FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina- IV/a, Pemb.Tk.I-IV/b, Pemb. Utama Muda-IV/c
4 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas .................. 4 Jabatan Bidan Madya
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas .............................. 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas ..........................
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

2 Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.013 0 Kegiatan 100 12 Bulan -

Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus patologis kegawat daruratan

3 0.015 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis dengan penyakit
4 0.007 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
penyerta
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
5 0.02 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kebidanan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
6 0.01 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
dengan penyakit penyerta
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
7 0.02 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit
8 0.013 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
penyerta
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
9 0.02 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kebidanan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis dengan penyakit
10 0.01 0 Rencana 100 12 Bulan -
penyerta
 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
11 0.02 0 10 Rencana 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan klien/pasien pada
12 0.02 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
kasus patologis dengan penyakit penyerta

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan klien/pasien pada

13 0.03 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.025 0 Kegiatan 100 12 Bulan -

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.024 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan -
16 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi dan obstetri pada kasus khusus 0.011 0 Kegiatan 100 12 Bulan -
G Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis dengan
17 0.1 0 kegiatan 100 12 Bulan -
penyakit penyerta
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis
18 0.1 0 10 kegiatan 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE

19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.017 0 Klien/pasien 100 12 Bulan -

20 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.2 0 10 Klien/pasien 100 12 Bulan -

I Rujukan Asuhan Kebidanan

21 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 0.08 0 10 Rujukan 100 12 Bulan -
22 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.3 0 10 Rujukan 100 12 Bulan -
J Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fatologis dengan
23 0.02 0 Laporan 100 12 Bulan -
penyakit penyerta
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fatologis
24 0.02 0 10 Laporan 100 12 Bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fatologis dengan penyakit
25 0.2 0 Laporan 100 12 Bulan -
penyerta
Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fatologis kegawatdaruratan
26 0.02 0 10 Laporan 100 12 Bulan -
kebidanan
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
 27 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai pengawas 0.02 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan -
28 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua tim kebidanan 0.01 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan -
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai penanggungjawab
29 0.011 0 tiap smester 100 12 Bulan -
Puskesmas
30 Melaksanakan tugas jaga/ shif di tempat/ rumah sakit ditempat 0.24 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan -
31 Melaksanakan tugas jaga/ shif on calll 0.06 0 tiap kali 100 12 Bulan -
32 Melaksanakan tugas jaga/ shif sepi pasien 0.24 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan -
33 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular 2 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan -
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan
34 0.06 0 laporan 100 12 Bulan -
pelayanan kebidanan di tingkat Provinsi )
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan
35 0.07 0 laporan 100 12 Bulan -
pelayanan kebidanan di tingkat Nasional / Internasional )
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( melaksanakan pembinaan pada RS
36 0.06 0 laporan 100 12 Bulan -
Swasta/ Pemerintah, Puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu )
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( melaksanakan kegiatan penggalian,
37 penggerakkan dan peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat Nasional/ 0.05 0 laporan 100 12 Bulan -
Internasional )
Melaksanakan kegiatan Advokasi kebidanan pada lintas program dan sektor di Tingkat
38 0.06 0 laporan 100 12 Bulan -
Provinsi dan Nasional

39 Melaksanakan Audit maternal dan perinatal 0.09 0 laporan 100 12 Bulan -

JUMLAH 0

Ciamis , 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

2 Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

3 Melaksanakan Anamnesa Klien /Pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

C Penegakan Diagnosa Kebidanan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit
6 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
penyerta

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan
7 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
kebidanan

D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
8 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
9 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0 Rencana 100 12 Bulan - 0 Rencana 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 Rencana 100 12 Bulan - 0 10 Rencana 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

12 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

13 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
14 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi dan obstetri pada kasus khusus 0 0 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 Kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

15 Pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
16 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
17 0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
18 0 0 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0 10 kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

H Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta
19 0 0 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

20 0 0 10 Klien/pasien 100 12 Bulan - 0 10 Klien/pasien 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

I Rujukan Asuhan Kebidanan

Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis

21 0 0 10 Rujukan 100 12 Bulan - 0 10 Rujukan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis

