SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DAN SISTEM DOKUMENTASI

PELAYANAN DI PUSKESMAS DESA LAMA

MATA KULIAH: DOKUMENTASI DAN PELAPORAN DALAM PRAKTIK

KEBIDANAN

NAMA DOSEN : SUHARTINI SST M.Kes

DISUSUN

SRI ANI Am.Keb

NIM : 2015302352

PROGRAM SETUDI SERJANA TERAPAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS HAJI SUMATERA UTARA

 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan penyusunan makalah ini yang berjudul SISTEM REKAM MEDIK DAN
PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN. Dalam penyusunan makalah ini, penulis banyak
mendapat tantangan dan hambatan akan tetapi dengan bantuan dari berbagai pihak tantangan
itu bisa teratasi. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini, semoga
bantuannya mendapat balasan yang setimpal dari Tuhan Yang Maha Esa.

 Dalam Penulisan makalah ini, penulis merasa masih banyak kekurangan-kekurangan baik
pada teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki penulis.
Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat di harapkan oleh tim penulis demi
penyempurnaan pembuatan makalah ini. Tim penulis mengharapkan makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca semua, terutama bagi tim penulis sendiri. Semoga Allah
memberkahi makalah ini sehingga bermanfaat bagi kita semua.

Medan, November 2020

Penulis
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR   ………………………………………………………… i

DAFTAR ISI              ……………………..……………………………………. ii

BAB IPENDAHULUAN                

 Latar Belakang…………………………......……………………………… 2
 Rumusan Masalah………………………….......………………………….. 3
 Tujuan …………………………………………..…………………………. 4
BABII TINJAUAN TEORI

          2.1 Rekam Medis ……………………………….....…………………….. 6

          2.2 Pendokumentasian .....................…………….........…………………. 14

BAB III PENUTUP

          3.1 Kesimpulan    ………………………………………..……………… 18

          3.2 Saran              …………………………………………..…………… 18

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Salah satu fungsi yang paling penting dari sebuah rumah sakit adalah

menyediakan perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien. Pimpinan rumah

sakit bertanggung jawab secara hukum maupun moral atas kualitas pelayanan

yang di berikan kepada pasien ataupun mereka yang datang ke fasilitas pelayanan

kesehatan.

Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya

keadaan sosial ekonomi dan pendidikan, mengakibatkan perubahan sistem

penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah

satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit

adalah data atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator

mutu rekam medik yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan

pemenuhan aspek persyaratan hukum.

B. Tujuan

Adapun tujuan dari makalah ini adalah selain untuk memenuhi tugas mata

kuliah pengelolaan system rekam medis 1 yang diberikan dosen pengasuh, juga

guna membahas lebih dalam mengenai materi yang telah disampaikan, tetutama

dalam hal kegunaan dari adanya rekam medis.

 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Rekam Medis

1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008).

2. Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan

siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh

seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

3. Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang

kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,

pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan

dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

4. Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien

umum dan sosial pasien, anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang lainya, laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan

tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta dokumen hasil pelayanan

(resume) baik pasien rawat inap, rawat jalan dan pelayanan di unit gawaat

darurat (Brotowasisto, 2003).

Rekam Medis 3

5. Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang

identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala

pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan,

baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan

darurat (IGD) (Depkes RI,1997).

B. Kegiatan Rekam Medis

Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu:

1) Pencataan

Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama, tempat

dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, status perkawinan. Dan data social

seperti: agama,pendidikan, pekerjaan,identitas orangtua, identitas

penanggungjawab pembayaran) dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat

penerimaan pasien, baik yang dirawat jalan, UGD, maupun yang dirawat inap

dan dikerjakan oleh petugas perekam medis.

Pencataan juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis,

pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan medis yang dilakukan di tempat

pelayanan kesehatan.

2) Pangelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan

Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah dimengerti,

mudah disimpan, dan mudah diambil kembalijika diperlukan. Pengelolaan ini

Rekam Medis 4

erat kaitannya dengan tempat penyimpanan rekam medis, system penomoran,

alat-alat yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.

3) Pengelolaan data

Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghtung dan menganalisis data-data

dari kegiatan maupun data-data medis dan non medis yang ada direkam medis

sehingga dapat menjadi suatu laporan antau informasi yang dibutuhkan.

Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dri buku register dipindah ke

sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan,

kemudian berkas yang sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data atau

koding( pemnerian kode penyakit dari giagnosa) kemudian dapat dilakukan

index (pengelompokan) berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit,dokter

yang merawat dll.kemudian dirkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam

medis untuk menjadi laporan intern maupun eksren.

C. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Sebelum membahas mengenai tujuan dan kegunaan rekam medis

perlu diketahui terlebih dahulu mengenai falsafah rekam medis yaitu

ALFRED AIR (Adninisration, Legal, Financial, Riset, Education,

Dokumentation, Akurat, Informatif, Responsibility).

