Sesuatu
Sesuatu
Sesuatu
DI KOTA SEMARANG
DISUSUN OLEH
ALIFIA INGESTI AUGIN
G3A020128
DI KOTA SEMARANG
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama PM : Ny. S
Alamat : Amposari Tengah, Semarang
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan selama 5 bulan terakhir ini merasakan nyeri lutut bagian kiri,
tampak kemerahan pada area lutut kiri. Saat dilakukan pengkajian didapatkan data
P : Nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat, Q : Nyeri terasa
seperti di tusuk – tusuk, R : di lutut bagian kiri, S : 7, T : Nyeri dirasakan pada pagi
hari setiap setelah bangun tidur, PM tampak meringis menahan nyeri, kekuatan otot
ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 4/5, BB 55 Kg, TB 155 cm, PM mengatakan
lelah setelah beraktivitas.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat asam urat sejak 5 bulan yang lalu, klien jarang
memeriksakan kesehatannya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan jika di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menular, ataupun penyakit keturunan.
d. Tanda – tanda vital
Suhu : 360C
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
BB : 55 kg
TB : 155 cm
RR : 20 x/menit
e. Diagnosa Medis : Gout Arthritis
f. Persepsi klien masuk panti : -
g. Penyakit yang pernah dialami : -
h. Pernah operasi : -
i. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan.
j. Kebiasaan Merokok/minum alkohol : -
3. Kebutuhan Oksigen
Pernafasan : 20 x/menit
Irama : teratur
Kedalaman : normal
Sesak nafas : tidak ada
Cuping Hidung : tidak ada
Auskultasi : vesikuler
Sianosis : Tidak ada
Batuk : tidak ada
Tidak ada edema, tidak ada nyeri dada
4. Kebutuhan Nutrisi
a. Makan : 3 x/hari (nasi, lauk, sayur), nafsu makan baik, makan habis 1 porsi
b. Kondisi gigi : gigi banyak yang tanggal
c. Gigi palsu : tidak ada
d. BB : 55 kg
TB : 155 cm
Turgor kulit : elastis, tidak ada lesi
e. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terkahir: tidak ada
f. Nilai asam urat: 8,3 gr/dL
5. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Minum : ± 5 – 6 gelas air putih perhari dan 1 gelas teh pagi hari
Mukosa mulut : lembab
BAK : ± 5 x/hari, warna jernih, bau khas, urin output ±1500 cc.
Inkontinensia : tidak ada
Retensi Urin : tidak ada
Hematuri : tidak ada
BAB : 1 x/hari, lembek, warna kuning, bau khas
Konstipasi : tidak
Kategori Penilaian
1) Indeks Katz A :Mandiri dalam Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering Continence dan Feeding.
2) Indeks Katz B : Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
3) Indeks Katz C : Mandiri kecuali Bathing dan salah satu fungsi lain.
4) Indeks Katz D : Mandiri, kecuali Bathing, Dressing dan satu fungsi
lain.
5) Indeks Katz E : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting dan satu
fungsi yang lain.
6) Indeks Katz F : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering dan satu fungsi yang lain.
7) Indeks Katz G : Tergantung pada orang lain untuk 6 aktifitas diatas.
9. Komunikasi
Klien lancar dalam berbicara dan fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengarkan
bunyi detak jam di kedua telinga klien.
1. Perasaan ansietas √
Cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2. Ketegangan √
Merasa tegang
Lesu
Tak bisa istirahat tenang
Mudah terkejut
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3. Ketakutan √
Pada gelap
Pada orang asing
Ditinggal sendiri
Pada binatang besar
Pada keramaian lalu lintas
Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur √
Sukar masuk tidur
Terbangun malam hari
Tidur nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak mimpi-mimpi
Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan √
Sukar konsentrasi
Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi √
Hilangnya minat
Berkurangnya kesenangan pada hobi
Sedih
Bangun dini hari
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala somatik (otot) √
Sakit dan nyeri di otot-otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemerutuk
Suara tidak stabil
8. Gejala somatik (sensori) √
Tinitus
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat
Merasa lemah
Perasaan di tusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskular √
Takikardia
Berdebar
Nyeri di dada
Denyut nadi mengeras
Perasaan lesu/lemas seperti ingin pingsan
Detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10. Gejala respiratori √
Rasa tertekan atau sempit di dada
Perasaan tercekik
Sering menarik napas
Napas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal √
Sulit menelan
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan
Perasaan terbakar di perut
Rasa penuh atau kembung
Mual
Muntah
Buang air besar lembek
Kehilangan berat badan
Sukar buang air besar (konstipasi)
12. Gejala urogenital √
Sering BAK
Tidak dapat menahan BAK
Amenorrhea
Menorrhagia
Menjadi dingin (frigid)
Ejakulasi praecocks
Ereksi hilang
Impotensi
13. Gejala otonom √
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Pusing, sakit kepala
Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku pada wawancara √
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Kerut kening
Muka tegang
Tonus otot meningkat
Napas pendek dan cepat
Muka merah
Skor total = 5 (Tidak ada kecemasan)
Keterangan:
Kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
14-20 = kecemasan ringan
21-27 = kecemasan sedang
28-41 = kecemasan berat
42-56 = kecemasan berat sekali
12. Mental
Skor minimental status :
DO :
Klien terlihat menahan nyeri
Memegangi lutut dan sulit berjalan
Tampak kemerahan dan bengkak pada
area lutut kiri
Nilai asam urat 8,3 gr/dL
2 DS : Intolerasni Imobilitas
Aktifitas
Klien mengatakan sulit bergerak aktif
(D.0056)
karna lutut terasa nyeri
Klien mengatakan apabila banyak
bergerak lutut terasa nyeri
Klien mengtakan tidak nyaman saat
bergerak karena nyeri
DO :
Kekuatan otot atas: 5/5
Kekuatan otot bawah: 4/5
Tampak kemerahan dan bengkak pada
lutut kiri
3 DS : Pemeliharaan Ketidakmampuan
Kesehatan Tidak mengatasi masalah
Klien mengatakan sudah 5 bulan Efektif
merasakan gejala (D.0117)
Klien mengatakan jarang memeriksakan
kesehatannya
Klien mengatakan kalau sakitnya nanti
bisa sembuh sendiri
DO : -
C. PATHWAYS
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis b.d agen cedera biologis (D.0078)
2. Intoleransi aktifitas b.d Imobilitas (D.0056)
3. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif b.d Ketidakmampuan mengatasi masalah
(D.0117)
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH
RIZKI ARISANDI
G3A020129
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A L/P
Tempat & Tgl lahir : Semarang, 20 April 1955 Gol Darah : O / A/ B / AB
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D1 / DIII / DIV / S1/ S2 / S3
Agama : Islam/ Kristen /Katolik/Hindu/ Budha
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin/ Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup / Mati)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : jl. Lamper Mijen RT 06 RW 06
Diagnosa Medik : Stroke
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. H
Umur : 47 th
Jenis Kelamin : L/P
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jl. Lamper Mijen RT 06 RW 06
B. STATUS KESEHATAN
a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea: Tidak ada
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak: Tidak ada
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya: Tidak ada
4). Penggunaan alat bantu: Tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan : 20x/m
2). Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Nafas cuping hicung: Tidak ada
3). Batuk: Tidak ada Sputum (Karakteristik Sputum) : Tidak terdapat sputum
b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : Composmentis,
Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E) 4