22 0 0 10 Rujukan 100 12 Bulan - 0 10 Rujukan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fatologis dengan penyakit penyerta
23 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 Laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fatologis kegawatdaruratan
24 kebidanan 0 0 10 Laporan 100 12 Bulan - 0 10 Laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fatologis dengan penyakit penyerta
25 0 0 Laporan 100 12 Bulan - 0 Laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fatologis kegawatdaruratan kebidanan
26 0 0 10 Laporan 100 12 Bulan - 0 10 Laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai pengawas
27 0 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan - 0 tiap kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS sebagai ketua tim kebidanan

28 0 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan - 0 tiap kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai penanggungjawab Puskesmas

29 0 0 tiap smester 100 12 Bulan - 0 tiap smester 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

30 Melaksanakan tugas jaga/ shif di tempat/ rumah sakit ditempat 0 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan - 0 tiap 8 jam 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
31 Melaksanakan tugas jaga/ shif on calll 0 0 tiap kali 100 12 Bulan - 0 tiap kali 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

32 Melaksanakan tugas jaga/ shif sepi pasien 0 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan - 0 tiap 8 jam 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular

33 0 0 tiap kegiatan 100 12 Bulan - 0 tiap kegiatan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

M Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan
34 kebidanan di tingkat Provinsi ) 0 0 laporan 100 12 Bulan - 0 laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan

35 kebidanan di tingkat Nasional / Internasional ) 0 0 laporan 100 12 Bulan - 0 laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( melaksanakan pembinaan pada RS Swasta/

36 Pemerintah, Puskesmas dan Gerakan Sayang Ibu ) 0 0 laporan 100 12 Bulan - 0 laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat ( melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan

37 dan peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan Tingkat Nasional/ Internasional ) 0 0 laporan 100 12 Bulan - 0 laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan kegiatan Advokasi kebidanan pada lintas program dan sektor di Tingkat Provinsi dan
38 Nasional 0 0 laporan 100 12 Bulan - 0 laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

39 Melaksanakan Audit maternal dan perinatal 0 0 laporan 100 12 Bulan - 0 laporan 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Ciamis, 31 Desember ........

Pejabat Penilai,

0
0
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!

0
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

G8-N8)/G8)*100)-100))
I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 396

8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN CIAMIS BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 20.....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a 0

b.      N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 20....
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina- IV/a, Pemb.Tk.I-IV/b, Pemb. Utama Muda-IV/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Madya

e.      Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas ..........................

0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 20....
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas ..................

0
0
e.      Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas ..............................

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 20....
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ................

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten .............

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

NAMA : ..............................
NIP : ..................................

NAMA / NIP DAN Paraf Pejabat

NO TANGGAL URAIAN
Penilai
1 2 Januari s.d Penilaian SKP sampai dengan akhir 31 Desember 20....
31 Desember 20.... sebesar : .................., sedangkan Penilaian Perilaku Kerja Kepala UPTD Kesehatan
adalah sebagai berikut : Puskesmas ......................................

1. Orientasi Pelayanan 78 ( Baik )

2. Integritas 79 ( Baik )
3. Komitmen 79 ( Baik )
4. Disiplin 80 ( Baik )
5. Kerjasama 80 ( Baik )
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 396 - ...........................................
Nilai Rata - rata 79.2 ( Baik ) NIP. ................................................

skp ku sheet.2

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

NAMA : ..................................................
NIP : ....................................................

NAMA / NIP DAN Paraf Pejabat

NO TANGGAL URAIAN
Penilai
1 2 Januari s.d Penilaian Perilaku Kerja adalah sebagai berikut :
24 September 2014. Kepala..................................
1. Orientasi Pelayanan ........... (..................) .........................................
2. Integritas ........... (..................)
3. Komitmen ........... (..................)
4. Disiplin ........... (..................)
5. Kerjasama ........... (..................)
6. Kepemimpinan ........... (..................)
Jumlah ........... - ..........................................
Nilai Rata - rata ........... (..................) NIP....................................

NAMA / NIP DAN Paraf Pejabat

NO TANGGAL URAIAN
Penilai
2 25 September s.d Penilaian Perilaku Kerja adalah sebagai berikut :
31 Desember 2014. Kepala...................................
1. Orientasi Pelayanan ........... (..................) .........................................
2. Integritas ........... (..................)
3. Komitmen ........... (..................)
4. Disiplin ........... (..................)
5. Kerjasama ........... (..................)
6. Kepemimpinan ........... (..................)
Jumlah ........... - ............................................
Nilai Rata - rata ........... (..................) NIP......................................

skp ku sheet.2