PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata Tunaq Telp/Fax : (0370) 6120784

UNTUK PEMERINTAH

No. BKU : Tahun Anggran : 2022

Dibukukan Tgl : Bidang : Pelayanan dan SDK

Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 Program :
Upaya Kesehatan Masyarakat

Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP

Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02 Kegiatan :
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Sumber Dana : BOK Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0024 Lembar Ke : I, II, III, IV, V, VI

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara
BANYAKNYA UANG : #NAME?
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Alat Tulis Kantor Proram KIA (Upaya Penurunan AKI AKB) di Wilayah Kerja UPT BLUD
Puskesmas Gangga (DAK Non Fisik/BOK Puskesmas).

Terbilang : Rp 630,000.00

:
:

Telah dikerjakan dengan baik

PPTK Bidang Pelayanan dan SDK

Hilwan Jauhari, ST
NIP. 19790704 200604 1 005

MENGETAHUI/SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR : Tanjung, 2022

Pengguna Anggran Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran Yang menerima Uang,
Kabupaten Lombok Utara

dr. H.Abdul Kadir Titin Pujiantari, S.Kep Ners Nama rekanan

NIP. 19730602 2000212 1 013 NIP. 19860102 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
alaamt sesui pkm

Tanjung, Januari 2022

Nomor : Kepada
Lamp. : - Yth. UD WARNA LESTARI
Perihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami memesan Alat Tulis Kantor program KIA pada UPT BLUD Puskesmas Gangga

Bulan : Bulan Januari 2021

Dengan perincian sbb

NO U R A I A N JUMLAH SATUAN

1 Pulpen 1 Bh
2 Kertas F4 1 rim

Demikian surat pesanan ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang menerima pesanan Yang Memesan

Kepala UPT BLUD
Puskesmas Gangga

Rekanan Nama Kapus

NIP Kapus
 UD. WANA LESTARI
Jalan Raya Tanjung Bayan, Gondang Kab. Lombok Utara
SURAT PENYERAHAN BARANG

Kepada
Yth. Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga
di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan barang sesuai dengan surat pesanan barang
Untuk Bulan : Januari 2022
Dengan perincian sbb :
Harga
NO U R A I A N Banyak Jumlah
Satuan
1 Penghapus 5 Bh 12,000 60,000
2 Steples kecil 5 Bh 65,000 325,000
3 Amplop Lenen Panjang 4 kotak 35,900 143,600
4 Lakban 5 Bh 15,000 75,000
5 Map Plastik 10 pack 48,000 480,000
6 Bolpen 3 Lusin 40,000 120,000
Jumlah 1,203,600
Demikian surat penyerahan barang ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tanjung, 2022
Yang menyerahkan pesanan Yang Menerima,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga

Rekanan kapus
NIP :

Mengetahui,
Bendahra Barang

Bendahara PKM
NIP.
 UD. WANA LESTARI
Jalan Raya Tanjung Bayan, Gondang Kab. Lombok Utara
SURAT PENYERAHAN BARANG

Kepada
Yth. Sub Bagian Program dan Keuangan Dikes KLU
di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan barang sesuai dengan surat pesanan barang
Untuk Kegiatan : Penyediaan jasa administrasi keuangan
Untuk Bulan : November 2020
Dengan perincian sbb :

HARGA
NO U R A I A N BANYAK SATUAN
JUMLAH

1 Bolpoint 20 ktk 40,000 800,000

2 Bolpoint Boiler 12 Bh 20,000 240,000
3 Spidol Besar Snowman Boardmarker 12 Bh 10,000 120,000
4 Spidol Besar Snowman Permanen 12 Bh 8,000 96,000
5 Steples Kecil 10 Ktk 16,000 160,000
6 Isi Steples Kecil 40 Bh 4,000 160,000
7 Isi Steples Besar 5 Ktk 30,000 150,000
8 Lem Stick 12 bh 10,000 120,000
9 Kertas HVS F4 55 Rim 55,000 3,025,000
10 Kertas HVS A4 50 Rim 50,000 2,500,000
11 Map Kertas 50 Pak 35,000 1,750,000
12 Map Odner 175 Bh 30,000 5,250,000
13 Map Tali F4 50 Pak 55,000 2,750,000
14 Map Batik 15 Pak 80,000 1,200,000
15 Post It 20 Pak 25,000 500,000
16 Penghapus 10 Bh 5,000 50,000
17 Pelubang Kertas 10 Bh 30,000 300,000
18 Stabilo 3 Ktk 45,000 135,000
19 Lakban Besar 6 Bh 15,000 90,000
20 Lakban Kecil 6 Bh 10,000 60,000
21 Double Tape 4 Bh 14,000 56,000
22 Kertas Bufallo F4 5 Pak 55,000 275,000
23 Cover Plastik Transparan 5 Pak 40,000 200,000
24 Amplop Putih 10 Ktk 20,000 200,000
25 Pisau Cuter 6 Bh 20,000 120,000
26 Isi Pisau Cuter 6 Bh 20,000 120,000
27 Penggaris Besi 5 Bh 21,000 105,000
 UD. WANA LESTARI
Jalan Raya Tanjung Bayan, Gondang Kab. Lombok Utara
28 Gunting 4 Bh 20,000 80,000
29 Buku Polio 6 Bh 20,000 120,000
30 Tinta Stempel 6 Bh 70,000 420,000
31 Box File Plastik 12 Bh 25,000 300,000
32 Pensil 2B 11 Bh 7,500 82,500
JUMLAH 21,534,500

