MAKALAH

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DAN SISTEM

DOKUMENTASI PELAYANAN

Septi Widiyanti, S.Pd, M.Kes

OLEH :

Lia May Nurisgianti Dewi 92115471092)

DOKUMENTASI KEBIDANAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

POLTEKKES PRODI METRO 2021/2022

 Kata pengantar

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT, karena atas kehendak-Nya penyusun
dapat menyelesaikan tugas ini dengan baik dan lancar. Dengan ini penyusun bermaksud
memperluas pengetahuan mata kuliah Dokumentasi dengan makalah yang berjudul
“makalah Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik dan Sistem Dokumentasi
Pelayanan”. Dalam proses penyusunan materi ini, penyusun berupaya untuk
mengumpulkan bahan-bahan referensi dan diskusi ilmiah serta berbagai tulisan dari media
masa seperti internet.

Selesainya makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu,penyusun
menyampaikan terima kasih kepada Allah Yang Maha Esa.
Berbagai pihak yang telah membantu Penyusun menyadari bahwa masih banyak kekurangan
dalam makalah ini. Oleh karena itu, segala kritik dan saran yang membangun akan penyusun
terima dengan baik. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Metro , 07 Februari 2022

penulis

1
DAFTAR ISI

2
KATA PENGANTAR…........................................................................................1
DAFTAR ISI….......................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................3
1. Latar belakang….........................................................................................3
2. Rumusan masalah…....................................................................................3
3. Tujuan….....................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN........................................................................................4
1. Topik 1.........................................................................................................4
Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Rumah Sakit
2. Topik 2.......................................................................................................11
Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Puskesmas dan Praktik
Mandiri Bidan (PMB)
3. Topik 3.......................................................................................................20
Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Jalan
4. Topik 4.......................................................................................................22
Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Inap

BAB III PENUTUP..............................................................................................27

1. Kesimpulan…...........................................................................................27
2. Saran…......................................................................................................27

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................28

BAB I

3
 PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Salam hangat dan bahagia selalu, semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa
memberikan kekuatan, kemudahan dan kebarokahan dalam kehidupan kita,
Amiin.. Di makalah ini kita akan mempelajari tentang sistem pengumpulan data
rekam medik dan sistem dokumentasi pelayanan. Pada materi ini akan mencakup
pembahasan tentang sistem pengumpulan data rekam medik di rumah sakit,
Puskesmas, praktik mandiri bidan (PMB), baik rawat jalan maupun rawat inap
guna memberikan gambaran nyata tentang pendokumentasian di pelayanan.
Makalah ini terdiri dari 4 topik yaitu

1) sistem pengumpulan data rekam medik di rumah sakit,

2) sistem pengumpulan data rekam medik di Puskesmas dan PMB,

3) sistemdokumentasi pelayanan rawat jalan, dan

4) sistem dokumentasi pelayanan rawat inap.

2. Rumusan masalah

menjelaskan tentang:

1. Sistem pengumpulan data rekam medik di rumah sakit.

2. Sistem pengumpulan data rekam medik di Puskesmas.

3. Sistem pengumpulan data rekam medik di Bidan Praktik Mandiri (PMB).

4. Sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan.

5. Sistem dokumentasi pelayanan rawat inap.

3. Tujuan

Setelah mempelajari bab ini, Anda akan mampu menjelaskan tentang sistem
pengumpulan data rekam medik dan sistem dokumentasi pelayanan.

BAB II

4
 PEMBAHASAN

Topik 1

Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Rumah Sakit

A. REKAM MEDIK

1. Pengertian

Rekam medik disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada klien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat.
Banyak yang mengartikan rekam medikhanya merupakan catatan dan dokumen
tentang keadaan klien, namun kalau dikaji lebih dalam, rekam medik tidak hanya
sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang
menyangkut seorang klien yang dapat dijadikan panduan dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medik lainnya
yang diberikan kepada seorang klien yang datang ke rumah sakit.Rekam medik
mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertamaadalah tentang
INDIVIDU dan bagian kedua tentang MANAJEMEN. Yang dimaksud dengan
INDIVIDU adalah suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit
klienyang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD. Sedangkan
MANAJEMEN adalah suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari
segi manajemenmaupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit klien yang
bersangkutan. Rekam medik juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi
kesehatan dan penyakit seorang klien yang meliputi dua hal berikut.

a. Data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau.

b. Pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
secaraSecara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medik seorang klien
harus meliputi tiga hal berikut ini (Gondodiputro, 2007; Muslihatun, Mufdilah, &
Setiyawati, 2009; Wildan & Hidayat, 2009).

5
a. Siapa (Who) klien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis.

b. Apa (What), Kapan (When), Kenapa (Why), dan Bagaimana (How)

pelayanankesehatan/medis diberikan.

c. Hasil akhir atau dampak (outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan

2. Tujuan

Seperti yang saudara ketahui, bahwa tujuan Rekam Medik adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medik
yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Kegunaan
rekam medik antara lain meliputi beberapa aspek berikut ini.

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi karena isinya

menyangkuttindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan bidandalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada klien.

