Pelacakan Gizi Ibu Hamil KEK
Pelacakan Gizi Ibu Hamil KEK
Pelacakan Gizi Ibu Hamil KEK
Tanggal Pelacakan :
Puskesmas :
1 Nama Bumil
2 Umur/Tgl Lahir
3 Tgl ditemukan
4 Berat Badan
5 Tinggi Badan
6 LILA
7 Pendidikan
8 Pekerjaan
9 Nama Suami
10 Alamat Posy
11 Kartu BPJS Ada / Tidak
12 ANC
13 Penyebab Utama KEK
NO Uraian Ya Tidak
1. Apakah kasus anak keluarga miskin (Pra-S, KS-1, Miskin Lain)
2. Apakah jumlah KK Miskin di desa meningkat lebih 50 %
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jember, 20…
Mengetahui, Petugas Pelacak
Kepala Puskesmas …………...
Tanggal
1. Assesement Gizi
Antropometri
TB : …. Cm BB Pra hamil : …… Kg
BB Ideal : ….. Kg IMT pra : ……
hamil
BB Sekarang : …. Kg Status Gizi : Kurang/Normal/Lebih
Pra Hamil
LILA : …. Cm (KEK/Normal)
Biokomia
Hb/dl : ….. g/dl HT : GDP/2 jamPP : ……..
2. Diagnosa Gizi
3. Intervensi Gizi
Tujuan :
Implementasi :