Respon motorik (M) 6
Respon verbal: 5
2). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran : Tidak ada
3). Penampilan umum tampak kesakitan: Tidak ada
9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : Tidak memiliki riwayat alergi
2). Obat-obatan : Tidak ada alergi obat-obatan
3). Makanan : Tidak ada alergi makanan
4). Faktor Lingkungan :
a). Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b). Riwayat tranfusi darah :tidak ada
c). Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran: tidak ada
6). Riwayat cidera : tidak ada
7). Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh : normal, 36,5 °C diaforesis: tidak ada
2). Integritas jaringan:tidak ada
3). Jaringan parut: tidak ada
4). Kemerahan/pucat: Ada, jelaskan dibagian punggung, karena klien mengalami
kelumpuhan dan sulit untuk bergerak
5). Faktor resiko: terpasang alat invasif : tidak
6). Kekuatan umum: lemah tonus otot : lemah
10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
a. Gejala (Subyektif)
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual
Klien mengalami akan perannya sebagai perempuan
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
Klien sudah menaupose
3). Permasalahan selama aktifitas seksual : tidak ada
4). Pengkajian pada perempuan :
a). Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan)
Menstruasi teratur dan tidak ada keluhan
b). Riwayat kehamilan
Normal
b. Tanda (Obyektif)
1). Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis
Klien memiliki payudara yang utuh
2). Kutil genital/ lesi
Tidak terdapat kutil/lesi
b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : tidak jelas
2). Pola bicara tidak biasa/ kerusakan: klien mengalami pelo
3). Penggunaan alat bantu bicara: tidak ada
4). Adanya laringaktomi/ trakesostomy: tidak ada
5). Komunikasi nonverbal/verbal dengan keluarga/ orang lain
Biasanya klien menggunakan isyarat ketika ingin meminta sesuatu
6). Perilaku menarik diri : tidak ada
PENGELOMPOKAN DATA
NO TGL DATA (DS DAN DO) TTD & NAMA
1. 20 DS : Klien mengalami lemah anggota gerak sisi
NOV kanan dan kiri disertai kaku, bicara pelo
2020
DO : Klien tampak mengalami kesulitan saat
bergerak, kekuatan otot menurun
TTV :
TD : 163/80 mmHg,
RR : 20x/m,
N : 85x/m,
suhu : 36,5°C,
Kesadaran composmentis
ANALISA DATA
Tulis semua masalah yang muncul
DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
DS : Klien mengalami lemah Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan
anggota gerak sisi kanan dan kiri otot
disertai kaku, bicara pelo
TTV :
TD : 160/80 mmHg,
RR : 20x/m,
N : 85x/m,
Suhu : 36,5°C,
Kesadaran composmentis
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tulis sesuai prioritas
1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
2. Resiko luka tekan b.d penurunan mobilisasi
3. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler
PERENCANAAN
NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRITERIA (NOC) (NIC)
1. 20 NOV Setelah dilakukan Manajemen Program Manajemen Program
2020 tindakan Latihan Latihan
keperawatan 1. Identifikasi jenis 1. Untuk mengetahui
selama 1x24 jam aktivitas fisik jenis aktivitas fisik
diharapkan klien 2. Motivasi untuk 2. Untuk memberikan
dapat miring memulai/ semangat positif
kanan/kiri melanjutkan aktivitas kepada klien
KH : fisik 3. Untuk memotivasi
- Klien dapat 3. Jelaskan manfaat klien melakukan
miring kanan/kiri aktivitas fisik mobilisasi dini
tanpa ada 4. Ajarkan teknik 4. Untuk menjaga agar
bantuan dari latihan sesuai klien tidak
keluarga kemampuan kelelahan
TINDAKAN KEPERAWATAN
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
1. 20 NOV 2020 Mengajarkan cara DS : klien
mobilisasi mulai dari bersedia
miring ke kanan/kiri dilakukan
tindakan miring
dan ROM
kanan/kiri dan
ROM
DO : Klien dapat
menggerakkan
sedikit demi
sedikit tubuhnya
Do :luka tekan
klien sedikit
berkurang
DO : klien tampak
lebih bersih dan
rapi
CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
1 20 NOV 2020 S:
Klien bersedia dilakukan tindakan miring
kanan/kiri dan ROM
O:
Klien tampak kooperatif dan mau mengikuti
perintah saat dilakukan ROM
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
-Jadwalkan untuk melakukan ROM secara
rutin
O:
Klien dan keluarga bersedia melaksakan
jadwal yang telah disepakati
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
-Ubah posisi klien sesuai jadwal yang
disepakati setiap 1-2 jam sekali
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
-Lakukan perawatan diri seperti mandi 2x
sehari agar klien tampak bersih dan rapi
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI PADA NY. S
DIPERUMAHAN KINI JAYA KEDUNGMUNDU SEMARANG
Disusun oleh :
DESY DWI NOOR ARIANI
G3A020130
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : No RM :
A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 70 tahun
3. Alamat : Semarang
4. Pekerjaan : IRT
5. Status Perkawinan : Cerai Mati
6. Keluarga terdekat yang segera dihubungi : Anak
7. Nama : Ny.T
8. Pekerjaan : Swasta
9. Alamat : Semarang
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Pasien mengatakan sering pusing dan merasa sakit pada bagian tengkuknya
- Pasien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang pengertian, penyebab,
tanda dan gejala serta pencegahan penyakit hipertensi
C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 20 x/menit Irama : Teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung : Tidak Batuk : Tidak
5. Auskultasi (Wheezing) : Tidak Ronchi: Tidak
6. Nadi : 95 x/menit Irama: Teratur Kekuatan: Normal
7. Tekanan darah : 200/100 mmHg
8. Ektremitas (Dingin) : Tidak Sianosis: Tidak
9. Edema : Tidak
10. Nyeri dada : Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan oksigen tidak ditemukan masalah.
D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 3x sehari
2. Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayuran
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagia : Tidak
5. Kondisi gigi : terdapat karies gigi dan ompong ditengah bagian bawah.
6. Gigi palsu : Tidak
7. BB : 45 kg TB: 145 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Tidak
9. Hb:..... gr/dl Ht:....cm GD:....mg/dl (data laboratorium tidak dilakukan)
10. Kulit : Kulit terlihat keriput berwarna sawo matang, bersih, dan
lembab
11. Dekubitus : Tidak ada
12. Skor Norton : 17 (tidak terjadi resiko dekubitus)
13. Masalah lain : Tidak
14. Turgor baik : Baik
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan nutrisi tidak ditemukan masalah.
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Pergi ke toilet √
4. Berpindah tempat dari tempat tidur kekursi √
begitupun sebaliknya
5. Mengontrol BAK/BAB
6. Makan/Minum √
7. Berjalan
√
√
G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama
Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari
Sholat
3. Kebutuhan spiritual
kerohanian
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan spiritual, tidak ditemukan masalah.
H. KOMUNIKASI
Berbicara : Lancar
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan komunikasi, tidak ditemukan masalah.
K. MENTAL
1. Keadaan emosi
Keadaan emosi Pasien baik, Pasien mampu mengendalikan emosinya
2. Memori
Ingatan pasien mengenai kejadian di masa lalu masih baik tetapi terkadang lupa
3. Skor mini mental status (SPSMQ)
Total 8 2
L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : IRT
2. Jumlah hasil perbulan :-
3. Asuransi kesehatan : BPJS
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan : anak
5. Jumlah anak :3
6. Cucu :6
7. Dirumah tinggal bersama : Anak
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : Anak
Kesimpulan : pada pemeriksaan social ekonomi, pasien sebagai ibu rumah tangga, dalam
pemenuhan kebutuhan pasien mengatakan dibantu anaknya.