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tanjung, November 2020

Yang menyerahkan pesanan Yang Menerima,

( ) (Asmiati, A.MKg)
NIP : 198210242006042021

Mengetahui,
Kasubbag Program & Keuangan
Dikes Kab. Lombok Utara

(L. Husnul Habib, S.T)

NIP. : 198308142011011008
 UD. WANA LESTARI
Jalan Raya Tanjung Bayan, Gondang Kab. Lombok Utara
SURAT PENYERAHAN BARANG

Kepada
Yth. Sub Bagian Program dan Keuangan Dikes KLU
di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan barang sesuai dengan surat pesanan barang
Untuk Kegiatan : Penyediaan jasa administrasi keuangan
Untuk Bulan : Oktober 2020
Dengan perincian sbb :
HARGA
NO U R A I A N BANYAK SATUAN
JUMLAH

1 Bolpoint 10 ktk 40,000 400,000

2 Bolpoint Boiler 6 Bh 20,000 120,000
3 Spidol Besar Snowman Boardmarker 6 Bh 10,000 60,000
4 Spidol Besar Snowman Permanen 6 Bh 8,000 48,000
5 Steples Kecil 5 Ktk 16,000 80,000
6 Isi Steples Kecil 20 Bh 4,000 80,000
7 Isi Steples Besar 3 Ktk 30,000 90,000
8 Lem Stick 6 bh 10,000 60,000
9 Kertas HVS F4 15 Rim 55,000 825,000
10 Kertas HVS A4 15 Rim 50,000 750,000
11 Map Kertas 20 Pak 35,000 700,000
12 Map Odner 75 Bh 30,000 2,250,000
13 Map Tali F4 20 Pak 55,000 1,100,000
14 Map Batik 5 Pak 80,000 400,000
15 Post It 10 Pak 25,000 250,000
16 Penghapus 5 Bh 5,000 25,000
17 Pelubang Kertas 5 Bh 30,000 150,000
18 Stabilo 2 Ktk 45,000 90,000
19 Lakban Besar 3 Bh 15,000 45,000
20 Lakban Kecil 3 Bh 10,000 30,000
JUMLAH 7,553,000

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tanjung, Oktober 2020

Yang menyerahkan pesanan Yang Menerima,

( ) (Asmiati, A.MKg)
NIP : 198210242006042021

Mengetahui,
Kasubbag Program & Keuangan
Dikes Kab. Lombok Utara

(L. Husnul Habib, S.T)

NIP. : 198308142011011008
 UD. WANA LESTARI
Jalan Raya Tanjung Bayan, Gondang Kab. Lombok Utara
SURAT PENYERAHAN BARANG

Kepada
Yth. Sub Bagian Program dan Keuangan Dikes KLU
di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan barang sesuai dengan surat pesanan barang
Untuk Kegiatan : Penyediaan jasa administrasi keuangan
Untuk Bulan : November 2020
Dengan perincian sbb :
HARGA
NO U R A I A N BANYAK SATUAN
JUMLAH

1 Bolpoint 10 ktk 40,000 400,000

2 Bolpoint Boiler 6 Bh 20,000 120,000
3 Spidol Besar Snowman Boardmarker 6 Bh 10,000 60,000
4 Spidol Besar Snowman Permanen 6 Bh 8,000 48,000
5 Steples Kecil 5 Ktk 16,000 80,000
6 Isi Steples Kecil 10 Bh 4,000 40,000
7 Isi Steples Besar 2 Ktk 30,000 60,000
8 Lem Stick 6 bh 10,000 60,000
9 Kertas HVS F4 20 Rim 55,000 1,100,000
10 Kertas HVS A4 20 Rim 50,000 1,000,000
11 Map Kertas 20 Pak 35,000 700,000
12 Map Odner 75 Bh 30,000 2,250,000
13 Map Tali F4 20 Pak 55,000 1,100,000
14 Map Batik 5 Pak 80,000 400,000
15 Post It 10 Pak 25,000 250,000
16 Penghapus 5 Bh 5,000 25,000
17 Pelubang Kertas 5 Bh 30,000 150,000
18 Stabilo 1 Ktk 45,000 45,000
19 Lakban Besar 3 Bh 15,000 45,000
20 Lakban Kecil 3 Bh 10,000 30,000
JUMLAH 7,963,000