Contoh: Identitas klien :nama, umur, jenis kelamin, alamat, status pernikahan,
dsb.Anamnesis : keluhan, riwayat penyakit, riwayat obstetric, dsb.Pemeriksaan
fisik : kepala, leher, perut dsb.Hasil pemeriksaan laboratorium: seperti
haemoglobin, LED ( Laju Endap Darah).

c. Aspek Hukum

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,

dalamrangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

6
Isi rekam medik dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaranpelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan, maka
pembayaran tidakdapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian

Berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut

data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.

f. Aspek Pendidikan

Berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut

data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada
klien.

g. Aspek Dokumentasi

Isi rekam medik menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana
kesehatan.Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medik mempunyai
kegunaan yang sangat luas meliputi beberapa hal berikut ini (Samil, 2001;
Gondodiputro, 2007; Muslihatun dkk., 2009; Wildan & Hidayat, 2009).

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang
ikutambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang klien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit

danpengobatan selama klien berkunjung/dirawat di rumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
program pelayanan serta kualitas pelayanan. Contoh kegunaan bagi seorang
manajer yaitu:

1) Berapa banyak klien baru dan lama yang datang ke sarana kesehatan kita.

2) Distribusi jenis layanan yang dibutuhkan klien yang datang ke sarana

kesehatan kita.

7
 3) Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program

e. Melindungi kepentingan hukum bagi klien, sarana kesehatan, maupun tenaga

kesehatan yang terlibat.

f. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk

keperluan pengembanganprogram, pendidikan, dan penelitian.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta

bahanpertanggung jawaban dan laporan.

B. PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan
informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan informasi yang tidak
mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam rekam medik yang
mengandung nilai kerahasiaan, antara lain berupa hasil wawancara, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan medik, dan catatan perkembangan. Identitas
merupakan informasi dalam rekam medik yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.

Ada beberapa jenis pencatatan klien yang dirawat di rumah sakit, yaitu catatan
medis umum, formulir rujukan, ringkasan klien pulang, dan surat kematian. Data
yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan, misalnya catatan
keadaan klinik klien yang harus diarsipkan menurur kebijaksanaan tempat
pelayanan. Catatan asuhan pada klien harus disesuaikan dengan laporan
kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.Saudara-saudara, catatan asuhan
pada klien dianalisis setiap 6-12 bulan yang meliputi jumlah klien yang dirawat,
jumlah klien yang pulang, jumlah klien yang meninggal, kondisi.utama klien
menurut umur dan jenis kelamin, serta catatan tentang kekurangan obat, alat, dan
petugas. Apabila catatan asuhan pada klien ini dibutuhkan untuk kepentingan
adminstrasi lain, pastikan bahwa nama dan nomor identifikasi dapat dihubungkan

8
dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan pada klien ini disimpan minimal
untuk satu tahun.

Catatan medis tentang klien terbagi menjadi dua bagian yaitu catatan klien dirawat
dan pengamatan lanjutan selama dirawat. Pada catatan klien dirawat berisi:

1. Alasan dirawat.

2. Riwayat penyakit.

3. Terapi yang sudah diberikan.

4. Catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun
dalam bentuk pernyataan singkat (checklist).

Bagian kedua dari catatan medis tentang klien adalah pengamatan lanjutan selama

dirawat. Catatan ini terdiri atas:

1. Catatan harian klien yang dibuat oleh dokter dan catatan harian klien yang
dibuat bidan.

2. Catatan dokter meliputi instruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta
keadaan klinis yang ditemukan.

3. Catatan disusun dalam bentuk kolom selama klien dalam masa perawatan dan
pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia, terbatas hanya untuk
kepentingan medis bagi klien dan orang tuanya yang tersimpan di dekat klien.

Catatan tentang ringkasan klien pulang mancakup informasi orang tua/keluarga

klien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan ini
memuat data klien selama dirawat, meliputi:

1. Tanggal masuk rumah sakit.

2. Lama dirawat.

3. Indikasi dirawat.

4. Perjalanan penyakit.

5. Terapi yang telah diberikan.

9
6. Diagnosis akhir dan instruksi selama di rumah, mencakup terapi yang harus
diberikan, lamanya serta catatan lanjutan selama kunjungan (mengapa, kapan,
dan dimana).Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi
pelayanan kesehatan pada umumnya sama. Kegiatan pelayanan rekam medik
baik di rumah sakit, Puskesmas, maupun

Bidan Praktik Mandiri adalah sebagai berikut:

1. Penerimaan klien.

Kegiatan pelayanan rekam medis di rumah sakit yang pertama adalah penerimaan
klien. Penerimaan klien di rumah sakit ada dia cara yaitu klien rawat jalan dan
rawat inap ( ranap). Klien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun
unit gawat darurat. Klien yang datang melalui poliklinik, bisa datang langsung
maupun datang dengan perjanjian.Menurut kedatangannya, klien rawat jalan
dibedakan menjadi dua, yaitu klien baru dan klien lama. Klien rawat jalan yang
datang ke rumah sakit setelah mendapatkan pelayanan di poliklinik bisa langsung
pulang, dirujuk ke rumah sakit lain atau menjalani rawat inap (ranap).

2. Pencatatan (recording).

Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kedua adalah pencatatan
( recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem penomoran,
sistem penomoran ini meliputi: nomor seriklien, unit kunjungan pertama klien dan
seri unit kunjungan.

3. Pengolahan data medik.

Langkah kegiatan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah pengolahan
data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis
dan disajikan dalam bentuk informasi.

4. Penyimpanan berkas rekam medik.

Kegiatan pelayanan kegiatan rekam medik di rumah sakit yang ke empat adalah
penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara
sentralisasi dan desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas
rekam medis rawat jalan, rawat inap (ranap) dan gawat darurat disimpan dalam

10
arsip tunggal dan satu lokasi (sentral). Pada penyimpanan tidak terpusat
(desentralisasi), berkam rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat), disimpan di unit masingmasing. Penyimpanan sentralisasi
mempunyai beberapa keuntungan, antara lain : mencegah duplikasi data, efisiensi
penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi,
memudahkan kontrol dan keamanan berkas serta supervisi petugas penyimpanan
lebih konsisten.