N. DISCHARGE PLANNING
1. Dirumah tinggal bersama siapa
Pasien mengatakan tinggal satu rumah bersama anak, menantu dan cucunya
2. Rumah yang ditempati : rumah sendiri
3. Keadaaan rumah : Bersih
4. Tingkat apa tidak: Tidak Ubin: iya WC: duduk
5. Penerangan : Baik Air : Sumur
6. Perawatan diri : Mandiri
7. Perlu alat bantu : Tidak
8. Konsultasi diet : Tidak
9. Macam obat yang diminum dipanti :-
10. Famili conference : Tidak
11. Day hospital : Tidak
12. Home visit : Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan discharge planning, pasien tinggal di rumah bersama
dengan anak, menantu dan cucunya, keadaan rumah bersih, penerangan baik.
1. Kepala : Bentuk meshocepal, rambut putih beruban, rambut tidak ada ketombe
2. Mata : Bentuk bola mata simetris kiri dan kanan, lensa tidak keruh, tidak ada
edema dan memar, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, kebersihan cukup.
4. Mulut : Tidak ada hipersalivasi, tidak ada stomatitis, bibir lembab
simetris, lidah bersih.
5. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, kebersihan cukup
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada peningkatan JVP
7. Dada
a) Paru
Inspeksi : tidak ada kelainan, dada simetris
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru
b) Jantung
Inspeksi : tidak ada jejas atau bekas luka, tidak tampak ictus cordis
Palpasi : teraba ictus cordis
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ascites
Auskultasi : peristaltik usus 15 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada seluruh kuadran
abdomen
Perkusi : bunyi timpani
9. Genetalia : cukup bersih, tidak kemerahan, tidak ada lecet, tidak ada gatal
atau iritasi
10. Ektremitas : kekuatan otot
- Ekstremitas atas: simetris, tidak ada oedem, tidak ada kelainan.
- Ekstremitas bawah: simetris, tidak ada oedem, tidak ada kelainan.
5 5
5 5
DO:
Pasien tampak menahan
nyeri
Perubahan
O: struktur
PM dapatmengontrolnyeri
Penyumbatan pembuluh
A: Masalah belum darah
teratasi
P: Lanjutkan
vasokonstriksi
Intervensimengajarkanteknik non
farmakologiteknikdistraksi,
menganjurkan PM untuk
Gangguan melakukan
sirkulasi
aktivitas ring
Otak
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Desy
O: Pasien tampak menahan
nyeri
TD : 200/100 mmHg
N : 95x/m
S : 370 C
RR : 20x/m
P : Lanjutkan intervensi
Disusun oleh :
AYU PUTRI NURIYATI
G3A020131
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. T
2. Umur : 67 tahun
3. Alamat : Semarang
4. Pekerjaan : Pensiunan
5. Status Perkawinan : Duda
6. Keluarga terdekat yang segera dihubungi : Anak
7. Nama : Tn. J
8. Pekerjaan : swasta
9. Alamat : Semarang
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengatakan kakinya terasa nyeri dan kaku dikedua kakinya terutama
saat pagi hari dan saat berjalan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mengatakan punya riwayat HT, klien mengatakan bahwa kakinya
sakit ketika digerakkan karena nyeri sendi. 1 tahun lalu pergi kedokter dan
di diagnosa Rematik.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit nyeri sendi.
4. Suhu : 36,8°C
5. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
6. Nadi : 90 x/menit
7. Pernafasan : 24 x/menit
8. BB : 73 kg
9. TB : 169 cm
10. Diagnosa Medis :-
11. Persepsi pasien alasan masuk :-
12. Pernah operasi : Tidak
13. Alergi : Tidak ada
14. Macam obat yang diminum sekarang : Amlodipin 10 mg, Captopril
25 mg, Fitbon
15. Berdasarkan resep dokter : Ya
16. Kebiasaan merokok : Ya, sehari menghabiskan 4
batang rokok
17. Minum alkohol : Tidak
C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 24 x/menit Irama : Teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung : Tidak Batuk : Tidak
5. Auskultasi (Wheezing) : Tidak Ronchi: Tidak
6. Nadi : 90 x/menit Irama: Teratur Kekuatan: Normal
7. Tekanan darah : 140/80 mmHg
8. Ektremitas (Dingin) : Tidak Sianosis: Tidak
9. Edema : Tidak
10. Nyeri dada : Tidak
Kesimpulan: pada pemeriksaan kebutuhan oksigen tidak ditemukan
masalah.
D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 3x sehari (1900 kalori per hari)
2. Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayuran
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagia : Tidak
5. Kondisi gigi : terdapat karies gigi dan beberapa gigi sudah tangal
6. Gigi palsu : Tidak
7. BB : 73 kg TB: 169 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Ya, dari 6 bulan lalu
sampai sekarang berat badan turun seberat 5 kg
9. Hb:..... gr/dl Ht:....cm GD:....mg/dl (data laboratorium tidak
dilakukan)
10. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, bersih, dan lembab
11. Dekubitus : Tidak ada
12. Skor Norton : 17 (tidak terjadi resiko dekubitus)
13. Masalah lain : Tidak ada
14. Turgor baik : Baik
Kesimpulan: pada pemeriksaan kebutuhan nutrisi tidak ditemukan
masalah.
H. KOMUNIKASI
Berbicara : Lancar Pendengaran : baik
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan komunikasi, tidak ditemukan
masalah.
K. MENTAL
1. Keadaan emosi
Keadaan emosi Klien baik, Klien mampu mengendalikan emosinya
2. Memori
Ingatan klien mengenai kejadian di masa lalu masih baik tetapi terkadang
lupa
3. Skor mini mental status (SPSMQ)
No. Pertanyaan Benar Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √
1. (dd/mm/hh)
2. Hari apakah hari ini : √
3. Apakah nama tempat ini ? √
Berapa no. telp/ no. rumah/jajan √
4.
RT, RW
5. Berapa usia lansia ? √
6. Kapan anda lahir ? √
7. Siapa nama presiden sekarang ? √
Siapa nama presiden sebelumnya √
8.
?
9. Siapa nama ibu anda? √
10. 20-3, kurangi 3 lagi √
Total 9 1
Skor = jumlah kesalahan
0-3 kesalahan : baik
4-5 kesalahan : gangguan intelektual ringan
6-8 kesalahan : gangguan intelektual sedang
9-10 kesalahan : gangguan intelektual berat
Kesimpulan Skor mini mental status (SPSMQ) : 1 (intelektual baik)
4. Apakah pernah melakukan perbuatan aneh-aneh
Tidak pernah melakukan perbuatan yang aneh
Kesimpulan : pada pemeriksaan mental diperoleh skor SPSMQ 1
(intelektual baik)
M. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan :-
2. Jumlah hasil perbulan : Rp 3.000.000
3. Asuransi kesehatan : BPJS
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan : BPJS
5. Jumlah anak : 4, 2 orang anak laki-laki dan 2 orang anak
perempuan
6. Cucu :5
7. Dirumah tinggal bersama : Anak, menantu, dan cucu
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : Anak dan menantu
Kesimpulan : pada pemeriksaan social ekonomi, klien mendapat penghasilan
dari gaji pensiunan, dalam pemenuhan kebutuhan klien anaknya juga
membantu ekonomi keluarganya.
O. DISCHARGE PLANNING
1. Dirumah tinggal bersama siapa
Klien mengatakan tinggal satu rumah bersama anak dan menantunya
2. Rumah yang ditempati : rumah sendiri
3. Keadaaan rumah : Bersih
4. Tingkat apa tidak : Tidak Ubin : iya WC : duduk
5. Penerangan : Baik Air : PDAM
6. Perawatan diri : Mandiri
7. Perlu alat bantu : Tidak
8. Konsultasi diet : Tidak
9. Macam obat yang diminum dipanti : Amlodipin, Captopril, Fitbon
10. Famili conference : Tidak
11. Day hospital : Tidak
12. Home visit : Tidak
Kesimpulan : pada pemeriksaan discharge planning, klien tinggal di rumah
bersama dengan anak dan menantunya, keadaan rumah bersih, penerangan
baik.
P. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital :
TD: 140/80 mmHg S: 36,6°C N: 90 x/menit R: 24 x/menit
5 5
3 3
DO :
- Klien terlihat meringis
kesakitan
- Aktivitas klien terbatas
- Klien tampak gelisah
Suhu : 36,8°C
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
BB : 73 kg
TB : 169 cm
2 DS : Kekuatan otot menurun Risiko Jatuh
- Klien mengatakan nyeri
pada kedua kakinya
DO :
- Hasil skor MFS : 55
(Risiko jatuh tinggi)
- Penglihatan klien sedikit
buram
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah 3
S. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS
1. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal kronis
2. Risiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun
Do:
- Klien terlihat
meringis
kesakitan
- Aktivitas klien
terbatas
- Klien tampak
gelisah
Ds: Ayu
Pasien mengatakan
nyeri dirasakan pada
Senin, 7 pagi hari dan
Mengidentifikasi faktor
Desember bertambah nyeri
1 yang memperberat dan
2020 Pukul ketika berjalan,
memperingan nyeri
10.10 WIB berkurang saat
istirahat
Do:
-
Ds: Ayu
Senin, 7
Klien mengatakan
Desember Memfasilitasi istirahat
1 akan istirahat untuk
2020 Pukul dan tidur
mengurangi nyerinya
10.15 WIB
Do:
-
Ds: Ayu
-
Senin, 7 Do:
Mengkolaborasikan
Desember Klien mendapatkan
1 dengan dokter
2020 Pukul Amlodipin 10 mg,
pemberian farmakologi
10.20 WIB Captopril 25 mg,
Fitbon dari resep
dokter
Ds: Ayu
Klien mengatakan
merasa lebih baik
setelah dilakukan
Memberikan pendidikan kompres hangat dan
Senin, 7 kesehatan rematik dan mendapat informasi
Desember teknik nonfarmakologi
1 setelah diberikan
2020 Pukul untuk mengurangi rasa
10.30 WIB nyeri (senam rematik pendidikan kesehatan
dan kompres hangat) mengenai rematik
Do:
Klien tampak rileks
ketika di berikan
kompres hangat
Ds: Ayu
Senin, 7 -
Menyediakan
Desember Do:
2 pencahayaan yang
2020 Pukul Pencahayaan di
memadai
10.20 WIB dalam rumah sudah
cukup memadai
Ds: Ayu
Klien dan keluarga
mengatakan sudah
meletakkan barang
Senin, 7 pribadi mudah
Memastikan barang-
Desember dijangkau klien
2 barang pribadi mudah
2020 Pukul Do:
dijangkau
10.25 WIB Barang terlihat
berada di dekat
tempat tidur maupun
kursi yang biasa
diduduki klien
Ds: Ayu
Senin, 7 Menganjurkan berganti Klien mengatakan
Desember posisi secara perlahan mengerti tentang
2
2020 Pukul dan duduk beberapa anjuran yang
10.30 WIB menit sebelum berdiri diberikan
Do: -
Ds: Ayu
Keluarga klien
mengatakan bersedia
Senin, 7 Menganjurkan keluarga
memonitor
Desember untuk memonitor
2 perubahan status
2020 Pukul perubahan status
keselamatan
11.00 WIB keselamatan lingkungan
lingkungan disekitar
klien
Do: -
V. EVALUASI
No Tanggal Evaluasi Paraf
S: Ayu
1. Klien mengatakan nyeri masih terasa.
P : Nyeri dirasakan pada pagi hari dan bertambah nyeri
ketika berjalan
Q : kaku, nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : di ekstremitas bawah
S : skala 6
T : durasi lebih dari 1 jam
Selasa, 8 O:
Desember TD: 130/80 mmHg
1
2020 Pukul S: 36,6°C
10.35 WIB N: 88 x/menit
R: 20 x/menit
A: Masalah Belum Tertasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
farmakologi
S: Ayu
Klien mengatakan kakinya masih nyeri dan kaku
O:
- Klien tampak berhati-hati saat berjalan terkadang
memegang barang disekitarnya agar tidak jatuh
- Lingkungan dimodifikasi untuk memudahkan klien
Selasa, 8 menjangkau barang
Desember A: Masalah belum teratasi
2
2020 Pukul P: Lanjutkan intervensi
10.40 WIB 1. Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
3. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk beberapa menit sebelum berdiri
4. Anjurkan keluarga untuk memonitor
perubahan status keselamatan lingkungan
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN TN. K
DENGAN DELIRIU DI KOMPLEK BERINGIN SEMARANG
Di Susun Oleh :
Indah Novita Sari
G3A020132
H. Kebutuhan Oksigenasi
Pernafasan : 18 x/menit
Irama : teratur
Kedalaman : normal
Sesak nafas : tidak ada
Cuping Hidung : tidak ada
Auskultasi : vesikuler
Sianosis : Tidak ada
Batuk : tidak ada
Tidak ada edema, tidak ada nyeri dada
I. Kebutuhan Nutrisi
1. Makan : 3 x/hari (nasi, lauk, sayur), nafsu makan baik, makan habis 1 porsi
2. Kondisi gigi : gigi banyak yang tanggal
3. Gigi palsu : tidak ada
4. BB : 58 kg
TB : 155 cm
Turgor kulit : elastis, tidak ada lesi
5. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terkahir: tidak aada
Minum : ± 6 – 7 gelas air putih perhari dan 1 gelas susu anlyn pagi hari
Mukosa mulut : lembab
BAK : ± 5-6 x/hari, warna jernih, bau khas, urin output ±1200 cc.
Inkontinensia : tidak ada
Retensi Urin : tidak ada
Hematuri : tidak ada
BAB : 1 x/hari, lembek, warna kuning, bau khas
Konstipasi : tidak
K. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat
Aktifitas yang dinilai: Bathing, Dressing, Toiletting, Transfering, Continence,
Feeding
Macam ADL Mandiri Dibantu
Mandi (Bathing) √
Berpakaian (Dressing) √
Pergi ke toilet (Toileting) √
Berpindah tempat (Transfering) √
Continent BAB/BAK (Continence) √
Makan (Feeding) √
Hasil : A
Ny. S mampu melakukan 6 aktivitas diatas dengan mandiri
Kategori Penilaian
1) Indeks Katz A :Mandiri dalam Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering Continence dan Feeding.
2) Indeks Katz B : Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
3) Indeks Katz C : Mandiri kecuali Bathing dan salah satu fungsi lain.
4) Indeks Katz D : Mandiri, kecuali Bathing, Dressing dan satu fungsi
lain.
5) Indeks Katz E : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting dan satu
fungsi yang lain.
6) Indeks Katz F : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering dan satu fungsi yang lain.
7) Indeks Katz G : Tergantung pada orang lain untuk 6 aktifitas diatas.
T. Komunikasi
Klien lancar dalam berbicara dan fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengarkan bunyi
detak jam di kedua telinga klien.
W. Sosial Ekonomi
a. Pekerjaan : pensiunan guru
b. Jumlah penghasilan perbulan: Rp 1.000.000,-
c. Asuransi kesehatan : BPJS
d. Dalam biaya pengobatan, klien dibantu oleh anak-anaknya
e. Jumlah anak laki-laki: 2
f. Jumlah anak perempuan: 1
g. Cucu: 4
h. Dirumah tinggal bersama: Anak
i. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari: Anak
X. Kebiasaan Kegiatan
Pagi Siang Sore Malam
mandi, merapikan makan siang, Mandi, menonton makan malam,
tempat tidur, makanan, menonton TV, tv. menonton tv
sarapan, menonton tv, istirahat. bistirahat.
memandikan burung
Y. Discharge Planning
Dirumah tinggal bersama siapa?
