RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PRE HEMODIALISA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kebutuhan Khusus

Dosen Pembimbing : Suko Pranowo, M.Kep.,Ns

DISUSUN OLEH :

1. Sofia Aina 108 118 044

2. Dias Riski Y 108 118 045

3. Riki Andri M 108 118 046

4. Adi Nugraha V.D 108 118 048

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PRE HEMODIALISA PADA TN. L DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKD DI RUANG FLAMBOYAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA

A. Pengkajian
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. L
b. Tanggal Lahir : 29 juni 1951
c. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat : Jl. Purwodadi Lempake
h. Diagnosa Medis : CKD on HD (stage v)
i. Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
j. No register : 89.97.58
2. Tanggal & jam pengkajian : 6 Mei 2019 : 08.00
3. Data fokus
a. Keluhan utama
Mual dan ingin muntah
b. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien saat ini mengatakan merasa mual dan ingin muntah serta tidak selera makan,
pasien mengatakan perut semakin membesar dan bengkak pada kedua kaki, selain itu
pasien juga mengeluh sesak napas dan badan terasa lemas. Pasien terlihat hanya
berbaring ditempat tidurnya. Saat ini pasien terpasang kateter, oksigen nasal kanul
3 liter/menit dan tidak terpasang cairan infus. Hasil tanda-tanda vital: TD: 180/110
mmHg, N: 90 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36.0 oC.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat di rumah sakit pada tanggal 29 Mei 2019 selama 4 hari dengan
diagnosa yang sama yaitu CKD, pasien memiliki riwayat penggunaan obat asam urat
namun sudah berhenti ± 2 tahun yang lalu, pasien tidak memiliki riwayat alergi dan
operasi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan kalau orang tua yaitu bapak memiliki riwayat hipertensi.
 Genogram Pasien Tn.L

Keterangan :
: meninggal
: laki laki
: perempuan
: garis keluarga

4. Ku pasien : Baik,Compos Mentis : E6 M0 V5

5. TTV : TD : 180 / 110
: Suhu : 36 0C
: Nadi : 90 x/menit
: RR : 26x/menit
6. Kenyamanan / nyeri
Tidak terdapat keluhan nyeri
7. Status fusngsional barthel indeks
Total skor 9 dengan kategori tingkat ketergantungan pasien adalah ketergantungan
sedang
8. BB sekarang : 62 kg
9. BB yang lalu : Tidak Terkaji
10. BB kering : Tidak Terkaji
11. Pemeriksaan fisik :
a. Pemeriksaan kepala
1) Kepala
Simetris, kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam mulai
beruban
 2) Mata
Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya +
pupil isokor.
3) Hidung
Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung
bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan
4) Rongga mulut dan lidah
Keadaan mukosa bibir lembab dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula letak
simetris ditengah.
b. Pemeriksaan Thorax
1) Palpasi :
Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru, Ekspansi paru simetris,
pengembangan sama di paru kanan dan kiri, Tidak ada kelainan
2) Perkusi :
Sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra
3) Auskultasi :
Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
c. Pemeriksaan Jantung
Tidak ada keluhan nyeri dada
1) Inspeksi
Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT < 2 detik dan Tidak ada sianosis
2) Palpasi
Ictus Kordis teraba di ICS 5, dan Akral Hangat
3) Perkusi
Batas atas : ICS II line sternal dekstra
Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS III line sternal dekstra
Batas kiri : ICS III line sternal sinistra
4) Auskultasi
BJ II Aorta : Dup, reguler dan intensitas kuat
BJ II Pulmonal : Dup, reguler dan intensitas kuat
BJ I Trikuspid : Lup, reguler dan intensitas kuat
BJ I Mitral : Lup, reguler dan intensitas kuat
Tidak ada bunyi jantung tambahan
Tidak ada kelainan
d. Pemeriksaan sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB sebelum HD: 62 Kg
 TB : 165 Cm
BAB 1x/hari konsistensi lunak, diet lunak, jenis diet : Diet rendah protein rendah
garam, nafsu makan menurun , porsi makan habis ¼ porsi.