Penyimpanan data bisa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir (terminal

digit filling system). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik biasanya
terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. Masing-masing
kelompok angka terdiri atas dua angka. Kelompok angka pertama adalah dua digit
terakhir menunjukkan sub rak penyimpanan. Kelompok angka kedua adalah dua
digit ditengah, menunjukkan sub rak. Kelompok angka ketiga adalah dua digit
pertama (paling kiri), menunjukkan urutan (Muslihatun dkk., 2009).

5. Peminjaman berkas rekam medik.

Kegiatan pelayanan rekam medik yang kelima adalah pengambilan /peminjaman

berkas. Berkas diambil dengan tracer dan dikembalikan tepat waktu untuk
menghindari hilangnya data. Kontrol terhadap peminjaman berkas, dilakukan
dengan cara mengisi “requisation slip” yang berisi : nomor rekam medik, nama
klien, unit peminjam dan tanggal peminjaman. Pada saat berkas rekam medik
sedang keluar dari rak penyimpanan ( sedang dipinjam), maka tempat berkas
tersebut diganti dengan berkas “outguide”.

Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik klien di rumah sakit,
antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan
diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali. Penyimpanan hanya
dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang sobek
harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas harus segera disatukan dengan
file induk (Muslihatun dkk., 2009).

Saudara-saudara, diperlukan pemeriksaan arsip secara berkala, untuk menemukan

kesalahan letak dan berkas yang belum kembali. Berkas khusus disimpan

11
tersendiri dilokasi penyimpanan diletakkan outguide. Petugas file bertanggung
jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang sedang dalam
proses atau digunakan untuk keperluan lain, harus berada dilokasi yang jelas.
Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas rekam medik
yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan bersama pada satu
lokasi.

Topik 2

Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Puskesmas

dan Praktik Mandiri Bidan (PMB)

Rekam medik di Puskesmas dan PMB merupakan salah satu sumber data penting
yang nantinya akan diolah menjadi informasi.

A. SISTEM PENGUMPULAN DATA DI PUSKESMAS

1. Status Rekam Medik di Puskesmas

Jenis-jenis kartu atau status rekam medik yang ada di Puskesmas sangat
bervariasi,tergantung sasarannya. Berikut beberapa contoh status rekam medik di
Puskesmas.

a. Family Folder.

b. Kartu Tanda Pengenal.

c. Kartu Rawat Jalan.

d. Kartu Rawat Tinggal.

e. Kartu Ibu.

f. Kartu Anak.

g. KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila.

h. Kartu tumbuh kembang balita.

12
Sebagai gambaran, alur klien atau rekam medik yang terjadi di Puskesmas terlihat
pada

Gambar 1. Alur rekam medik dalam manajemen pelayanan medik terpadu

di Puskesmas (Sumber: Gondodiputro, 2007)

Berdasarkan Gambar 1 tersebut terlihat bahwa klien yang datang ke Puskesmas

dapat datang sendiri atau membawa surat rujukan. Di Unit Pendaftaran, identitas
klien dicatat di kartu atau status rekam medik dan selanjutnya klien beserta kartu
atau status rekam mediknya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga
kesehatan, klien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan
dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan
sesuai kebutuhan, klien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Ke
semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medik.

Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan
medis harus menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status
rekam medik tersebut. Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama
rekam medik (PATIENT RECORD). Setelah melalui ini semua, klien dapat
pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medik tidak

13
berhenti. Kartu atau status rekam medik dikumpulkan, biasanya kembali ke ruang
pendaftaran untuk dilakukan koseling penyakit dan juga pendataan di buku-buku
register harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam
medik dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali klien yang
sama datang, maka kartu atau status rekam mediknya dapat dipergunakan
kembali. Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medik yaitu
MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan
tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medik klien.Kegiatan
selanjutnya adalah berkaitan dengan pengolahan data. Adapun ruang lingkup
kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat Puskesmas adalah:

a. Mengkompilasi data dari puskesmas baik dalam gedung maupun luar

gedung.

b. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang

dibedakan atas dalam wilayah dan luar wilayah.

c. Menyusun kartu index penyakit.

d. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan.

e. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan

data denominator dan lain-lain. (Gondodiputro, 2007).

2. Buku Register di Puskesmas

Buku-buku register yang ada di puskesmas cukup banyak, seperti:

a. Rawat jalan.

b. Rawat inap, bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap.

c. Kesehatan ibu dan anak.

d. Kohort ibu.

e. Kohort balita.

f. Gizi.

14
 g. Penyakit menular.

h. Kusta.

i. Kohort kasus tuberculosa.

j. Kasus demam berdarah.

k. Pemberantasan sarang nyamuk.

l. Tetanus neonatorum.

m. Rawat jalan gigi.

n. Obat.

o. Laboratorium.

p. Perawatan kesehatan masyarakat

q. Peran serta masyarakat.

r. Keseharan lingkungan.

s. Usaha kesehatan sekolah.

t. Posyandu, dan lain-lain.

Semua register tersebut dikompilasi menjadi laporan bulanan, laporan bulanan

sentinel, dan laporan tahunan.

a. Laporan Bulanan

Laporan bulanan yang harus dilakukan oleh puskesmas adalah:

1) LB1 data kesakitan, berasal dari kartu atau status rekam medik klien.