Klien mengatakan tinggal 1 rumah bersama anak-anaknya.
Rumah yang ditempati: Rumah sendiri.
Keadaan rumah : Bersih.
Tingkat apa tidak : Tidak Ubin: Iya WC: duduk
Penerangan : Baik Air: PDAM
Perawatan diri : Mandiri
Perlu alat bantu : Tidak
Konsultasi diet : Tidak
J. STATUS FUNGSIONAL
Indeks barthel
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat ketergantungan lansia
terhadap orang lain dengan memenuhi kebutuhan ADL nya. Skor 20 = lansia
mandiri, 12-19 = ketergantungan ringan, 9-11 = ketergantungan sedang, 5-8 =
ketergantungan berat, 0-4 = ketergantungan total.
No Jenis aktivitas Kemampuan Skor
1 Makan/minum Mandiri 2
Perlu bantuan orang lain untuk 1
memotong makanan
Tergantung penuh pada 0
pertolongan orang lain
2 Pindah dari kursi roda ke Mandiri 3
tempat tidur/sebaliknya
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
3 Kebersihan diri: cuci muka, Mandiri 1
menyisir, dll
Perlu pertolongan 0
4 Keluar/masuk kamar mandi Mandiri 2
Perlu pertolongan 1
Tergantung orang lain 0
5 Mandi Mandiri 1
Tergantung orang lain 0
6 Berjalan (jalan datar) Mandiri 3
Dibantu satu orang/walker 2
Dibantu kursi roda 1
Tidak mampu 0
7 Naik turun tangga Mandiri 2
Perlu pertolongan 1
Tidak mampu 0
8 Berpakaian/bersepatu Mandiri 2
Sebagian dibantu 1
Tergantung orang lain 0
9 Mengontrol BAB Kontinen teratur 2
Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
10 Mengontrol BAK Kontinen teratur 2
Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
Jumlah 20
Kesimpulan : Lansia Mandiri
K. STATUS KOGNITIF
Short Portable Mental Status Questsionnaire (SPMSQ)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang
Total kesalahan “-“ 0-2 = Fungsi intelektual utuh, kesalahan 3-4 =
kerusakan intelektual ringan, kesalahan 5-6 = kerusakan intelektual
sedang, kesalahan 7-10 = kerusakan intelektual berat.
Nomor Pertanyaan Jawaban Nilai (+/-)
sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Anda? sudarti +
10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan 20-3 = 17-3 = -
seterusnya dikurangi 3 15-3 = 12-3 =
12-3 = 9-3 = 6-3
= 3-3 = 0
Jumlah 5 5
TOTAL 17
Kesimpulan : gangguan kognitif ringan
.
M. STATUS FUNGSI SOSIAL
APGAR Keluarga dengan Lansia Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui
fungsi sosialisasi lansia. Prosedur pemeriksaan : berikan skor pada masing-
masing jawabanlansia dengan skor 0 jika tidak pernah, 1 jika kadang-kadang,
dan 2 jika selalu. Hitung total skor dan interpretasikan.Totalskor <3 = disfungsi
keluarga sangat tinggi, skor 4-6 = disfungsi keluarga sedang, 7-10 =fungsi
sosialisasi keluarga sehat.
No Fungsi Uraian Skore
Total Skor : 10
Kesimpulan: disungsi keluarga sangat tinggi
N. Status Fungsional
Tingkat kemandirian (indeks KATZ) Pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetahuitingkat kemandirian lansiadalamkehidupan sehari-hari. Prosedur
pemeriksaan : berilah nilai “1” atau ”0” pada skor yang sesuai dengan kondisi
pasien, lalu jumlahkan total skor. Nilai “1” = mandiri , nilai “0” = bergantung.Total
skor 6 = berfungsi sepenuhnya atau lansia mandiri, skor 3-5 = gangguan sedang
atau lansia dibantu, skor < 2 = gangguan fungsi berat atau lansia memiliki
ketergantungan.
No Aktivitas Lansia Mandiri “1” Bergantung “0”
Skor : 0
3 Berpindah Bergerak naik turun Tidak turun dari
dari tempat tidur dan tempat tidur sama
kursi tanpa sekali apabila turun
memerlukan bantuan membutuhkan waktu
(mungkin
membutuhkan
pegangan atau
Skor : 0 walker).
4 Aktivitas Aktivitas baik tanpa Dengan pengawasan
pengawasan atau dan bantuan penuh
tanpa bantuan
Skor : 0
5 Toileting Pergi ke toilet, Tidak mampu ke
membuka baju, dan toilet untuk proses
membersihkan eliminasi
genitalia sendiri
tanpa bantuan
Skor : 1
6 Inkontinensia Mengendalikan Pengawasan
perkemihan dan dilakukan,
defekasi secara memerlukan bantuan
mandiri, kadang dalam mengendalikan
terjadi perkemihan dan
Skor : 1 ketidaksengajaan infeksi
Total Skor : 3 Kesimpulan : gangguan fungsi sedang atau lansia dibantu
Pengkajian Inventaris Depresi BECK
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat depresi yang dialami
lansia. Total skor 0-4 = tidak ada depresi, 5-7 = depresi ringan, 8-15 = depresi
sedang, 16+ = depresi berat.
Skore Uraian
A. Kesedihan
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
B. Pesimisme
0√ Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan.
D. Ketidak Puasan
E. Rasa Bersalah
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
I. Keragu-raguan
0√ Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
2√ Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan se
suatu.
L. Keletihan
M. Anoreksia
Total skor : 5
P. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tingkat kesadaran : KU: Baik/Composmentis.
