SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT;

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN

BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2022 );

3. FOTO COPY REKENING AKTIF ATAS NAMA PEMERINTAH DESA DI BANK JATENG ;
( dilegalisir asli oleh Bank Jateng setempat)

4. FOTO COPY E KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KAUR/KASI PELAKSANA KEGIATAN

BERMATERAI, MENGETAHUI KADES

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI ACC DAN SWADAYA

RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi
teknis.( contoh betonisasi : 500 x 3 x 0,15m. K. 225) bukan betonisasi : 225 M3

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana
belum dicantumkan dalam APBDes 2022 ).

CATATAN :

1. SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIKIRIM KE DINPERMADES P2KB

KAB DEMAK RANGKAP 4 (TIDAK USAH DIJILID),
2. DILENGKAPI DENGAN KETERANGAN PENJELAS/RPD KEGIATAN YANG
BENAR/SESUAI STANDAR ADMINISTRASI SEBANYAK 3 EKSEMPLAR
(DIJILID COVER WARNA MERAH),
LAMPIRAN FOTO DALAM KETERANGAN PENJELAS/RPD
ASLI /BERWARNA.
 CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN

RENCANA PENGGUNAAN DANA

2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA

3. CARA MENATA BERKAS :

a. Surat Permohonan Pencairan
b. Kuitansi
c. FC Rekening
d. FC KTP Kades dan Bendahara
e. SP Kades
f. SP Kaur/Kasi Pelaksana
g. RPD
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2022

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah
Perihal : Permohonan di -
Penyaluran Dana Bantuan SEMARANG

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola

Keuangan Daerah (DPA-PPKD) Provinsi Jawa Tengah Nomor 01775/DPA/2022
Tanggal 15 Desember 2021 tentang Belanja Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2022, dengan hormat bersama ini kami
sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa
untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan TA. 2022 di Desa........ ,
Kecamatan...., Kabupaten..... Provinsi Jawa Tengah, yang akan digunakan
membiayai kegiatan pembangunan berupa ........ (sesuai SK ditulis lengkap)
dengan ukuran p x t x l (panjang x lebar x tinggi /tebal/dll) terletak di ......., dan
akan dikerjakan secara swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ............ , berasal dari
swadaya masyarakat sebesar Rp. .......... dan Bantuan APBD Provinsi Jawa
Tengah sebesar Rp........ .... ( sesuai jumlah bantuan dalam DPA). (Rencana
Penggunaan Dana /RPD kegiatan terlampir).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp.............,-
(.............. ) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang ..............
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : PEMDES ...(Sesuai Nama di buku rekening bank)
Nama Kades :
Nama Bendahara :

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................
 CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( dua ratus juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2022

untuk Kegiatan Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
pembangunan ... (sesuai SK ditulis lengkap) di Desa : ..........,
Kec. : ............., Kab. :
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Desa ............, .................... 2022

Jumlah : Rp. 200.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara

Cap Materai
10.000

(..............................) ( .........................)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 4 (Empat) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi
asli bermeterai 10.000 dan 3 (tiga) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh
Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampiri :
 Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank
Jateng (rangkap 4) (dilegalisir Bank Jateng setempat tercantum tanggal legalisir) ;
 Foto copy berwarna KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku
(rangkap 4);.
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ........
Pekerjaan : Kepala Desa...........
Alamat : .....................,......... RT.... RW..... Kec......., Kab. ......
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. ........,- ( terbilang........) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2022, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa …
(sesuai SK ditulis lengkap) yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola, untuk itu
kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Penyaluran Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada
Pelaksana sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil
pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari
APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak
akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan

dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala
Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

........., ............. 2022

Kepala Desa : .........

Kec. ....... Kab. ......

MATERAI 10.000 ,
TTD, CAP

………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : Kasi/Kaur....................., Desa..........,Kec........, Kab....
Jabatan : Pelaksana Kegiatan
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................(wajib diisi /ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2022, sebesar Rp. ................ (terbilang..............), akan dipergunakan untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan berupa.pembangunan ... (sesuai SK ditulis lengkap), di
Dusun......., ....Desa ......, Kec......Kab..............akan kami kerjakan secara swakelola dan
didukung gotong royong masyarakat. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu sesuai rencana penggunaan dana yang telah disetujui;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan
kepada Kepala Desa secara periodik.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2022

Mengetahui :
Kepala Desa........... Pelaksana Kegiatan
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.

..................................... ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : Pembangungan Betonisasi ……………………..

Volume : Panjang x lebar x tinggi………. spesifikasi K. 225

Jumlah
No Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
Pembelian Material
I. a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
e. dst
II. Upah :
a. Tukang … Tidak boleh lebih
b. Pekerja … dari 20%
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
II. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Biaya perencanaan Maks.5% dan jika dalam 1 desa Tidak boleh untuk
c. Prasasti mendapatkan lebih dari satu honor
d. Papan kegiatan lokasi/titik kegiatan dan total pagu
e. Makan Minum Musdes, anggaran lebih dari Rp. 400.000.000,-
sosialisasi maka biaya operasional maks. 3% dari
b. Biaya transport: sosialisai, total pagu
bimtek, konsultasi ke kec/
kab Sesuai standar kab.
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV x.xxx.xxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................
Menyetujui : Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............ Cap.
Cap.
.............................. ........................
Telah
diverifikasi oleh :
Kepala UPTD. Kec/Dinas ...........
Kab. ............
Cap.