2) LB2 data obat-obatan.

3) LB3 gizi, KIA, imunisasi , P2M.

4) LB4 kegiatan Puskesmas.

b. Laporan Bulanan Sentinel (SST)

Laporan bulanan sentinel yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah:

15
 1) LB1S data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi (PD3I), ISPA, dan
diare. Khusus untuk Puskesmas sentinel (ditunjuk).

2) LB2S data KIA, Gizi, tetanus neonatorum, dan PAK. Khusus untuk
Puskesmas dengan TT.

c. Laporan Tahunan

Laporan tahunan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah:

1) LSD1 data dasar Puskesmas.

2) LSD2 data Kepegawaian.

3) LSD3 data peralatan.

Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses

perencanaan Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang
bermutu.

3. Sistem Informasi Kesehatan

Definisi sistem informasi kesehatan adalah ”integrated effort to collect, process,

report and use health information and knowledge to influence policy-making,
programme action and research”. Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus
memproses data menjadi informasi yang nantinya digunakan untuk penyusunan
kegiatan atau program dan penelitian. Subsistem manajemen kesehatan dalam
Sistem Kesehatan Nasional (2004) merupakan tatanan yang menghimpun
berbagai upaya administrasi kesehatan yang ditopang oleh pengelolaan data dan
informasi, pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta
pengaturan hukum kesehatan secara terpadu dan saling mendukung, guna
menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Informasi
kesehatan adalah hasil pengumpulan dan pengolahan data yang merupakan
masukan bagi pengambilan keputusan di bidang kesehatan. Prinsip-prinsip
penyelenggaraan informasi kesehatan adalah sebagai berikut.

16
 a. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan, baik yang
berasal dari sektor kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan
lain.

b. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang

adminsitrasi kesehatan.

c. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan

keputusan.

d. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu
dengan mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi.

e. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan

pengumpulan data melalui cara-cara rutin (seperti pencatatan dan
pelaporan) dan cara- cara non rutin (seperti survei, dan lain-lain.)

f. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek

kerahasiaan yang berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran.

Berkaitan dengan pengumpulan data, terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu

INDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY BASED. INDIVIDUAL BASED
berasal dari kartu atau status rekam medik yang direkapitulasi. Hasil rekapitulasi
ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan
masyarakat. COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance atau studi
yang dilakukan di masyarakat. Hasil-hasil tersebut dapat digunakan untuk
kepentingan masyarakat dan juga kepentingan individu seperti yang

17
Gambar 2. Sumber informasi kesehatan

Adanya pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan beberapa informasi

berikut ini.

a. Health determinants seperti sosial ekonomi, lingkungan, perilaku, dan

faktor genetik.

b. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan

dengan penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur
kesehatan, fasilitas dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan
kesehatan, dan sistem informasi kesehatan sendiri.

c. Keluaran (Performance/outputs) dari keberhasilan atau kegagalan sistem

kesehatan seperti availability, quality, dan penggunaan informasi kesehatan
serta sarana kesehatan (utility).

d. Health outcomes (seperti mortalitas, morbiditas, kecacatan, wabah

penyakit, dan status kesehatan).

e. Faktor penentu dalam ketidakadilan kesehatan (Health inequities in

determinants), cakupan dan penggunaan suatu layanan, dan dampak jangka
panjang (outcomes) termasuk jenis kelamin, status sosial ekonomi, kelompok
etnis, dan lokasi geografi.
18
Adapaun pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa:

a. Cakupan program misalnya cakupan KIA, gizi, cakupan imunisasi, dan lain-
lain.

b. Gambaran kunjungan di puskesmas.

c. Gambaran penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin,

penyakit menular (Communicable diseases), dan penyakit tak menular (Non
communicable diseases).

d. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular

(Communicable diseases), dan penyakit tidak menular (Non communicable
diseases).

e. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.

f. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas.

g. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat, dan
lain-lain.

Untuk melakukan perhitungan-perhitungan cakupan tersebut, maka dibutuhkan

indikator sebagai berikut.

a. Variabel yang membantu kita dalam mengukur perubahan-perubahan

yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung (WHO, 1981).

b. Suatu ukuran tidak langsung dari suatu kejadian atau kondisi. Misalnya
berat badan bayi berdasarkan umur adalah indikator bagi status gizi bayi
tersebut (Wilson & Sapanuchart, 1993).

c. Statistik dari hal normatif yang menjadi perhatian kita yang dapat
membantu kita dalam membuat penilaian ringkas, komprehensif dan
berimbang terhadap kondisikondisi atau aspek-aspek penting dari suatu
masyarakat (Departemen Kesehatan, Pendidikan dan Kesejahteraan
Amerika Serikat, 1969).

Berdasarkan definisi di atas jelas bahwa indikator adalah variabel yang dapat
digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan
19
dilakukannya pengukuran terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu
ke waktu. Suatu indikator tidak selalu menjelaskan keadaan secara keseluruhan,
tetapi kerapkali hanya memberi petunjuk (indikasi) tentang keadaan keseluruhan
tersebut sebagai suatu pendugaan (proxy). Misalnya insidens diare yang didapat
dari mengolah data kunjungan klien Puskesmas hanya menunjukkan sebagian saja
dari kejadian diare yang melanda masyarakat. Indikator adalah ukuran yang
bersifat kuantitatif dan umunya terdiri atas pembilang (numerator) dan penyebut
(denominator).