2. Tanda-tanda vital: Tekanan darah TD: 130/84, RR: 18x/mnt, N:81x/mnt, S: 36,1,
BB : 58, TB: 161
3. Keadaan umum
Kelelahan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √ ) tidak
Demam : ( ) ya ( √ ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan tidur : ( ) ya ( √ ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya (√ ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( √ ) tidak
Pruritus : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( √ ) ya ( ) tidak
Sering memar : ( ) ya ( √) tidak
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( √ ) tidak
Anemia : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( √ ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
Trauma : ( ) ya ( √ ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( ) ya ( √ ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( √ ) tidak
Air mata berlebihan : ( ) ya ( √ ) tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) ya ( √ ) tidak
Diplopia : ( ) ya ( √ ) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya ( √ ) tidak
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya (√ ) tidak
Tinitus : ( ) ya (√ ) tidak
Vertigo : ( ) ya (√ ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya (√ ) tidak
9. Hidung dan sinus
Rinorea : ( ) ya (√ ) tidak
Epistaksis : ( ) ya (√ ) tidak
Mendengkur : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri pada sinus : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( √ ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan suara : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya (√) tidak
Karies : ( ) ya (√ ) tidak
Gigi palsu : ( ) ya (√ ) tidak
11. Leher
Kekuan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( √ ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Bengkak : ( ) ya (√ ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan bentuk puting susu : ( √ ) ya ( ) tidak
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Hemoptisis : ( ) ya (√ ) tidak
Sputum : ( ) ya (√ ) tidak
Ronchi : ( ) ya (√ ) tidak
Whezing : ( ) ya (√ ) tidak
14. Kardiovaskular
Nyeri/ketidaknyamanan : ( ) ya (√ ) tidak
Palpitasi : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal: ( ) ya (√ ) tidak
Ortopnea : ( ) ya (√ ) tidak
Murmur : ( ) ya (√ ) tidak
Edema : ( ) ya (√ ) tidak
Varises : ( ) ya (√ ) tidak
15. Gastrointestinal
Disfagia : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri ulu hati : ( ) ya (√ ) tidak
Mual/muntah : ( ) ya (√ ) tidak
Hematemesis : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri ulu hati : ( ) ya (√ ) tidak
Ikterik : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√ ) tidak
Diare :( ) ya (√ ) tidak
Melena :( ) ya (√ ) tidak
Hemoroid :( ) ya (√ ) tidak
Perdarahan rektum :( ) ya (√ ) tidak
16. Perkemihan
Disuria :( ) ya ( √ ) tidak
Poliuria :( ) ya (√ ) tidak
Oliguria :( ) ya (√ ) tidak
Retensi :( ) ya (√ ) tidak
Inkontinensia :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri saat berkemih :( ) ya (√ ) tidak
17. Genitalia pria
Lesi :( ) ya (√ ) tidak
Perubahan aktivitas seksual :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri testikular :( ) ya (√ ) tidak
Massa testikular :( ) ya (√ ) tidak
Masalah prostate :( ) ya (√ ) tidak
Penyakit kelaminn :( ) ya (√ ) tidak
18. Genitalia wanita
Lesi :( ) ya ( ) tidak
Rabas :( ) ya ( ) tidak
Dispareuni :( ) ya ( ) tidak
Nyeri pelvis :( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelamin :( ) ya ( ) tidak
Infeksi :( ) ya ( ) tidak
19. Neurologi
Sakit kepala :( ) ya (√ ) tidak
Kejang :( ) ya (√ ) tidak
Sinkope/serangan jatuh :( ) ya (√ ) tidak
Paralisis :( ) ya (√ ) tidak
Parastesia :( ) ya (√ ) tidak
Riwayat cidera kepala :( ) ya (√ ) tidak
Tc/tremor/spasme :( ) ya (√ ) tidak
21. Sistem endokrin
Intoleransi panas : ( ) ya (√ ) tidak
Intoleransi dingin : ( ) ya (√ ) tidak
Goiter : ( ) ya (√ ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut : ( √ ) ya ( ) tidak
Polifagia : ( ) ya (√ ) tidak
Polidipsia : ( ) ya (√ ) tidak
Poliuria : ( ) ya (√ ) tidak
O. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas :( ) ya (√ ) tidak
2. Insomnia :( ) ya (√ ) tidak
3. Gugup :( ) ya (√ ) tidak
4. Takut :( ) ya (√ ) tidak
5. Stres :( ) ya (√ ) tidak
3. Anaisa data
No DATA Masalah Etiologi
1 DS: mengalami lupa yang Gangguan memori Proses penuaan
sangat parah sehingga lupa
makan dan lupa alamat rumah,
pernah hilang.
4. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan memori bd proses penuaan
b. Resiko jatuh bd penggunaan alat bantu jalan
5. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Hasil Intervensi Keperawatan
1. Gangguan memori bd Setelah diberikan 1. Identifikasi pola aktivitas.
asuhan keperawatan
proses penuaan
selama 3 x 7 jam 2. Sediakan lingkungan aman,
diharapkan dimensia nyaman, konsisten, dan
membaik, kriteria hasil : rendah stimulus,
a. Kemampuan
mengingat peristiwa 3. Orientasikan tempat, waktu
membaik dan orang
b. Kemampuan
mengingat objek 4. Anjurkan perawatan
membaik dimensia (senam otak)
c. Kemampuan
menemukan tempat
familiar membaik
d. Tkemampuan
menemukan tempat
membaik
)
2 09.45 wib Resiko jatuh b.d 1. Identifikasi perilaku dan faktor S:
10.15 wib penggunaan alat bantu yang mempengaruhi resiko jatuh Klien mengatakan sedikit kaku di
10.30 wib jalan 2. Monitor kemampuan untuk pergelangan kaki
11:00 wib O : klien berjalan dengan tertatih dan
berpindah tempat
menggunakan alat bantu tongkat
3. Atur interval pemantauan sesuai A : resiko jatuh belum teratasi
kondisi pasien P : Lanjutkan intervensi 1 – 4
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
)
2 09.45 wib Resiko jatuh b.d 5. Identifikasi perilaku dan faktor S : klien mengatakan kaku berkurang,
10.15 wib penggunaan alat bantu yang mempengaruhi resiko jatuh Keluarga klien mengatakan selalu
10.30 wib jalan 6. Monitor kemampuan untuk memonitor klien saat berpindah
11:00 wib O : klien berjalan dengan tertatih dan
berpindah tempat
menggunakan alat bantu tongkat
7. Atur interval pemantauan sesuai A : resiko jatuh belum teratasi
kondisi pasien P : Lanjutkan intervensi 1 – 4
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
Hari Ke-3, Rabu 9 Desember 2020
No. Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Selasa Gangguan memori bd 9. Identifikasi pola aktivitas. S:
3 Desember 2020 10. Sediakan lingkungan aman, Keluarga klien mengatakan pasien masih
proses penuaan
07.00 wib nyaman, konsisten, dan rendah sering lupa menempatkan barang, pasien
08.00 wib stimulus, setiap pagi memiliki keinginan untuk
09.00 wib 11. Orientasikan tempat, waktu dan melakukan senam otak
09.30 wib orang O : Kien mengalami kerusakan kognitif
ringan dengan skor MMSE 18, klien
12. Anjurkan perawatan dimensia
mengalami kerusakan intelektual ringan
(senam otak)
skor SPMSQ 6
TD : 128/80 mmhg,
N : 81 x/menit, RR: 17 x/menit, S: 36,6 0c
A : gangguan memori belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1 – 4
)
2 09.45 wib Resiko jatuh b.d 9. Identifikasi perilaku dan faktor S : klien mengatakan kaku berkurang,
10.15 wib penggunaan alat bantu yang mempengaruhi resiko jatuh Keluarga klien mengatakan selalu
10.30 wib jalan 10. Monitor kemampuan untuk memonitor klien saat berpindah
11:00 wib O : klien berjalan dengan tertatih dan
berpindah tempat
menggunakan alat bantu tongkat
11. Atur interval pemantauan sesuai A : resiko jatuh belum teratasi
kondisi pasien P : Lanjutkan intervensi 1 – 4
12. Jelaskan tujuan dan prosedur
LAPORAN
DISUSUN OLEH :
G3A020133
2020
A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. A
2. Alamat : Boja
3. Pekerjaan : Pensiunan
4. Status perkawinan : Duda
Keluarga terdekat :
5. Nama : Ny. L
6. Pekerjaan : karyawan swasta
7. Alamat : Boja
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang : pasien mengatakan sesak, batuk, lemas, ingin
pulang tidak ingin dirawat, demam sejak seminggu yang lalu
2. Riwayat kesehatan dahulu : 1 bulan terakhir tiap pagi batuk-batuk sampai
dahak keluar semua, sesak saat aktifitas
3. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga
4. Suhu : 36,5 oC
5. Tekanan darah : 130 / 85 mmHg
6. SPO2 : 95%
7. Nadi : 105 x/ menit
8. Pernafasan : 27x/ menit
9. Diagnosa medis : PPOK
10. Persepsi pasien alasan masuk : ingin sembuh dan bisa kumpul keluarga
11. Penyakit yang pernah di alami : tidak ada
12. Pernah operasi : belum pernah
13. Alergi : tidak ada alergi
14. Macam obat yang yang diminum sekarang : obat dari terapi rumah sakit
15. Berdasarkan resep dokter : iya
16. Kebiasaan merokok : merokok saat masih aktif bekerja
17. Minum alkohol : tidak mengkonsumsi alkohol
C. TINJAUAN SISTEM
a. Tingkat kesadaran : KU: Baik/Composmentis.