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tanjung, November 2020

Yang menyerahkan pesanan Yang Menerima,

( ) (Asmiati, A.MKg)
NIP : 198210242006042021

Mengetahui,
Kasubbag Program & Keuangan
Dikes Kab. Lombok Utara

(L. Husnul Habib, S.T)

NIP. : 198308142011011008
 UD. WANA LESTARI
Jalan Raya Tanjung Bayan, Gondang Kab. Lombok Utara
SURAT PENYERAHAN BARANG

Kepada
Yth. Sub Bagian Program dan Keuangan Dikes KLU
di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan barang sesuai dengan surat pesanan barang
Untuk Kegiatan : Penyediaan jasa administrasi keuangan
Untuk Bulan : Desember 2020
Dengan perincian sbb :
HARGA
NO U R A I A N BANYAK SATUAN
JUMLAH

1 Isi Steples Kecil 10 Bh 4,000 40,000

2 Kertas HVS F4 20 Rim 55,000 1,100,000
3 Kertas HVS A4 15 Rim 50,000 750,000
4 Map Kertas 10 Pak 35,000 350,000
5 Map Odner 25 Bh 30,000 750,000
6 Map Tali F4 10 Pak 55,000 550,000
7 Map Batik 5 Pak 80,000 400,000
8 Double Tape 4 Bh 14,000 56,000
9 Kertas Bufallo F4 5 Pak 55,000 275,000
10 Cover Plastik Transparan 5 Pak 40,000 200,000
11 Amplop Putih 10 Ktk 20,000 200,000
12 Pisau Cuter 6 Bh 20,000 120,000
13 Isi Pisau Cuter 6 Bh 20,000 120,000
14 Penggaris Besi 5 Bh 21,000 105,000
15 Gunting 4 Bh 20,000 80,000
16 Buku Polio 6 Bh 20,000 120,000
17 Tinta Stempel 6 Bh 70,000 420,000
18 Box File Plastik 12 Bh 25,000 300,000
19 Pensil 2B 11 Bh 7,500 82,500
JUMLAH 6,018,500

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tanjung, Desember 2020

Yang menyerahkan pesanan Yang Menerima,

( ) (Asmiati, A.MKg)
NIP : 198210242006042021

Mengetahui,
Kasubbag Program & Keuangan
Dikes Kab. Lombok Utara

(L. Husnul Habib, S.T)

NIP. : 198308142011011008
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata Tunaq, Tanjung, Lombok Utara, NTB Kode Pos 83752
Telp/Fax : (0370) 647758, e-mail : [email protected]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No. /01/PKM G/ /2022

Pada hari ini tanggal Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hilwan Jauhari, ST

NIP : 197907042006041005
J a b a t a n : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bidang Pelayanan dan SDK

Berdasarkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara Nomor :800/98.3/Sek/Dikes/2022
Tanggal 06 Januari 2022 , Selaku Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan (PPTK) Pada Bidang Pelayanan dan SDK
Dinas Kesehatan Utara telah memeriksa dan meneliti barang yang telah diserahkan oleh :
Nama : Shilviani Savitri
Rekanan : UD. Wana Lestari
Alamat : Jl. Raya Tanjung Bayan, Gondang KLU

Berupa ATK rapat kegiatan CBA Tingkat Dusun di Dusun Monggal Atas Bulan Februari 2022

No Uraian Jumlah Satuan Keterangan

1 Penghapus 5 Kotak Baik dan siap

2 Steples kecil 5 Kotak digunakan

Pejabat Pelaksana teknis kegiatan (PPTK) berkesimpulan bahwa barang yang diperiksa baik dan sesuai
dengan surat pesanan dan selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan
kepada dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara
Demikian berita acara pemeriksaan barang ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung, tanggal tersebut di atas:

Rekanan Kepala UPT BLUD

Puskesmas Gangga

Kapus
NIP.
Mengetahui,
Pejabata Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Bidang Pelayanan dan SDK

Hilwan Jauhari,ST
NIP.197904022006041005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
L O M B O K U TA R A

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
JL. Sesuai alamat puseksmas

DAFTAR PENERIMAAN ATK PESERTA

WAKTU :
TEMPAT :
ACARA :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31
32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

Dikeluarkan di :Gangga
Pada tanggal : Januari 2022
UPT BLUD Puskesmas Gangga

Kapus
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
L O M B O K U TA R A

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
JL. Raya (sesuai alamat puskesmas)

DAFTAR HADIR
WAKTU :
TEMPAT :
ACARA :

NO NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31
32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

Dikeluarkan di :Gangga
Pada tanggal : Januari 2022
UPT BLUD Puskesmas Gangga

Kapus
NIP.