Pada buku pedoman Indikator Indonesia Sehat 2010, klasifikasi indikator

dikategorikan sebagai berikut.

a. Indikator hasil akhir yaitu derajat kesehatan yang meliputi indikator

mortalitas,indikator morbiditas dan indikator status gizi.

b. Indikator hasil antara, meliputi indikator-indikator keadaan lingkungan,

perilaku hidup masyarakat, serta indikator indikator akses dan mutu
pelayanan kesehatan.

c. Indikator proses dan masukan, meliputi indikator pelayanan kesehatan,

sumber dayakesehatan, manajemen kesehatan dan kontribusi sektor-
sektor terkait.

B. SISTEM PENGUMPULAN DATA DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB)

Saudara-saudara, berdasarkan dua pembahasan di atas kita mengetahui tentang

sistem pengumpulan data rekam medik baik itu di rumah sakit maupun
Puskesmas. Sekarang kita akan membahas tentang rekam medik yang ada di
Bidan Praktik Mandiri (PMB). Bidan praktik mandiri adalah salah satu bentuk
layanan kepada ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir yang dilakukan oleh
seorang bidan. Dalam melaksanakan tanggungjawabnya sebagai seorang bidan di
PMB, diperlukan suatu sistem pencatatan sebagai bukti tanggung gugat atas
kerjanya. Pencatatan dan pengumpulan data di PMB tercatat dalam beberapa
formulir dan buku-buku rekam medik seperti kartu ibu/status ibu, informed
conset, buku KIA, lembar observasi, kartu anak/status anak, kartu status peserta
KB, kartu peserta KB. Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko

20
yang harus disiapkan di sebuah PMB. Blangkoblangko tersebut antara lain surat
keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian, dan surat rujukan.
PMB juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan
pelaporan. Buku-buku tersebut antara lain: buku inventaris, buku rujukan, buku
kas bulanan, buku stok obat, buku pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku
catatan kematian, dan buku rencana kerja bulanan dan tahunan.

Topik 3

Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Jalan

Ketika klien di rumah sakit, mereka bisa berstatus sebagai klien rawat jalan
ataupun rawat inap. Berdasarkan segi pelayanan, data klien rawat jalan dibedakan
menjadi dua yaitu klien yang dapat menunggu dan klien yang harus segera
ditolong. Yang dimaksud dengan klien yang dapat menunggu mendapatkan
pelayanan adalah klien berobat jalan yang datang dengan perjanjian dan klien
yang datang dengan tidak dalam keadaan gawat.Di atas kita sudah membahas
tentang status klien, sekarang kita akan membahas tentang jenis kedatangan klien.
Jenis kedatangn klien dapat dibedakan menjadi dua yaitu klien baru dan klien
lama. Yang dimaksud klien baru adalah klien yang baru pertama kali datang ke
rumah sakit untuk berobat. Sedangkan klien lama adalah klien yang pernah datang
sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat. Berdasarkan kedatangannya, klien
datang ke rumah sakit bisa karena kiriman (rujukan) dari dokter praktik mandiri,
dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, Praktik Mandiri Bidan

atau jenis pelayanan kesehatan lainnya, atau klien datang atas kemauan sendiri.

A. PROSEDUR PENERIMAAN KLIEN RAWAT JALAN

1. Klien baru

Kita ketahui bersama bahwa setiap klien baru diterima di tempat penerimaan klien
(TPP) dan akan memperoleh nomor klien yang akan digunakan sebagai kartu
pengenal. Kartu pengenal harus dibawa pada saat kunjungan berikutnya di rumah

21
sakit yang sama, baik sebagai klien rawat jalan ataupun klien rawat inap. Petugas
rumah sakit akan mewawancarai setiap klien baru yang datang untuk
mendapatkan data identitas dan akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat
klinik. Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi dokter penanggung
jawab klinik, nomor klien (nomor rekam medik), nama klien, tempat dan tanggal
lahir, jenis kelamin, status keluarga, agama dan pekerjaan. Setelah data terkumpul
( riwayat klinik), akan digunakan sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama
klien ( KIUP) Sangat menarik bukan rangkaian langkah dalam penerimaan klien
baru rawat jalan. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik,
klien akan menerima beberapa kemungkinan kelanjutan layanan, antara lain:

a. Klien boleh pulang.

b. Klien diminta datang kembali. Klien diberi slip pernjanjian oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.

c. Klien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain yang lebih tinggi.

d. Klien harus menjalani rawat inap.

2. Klien lama

Saudara-saudara, kita tadi sudah berbicara tentang klien baru, sekarang kita akan
membahas tentang klien lama. Klien lama adalah klien yang datang ke tempat
layanan kesehatan dimana dia sudah tercatat sebagai klien ditempat layanan
tersebut baik datang dengan dengan masalah kesehatan yang sama ataupun
berbeda. Klien lama, langsung mendaftar ke tempat penerimaan klien yang telah
ditentukan. Kedatangan klien lama ini dapat dibedakan:

a. Klien yang datang dengan perjanjian.

b. Klien yang datang tidak dengan perjanjian.