1) Abdomen
a) Inspeksi :
Bentuk membesar, benjolan tidak ada diperut tidak tampa, tidak ada bayangan
vena, tidak terlihat adanya benjolan abdomen, tidak ada luka operasi pada
abdomen, dan tidak terpasang drain
b) Auskultasi :Peristaltik 18 x/menit
c) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, teraba adanya penumpukan cairan/asites, dan tidak ada
pembesaran pada hepar dan lien
d) Perkusi
Shifting Dullness : (+)
e. Pemeriksaan Sistem Syaraf
1) Memori : Panjang
2) Perhatian : Dapat mengulang
3) Bahasa : komunikasi verbal menggunakan bahasa Indonesia Kognisi dan
4) Orientasi : dapat mengenal orang, tempat dan waktu Refleks Fisiologis
5) Patella : 2
6) Achilles : 2
7) Bisep : 2
8) Trisep : 2
9) Brankioradialis : 2
10) Tidak ada keluhan pusing Istirahat/ tidur 5 jam/hari Pemeriksaan syaraf kranial
11) N1 (Olfaktorius) : Pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan
alkohol
12) N2 (Optikus): Pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm
13) N3 (Oculomotorius): Pasien mampu mengangkat kelopak mata
14) N4 (Trochearis): Pasien mampu menggerakkan bola mata kebawah
15) N5 (Trigeminus): Pasien mampu mengunyah
16) N6 (Abducen): Pasien mampu menggerakkan mata kesamping
17) N7 (Fasialis): Pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis mata
18) N8 (Auditorius): Pasien mampu mendengar dengan baik
19) N9 (Glosophareal): Pasien mampu membedakan rasa manis dan asam
20) N10 (Vagus): Pasien mampu menelan
 21) N11 (Accesoris): Pasien mampu menggerakkan bahu dan melawan tekanan
22) N12 (Hypoglosus): Pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan lidah
keberbagai arah

f. Pemeriksaan Sistem Perkemihan

Kebersihan : Bersih
Kemampuan berkemih : Menggunakan alat bantu
Jenis : Folley Chateter
Ukuran : 18
Hari ke – 2
Produksi urine 150ml/hari
Warna : Kuning
Bau : Khas urine
Tidak ada distensi kandung kemih
Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
g. Pemeriksaan sistem muskuloskeletal dan integumen
Pergerakan sendi bebas
Kekuatan otot

555 544
455 444

Tidak ada kelainan tulang belakang

Tidak ada fraktur
Turgor kulit baik
Tidak terdapat Luka
Terdapat pitting edema grade +3 (ekstremitas bawah RL +3 dan LL +3)
Nilai risiko dekubitus : Pasien dalam kategori tidak beresiko yaitu dengan sekor 17
h. Pemeriksaan sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, getah bening dan trias DM
i. Keamanan lingkungan
Total skor penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse adalah 40 (resiko sedang)
j. Pengkajian psikososial
Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah merupakan cobaan Tuhan
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya adalah menerima
Pasien kooperatif saat interaksi
 Pasien tidak mengalami ganguan konsep diri dilihat dari citra tubuh persepsi pasien
terhadap kondisi kakinya tidak jadi masalah meskipun harus menggunakan tongkat
saat berjalan, dari prilaku pasien hanya harus mengikuti anjuran dari dokter dan
perawat dan pasien ingin cepat sembuh

k. Pengkajian Spiritual
Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit pasien kaddang- kadang beribadah
Setelah sakit pasien belum pernah
Beribadah
l. Personal Hygiene
Mandi 1 kali sehari
Keramas tidak pernah
Memotong kuku setiap 1 minggu sekali
Ganti pakaian 1 kali sehari
Sikat gigi 1 hari sekali
m. Balance Cairan