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 130/85 mmHg, Nadi: 105 X/ menit, Suhu :
36,5C°, RR: 27X/menit
c. Keadaan umum
Kelelahan : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun : ( ) ya ( √ ) tidak
yang lalu
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √ ) tidak
Demam : ( ) ya ( √ ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan tidur : ( ) ya ( √ ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya (√ ) tidak
d. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( √ ) tidak
Pruritus : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( √ ) ya ( ) tidak
Sering memar : ( ) ya ( √) tidak
e. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( √ ) tidak
Anemia : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
Trauma : ( ) ya ( √ ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
g. Mata
Perubahan penglihatan : ( ) ya ( √ ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( √ ) tidak
Air mata berlebihan : ( ) ya ( √ ) tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) ya ( √ ) tidak
Diplopia : ( ) ya ( √ ) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya ( √ ) tidak
h. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya (√ ) tidak
Tinitus : ( ) ya (√ ) tidak
Vertigo : ( ) ya (√ ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya (√ ) tidak
i. Hidung dan sinus
Rinorea : ( ) ya (√ ) tidak
Epistaksis : ( ) ya (√ ) tidak
Mendengkur : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri pada sinus : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
k. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( √ ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan suara : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya (√) tidak
Karies : ( ) ya (√ ) tidak
Gigi palsu : ( ) ya (√ ) tidak
l. Leher
Kekuan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( √ ) tidak
m. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Bengkak : ( ) ya (√ ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan bentuk puting susu : ( √ ) ya ( ) tidak
n. Pernafasan
Batuk : ( √ ) ya ( ) tidak
Sesak nafas : ( √ ) ya (√ ) tidak
Hemoptisis : ( ) ya (√ ) tidak
Sputum : ( ) ya (√ ) tidak
Ronchi : (√ ) ya ( ) tidak
Whezing : (√ ) ya ( ) tidak
o. Kardiovaskular
Nyeri/ketidaknyamanan : ( ) ya (√ ) tidak
Palpitasi : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : (√ ) ya ( ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal: ( ) ya (√ ) tidak
Ortopnea : ( ) ya (√ ) tidak
Murmur : ( ) ya (√ ) tidak
Varises : ( ) ya (√ ) tidak
p. Gastrointestinal
Disfagia : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri ulu hati : ( ) ya (√ ) tidak
Mual/muntah : ( ) ya (√ ) tidak
Hematemesis : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √ ) tidak
Ikterik : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√ ) tidak
Diare :( ) ya (√ ) tidak
Melena :( ) ya (√ ) tidak
Hemoroid :( ) ya (√ ) tidak
Perdarahan rektum :( ) ya (√ ) tidak
q. Perkemihan
Disuria :( ) ya ( √ ) tidak
Poliuria :( ) ya (√ ) tidak
Oliguria :( ) ya (√ ) tidak
Retensi :( ) ya (√ ) tidak
Inkontinensia :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri saat berkemih :( ) ya (√ ) tidak
r. Genitalia pria
Lesi :( ) ya (√ ) tidak
Perubahan aktivitas seksual :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri testikular :( ) ya (√ ) tidak
Massa testikular :( ) ya (√ ) tidak
Masalah prostate :( ) ya (√ ) tidak
Penyakit kelaminn :( ) ya (√ ) tidak
s. Genitalia wanita
Lesi :( ) ya ( ) tidak
Rabas :( ) ya ( ) tidak
Dispareuni :( ) ya ( ) tidak
Nyeri pelvis :( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelamin :( ) ya ( ) tidak
Infeksi :( ) ya ( ) tidak
t. Neurologi
Sakit kepala : ( ) ya (√ ) tidak
Kejang : ( ) ya (√ ) tidak
Sinkope/serangan jatuh : ( ) ya (√ ) tidak
Paralisis : ( ) ya (√ ) tidak
Parastesia : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat cidera kepala : ( ) ya (√ ) tidak
Tc/tremor/spasme : ( √) ya ( ) tidak
u. Sistem endokrin
Intoleransi panas :( ) ya (√ ) tidak
Intoleransi dingin :( ) ya (√ ) tidak
Goiter :( ) ya (√ ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur :( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut :( √ ) ya ( ) tidak
Polifagia :( ) ya (√ ) tidak
Polidipsia :( ) ya (√ ) tidak
Poliuria :( ) ya (√ ) tidak
D. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 27x / menit, SpO2 : 95%, irama : teratur
2. Kedalaman : dangkal
3. Sesak nafas : ada
4. Cuping hidung : ada
5. Auskultasi : ada wheezing
6. Nadi : 105x / menit
7. Tekanan darah : 130 / 85 mmHg
E. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 1600 kkal nasi lembek
2. Jenis makanan : susu, snack, roti, bubur
3. Nafsu makan : nafsu makan kurang
4. Disfagia :-
5. Kondisi gigi : sudah tanggal
6. Gigi palsu : tidak ada
F. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Minum : 600cc/hari
2. Kebiasaan BAK : 5 – 7x / hari, tidak terjadi kencing terlalu sering dimalam
hari
3. Warna urine : kuning jernih
4. Inkontinensia : tidak ada
5. Retensio urin : tidak ada
6. Hematuri : tidak ada
7. Kebiasaan BAB : 1 hari sekali
8. Warna : kuning kecoklatan
9. Konstipasi : tidak ada
G. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Penilaian aktifitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan
Macam ADL 1 2 3 4 5
Makan / √
minum
Mandi √
Berpakaian √
BAK/ BAB √
Pindah √
tempat tidur
Berjalan √
Naik tangga √
Tahapan aktivitas diatas kemudian disebut dengan Indeks Katz secara beru-rutan,
sebagai berikut :
a. Indeks Katz A : mandiri untuk aktivitas 6
b. Indeks Katz B : mandiri untuk aktivitas 5
c. Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan 1 fungsi lain
d. Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dreesing dan fungsi lain
e. Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dreesing, toileting, dan 1 fungsi
lain
f. Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dreesing, toileting, transfer-ring, dan
1 fungsi 1 fungsi lain
g. Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
Dari hasil pengkajian indeks katz dikategorikan klien masuk dalam indeks katz G
I. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Agama : Islam, klien taat melakukan kegiatan beribadah.
Berikut ini adalah kuisioner yang digunakan untuk mengukur tingkat kebahagiaan
seseorang, skala 1 (sangat tidak setuju), 2 (tidak setuju), 3 (agak tidak setuju), 4 (agak
setuju), 5 (setuju), 6 (sangat setuju).