3. Klien gawat darurat

Kita sudah mengenal klien baru dan klien lama. Mari kita sekarang membahas
tentang klien gawat darurat. Pasien gawat darurat adalah klien yang membutuhkan
pelayanan segera untuk menyelamatkan nyawa klien. Klien gawat darurat akan

22
didahulukan dalam mendapatkan pelayanan dibandingkan dengan klien baru
maupun klien lama. Prosedur

penerimaannyapun berbeda dengan klien baru dan klien lama. Layanan klien
gawat darurat dibuka selama 24 jam. Untuk penyelesaian administrasi dilakukan
setelah klien mendapatkan pelayanan yang diperlukan. Seperti kita ketahui, bahwa
klien gawat darurat akan mengalamai beberapa kemungkinan layanan lanjutan,
seperti:

a. Klien diperbolehkan pulang langsung setelah mendapatkan layanan yang

memadai.

b. Klien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit yang lebih memadai.

c. Klien harus menjalani rawat inap.

Topik 4

Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Inap

A. KETENTUAN UMUM PENERIMAAN KLIEN RAWAT INAP Ketentuan umum

penerimaan klien rawat inap meliputi empat hal berikut ini.

1. Semua klien yang menderita segala macam penyakit, diterima di sentral

opname pada waktu yang ditentukan, kecuali kasus darurat. Ini dilakukan untuk
memudahkan terpusatnya adminstrasi dan memudahkan dalam
pengkoordinasiannya.

2. Diagnosis medik harus tercantum dalam surat permintaan dirawat. Setiap

klien rawat inap (Ranap) harus memiliki indikasi kenapa klien dirawat. Ini untuk
mencegah terjadinya persepsi yang tidak pas.

3. Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan,

sebagai tanggung gugat jikalau ada sesuatu kejadian yang tidak diinginkan. Klien
dapat diterima untuk menjalani rawat inap, apabila ada rekomendasi dokter,
atau dikirim oleh dokter poli klinik/unit gawat darurat, sesuai dengan tingkatan
layanan kesehatan (Muslihatun dkk.2009).Setelah saudara mengetahui
23
ketentuan

24
umum penerimaan klien rawat inap, sekarang kita akan membahas prosedur
penerimaan klien rawat inap (ranap).

B. PROSEDUR PENERIMAAN KLIEN RAWAT INAP

Sebelum memasuki pembahasan tentang prosedur penerimaan klien rawat inap,

kita pelajari terlebih dahulu pembagian klien yang memerlukan perawatan yang
dibagi menjadi tiga kategori sebagai berikut.

1. Klien tidak mendesak. Penundaan layanan pada klien ini tidak akan menambah
gawat penyakitnya.

2. Klien mendesak (urgent) tetapi tidak darurat. Layanan pada klien ini bisa
dimasukkan dalam daftar tunggu.

3. Klien gawat darurat, harus diprioritaskan atau langsung mendapatkan layanan

agar nyawanya dapat diselamatkan.Berdasarkan perbedaan kategori klien rawat
inap tersebut, berikut uraian terkait prosedur penerimaan klien.

1. Klien tidak mendesak atau klien urgent tapi tidak darurat.Posedur penerimaan
untuk klien yang tidak mendesak adalah sebagai berikut.

a. Klien sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.

b. Setiap saat klien atau keluarganya dapat menanyakan pada sentral opname
apakah ruangan yang diperluan sudah tersedia.

c. Apabila ruangan sudah tersedia, maka klien bisa segera mendaftar di

tempat penerimaaan klien rawat inap (TPPRI).

d. Pada saat mendaftar, klien akan mendapat penjelasan mengenai kapan

dapat masuk ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan
peraturan klien rawat inap.

e. Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas klien dirawat. Kartu

identitas klien dirawat minimal berisi nama lengkap klien, jenis kelamin klien,
nomor rekam medis, nama ruangan dan kelas, diagnosis awal (diagnosis
kerja), serta nama dokter yang mengirim dan merawat.
25
 f. Apabila klien pernah berobat ke poliklinik pernah dirawat, maka TPPRI akan
menghubungi bagian rekam medik untuk meminta nomor catatan medis.

g. Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk

menyelesaikan pembayaran uang muka.

h. Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar ke

ruangan petugas.

2. Klien gawat darurat

Ketika seorang klien dalam kondisi gawat darurat, akan dilakukan penanganan
awal yang memenuhi kebutuhan klien sehingga klien diharapkan akan tertolong.
Klien gawat darurat akan mengalami prosedur penerimaan klien rawat inap
sebagai berikut.

a. Klien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar

untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang
penampungan sementara.

b. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname
mendatangi klien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya.

c. Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medik untuk

mengetahui apakah klien pernah dirawat/berobat ke rumah sakit.

d. Bagi klien yang pernah berobat atau dirawat maka rekam mediknya segera
dikirim keruang perawatan yang bersangkutan dan tetap mamakai nomor
yang telah dimilikinya.

e. Bagi klien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit maka
diberikan nomor rekam medik.

f. Petugas sentral opname harus selalu memberi tahukan ruang

penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang
penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang
perawatan.Setelah tiba di ruang perawatan, klien rawat inap intensif/gawat
darurat diterima oleh petugas dan

26
 diberikan tanda pengenal. Petugas segera menambah formulir-formulir yang
diperlukan untuk keperluan pencatatan.

