi : 6 mV treatment delivery di ruangan penyinaran
dengan Linier Accelerator.
Monitoring/follow-up konsultasi Poli Dosis radiasi, jumlah fraksinasi,
Radioterapi : teknik dan tujuan terapi radiasi yang
diberikan oleh dokter onkologi radiasi
Monitoring pasien dilakukan oleh
sesuai dengan klinis dan kondisi pasien,
dokter onkologi dan radioterapis, mulai
kondisi pasien.
dari perubahan fisik pasien, kadar Hb dan
leukosit pasien dan keluhan lain dari pasien
selama menjalani proses radioterapi. UCAPAN TERIMA KASIH
Dari data monitor pasien yang Alhamdulillah, bersyukur kepada
mendapat pengobatan dengan radiasi maka Allah SWT, karena rahmat dan hidayahnya
akan dapat pula dievaluasi hasil-hasil Laporan yang berjudul “Prosedur
pengobatan radiasi, baik respon tumor Penatalaksanaan Radioterapi Eksternal
sendiri maupun efek samping yang timbul. pada Pasien dengan Klinis Malignant
Peripheral Nerve Sheath Tumors di Unit
Radioterapi RSPAD Gatot Subroto”

Ghina Rusdiana Firdaus | 9

merupakan salah satu syarat untuk Ini? Retrieved Desember 12, 2021,
mencapai syarat kelulusan mata kuliah from hellosehat:
PKL dapat terselesaikan. https://hellosehat.com/kanker/kanke
Terimakasih pada kedua orangtua r-lainnya/perbedaan-sarkoma-dan-
saya yang selalu memberikan dukungan karsinoma/
dan motivasi pada saya dalam setiap hal
3. Murshed, Hasan., M. M. (2019).
baik yang saya lakukan.
Chapter 22. Sarcomas. In M. M.
Terwujudnya laporan kasus ini
Murshed. Hasan, Fundamentals Of
tidak lepas dari partisipasi dan bantuan dari
Radiation Oncology Physical
berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
Biological and Clinical Aspects (p.
ingin menyampaikan terimakasih yang
545). London, United Kingdom:
setulus-tulusnya kepada ibu/bapak dosen
Elsevier Inc.
yang sudah membimbing kami, instruktur,
kepala ruangan, radiografer, serta staff 4. p2ptm.kemkes. (2019, Februari 5).
pegawai di Instalasi Radiologi RSPAD Apa itu kanker ? Retrieved
Gatot Subroto yang senantiasa memberi Desember 12, 2021, from
masukan dan motivasi kepada penulis. p2ptm.kemkes.go.id:
http://p2ptm.kemkes.go.id/infograp
DAFTAR PUSTAKA hic-p2ptm/penyakit-kanker-dan-
1. Kaiser, J. T., Reddy, V., & Lugo- kelainan-darah/apa-itu-kanker
Pico, J. G. (2021, Agustus 8).
5. Shauna R. Campbell, J. M. (2021).
Anatomy, Head and Neck, Cervical
Essentials of Clinical Radiation
Vertebrae. Retrieved Desember 13,
Oncology. In M. M. Sarah M. C.
2021, from ncbi.nlm.nih.gov:
Sittenfeld, Essentials of Clinical
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/book
Radiation Oncology (pp. 507-508).
s/NBK539734/
Springer Publishing Company.
2. Kemala, F. (2021, September 2).
Karsinoma dan Sarkoma, Apa 6. Standford Health Care. (n.d.). What
Perbedaan Kedua Jenis Kanker is cancer ? Retrieved Desember 12,

Ghina Rusdiana Firdaus | 10

 2021, from stanfordhealthcare.org: 8. Zhenyu Cai, X. T. (2020).
https://stanfordhealthcare.org/medic Prognosis and risk factors for
al-conditions/cancer/cancer.html malignant peripheral nerve sheath
tumor: a systematic review and
7. Willy, d. T. (2019, Juli 3).
meta-analysis. World Journal of
Alodokter.com. Retrieved Desember
Surgical Oncology, 257.
12, 2021, from Kaknker:
https://www.alodokter.com/penyaki
t-kanker

Ghina Rusdiana Firdaus | 11