Intake/24 Output/24
Jam Hari 1 Hari 2 Hari 3 jam Hari 1 Hari 2 Hari 3

Makan
1kalori=0,14 909 cc BAK (Urine) 150 cc
ml/hari
Minum
Peroral 300 cc BAB (Feses) 200 cc

Muntah (jika
Cairan infus - ada) -

Obat IV 8 cc Drain -
Air IWL:
metabolisme 310 cc (15cc/kgBB/24 930 cc
(5ml/kgBB/hr) jam)

Total/24 jam 1527 cc Total 24/jam 1280 cc

n. Pemeriksaan Penunjang

No Pasien Tanggal Pengecek Hasil Normal

 1. Tn. L 1. Hemoglobin 9,0 g/dl 14,0 – 18,0 g/dl
2. Hematokrit 28.1 % 37,0 – 54,0 %
3. Albumin 3,2 g/dl 3,5 – 5,5 g/dl
4. Ureum 132,7 mg/dl 19,3 – 49,2 mg/dl
5. Kreatinin 14,1 mg/dl 0,7 – 1,3 mg/dl

o. Hasil Penatalaksanaan

Nama Obat Kandungan Bentuk Kekuatan Dosis/Aturan Cara

Obat Obat Pakai Pemberian
Ranitidine Ranitidine Ampul 50 mg 2x1 IV
Furosemide Furosemide Ampul 20 mg 2x1 IV
Asam folat Asam folat Tablet 1 mg 2x1 PO
Amlodipine Amlodipine Tablet 10 mg 1x1 PO

p. Hasil pemeriksaan laboratorium :

HB : 9 gr/dl
Ureum : 132,7 mg/dl
Creatinin : 14,1 mg/dl

B. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

.

1. DS : Pasien mengatakan sesak nafas Pola Nafas Tidak Hambatan Upaya

Efektif Nafas
DO : Pasien tampak berbaring
ditempat tidur (D.0005)

Terpasang Oksigen nasal kanul

3L/Menit

RR : 26X/Menit

2. DS : Pasien mengatakan mual dan Nausea Gangguan

ingin muntah dan tidak selera makan Biokimiawi (Uremia)
(D.0076)
DO: Pasien tampak hanya berbaring
 ditempat tidur

3. DS : Pasien mengatakan perut semakin Hipervolemia Kelebihan Cairan

membesar dan bengkak pada kedua (D.0022)
kaki

DO : Pasien tampak edema dikedua

kaki

4. DS : Pasien mengatakan badan terasa Intoleransi Aktivitas Kelemahan

lemas
(D.0058)
DO : Pasien tampak hanya berbaring
ditempat tidur

C. Diagnosis Keperawatan

1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hambatan Upaya Nafas d.d Dipsnea (D.0005)

2. Nausea d.d Ganggua Biokimiawi (Uremia) d.d Peningkatan Kadar Uremia (D.0076)

3. Hipervolemia b.d Kelebihan Cairan d.d Oedema (D.0022)

4. Intoleransi Aktivvitas b.d Kelemahan d.d Lemas (D.0058)

D. Intervensi Keperawatan

NO Dx. SLKI SIKI

Kep

1. 1 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Jalan Napas

keperawatan selama 1 jam (I.14509)
diharapkan masalah pola napas tidak
Tindakan
efektif dapat teratasi dengan kriteria
Observasi :
hasil :
1. Monitor pola napas
SLKI : Pola Napas (L.01004)
(frekuensi, kedalaman, usaha
Ekspektasi : Membaik
napas)
 Indikator IR ER 2. Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
Dipsnea 2 4
mengi, whezzing, ronkhi
Ortopnea 4 5
kering)
Pernapasan pursed-lip 4 5
Terapeutik :
Keterangan : 1. Posisikan semi fowler atau
1 : Meningkat fowler