Selama perawatan petugas mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai klien tiba diruang sampai klien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal.Saudara-saudara, beberapa hal yang harus diperhatikan demi
kelancaran penerimaan klien rawat inap (ranap) adalah sebagai berikut.

a. Petugas yang kompeten. Ini syarat mutlak dari layanan yang paripurna
adalah petugas yang kompeten yang bisa bekerja sesuai kewenangannya.

b. Cara penerimaan klien yang tegas dan jelas (clear cut), sehingga tidak
terjadi keraguan dalam memberikan layanan berikutnya

c. Ruang kerjanya yang menyenangkan dan lokasi penerimaan klien yang

tepat. Ruang kerja dan suasana yang menyenangkan akan menimbulkan
energi positif bagi tenaga kesehatan (bidan) sehingga layanan yang
diberikanpun akan menyenangkan. Suasana yang menyenangkan juga akan
membuat klien rilek sehingga tidak menambah stressor dan memungkinkan
klien menerima layanan dengan optimum (Muslihatun dkk., 2009; Wildan &
Hidayat, 2009).

C. ATURAN PENERIMAAN DAN INDIKATOR PELAYANAN KLIEN RAWAT INAP

Dibawah ini kita akan membahas beberapa aturan penerimaan klien rawat inap
(ranap) antara lain:

1. Bagian penerimaan klien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang klien
di rumah sakit.

2. Bagian penerimaan klien harus segera memberi tahukan bagian-bagian lain

terutama bagian yang berkepentingan langsung.

3. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan klien, apabila klien
diijinkan meninggalkan rumah sakit.

27
4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
dan yang tersedia di seluruh rumah sakit.

5. Rekam medik yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh setiap
bagian selama pasien dirawat.

6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Telah kita pahami bersama aturan dalam penerimaan klien rawat inap (ranap),
sekarang kita membahas indikator pelayanan rawat inap (ranap) di sebuah rumah
sakit. Dibawah ini adalah indikator pelayanannya :

BOR : bed occupancy rate (rata-rata penggunaan tempat tidur)

perhitungannya dalam persen (%).

LOS : long of stay adalah kesatuan dalam hari.

TOI : turn over interval yaitu selisih antar tanggal dengan tanggal
berikutnya.

BTO : bed turn over yaitu tempat tidur dalam setahun mengalami berapa
kali ganti klien.

GDR : gross death rate.

NDR : nett death rate yaitu kematian yang ada dalam 48 jam atau lebih.

28
 BAB III

PENUTUP

1. Kesimpulan

Rekam medic adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayananlainyang
diberikan kepada pasien. Tujuan penyelenggaraan rekam medic adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan
kesehatan di instusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medic
yaitu, aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi
dan aspek dokumentasi.

2. Saran

Semoga makalah ini bermanfaat bagi kami sebagai mahasiswi untuk

meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai system pengumpulan data
rekam medis. Serta bermanfaat bagi institusi/bidan sebagai bahan pertimbangan
untuk perbandingan dalam menignkatkan pelayanan asuhan kebidanan.

29
 DAFTAR PUSTAKA

Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010). Buku ajar dokumentasi kebidanan. Yogyakarta:
Nuha Medika.

Muslihatun, Mudlilah, & Setiyawati (2009). Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta:

Fitramaya.

Pusdiknakes-WHO-JHIPIEGO. (2003). Konsep asuhan kebidnan. Jakarta:

Pusdiknakes.

Samil, R.S. (2001). Etika kedokteran Indonesia. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.

Sweet, B & Tiran, D. (1997). Maye’s midwifery: a textbook for midwive. London:
Baillire Tindal.

Varney (1997). Varney’s midwifery, 3rd Edition. Sudbury England: Jones and Barlet
Publishers.
Widan & Hidayat (2011). Dokumentasi kebidanan. Jakarta: Salemba Medika

30
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

PORP :………………….

MR1 :………………….

31
Nama pasien : No. Dok. Medik :……………………..

Tanggal Lahir :………………………………

Pendidikan :……………………………… Agama :………………………

Pekerjaan :…………………………….. Jenis Kelamin: 1. Lk 2. Pr

Alamat :……………………………..

Nama Lengkap :………………………………… Cara Masuk dikirim :

1. Dokter

Status Perkawinan : 2. Puskesmas

1. Kawin 4. Janda 3. RS. Lain

2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur 4. Instansi Lain

3. Duda 5. Kasus Polisi

6 Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab Tanggal Masuk :

Pembayaran Tanggal :………………………

…………………………………………. Bulan :……………………..

Tahun :……………………..

Jam :……………………..

Nama Alamat :……………………

Tanggal Keluar :

Keluarga Terdekat :………………….. Tanggal :………………………

Bulan :……………………..

Bag/Spes Ruangan Kelas Tahun :……………………..

Jam :……………………..

32
Diagnosa Masuk : ……………………………. Lama Dirawat : Hari

Diagnosa Utama :…………………………….

Akhir dan Kode Komplikasi :………………….

Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma

Nama Operasi – Tindakan Gol. O Jenis Anesti Tanggal :……………

No. Kode :…………..

Infeksi Nosokomial: Penyebab Infeksi :

…………………………………………. ………………………………………….

Imunisasi yang 1. BCG 4. TFI Pengobatan Radioterapi/

pernah didapat 2. DPT 5. Campak Kedokteran Nuklir

3. Polio

Imunisasi yang diperoleh 1. BCG 4. TFI Transfusi Darah : cc

selama dirawat 2. DPT 5. Campak

3. Polio

Keadaan Keluar Cara Keluar Cara Keluar

1. Sembuh 1. Diizinkan Pulang

2. Membaik 2. Pulang Paksa

3. Belum Sembuh 3. Lari

4. Mati < 48 Jam 4. Pindah Rumah Sakit

5. Mati > 48 Jam 5. Dirujuk Ke :………………….

Dokter yang merawat Tanda Tangan

33
 POPRSO :

MR.2

Bag. Ruangan No. Reg

ANAMNESE

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

b. Kepala - Leher

c. Thorax

d. Abdomen

e. Extremitas

f. Status Neorologis

DIAGNOSA KERJA

34
CATATAN: Nama : ………………... Umur :

PERAWAT / BIDAN : Ruang :…………………. Nomor :

Diisi oleh Paramedis

Tanggal / Jam Pengobatan dan Catatan Tanda Tangan

Diet

35
HASIL PEMERIKSAAN Nama :………………. Umur :……………..

Ruangan :………………. Nomor :……………..