J. KOMUNIKASI
1. Berbicara : lancar dan mudah dimengerti
2. Pendengaran : normal, masih dapat mendengarkan detikan jam
3. Penglihatan : normal, masih dapat melihat jelas tulisan yang ada dengan jarak
1 meter
1. Perasaan ansietas √
Cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2. Ketegangan √
Merasa tegang
Lesu
Tak bisa istirahat tenang
Mudah terkejut
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3. Ketakutan √
Pada gelap
Pada orang asing
Ditinggal sendiri
Pada binatang besar
Pada keramaian lalu lintas
Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur √
Sukar masuk tidur
Terbangun malam hari
Tidur nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak mimpi-mimpi
Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan √
Sukar konsentrasi
Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi √
Hilangnya minat
Berkurangnya kesenangan pada hobi
Sedih
Bangun dini hari
Perasaan berubah-ubah sepanjang
hari
7. Gejala somatik (otot) √
Sakit dan nyeri di otot-otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemerutuk
Suara tidak stabil
8. Gejala somatik (sensori) √
Tinitus
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat
Merasa lemah
Perasaan di tusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskular √
Takikardia
Berdebar
Nyeri di dada
Denyut nadi mengeras
Perasaan lesu/lemas seperti ingin
pingsan
Detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
10. Gejala respiratori √
Rasa tertekan atau sempit di dada
Perasaan tercekik
Sering menarik napas
Napas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal √
Sulit menelan
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan
Perasaan terbakar di perut
Rasa penuh atau kembung
Mual
Muntah
Buang air besar lembek
Kehilangan berat badan
Sukar buang air besar (konstipasi)
12. Gejala urogenital √
Sering BAK
Tidak dapat menahan BAK
Amenorrhea
Menorrhagia
Menjadi dingin (frigid)
Ejakulasi praecocks
Ereksi hilang
Impotensi
13. Gejala otonom √
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Pusing, sakit kepala
Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku pada wawancara √
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Kerut kening
Muka tegang
Tonus otot meningkat
Napas pendek dan cepat
Muka merah
Skor total = 14 (kecemasan ringan)
Keterangan:
Kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
14-20 = kecemasan ringan
21-27 = kecemasan sedang
28-41 = kecemasan berat
42-56 = kecemasan berat sekali
L. MENTAL
TOTAL 24
Kesimpulan : status mental dalam keadaan normall
M. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : tidak bekerja (pensiunan)
2. Jumlah penghasilan/ bulan :-
3. Asuransi kesehatan : BPJS kesehatan
4. Siapa yang membantu membayar : anak
5. Jumlah anak : 7 orang anak
6. Jumlah cucu : 13 cucu
7. Dirumah tinggal bersama : tinggal bersama anak
8. Siapa yang membantu sehari hari : dibantu oleh anak
N. KEBUTUHAN AMAN NYAMAN
a. Nyeri:
Pasien mengatakan tidak ada keluhann nyeri
b. Resiko jatuh:
Kekuatan otot : ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 4/4
ROM : ekstremitas atas dapat melakukan gerakan baik
secara fleksi, ekstensi, abduksi adduksi dan lain sebagainya. Untuk
ekstremitas bawah jika digunakan untuk berjalan agak mendoyong dan
bergetar
Keseimbangan : Cara berjalan klien tampak tersenggal-senggal
karena merasa agak sesak, klien hanya dapat berjalan dalam jarak ±5
meter klien tidak seimbang saat mengangkat kaki 1 dan membutuhkan
bantuan dari orang lain.
O. KEBIASAAN KEGIATAN DIRUMAH
Pasien mengatakan jika pagi hari beliau bangun tidur menonton TV,
kemudian jalan-jalan keluar dan duduk didepan rumah melihat hijaunya
sawah yang ada didepan rumahnya. Pukul 09.00 pasien melakukan dede
dengan dibantu cucunya. Pukul 10.00 pasien mandi kemudian sarapan.
Selesai sarapan pasien bercanda bersama cucu-cucunya. Jika waktu
menunjukkan pukul 12.00 pasien melakukan sholat dhuhur kemudian
makan siang, setelah makan siang pasien tidur siang namun hanya beberapa
menit dan tidak lama karena kebiasaan sebelum pensiun beliau melakukan
pekerjaan sampai sore. Sore hari pasien menonton TV sambil menunggu
adzan maghrib berkumandang dan melakukan solat maghrib kemudian
makan malam dan menunggu solat isya. Setelah selesai sholat isya pasien
biasa berbincang-bincang kepada anak cucunya dan jika sudah mengantuk
pindah ke kamar untuk tidur.
P. DISCHARGE PLANNING
M : Saat dirumah diharapkan keluarga mampu memantau dalam aktivitas
yang dilakukan klien. Makan dan minum dapat melakukannya sendiri
namun terkadang tremor, minum obatnya harus di bantu, kekamar mandi
dibantu dan hindari lantai yang licin serta penerangan harus maksimal.
O : Jika saat dirumah keluarga merasa kesulitan dalam merawat pasien,
keluarga dapat memanggil perawat ke rumah untuk melakukan home care
D : Dalam melakukan pemulihan pasien dirumah diharapkan ada salah
seorang keluarga yang intens dalam merawat pasien dirumah
E : Diharapkan pasien dapat melakukan kontrol ke rumah sakit sesuai
jadwal yang telah ditentukan oleh dokter
L:
1. Dirumah tinggal bersama siapa ? (pasien tinggal bersama anaknya
nomer satu yang bekerja sebagai karyawan swasta)
2. Rumah yang ditempati ? (rumah sendiri)
3. Keadaan rumah ? (rumah sangat nyaman, kondusif dan rukun)
4. Tingkat apa tidak ? (sebuah rumah di suatu pedesaan yang memiliki 2
lantai) Tangga ada / tidak ? (ya ada tangganya) WC jongkok / duduk ?
(WC jongkok)
5. Penerangan ? (Penerangan cukup terang), Air darimana? ( Air berasal
dari sendang)
6. Perawatan diri ? (Untuk makan dan minum dapat melakukan sendiri,
untuk berpakaian, berjalan dibantu oleh orang lain dan alat yaitu
tongkat)
7. Perlu alat bantu ? (Ya, biasanya memakai tongkat)
8. Konsultasi diet ? ( Ya, makanan yang harus dihindari saat sudah
memakan makanan dirumah )
9. Macam obat yang diminum dirumah ? (Obat yang diminum dirumah
adalah obat batuk, vitamin)
10. Famili conference ? (Perlu, untuk melakukan pengawasan dan
membantu pasien dalam melakukan perawatan diri)
11. Home visit ? ( ya, keluarga pasien merupakan keluarga yang
berpendidikan namun sangat sibuk)
S. ANALISA DATA
T. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Resiko jatuh dengan faktor risiko usia ≥ 65 th
U. INTERVENSI KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan
Tgl/Jam DP Respon TTD
Keperawatan
03 Gangguan 1. Memonitor alat DS : pasien Sekar
Desember pertukaran gas b.d terapi oksigen mengatakan sesak
2020 ketidakseimbangan DO : tabung oksigen
08.00 WIB ventilasi-perfusi tampak penuh berisi
2000 liter dan siap
untuk dilakukan
pemasangan
oksigen
08.15 WIB 2. Memonitor DS : pasien Sekar
efektifitas terapi mengatakan batuk
oksigen DO : SpO2 95%
5. Mengajarkan
DS : Pasien dan
pasien dan keluarga bersedia Sekar
08.45 WIB DO : keluarga tampak
keluarga cara
paham dan mencoba
menggunakan cara mengatur oksigen
oksigen
DS : pasien
Resiko jatuh 7. Mengidentifikasi Sekar
09.10 WIB mengatakan lemas
dengan faktor kebutuhan
DO : menganjurkan
resiko usia ≥ 65 th keselamatan
klien untuk tidak
turun dari kasur
09.20 WIB 8. Menghilangkan DS :pasien dan Sekar
bahaya keselamatan keluarga mengatakan
lingkungan bersedia
DO : memasang
penghalang bed dan Sekar
memberikan tulisan
serta gelang resiko
jatuh
5. Berkolaborasi DS : Pasien
15.25 WIB mengatakan sesak
penentuan dosis Sekar
berkurang
oksigen DO : dosis oksigen
sesuai advis dokter 5
l/menit
DS : Pasien bersedia
3.Memberikan DO : oksigen nasal Sekar
09.25 WIB kanul 3 l/menit
oksigen tambahan
diberikan lepas pasang
8.Mengajarkan
DS : Pasien dan
10.30 WIB individu, keluarga keluarga bersedia Sekar
DO : keluarga dan
dan kelompok resiko
pasien tampak paham
tinggi bahaya
lingkungan
W. EVALUASI KEPERAWATAN
05 Desember Resiko jatuh dengan S : Pasien mengatakan tidak lemas hanya Sekar
2020
faktor resiko usia ≥ kakinya sedikit tremor
14.00 WIB 65 th O:
Tampak tremor saat berdiri dan
membutuhkan bantuan
A:
Masalah resiko jatuh teratasi
P:
Pulangkan pasien sesuai advis dokter dan
lakukan discharge planning dirumah untuk
menghindari resiko jatuh