2 : Cukup meningkat 2. Berikan oksigen

3 : Sedang

4 : Cukup Menurun

5 : Menurun

2 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen mual (I.03117)

keperawatan selama 1 jam
Tindakan
diharapkan masalah nausea dapat
Observasi
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Identifikasi dampak mual
SLKI : Keseimbangan Cairan
terhadap kualitas hidup
(L.05020)
( mis.nafsu makan, aktivitas,
Ekspektasi : Menurun
kinerja tanggungjawab peran,
Indikator IR ER dan tidur)

Keluhan mual 3 5 2. Identifikasi faktor penyebab

mual (mis.pengobatan dan
Perasaan ingin 3 5
procedure)
muntah
3. Monitor mual (mis.frekuensi,
Perasaan asam 4 5
durasi, dan tingkat keparahan)
dimulut
Terapeutik
Keterangan :
1. Kendalikan faktor peyebab
1 : Meningkat
mual (mis.bau tak sedap,
2 : Cukup meningkat suara dan rangsangan visual
3 : Sedang yang tidak menyenangkan)

4 : Cukup Menurun 2. Kurangi atau

hilangkankeadaan penyebab
5 : Menurun
mual (mis.
 Kecemasan,ketaktan,kelelaha
n)

Edukasi

1. Anjurkan istirahat dan tidur

yang cukup

2. Anjurkan sering
membersihkan sering
membersihgkan mulut,
kecuali jika merangsang mual

Kolaborasi
1. Pemberian antiemetic, jika perlu.

3 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Hipervolemia

keperawatan selama 1 jam (I.03114)
diharapkan hipervolemia dapat
Tindakan
teratasi dengan kriteria hasil :
Observasi :
SLKI : Tingkat nausea (L.1211)
1. Periksa tanda dan gejala
Ekspektasi : Meningkat
hipervolemia (mis. Ortopnea,
Indikator IR ER dipsnea, oedema, suara napas
Edema 3 4 tambahan)

Dehidrasi 3 5 1. Identifikasi penyebab

hipervolemia
Asites 3 4
2. Monitor intake dan output
Keterangan :
cairan
1 : Meningkat
Terapeutik :
2 : Cukup meningkat
1. Batasi asupan cairan dan
3 : Sedang garam
4 : Cukup Menurun 2. Tinggikan kepala tempat tidur
5 : Menurun 30-400

Edukasi :
 1. Ajarkan cara membatasi
cairan

Kolaborasi :

1. Pemberian diuretik

E. Implementasi Keperawatan

No. Dx Implementasi Evaluais Formatif Paraf

Pola nafas tidak
1. Observasi : S:-
efektif b.d
1. Memonitor pola napas O : Paien tampak
hambatan upaya
(frekuensi, kedalaman, terpasang oksigen
nafas d.d dipsnea
usaha napas) nasal kanul 3L/ Menit
(D.0005)
, RR 24X/menit

2. Memonitor bunyi
napas tambahan (mis. S:-
Gurgling, mengi,
O: Pasien tampak
whezzing, ronkhi
berbaring dikasur dan
kering)
tidak terdapat suara
Terapeutik : napas tambahan

1. Memposisikan semi
fowler atau fowler S : Pasien
mengatakan merasa
lebih nyaman

O : Pasien tampak
nyaman berbaring
2. Memberikan oksigen
ditempat tidur

S: Pasien mengatakan
sudah berkurang
sesdak nafasnya
 O : Pasien tampak
terpasang oksigen
nasal kanul 3L/menit

2.
Nausea b.d Observasi
gangguan S : Pasien
1. Mengidentifikasi
biokimiawi mengatakan mual dan
dampak mual terhadap
(uremia) (D.0076) ingin muntah karena
kualitas hidup
( mis.nafsu makan, tidak selera makan
aktivitas, kinerja O : Pasien tampak
tanggungjawab peran, berbaring ditempat
dan tidur) tidur

2. Mengidentifikasi S : Pasien
faktor penyebab mual mengatakan mual
(mis.pengobatan dan
O : Pasien tampak
prosedure)
berbaring ditempat
tidur