Alamat :……………….

Tanggal

36
GRAFIK Nama : ………………….

Diisi oleh Paramedis Ruangan :………………….. Nomor :……………..

Tanggal

Hari Ke

Nadi Suh 0 1 1 2 0 1 1 2 0 1 1 2 0 1 1 2 0 1 1 2
Su u 6 2 8 4 6 2 8 4 6 2 8 4 6 2 8 4 6 2 8 4
hu
180 42

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

37
Pernapasan

Tekanan Darah

BB/TB

Parenteral

Kemih

Muntah

Defikasi

Berkemih

Catatan

38
 POPRSO :

MR.5

PERJALANAN PENYAKIT Nama :……………… Umur : …………….

INSTRUKSI DOKTER
DI ISI OLEH ASS. DOKTER Ruang :………………. Nomor :……………..

Tanggal / Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Tanda Tangan

( Diisi Pend. Tindakan yg
diambil Operasi )

39
 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

PORP :………………….

MR1 :………………….

Nama pasien : Tegar alamsyah No. Dok. Medik :……………………..

Tanggal Lahir : 28 september 2005

Pendidikan : smk (sekolah menengah kejuruan) Agama : islam

Pekerjaan : pelajar Jenis Kelamin: Lk

Alamat : jl. Pala no. 51-15 kauman bawah, metro pusat, kota metro- lampung

Nama Lengkap : Tegar alamsyah Cara Masuk dikirim :

1. Dokter

Status Perkawinan : 2. Puskesmas 

1. Kawin 4. Janda 3. RS. Lain

2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur  4. Instansi Lain

3. Duda 5. Kasus Polisi

6 Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab : Desi Romadhona Tanggal Masuk :

Pembayaran Tanggal : 21

Tunai Bulan : januari

Tahun :2022

Jam : 09:00

Nama Alamat : jl. Pala no. 51-15 kauman bawah, metro pusat, kota metro- lampung

Tanggal Keluar :

Keluarga Terdekat : Desi Romadhona Tanggal : 28

Bulan : januari

Bag/Spes Ruangan Kelas Tahun : 2022

Penyakit dalam IG B Jam : 16:00

40
Diagnosa Masuk : SAKIT PERUT Lama Dirawat : 7 Hari

Diagnosa Utama : KOMPLIKASI

Akhir dan Kode Komplikasi : OBAT-OBATAN

Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma

Nama Operasi – Tindakan Gol. O Jenis Anesti Tanggal : 21

No. Kode : 021

Infeksi Nosokomial: Penyebab Infeksi :

…………………………………………. KERACUNAN OBAT-OBATAN

Imunisasi yang 1. BCG 4. TFI  Pengobatan Radioterapi/

pernah didapat 2. DPT 5. Campak Kedokteran Nuklir

3. Polio

Imunisasi yang diperoleh 1. BCG  4. TFI Transfusi Darah : cc

selama dirawat 2. DPT 5. Campak

3. Polio

Keadaan Keluar Cara Keluar Cara Keluar

1. Sembuh 1. Diizinkan Pulang

2. Membaik 2. Pulang Paksa

3. Belum Sembuh 3. Lari

4. Mati < 48 Jam 4. Pindah Rumah Sakit

5. Mati > 48 Jam 5. Dirujuk Ke :………………….

Dokter yang merawat

Tanda Tangan

41
 POPRSO :

MR.2

Bag. Ruangan No. Reg

ANAMNESE

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum = pusing, mual, kejang-kejang

b. Kepala - Leher = normal

c. Thorax =sesak

d. Abdomen =perih, nyeri

e. Extremitas =normal

f. Status Neorologis

DIAGNOSA KERJA

42
CATATAN: Nama : ………………... Umur :

PERAWAT / BIDAN : Ruang :…………………. Nomor :

Diisi oleh Paramedis

Tanggal / Jam Pengobatan dan Catatan Tanda Tangan

Diet

43
HASIL PEMERIKSAAN Nama :………………. Umur :……………..

Ruangan :………………. Nomor :……………..

Alamat :……………….

Tanggal

44
GRAFIK Nama : ………………….

Diisi oleh Paramedis Ruangan :………………….. Nomor :……………..

Tanggal

Hari Ke

Nadi Suh 0 1 1 2 0 1 1 2 0 1 1 2 0 1 1 2 0 1 1 2
Su u 6 2 8 4 6 2 8 4 6 2 8 4 6 2 8 4 6 2 8 4
hu
180 42

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

45
Pernapasan

Tekanan Darah

BB/TB

Parenteral

Kemih

Muntah

Defikasi

Berkemih

Catatan

46
 POPRSO :

MR.5

PERJALANAN PENYAKIT Nama :……………… Umur : …………….

INSTRUKSI DOKTER
DI ISI OLEH ASS. DOKTER Ruang :………………. Nomor :……………..

Tanggal / Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Tanda Tangan

( Diisi Pend. Tindakan yg
diambil Operasi )

47
48