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

sakit (Depkes RI,1997;7).

Rekam Medis 5

Menurut Depkes RI Dirjen pelayanan Medis dalam buku Pedoman

Pengolahan

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari

beberapa aspek :

1. Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administratif karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan atau

perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas kedilan, dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti

untuk menegakan keadilan.

4. Aspek Keuangan

Rekam Medis 6

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

keuangan.

5. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

menyangkut data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan

kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut

dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi sesuai profesi pemakai.

7. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Adapun kegunaan rekam medis yang lain adalah sebagai berikut :

1. Kegunaan Primer Rekam Medis

a. Bagi Pasien

1) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima

2) Bukti pelayanan

Rekam Medis 7

3) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan

menangani kondisi risiko

4) Mengetahui biaya pelayanan

b. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan

1) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)

2) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai

pendukung diagnostik kerja)

3) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan

pengobatan

4) Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien

5) Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek

klinis

6) Mendokumentasi faktor risiko pasien

7) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien

8) Menghasilkan rencana pelayanan

9) Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan

10) Sarana pengingat para klinis

11) Menunjang pelayanan pasien

12) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

c. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien

1) Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan

praktiknya

Rekam Medis 8

2) Menganalisa kegawatan penyakit

3) Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko

4) Memberikan corak dalam penggunaan saran pelayanan

(utilisasi)

5) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

d. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien

1) Alokasi sumber

2) Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan

3) Menilai beban kerja

4) Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja

e. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya

1) Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya

pemeriksaan

2) Menetapkan biaya yang harus dibayar

3) Mengajukan klaim asuransi

4) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi

5) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam

pembiayaan (missal : Kompensasi pekerjaan)

6) Menangani pengeluaran

7) Melaporkan pengeluaran

8) Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan

asuransi)

Rekam Medis 9

2. Kegunaan Sekunder Rekam Medis

a. Edukasi

1) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang

kesehatan

2) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

3) Bahan pengajaran

b. Peraturan (regulasi)

1) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

2) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)

3) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

4) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan

rumah sakit

5) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

c. Riset

1) Mengembangkan produk baru

2) Melaksanakan riset klinis

3) Menilai teknologi

4) Studi keluaran pasien

5) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan

pasien

6) Mengidentifikasi populasi yang berisiko

Rekam Medis 10

7) mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data

base)

8) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

d. Pengambilan Kebijakan

1) Mengalokasikan sumber sumber

2) Melaksanakan rencana startegis

3) Memonitor kesehatan masyarakat

e. Industri

1) Melaksanakan riset dan pengembangan

2) Merencanakan strategi pemasaran

D. Syarat Rekam Medis yang Berguna

Agar rekam medis dapat digunakan dengan baik sesuai tujuan yang

ingin dicapai dengan adanya rekam medis, maka rekam medis yang baik harus

memenihi syarat-syarat seperti yang diungkapkan Sujudi,(2000)

“pendokumentasian informasi medis seorang patien termasuk pasien

kerusuhan/ bencana kedalam rekam medis haruslah tepat waktu, up to date,

cermat, lengkap, dipercaya dan objektif”

Sedangkan menurut Hatta (serbaguna,2004:64) “untuk mendukung

agar rekam medis menjadi berguna naka diperlukan rekam medis yang:

1) Lengkap meliputi:

Infotmasi yang cukup mengenai pasien

Rekam Medis 11

Memberikan alas an mengenai penetapan diagnose dan perawatan

Mencatat seluruh hasil pemeriksaan

2) Akurat cermat, dipercaya,dan obyektif

3) Terintegrasi artinya antara satu data dengan data lain dalam rekam medis

haruslah saling berkaitan dan berkesinambungan atau dengan kata lain

tidak dapat terpisahkan.

E. Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam penyelenggaraannya, Rekam Medis memiliki dasar hukum

sebagai berikut :

a. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.

b. Undang-undang Nomor 7 tahun 1971; tentang ketentuan-ketentuan

pokok kearsipan.

c. Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966; tentang Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran / Lembaran Negara, tahun 1966 nomor 21;

tambahan lembaran negara 2803.

d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 /

MENKESPER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP

Dr. Hasan Sadikin Bandung.

e. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 034/birhub/1972; tentang

Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit, diamana antara lain di

Rekam Medis 12

sebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk

yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :

1) Mempunyai dan merawat statisktik yang up to date.