3. Memoonitor mual
S:-
(mis.frekuensi, durasi,
O : Pasien tampak
dan tingkat keparahan)
lemas berbaring
Terapeutik
ditempat tidur
1. Kendalikan faktor
peyebab mual (mis.bau
S: Pasien mengatakan
tak sedap, suara dan
mual sudah mulai
rangsangan visual yang
berkurang tetapi
tidak menyenangkan)
masih tidak selera
Edukasi makan
1. Menganjurkan istirahat
O :Pasien tampak
dan tidur yang cukup
berbaring ditempat
tidur
2. Menganjurkan sering S : Pasien
membersihkan mulut, mengatakan mau
kecuali jika mengikuti apa yang
merangsang mual. diajurkan oleh
perawat

O : Pasien tampak
sedang istirahat

S : Pasien
mengatakan akan
mengikuti apa yang
diajurkan oleh
perawat

O : Pasien tampak
berbaring ditempat
tidur
 Hipervolemia b.d
3. Observasi
kelebihan cairan
1. Memeriksa tanda dan S : Pasien
d.d oedema
gejala hipervolemia (mis. mengatakan perut
(D.0022)
Ortopnea, dipsnea, semakin membesar
oedema, suara napas dan membengkak
tambahan) pada kedua kaki

O : Pasien tampak
berbaring ditempat
2. Mengidentifikasi penyebab tidur
hipervolemia

S : Pasien
mengatakan
3. Memonitor intake dan O : Pasien tampak
output cairan

S:-

O :Pasien tampak
Terapeutik :

1. Membatasi asupan
S : Pasien
cairan dan garam
mengatakan akan
mengikuti anjuran
perawat

O :Pasien tampak
2. Meninggikan kepala berbaring ditempat
tempat tidur 30-400 tidur

Edukasi :

1. Mengajarkan cara S :Pasien mengatakan

membatasi cairan merasa nyaman

O : Pasien tampak
berbaring ditempat
tidur

S : Pasien
 mengatakan sudah
jelas apa yang
diajarkan oleh
perawat

O : Pasien tampak
memerhatikan saat
sedang diajarkan

F. Evaluasi SOAP

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf

1. Pola nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan sesak nafasnya sudah
b.d hambatan upaya nafas mendingan
d.d dipsnea (D.0005) O : Pasien tampak duduk ditempat tidur, pasien
sudah tidak terpasang kanul oksigen
RR 22x/Menit
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian

Indikator IR ER

Dipsnea 4 4

Ortopnea 5 5

Pernapasan pursed-lip 5 5
 Keterangan :

1 : Meningkat

2 : Cukup meningkat

3 : Sedang

4 : Cukup Menurun
5 : Menurun

P : Pertahankan intervensi

2. S : Pasien mengatakan mual sudah berkurang dan

Nausea b.d gangguan
tidak ingin muntah lagi
biokimiawi (uremia)
O : Pasien tampak berbaring ditempat tidur
(D.0076)
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian

Indikator IR ER

Keluhan mual 4 5

Perasaan ingin muntah 5 5

Perasaan asam dimulut 5 5

Keterangan :

1 : Meningkat

2 : Cukup meningkat

3 : Sedang

4 : Cukup Menurun
5 : Menurun

P : Pertahankan intervensi

3. Hipervolemia b.d S : Pasien mengatakan perutnya sudah tidak

kelebihan cairan d.d semakin membesar dan kedua kakinya sudah
oedema (D.0022) tidak membengkak
O :Pasien tampak berbarig ditempat tidur
A : Masalah keperawatan teratasi

Indikator IR ER
 Edema 3 4

Dehidrasi 3 5

Asites 3 4

Keterangan :

1 : Meningkat

2 : Cukup meningkat

3 : Sedang

4 : Cukup Menurun
5 : Menurun

P : Hentikan Intervensi