........................

Harga barang sesuai standar masing masing kabupaten

yang dapat dipertanggungjawabkan dan wajar .
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. ........,- (...terbilang ) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2022 yang akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan
berupa ... (sesuai SK ditulis lengkap) dan akan dikerjakan secara swakelola, belum
dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa......... Tahun Anggaran 2022.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes Perubahan TA. 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2022

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana Bankeu
belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI TIM PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : ......................................................................
Pekerjaan : ...............................................
Jabatan : Pelaksana Kegiatan ..............................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................
Pekerjaan : .....................
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Pembangunan.........
di ..... Desa ................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2022, sebesar Rp. ................ (terbilang … ), akan dipergunakan untuk pembangunan sarana
prasarana perdesaan berupa … (sesuai SK ditulis lengkap), yang akan dikerjakan secara
swakelola dan didukung gotong royong masyarakat
Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat
dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa............,.......................2022
Mengetahui :
Kepala Desa........... 1. Pelaksana Kegiatan

Cap. Materai dan Cap. ...............................

...................................

2. Ketua Panitia Pengadaan ..................

 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 202 2
Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua Pelaksana /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :

Tidak Tidak Ket.

No Persyaratan Ada Sah
Ada Sah
A Ket.Penjelas/ Rencana Penggunaan Dana:
Permohonan dan Rekomendasi
1
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab
Rencana Penggunaan Dana : memuat latar
belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana
2.
keg, pelaksanan , di ttd Kasi/Kaur Pelaksana
Kegiatan, mengetahui BPD dan Kades
Lampiran Rencana Penggunaan Dana / Ket
3
Penjelas
3.1. Rencana Penggunaan Dana
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna
3.5. Berita Acara Musyawarah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM
3.9. Print Out APBDes
3.10 Rekap Tenaga Kerja
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara
FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir
3.
Bank)
FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih
4.
berlaku)
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Kab
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai)
SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana
7.
diketahui Kades (Bermaterai)
SP Kesanggupan mencatatkan dalam
8.
APBDes Perubahan

HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN ....................
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat 2. Kasi PM/Kasi .......

...............
 3. Pendamping Desa ………

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 202 2

Nama Desa, Kec, Kab :

Nama Kades/No HP :
Nama Ketua Pelaksana /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran/Vol :

Tidak Tidak Ket.

No Persyaratan Ada Sah
Ada Sah
A Ket.Penjelas/ Rencana Penggunaan Dana:
Permohonan dan Rekomendasi
1
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab
Rencana Penggunaan Dana : memuat latar
belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana
2.
keg, pelaksanan , di ttd Kasi/Kaur Pelaksana
Kegiatan, mengetahui BPD dan Kades
Lampiran Rencana Penggunaan Dana / Ket
3
Penjelas
3.1. Rencana Penggunaan Dana
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna
3.5. Berita Acara Musyawarah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM
3.9. Print Out APBDes
3.10 Rekap Tenaga Kerja
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara
FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir
3.
Bank)
FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih
4.
berlaku)
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Kab
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai)
SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana
7.
diketahui Kades (Bermaterai)
SP Kesanggupan mencatatkan dalam
8.
APBDes Perubahan

HASIL VERIFIKASI TINGKAT KABUPATEN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa untuk
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah Cq. diperbaiki/dilengkapi
Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
melalui Dinas Pemberdayaan Masyarakat,
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
Tim Verifikasi Kabupaten

Kepala Dinpermades P2KB 1. Kepala bidang yang menangani .........

Kabupaten Demak
 2. Kasi yang menangani ..........................

3. Pelaksana/staf....................................
Drs. DARYANTO, MM
NIP. 19630712 198603 1 019
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 202 2

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua Pelaksana /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

Tidak Tidak Ket.

No Persyaratan Ada Sah
Ada Sah
A Ket.Penjelas/ Rencana Penggunaan Dana:
Permohonan dan Rekomendasi
1
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab
Rencana Penggunaan Dana : memuat latar
belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana
2.
keg, pelaksanan , di ttd Kasi/Kaur Pelaksana
Kegiatan, mengetahui BPD dan Kades
Lampiran Rencana Penggunaan Dana / Ket
3
Penjelas
3.1. Rencana Penggunaan Dana
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna
3.5. Berita Acara Musyawarah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM
3.9. Print Out APBDes
3.10 Rekap Tenaga Kerja
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara
FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir
3.
Bank)
FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih
4.
berlaku)
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Kab
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai)
SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana
7.
diketahui Kades (Bermaterai)
SP Kesanggupan mencatatkan dalam
8.
APBDes Perubahan

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT PROVINSI ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov. ...............