2) Membina rekam medis yang didasarkan ketentuan-ketentuan yang

telah ditetapkan.

f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978; tentang Struktur

Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum, antara lain

disebutkan bahwa dimana salah satu sub bagian adalah Perekam

Medis.

g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008;

tentang Rekam Medis.

h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 167

MENKES / PER /XII /2005 tentang Pemberlakuan Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 / MENKES /

PER / XII / 2005, tentang pemberlakuan Struktur Organisasidan Tata

Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

i. Keputusan Direktur Jenderal Pelyanan Medik nomor

78/YanMed/RS.Umum.Dik/YNU/i/1991; tentang Pelaksanaan

penyelenggaraan Rekam Medis atau Medical Record di Rumah Sakit.

1. DEFINISI DOKUMENTASI
Tungpalan  (1983)  mengatakan bahwa “Dokumen  adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“ . Sedangkan pendokumentasian
adalah pekerjaan mencatat  atau merekam  peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian
jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. Dokumentasi  merupakan suatu
informasi  lengkap  meliputi  status kesehatan pasien, kebutuhan  pasien, kegiatan  asuhan
keperawatan/kebidanan serta respons pasien  terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan
demikian dokumentasi rekam medis mempunyai porsi yang besar  dari catatan klinis pasien 
yang menginformasikan  faktor tertentu atau  situasi yang terjadi  selama asuhan
dilaksanakan. Disamping  itu catatan juga dapat sebagai wahana  komunikasi dan koordinasi 
antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual
untuk dipertanggungjawabkan.

Catatan  pasien merupakan suatu dokumen  yang legal, dari  status  sehat sakit pasien pada
saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan   asuhan keperawatan/
kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien  berisi imformasi  yang mengidentifikasi
masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan
kerawatan/kebidanan yang diberikan  dan respons terhadap pengobatan serta berisi  
beberapa  rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik  berbentuk 
catatan  maupun laporan akan sangat membantu komunikasi  antara sesama perekam medis
maupun disiplin ilmu lain  dalam rencana pengobatan.

       Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :
 Data demografik
 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
 Formulir persetujuan
 Diagnosa
 Pengobatan
 Catatan perkembangan /kemajuan
 Catatan secara berkesinambungan  (flow sheet)
 Catatan perawat
 Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan  akan sangat
membantu  dalam berkomunikasi  baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran
tindakan (treatment)
 Catatan laboratorium
 Laporan rontgen ( X – ray )
 Ringkasan pasen pulang
2. TUJUAN DOKUMENTASI
3. Sebagai  Sarana  Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

1. Membantu koordinasi rekam medi yang diberikan oleh tim kesehatan.

2. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan informasi pada pasien.
3. Membantu perekam medis dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat
3. Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perekam medis dalam melaksanakan
tugasnya, maka perekam medis diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek
hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk
menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
4. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi perekam medis dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.        
5. Sebagai  Sarana  Pendidikan
Dokumentasi asuhan perekam medis yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa rekam medis maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktek lapangan.

6. Sebagai  Sumber  Data  Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian.
Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap rekam medis yang diberikan, sehingga
melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kesehatan yang aman, efektif dan
etis.

7. Sebagai  Jaminan  Kualitas  Pelayanan  Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan pelayanan kesehatan
yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program
pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perekam medis maupun
tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu
akreditasi pelayanan rekam medis dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

8. Sebagai  Sumber  Data  Perencanaan Rekam Medis Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh
kegiatan perekam medis yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses pelayanan
kesehatan.

3. PRINSIP-PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

1. Isi Pencatatan
2. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kesehatan merupakan alat
pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

2. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit,
petugas kesehaan, maupun pasien.

3. Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis akan menggambarkan tinggi rendahnya  biaya perawatan yang
merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4. Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek
penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

5. Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi
si pemakai.

1. Teknik Pencatatan
 Menulis nama pasien pada setiap rekam medis
 Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
 Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat
dipercaya secara faktual
 Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
 Contoh : Kg untuk Kilogram
 Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
 Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah”
diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan
dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
 Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
 Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu
dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
 Contoh Rekam Medik Di Puskesmas Desa Lama

Puskesmas Desa Lama

 BAB III

PENUTUP

A, kesimpulan

Dalam arti sempit rekam medis adalah berupa dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan,dan pelayanan lain kepada pasien dalam sarana

pelayanan kesehatan.

Sedangkan dalam arti luas rekam medis merupakan suaru system

penyelenggaraan rekam medis yang berguna untuk menunjang peningkatan

pelayanan kesehatan pada suat u pelayanan kesehatan yang jelas dasar hukumya,

tidak hanya berupa dokumen saja.

Kebradaan rekam medis pada pusat-pesat pelayanan kesehatan pada era

sekarang sengatlah penting guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan

drajat kesehatan masyarakat.

 DAFTAR PUSTAKA

www.depkes.co.id.com

www.wikipedia.com

www.yoyoke.web.ugm.co.id

PERMENKES No.269a/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

Akasah, 2008, Modul Pengantar System Rekam Medis I Politeknik Piksi

Ganesha: revisi II